Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Перед началом работы ознакомьтесь с инструкцией



Здесь нет правильных или неправильных ответов. Если среди предложенных вариантов Вы не найдёте точно подходящего ответа, отметьте тот, который ближе всего.

 

В начале анкеты задаются общие вопросы о Вас и о том, чем Вы занимаетесь.

 

Ваш пол?

1¨ Мужской

2¨ Женский

 

3. Дата Вашего рождения?

4. Год: 19¨¨

Месяц: ¨ ¨ ( Январь – 01, февраль – 02, …. декабрь – 12)

 

Следующие несколько вопросов касаются Ваших родителей. Отвечая на эти вопросы, имейте в виду тех, кто воспитывал Вас на самом деле. Если у Вас, например, есть и отец и отчим, то говорите о том, кто реально занимался Вашим воспитанием.

 

3. Какое образование у Вашего отца?

Отметьте наиболее высокий достигнутый образовательный уровень.

Начальное образование
Неполное среднее
Среднее или среднее специальное
Незаконченное высшее
Законченное высшее
Не знаю
Другое

 

4. Какое образование у Вашей матери?

Отметьте наиболее высокий достигнутый образовательный уровень.

Начальное образование
Неполное среднее
Среднее или среднее специальное
Незаконченное высшее
Законченное высшее
Не знаю
Другое

 

5.С кем Вы постоянно проживаете?

Отметьте все относящееся.

Живу один
С отцом
С отчимом
С матерью
С мачехой
С братом (братьями)
С сестрой (сестрами)
С бабушкой (бабушками) или дедушкой (дедушками)
С другими родственниками
С людьми, не являющимися родственниками

 

Далее следуют вопросы о курении Сигарет.

 

6. Сколько раз в жизни (если такое было) Вы курили сигареты?

Отметьте одну клетку на каждой строке

        Число раз
    1-2 3-5 6-9 10-19 20-39 40 и более
а) В течение жизни........... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
б) За последние 12 мес.... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
в) За последние 30 дней.. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
1 2 4 5 6

 



7. Как часто Вы курили за последние 30 дней?

Не курил вообще
Менее одной сигареты в неделю
Менее одной сигареты в день
1 -5 сигарет в день
6-10 сигарет в день
11 -20 сигарет в день
Больше чем 20 сигарет в день

 

Следующие далее вопросы касаются употребления алкогольных напитков, в том числе пива, шампанского, газированных алкогольных напитков, вина и крепких напитков.

 

8. Сколько раз (если такое было) Вы употребляли алкогольные напитки?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

    Число раз
    1-2 3-5 6-9 10-19 20-39 >40
а) В течение жизни ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
б) За последние 12 мес. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
в) За последние 30 дней ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
1 2 4 5 6

 

9. Вспомните последние 30 дней. Сколько раз (если такое было) Вы употребляли какие-нибудь из напитков, перечисленных ниже?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

    Число раз
    1-2 3-5 6-9 10-19 20-39 >40
а) Пиво (кроме безалкогольного) ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
б) Шампанское ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
в) Сидр (алкогольный напиток на яблочной основе) ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
г) Алкогольные коктейли (газированные промышленного производства, с содержанием алкоголя 7-9%, такие как джин-тоник, ром-кола, отвертка, ягуар и т.п.) ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
д) Вино ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
е) Крепкие напитки (водку, коньяк, виски и т.д., а также приготовленные на их основе коктейли) ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
ж) Самогон ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
    1 2 4 5 6

 



10. Вспомните последние 30 дней. Сколько раз (если такое было)

Вы выпивали 5 и более порций алкоголя подряд? («Порция» - это бутылка, банка или кружка пива (500 мл), бокал шампанского или вина (150 мл), банка газированного алкогольного напитка (500 мл), рюмка крепкого напитка (50 мл) или алкогольный коктейль, в который добавлена порция крепкого напитка)

Такого не было
1 раз
2 раза
3-5 раз
6-9 раз
10 раз и более

 

Далее задаются вопросы о некоторых наркотиках

 

11. Слышали ли Вы когда-нибудь о следующих наркотиках?

Отметьте одну клетку на каждой строке

    да нет
а) Марихуана (травка, план, анаша) или гашиш...................................... ¨ ¨
б) Амфетамины (винт, спиды, эфедрон).......................................... ¨ ¨
в) ЛСД ................................................ ¨ ¨
г) Экстази ........................................... ¨ ¨
д) Крэк ................................................ ¨ ¨
е) Кокаин ............................................ ¨ ¨
ж) Релевин ........................................... ¨ ¨
з) Героин ............................................ ¨ ¨
и) Галлюциногенные грибы............... ¨ ¨
к) Оксибутират натрия («оксик», GHB)............................................... ¨ ¨
1 2

 

12. Сколько раз (если такое было) Вы употребляли марихуану (травку, план, анашу) или гашиш?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

    Число раз  
    1-2 3-5 6-9 10-19 20-39 40 и более
а) В течение жизни........... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
б) За последние 12 мес.... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
в) За последние 30 дней.. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
1 2 4 5 6
                   

 

13. Сколько раз (если такое было) Вы употребляли «экстази»?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

    Число раз
    1-2 3-5 6-9 10-19 20-39 40 и более  
а) В течение жизни........... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨  
б) За последние 12 мес..... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨  
в) За последние 30 дней... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨  
1 2 4 5 6  

 

14. Сколько раз (если такое случалось) Вы нюхали ингалянты - такие вещества, как клей, аэрозоль, бензин и т.п. - специально, чтобы получить «необычные ощущения»?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

    Число раз
    1-2 3-5 6-9 10-19 20-39 40 и более  
а) В течение жизни........... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨  
б) За последние 12 мес.... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨  
в) За последние 30 дней.. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨  
1 2 4 5 6  

 

15. Сколько раз В ТЕЧЕНИЕ ЖИЗНИ (если такое случалось), Вы употребляли какое-либо из перечисленных веществ?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

    Число раз            
    1-2 3-5 6-9 10-19 20-39 >40
а) Транквилизаторы или седативные средства без назначения врача......................... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
б) Амфетамины (винт, спиды, эфедрон и др.).............................. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
в) ЛСД или другие галлюциногены ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
г) Крэк.............................................. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
д) Кокаин.......................................... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
е) Релевин......................................... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
ж) Героин.......................................... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
з) Галлюциногенные грибы............. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
и) Оксибутират натрия («оксик», GHB)............................................. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
к) Анаболические стероиды............. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
л) Инъекции героина, кокаина или амфетаминов с помощью шприца...................................................... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
м) Алкоголь в сочетании с таблетками.................................... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
  1 2 3 4 5 6 7
                             

 

16. Какой из перечисленных ниже наркотиков ВЫ попробовали ПЕРВЫМ?

Отметьте наркотик, который Вы попробовали первым.

1 ¨ Никогда не пробовал/а ни один из перечисленных ниже наркотиков
2 ¨ Марихуана или гашиш
3 ¨ Экстази
4 ¨ Амфетамины (винт, спиды, эфедрон)
5 ¨ ЛСД
6 ¨ Крэк
7 ¨ Кокаин
8 ¨ Релевин
9 ¨ Героин
10 ¨ Галлюциногенные грибы
11 ¨ Оксибутират натрия («оксик», GHB)
12 ¨ Не знаю, что это было

 

17. В каком возрасте (если такое случалось) Вы впервые ……..?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

    Никогда 9 лет или младше лет лет лет лет лет лет лет
а) выкурили сигарету... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
б) стали курить ежедневно.................. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
в) пиво (не менее 1 стакана) .................... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
г) выпили шампанское (не менее 1 бокала) .. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
д) выпили газированные алкогольные напитки (не менее 1 банки или стакана) .................... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
е) выпили вино (не менее 1 бокала) ........ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
ж) выпили крепкие напитки (не менее 1 рюмки) ...................... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
з) ощутили алкогольное опьянение.................. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
и) попробовали марихуану («травку», план, анашу) или гашиш ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
к) попробовали амфетамины (винт, спиды, эфедрон)........ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
л) попробовали транквилизаторы и седативные средства (без назначения врача) ....................... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
м) попробовали «экстази» .................. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
н) попробовали ингалянты (клей и т.п.) для «необычных ощущений» .............. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
о) попробовали алкоголь в сочетании с таблетками для «необычных ощущений»............... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
1 2 3 4 5 6 7 8 9

 

18. Каждый человек по-своему относится к тем или иным поступкам. Осуждаете ли Вы тех, кто….. ?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

    Не осуждаю Осуждаю Решительно осуждаю Не знаю
а) выкуривает 10 или более сигарет в день.............................................. ¨ ¨ ¨ ¨
б) выпивают за выходные дни пять или более спиртных напитков....... ¨ ¨ ¨ ¨
в) раз или два пробовал марихуану (травку, план, анашу) или гашиш. ¨ ¨ ¨ ¨
г) время от времени курит марихуану или гашиш .................. ¨ ¨ ¨ ¨
д) курят марихуану или гашиш регулярно ...................................... ¨ ¨ ¨ ¨
е) раз или два пробовал ЛСД или другие галлюциногены ................. ¨ ¨ ¨ ¨
ж) раз или два пробовал героин ...... ¨ ¨ ¨ ¨
з) раз или два пробовал транквилизаторы или седативные средства (без назначения врача или медицинского работника) ...... ¨ ¨ ¨ ¨
и) раз или два пробовал амфетамины (винт, спиды, эфедрон)......................................... ¨ ¨ ¨ ¨
к) раз или два пробовал крэк............ ¨ ¨ ¨ ¨
л) раз или два пробовал кокаин........ ¨ ¨ ¨ ¨
м) раз или два пробовал «экстази» .. ¨ ¨ ¨ ¨
н) попробовал (попробовала) растворители или ингалянты (клей и т.д.) ............................................ ¨ ¨ ¨ ¨
   

 

19. Как Вы считаете, насколько люди РИСКУЮТ навредить себе (физически или еще как-нибудь), если они .............?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

    Риска нет Слабый риск Умеренный риск Огромный риск Не знаю
а) иногда курят сигареты ........ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
б) выкуривают за день пачку сигарет или более................. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
в) почти ежедневно выпивают одну или две порции алкоголя (о порциях см. вопрос 17)............................. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
г) почти каждый день выпивают 4-5 порций алкоголя ............................... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
д) выпивают 5 и более порций алкоголя один-два раза каждые выходные................. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
е) попробовали курить марихуану или гашиш (план, травку, анашу) один-два раза................................. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
ж) иногда курят марихуану или гашиш................................... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
з) курят марихуану или гашиш регулярно............................. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
и) попробовали «экстази» один-два раза........................ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
к) постоянно употребляют «экстази» .............................. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
л) попробовали амфетамины (винт, спиды, эфедрон) один-два раза................................. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
м) постоянно употребляют амфетамины.......................... ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
   

 

20. Были ли у Вас какие-либо из перечисленных ниже проблем?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

    Не были Да, из-за употребления Вами спиртных напитков Да, из-за употребления Вами наркотиков Да, из-за причин, не связанных с употреблением Вами спиртного или наркотиков
а) Драка.......................................... ¨ ¨ ¨ ¨
б) Травма или несчастный случай ¨ ¨ ¨ ¨
в) Серьезные проблемы с родителями................................. ¨ ¨ ¨ ¨
г) Серьезные проблемы с друзьями..................................... ¨ ¨ ¨ ¨
д) Плохая успеваемость в школе... ¨ ¨ ¨ ¨
е) На Вас напали или у Вас что-то украли ........................................ ¨ ¨ ¨ ¨
ж) Проблемы с милицией .............. ¨ ¨ ¨ ¨
з) Госпитализация или вызов «скорой помощи»...................... .................................................... ¨ ¨ ¨ ¨
и) Половая связь без презерватива .................................................... ¨ ¨ ¨ ¨
к) Половая связь, о которой Вы сожалели на следующий день ... ¨ ¨ ¨ ¨
   

 


Приложение 4

 

ЭКСПРЕСС-ТЕСТ


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!