Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Реабилитация больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата 4 часть



Лечение переломов костей таза сводится к обезболиванию места повреждения и разгрузке этой области.

Рис. 10.31. Поза Волковича: а) вид сбоку; б) вид сверху.
б
• Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины (типа Дювернея). Под действием тяги мышц крыло может смещаться вверх. Для расслабления мышц,

• При повреждении тазового кольца без нарушения его непрерывности (перелом лобковой или седалищной костей) боль­ного укладывают на жесткую постель с несколько разведенными, полусогнутыми ногами (поза Волковича), под которые для лучшего расслабления мьппц подводят ватно-марлевый валик. Срок по­стельного режима - 4-5 нед (рис. 10.31).

 

прикрепляющихся к крылу подвздошной кости, и создания покоя в области перелома ногу укладывают на шину Белера. В случае зна­чительного смещения крыла подвздошной кости кнаружи добавля­ют положение в гамаке, подведенном под таз больного от нижних ребер до средней трети бедра Гамак сдавливает таз в боковом направлении, тем самым достигается постепенная репозиция пере­лома (рис. 10.32). Срок постельного режима — 3 нед.

Рис. 10.32. Положение больного в гамаке

 

Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца:

а) при переломах переднего полукольца без смещения бально­го укладывают на жесткую постель в позу Волковича (постельный режим в течение 5-6 нед),

б) при разрыве симфиза наиболее распространен метод лече­ния в гамаке, концы которого перебрасывают через рамы и навеши­вают груз, подобранный с таким расчетом, чтобы обеспечить сбли­жение половин таза (рис. 10.33).

Переломы костей таза с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец (перелом типа Мальгеня):

а) при переломах без смещения больного укладывают в гама- чок без перекрестной тяги, проводят скелетное или клеевое вытяже­ние за оба бедра на стандартных шинах грузом 4—5 кг на каждую ногу;



 

б) при смещении половины таза вверх и кнутри груз скелетно­го вытяжения за ногу на стороне смещения увеличивают до 10— 14 кг. Вытяжение за эту ногу проводится в положении отведения, Гамачок в этом случае применяется только после низведения смещенной половины таза.

При отсутствии противопоказаний с первых дней после травмы назначают восстановительное лечение, включающее три периода; длительность каждого из них определяется локализацией и характе­ром перелома, состоянием больного, методом лечения и динамикой восстановительного процесса.



Методика восстановительного лечения больного, находящего­ся на скелетном вытяжении, под таз которого подведен гамачок, предусматривает три периода.

Первый период (8—10 нед). Общие задачи: повышение жиз­ненного тонуса больного, профилактика осложнений со стороны ССС, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, улучшение обменных процессов. Частные задачи' улучшение кровообращения в зоне повреждения д ля активации процессов регенерации» предуп­реждение снижения силы и выносливости мышц тазового пояса и конечностей, ригидности в суставах.

В ранние сроки после травмы больной должен овладеть груд­ным типом дыхания, поскольку при этом повреждении, нередко осложненном забрюшинной гематомой, активизация экскурсии диафрагмы ведет к повышению внутрибрюшного давления, а это в свою очередь может сопровождаться усилением боли, возникно­вением кровотечения. Только в начале 2-й недели после травмы допустимо полное дыхание, как грудное, так и диафрагмальное.

Кроме общеразвивающих (для мышц плечевого пояса и верхних конечностей) и дыхательных упражнений выполняют активные дви­жения ногой, свободной от иммобилизации. Сокращение мышц здо­ровой ноги положительно влияет на улучшение трофические процес­сов в тканях симметричной конечности Для восстановления опоро- способности, в частности рессорной функции этой конечности, в занятия включают активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, осевое давление на подстопник, захватывание пальцам и стопы мелких пред­метов и их удержание (в первые дни — 2—3 с). Показан ы упражнения, способствующие репозиции смещенной половины таза: больного обучают «тянуться» нижней конечностью на стороне смещения к ножному концу кровати. Используются также упражнения, направ­ленные на сближение лонных костей: сведение, скрещивание (здоро­вую ногу заводят над иммобилизованной), внутренняя ротация и другие, способствующие укреплению мышц живота. В связи с тем что у больных после травмы снижается тонус ягодичных мышц, мышц бедра и голени на стороне повреждения, назначают ритмичес­кое и длительное изометрическое напряжение этих мышц.



В первые три недели после травмы исключают упражнения, способные увеличить расхождение лонного сочленения (отведение ноги в сторону, ротация кнаружи).

При отсутствии противопоказаний (общих, а также забрюшин­ной гематомы) для улучшения периферического кровообращения, профилактики тромбозов с 3—4-го дня после травмы назначают массаж. Массируют обе нижние конечности, однако в течение 7— IО дней массаж иммобилизованной ноги проводят с ограничением приемов растирания, разминания и вибрации. В дальнейшем мас­сируют различные мышечные группы нижних конечностей, чтобы предупредить снижение силы и выносливости этих мьппц.

Второй период (1—1,5 нед) характеризуется прекращением им­мобилизации. Частные задачи восстановительного лечения - укрепление мышц туловища, конечностей и тазового пояса, увели­чение движении в суставах, тренировка опорной функции нижних конечностей.

Физическая нагрузка увеличивается за счет выполнения более сложных движений обеими ногами — сгибания и разгибания, попе­ременного и одновременного поднимания ног, их разведения, ими­тации езды на велосипеде и др., изометрического напряжения мышц конечностей, тазового пояса и туловища (их интенсивность должна достигать субмаксимальных величин), увеличения числа упражнений и их повторяемости.

Упражнения выполняют в и.п. лежа на спине, на боку (подтяги­вание ног к животу, разгибание ног в тазобедренном суставе и др.).

За несколько дней до подъема больного с постели его обучают повороту на живот и добавляют ряд упражнений в этом положении (попеременное, а затем и одновременное разгибание ног в тазобе­дренном суставе, разведение прямых ног, приподнимание таза и др.).

Специальные упражнения проводят на фоне обгцеразвиваютцих и дыхательных. Продолжается курс массажа: процедура дополняет­ся массажем мышц тазового пояса и спины.

Третий период: больные выполняют упражнения, лежа на спи­не, на боку, на животе и стоя. Общие задачи восстановительного лечения — восстановление функции нижних конечностей, навыка ходьбы, осанки, трудоспособности больных. Частные задачи — укрепление мыт гиг туловища, тазового пояса, нижних конечностей, восстановление опорной функции нижних конечностей, увеличе­ние объема движений в суставах (особенно в тазобедренном).

В занятия ЛГ включают общеукрепляющие упражнения для всех групп мышц и суставов: с гимнастическими предметами и без них, с легким отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки. Занятия дополняют полуприседаниями, разнообразными движениями ног, наклонами туловища (опираясь руками на спинку стула). Больной обучается передвижению (вначале при помощи ко­стылей) в пределах палаты, а затем и отделения

Внимание! При недостаточном внимании к восстановления навыка ходьбы возможно формирование порочных компенсаций (раскачивание в стороны, прихрамывание при ходьбе, семенящзд походка и др.).

Если при ходьбе появляются боль, дискомфорт в области повреждения, то осевую нагрузку следует уменьшить. Больному рекомендуют сидеть (вначале непродолжительное время) при усло­вии, если он в течение 1,5—2 ч непрерывной ходьбы не испытывает неприятных ощущений в области повреждения.

Ампутации конечностей

Ампутацией называют усечение конечности на протяжении кости (костей). Если конечность усечена на уровне сустава, когда пересекаются только мягкие ткани, а кости вычленяются, такое хирургическое вмешательство называют экзартикуляцией.

Для достижения оптимальных результатов восстановительного лечения после ампутации нижних конечностей решающее значение имеют три фактора [Вейсс М. и др1986\: хорошая культя, соот­ветствующий протез и программа реабилитации больного. Эти фак­торы тесно взаимосвязаны.

Качество культи зависит от следующих факторов:

• длина культи: определяется уровнем травмирования конеч­ности или локализацией заболевания (причина ампутации);

• уровень ампутации: определяет длину и вместе с тем массу оставшихся после операции мышц, что принципиально влияет на силу, которой будет располагать культя для управления протезом;

• послеоперационный рубец: должен располагаться в стороне от мест, подвергающихся наибольшей осевой нагрузке;

• форма культи: зависит от хирургической методики, с помо­щью которой она образована, и наличия осложнений при заживле­нии. Лучшие для восстановления моторики культи образованы методом физиологической ампутации (рис. J0.34)\

• тренировка культи: обеспечивает ее готовность восприни­мать нагрузку всей своей опорной поверхностью — это гарантирует равномерное распределение давления массы тела на относительно небольшую поверхность; эффективно можно тренировать только культю правильной формы, с хорошей трофикой, без деформирую­щих рубцов.

• ограничение объема движения (контрактура) — фактор, существенно влияющий на правильность ходьбы после ампутации.


Большое значение для полного восстановления функции локо- моции больного после ампутации имеет протез. Рекомендуется протез с полнокотактноп воронкой, в котором вся поверхность культи прилегает к стенкам протеза, тесно с ним взаимодействуя (рис. /0.35).

Рис. 10.34. Качественные различия культи» выполненной методом физиолшической ампупшии (а) и обычным методом (б) | Вейсс М. и др., 10861

 

 

Рис. 10.35. Распределение нагрузки в вороикнх полнокошяктного (а) и непшноконгактпого (б) протс юв.

 

После ампутации конечностей происходит перестройка двига­тельных навыков, развивается компенсаторное приспособление, возможности которого в большей степени определяются силой и выносливостью мышечной системы. Средства ЛФК играют веду­щую роль как в формировании культи, так и в подготовке ее к про­тезированию, в обучении пользованию протезом.

Задачи восстановительного лечения в раннем послеопераци­онном периоде (в среднем 3—4 дня):

• профилактика возможных послеоперационных осложнений;

• улучшение крова- и лимфообращения в зоне операцйи с целью стимуляции процессов регенерации;

• профилактика гипотрофий мышц культи и тугоподвижности в суставах выше ампутации;

• уменьшение болевых ощущений;

• снижение психоэмоциональных реакций.

С первых дней после операции в занятия ЛГ включают дыха­тельные и общетонизирующие упражнения, упражнения для суста­вов и мышц здоровой конечности, изометрическое напряжение мышц (для сохранившихся сегментов конечности), движения куль­тей в облегченных условиях (отведение, приведение).

На 3-й день после операции проводится коррекция культи по­ложением.

1. Исходное положение — лежа на спине, оперированная нога выпрямлена в коленном суставе, на область которого рекомендует­ся уложить мешочек с песком (для фиксации разогнутого положе­ния ноги).

2. Исходное положение — то же, культя фиксирована в гипсо­вой повязке.

Задачи восстановительного лечения в позднем послеоперацион­ном периоде (с 3-4-го дня до выписки больного из стационара):

• укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей;

• тренировка равновесия и улучшения координации движений;

• тренировка опороспособности здоровой ноги;

• подготовка культи к протезированию.

С 3-4-го дня при удовлетворительном общем самочувствии больного переводят в вертикальное положение. В занятиях широко используют общеразвивающие упражнения, а также направленные на улучшение равновесия и координации движений. При односто­ронней ампутации больных обучают передвижению с помощью костылей, при двусторонней — самостоятельному переходу в коляс­ку и передвижению в ней.

После снятия швов (поздний послеоперационный период) восстановительное лечение направлено на подготовку культи к протезированию. Для этого необходимо:

• восстановить подвижность в проксимальном суставе;

• нормализовать мышечный тонус культи;

• укрепить мышечные группы, производящие движения в суставе;

• подготовить вышерасположенные сегменты конечности к механическому воздействию гильзы, креплений и тяг протезов;

• постепенно подготовить опороспособность культи;

■ совершенствовать мышечно-суставное чувство и координа­цию сочетанных движений;

• совершенствовать формы двигательных компенсаций.

Внимание! Первостепенное значение имеет восстановление по­движности в сохранившихся суставах ампутированной конечности.

По мере уменьшения боли, увеличения подвижности в сохра­нившемся суставе в занятия Л Г включают упражнения, направлен­ные на укрепление мышц культи. Например, при ампутации голени следует укреплять мышцы-разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра — мышцы-разгибатели и отводящие мышцы. В развитии мышечно-суставного чувства и координации движений имеет значение не столько само упражнение, сколько методика его выполнения. Так, отведение ноги в тазобедренном суставе можно использовать для увеличения подвижности в нем (упражнения изо­тонического характера), для развития мышечной силы (упражнения с отягощением, сопротивлением, изометрического характера), для тренировки мышечно-суставного чувства (точное воспроизведение заданного объема движения без зрительного контроля).

После ампутации нижних конечностей могут развиться дефек­ты осанки: центр тяжести перемещается в сторону сохранившейся конечности, что вызывает изменения в напряжении нервно- мышечного аппарата, вследствие этого происходит наклон таза в ту сторону, где отсутствует опора; это положение сохраняется и при пользовании протезом. Наклон таза в свою очередь влечет за собой искривление позвоночника во фронтальной плоскости. При ампутации обеих конечностей для сохранения равновесия не­обходимо компенсаторное увеличение физиологических изгибов позвоночника.

Физические упражнения как средство активной коррекции устраняют дефекты осанки путем укрепления растянутых мышц на стороне выпуклости и растяжения контрагированных мышц на вогнутой стороне деформации. Укрепление мьппц брюшной стенки и ягодичных мышц уменьшает наклон таза и изменяет степень сколиотической установки позвоночника.

Учитывая перегрузку здоровой конечности, в частности стопы, следует вводить в занятия ЛГ упражнения, направленные на укреп­ление мышц бедра, голени и стопы (и.п. — лежа, сидя и стоя).

К тренировке опорной функции культи приступают на 2—3-й день после снятия швов: вначале проводят легкие массажные по­хлопывания и поглаживания культи, затем больной в и.п. сидя на кровати имитирует осевую нагрузку на плоскость кровати, выпол­няет имитацию ходьбы, проводит самомассаж культи (ее опорной поверхности).

После снабжения нижних конечностей протезами больного обучают ходьбе. Общие задачи восстановительного лечения на всех этапах обучения передвижению:

• адаптация к протезу, укрепление мышц культи, тазового пояса;

• обучение управлению протезом, тренировка координации движений;

• устранение контрактур (тугоподвижносги) усеченной конеч­ности;

• укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей (пользование костылями).

На 1-м. этапе обучают стоять с равномерной опорой на обе конечности и на протезе. На 2-м этапе больной овладевает техникой переноса массы тела с одной ноги на другую, проводит тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и здоровой конечностями, отрабатывает сочетанное перенесение массы тела на протезированную конечность в момент разгибания голени (протеза). На 3-м этапе вырабатывают равномерные шаговые дви­жения и ритмичную координированную походку с одинаковым


Рис. 10.36. Обучение стоянию и передвижению на временных протезах.


Рис. 10.37. Обучение стоянию. хол>>бс и другим действиям на постоянных протезах.


продвижением вперед как здоровой, так и оперированной конечно­стью. Больные осваивают ходьбу по наклонной плоскости, поворо­ты при ходьбе, передвижение с преодолением различных препят­ствий, подъем и спуск по лестнице и т.д. (рис. 10,36, J0.37).

В занятия помимо физических упражнений вводят итровые элементы и элементы спорта (волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.).

Усовершенствование способов ампутации и развитие протези­рования привели к созданию нового метода первичного протезиро­вания — на операционном столе, или экспресс-протезирования. Основное его преимущество при ампутациях нижних конечно­стей — сокращение сроков реабилитации. Ранняя ходьба на лечеб­но-тренировочном протезе (первые дни после операции) способ­ствует более быстрой адаптации больного к новым условиям жизни, формированию нового двигательного стереотипа, положительно влияет на психику.

Начало обучения ходьбе на протезе зависит от общего состоя­ния больного, травматичности операции, интенсивности боли и др. Целесообразно начинать обучение передвижению больного на протезе не позднее 3-х суток после операции. Вначале больные передвигаются с помощью костылей, слегка наступая на протез. Постепенно продолжительность ходьбы и нагрузку на протез увеличивают; тс 7-му дню костыли можно заменить на трость. Через 2—3 нед больные уже пользуются постоянным протезом. Восстановительное лечение проводится по вышеописанной методике.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!