Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБА



В зависимости от общего состояния больно­го, наличия некоторых системных заболеваний и характера местного патологического процесса противопоказания к удалению зуба можно раз­делить на общие и местные, временные (относительные) и постоянные (абсолютные).

Общие противопоказания

Общие противопоказания обычно бывают временными, связанными с декомпенсацией сердечно-сосудистой системы; после общетера­певтической подготовки больного к удалению зуба (то есть после снятия явлений декомпенса­ции) оно может быть осуществлено в условиях стационара.

А. И. Рыбаков (1962) считает, что противо­показания к удалению зуба у терапевтических больных в тяжелом состоянии преувеличены. По его данным, удаление зуба в неотложных случаях (острые воспалительные процессы в че­люстях) при соблюдении соответствующих про­филактических мероприятий и тщательном об­следовании проходило (у 400 больных) без ка-


ких-либо осложнений. Однако удаление зуба следует проводить после консультации с тера­певтом.

Вопрос об удалении зуба у больных с заболе­ваниями сердца и сосудов детально изучен 3. Н. Миканбой, В. 3. Скоробогатько, А. П. Си-дерманом, Ф. Ф. Возным. Например, по дан­ным В. 3. Скоробогатько, во время и после уда­ления зуба отмечается, наоборот, обострение основного заболевания, что проявляется либо в повышении артериального давления, общей слабости и чувстве скованности в области серд­ца, либо в виде признаков стенокардии.

Согласно составленному 3. Н. Миканбой ме­тодическому письму об операции удаления зуба у больных с заболеваниями сердца и сосудов, эта операция у больных с заболеваниями сердца и сосудов в подавляющем большинстве случаев не имеет абсолютных противопоказаний. Мало того, она часто является необходимым профи­лактическим и лечебным мероприятием у этой группы больных.

Однако решение вопроса об удалении зуба у больного с болезнью сердца подчас бывает за­труднительным, так как нередко эта операция рассматривается больным и терапевтом как од­но из наиболее грубых оперативных вмеша­тельств; в действительности она часто сопрово­ждается физической и психической травмой, могущей вызвать различного рода нежелатель­ные реакции организма больного.

Проведенные 3. Н. Миканбой исследования реакции сердечно-сосудистой системы при уда­лении зуба у больных с заболеваниями сердца и сосудов дали автору основания к следующим конкретным методическим указаниям;

I. Операция удаления зуба у этой группы больных в подавляющем большинстве случаев не имеет абсолютных противопоказаний. У больных в тяжелом состоянии ее, как правило, следует проводить в стационаре, но в отдельных случаях может быть проведена и в условиях стоматологической поликлиники. К заболевани­ям, при которых удаление зуба возможно в по­ликлинических условиях, относятся: 1) органи­ческие пороки сердца; 2) кардиосклероз;



3) гипертоническая болезнь I, II, III степени, не осложненная кризами; 4) хроническая недоста­точность кровообращения I и II степени;

5) органические пороки сердца в активной фазе ревматизма; 6) инфаркт миокарда более 3-месячной давности в отсутствие частых и выра­женных приступов стенокардии и сердечной ас­тмы. При последних трех состояниях удаление зуба можно с равным основанием производить как в условиях поликлиники, так и стационара.

II. Абсолютными общими противопоказа­ниями к удалению зуба служат следующие со­стояния: 1) первые дни при остром инфаркте миокарда и последующие дни, если инфаркт


сопровождается повторяющимися приступами стенокардии и сердечной астмы; 2) осложнение инфаркта повторными коллаптоидными состояниями и острой аневризмой желудочка сердца;

3) гипертонические кризы.

III. Относительными (то есть временными) общими противопоказаниями к операции явля­ются: 1) хроническая недостаточность сердца с частыми повторными приступами стенокардии и сердечной астмы; 2) хроническая аневризма желудочка сердца; 3) подострый септический эндокардит с наклонностью к тромбоэмболиям. В этих трех случаях необходимо больного гос­питализировать в терапевтический стационар и решить вопрос об удалении зуба после соответ­ствующего лечения и консультации с терапев­том.

Безопасность удаления зуба у больного с за­болеваниями сердца и сосудов в значительной мере зависит от правильно проведенной подго­товки его к этой операции, которую во всех случаях следует производить с обязательного согласия больного и с учетом его индивидуаль­ной реактивности. Крайне необходима соответ­ствующая психоэмоциональная и фармакологи­ческая подготовка больного к оперативному вмешательству (премедикация, анестезия). В ча­стности, следует учесть, что при применении с обезболивающим веществом адреналина в при­нятой стоматологами дозировке у больных иногда возникают нежелательные общие реак­ции организма и реакции сердечно-сосудистой системы: общее беспокойство и плаксивость, бледность и потливость, мышечная дрожь и оз­ноб, электрокардиографические признаки ухуд­шения венечного кровообращения. Этим опре­деляется нежелательность применения адрена­лина при обезболивании. Обезболивание при удалении зубов у больных с заболеваниями сердца и сосудов следует производить 2% рас­твором новокаина, не прибавляя к нему адрена­лина. Обезболивание новокаином, не вызывая указанных отрицательных реакций организма, оказывается достаточно эффективным лишь на фоне предварительного приема больным како­го-либо атарактика (обесстрашиваюшего препа­рата), например — мепротана или мепробамата (из расчета 5-10 мг на 1 кг массы больного). На­значая больному атарактик, мы исходим из то­го, что, во-первых, раствор новокаина без до­бавления адреналина оказывает менее выражен­ный анальгезирующий эффект и, во-вторых, что применение обссстрашивающих препаратов у больных с заболеваниями сердца и сосудов яв­ляется превосходным дополнением к гипносуг-гестивной подготовке их к операции. Об этом более подробно сказано в работах наших со­трудников А. П. Сидермана (1967-1969), Ф. Ф. Возного (1979, 1980) (см. гл. III).




Заслуживает также внимания рекомендация предотвращать подъем артериального давления у больных с заболеваниями сердца и сосудов в течение 3 дней до удаления и 3 дней после уда­ления зуба назначением феназепама по 0.0005 2 раза в день.

К временным общим противопоказаниям от­носятся также органические или функциональ­ные поражения нервной системы (эпилепсия, психозы, истерия и т. п.). После консультации с врачом-специалистом и соответствующей меди­каментозной подготовки можно производить удаление зуба и у этих больных. Мы в таких случаях применяем наркоз или премедикацию по схеме №1 Ю. И. Вернадского (см. гл. III).

При наличии болезни крови (острая лейке­мия, злокачественное малокровие), цинги или алиментарной дистрофии следует воздержаться от удаления зуба.

Если больной страдает гемофилией или бо­лезнью Верльгофа, нужно перевести его в тера­певтическое или гематологическое отделение для подготовки к удалению зуба. В случае не­возможности такого перевода следует провести следующую подготовку: концентрированные препараты фактора VIII (криопреципитат, лио-филизированный концентрат фактора VIII) в дозе 15-20 ЕД на 1 кг массы вводятся за 20-30 мин до экстракции зубов, в дальнейшем введе­ние их продолжается в течение 5-7 дней. Крово­точащий участок обрабатывается тромбопласти-ном, тромбином, затем 5% раствором аминокапроновой кислоты. Аминокапроновая кислота назначается также внутрь по 0.2 г каждые 4 ч в течение 5-7 дней (А. Н. Окороков, 1997).

В процессе антигеморрагической подготовки врач должен осуществлять ежедневный кон­троль за свертываемостью крови; когда она дос­тигает верхней границы нормы (4-5 мин), про­изводят удаление зуба, однако после этого про­должают антигеморрагическое лечение (вплоть до начала эпителизации раны). При инфициро-вании раны назначаются антибиотики внутрь.

Перед, во время и 2-3 дня после менструа­ции, когда женщины обладают повышенной раздражительностью, следует воздержаться от удаления зуба. Раньше считалось, что в период менструации понижается свертываемость крови. Однако в последнее время это положение оспа­ривается. Так, К. И. Татаринцев полагает, что у менструирующей женщины свертываемость крови повышена, а не понижена.

При наличии беременности на 1-2 и 8-9 ме­сяцах также нужно воздержаться от удаления зубов; вообще, следует быть осторожным в ус­тановлении показания к удалению зуба у бере­менных, всякий раз консультируясь с акуше­ром-гинекологом.

Общим временным противопоказанием слу­жит наличие какого-либо инфекционного забо­


левания, способного снизить иммунобиологическую активность организма (грипп, ангина, тиф и т. п.).

Местные противопоказания

К группе временных местных противопока­заний относятся следующие заболевания:

1) болезни слизистой оболочки рта и зева (стоматит, гингивит, ангина, дифтерия);

2) молочные зубы у взрослых людей не подле­жат удалению, если не предвидится (судя по рентгенограмме) смена их постоянными;

3) необходимо проявлять осторожное отноше­ние к молочным большим коренным зубам у больных детского возраста, особенно — ко вто­рым большим коренным зубам. Преждевремен­ная потеря зубов молочного прикуса может от­рицательно отразиться как на развитии челю­стей, так и на сроках и месте прорезывания зу­бов постоянного прикуса. А. И. Позднякова (1956) установила, что преждевременное удале­ние молочных зубов задерживает рост челюстей в сагиттальной плоскости и что это может спо­собствовать развитию мезиального, дистального или косого прикуса, а также тесному, скучен­ному расположению постоянных зубов; прежде­временное удаление молочных зубов способст­вует формированию глубокого прикуса.

Нередко приходится наблюдать, как из-за преждевременного удаления молочных зубов возникают грубые функциональные и анатоми­ческие нарушения в развитии челюстей: за­держка их роста, уменьшение размера зубной дуги, преждевременное и к тому же эктопированное прорезывание постоянных зубов (если фолликулы их уже достаточно развились). Сле­дует стремиться сохранять верхние молочные клыки, так как они играют большую роль в раз­витии и формировании верхней челюсти, всего лицевого профиля и прикуса. Удаление их до­пустимо лишь в том случае, когда нарастают яв­ления острого гнойного воспаления челюсти, грозящие поражением фолликулов постоянных зубов и зон роста челюсти. Менее отрицательно сказывается на росте верхней челюсти удаление по одному резцу. Нижние молочные резцы ока­зывают более существенное влияние на разви­тие челюсти, а потому преждевременное удале­ние их является нежелательным.

В 7-8-летнем возрасте допустимо удаление гангренозного первого молочного большого ко­ренного зуба. В 8-9-летнем возрасте возможно удаление гангренозного второго молочного большого коренного зуба. Однако тактика врача по отношению к этим зубам должна варьиро­вать в зависимости от рентгенографических данных. В частности, следует учитывать, что у детей с так называемыми очаговообусловленными заболеваниями, выявленными рентгено­графически или клинически, риск сохранения


«гангренозных» периодонтитных зубов превы­шает риск возникновения зубочелюстных де­формаций. Поэтому у детей с подобными забо­леваниями и «гангренозные» зубы подлежат удалению (независимо от возраста), но с после­дующим обязательным профилактическим зубо-протезированием.

У некоторых детей наблюдается плохая адап­тация со стороны всего организма к преждевре­менной потере зубов; например, в силу сниже­ния функциональной активности жевательного аппарата нарушается деятельность пищевого ка­нала; при этом усвоение пищи происходит не полностью, наступает нарушение всех процес­сов обмена в организме. Поэтому в случае вы­нужденных преждевременных удалений зубов необходимо побеспокоиться о возмещении их зубными протезами.

Несмотря на большое значение молочных и постоянных зубов у детей для дальнейшего формирования жевательного аппарата, хирург должен всегда исходить из того, что всякий не­поддающийся консервативной терапии зуб дол­жен быть удален. Лучше иметь тот или иной дефект в зубочслюстной системе, чем подвер­гать ребенка опасности тяжелого острого воспа­ления или же хрониосептического заболевания (эндо-, миокардит, гепатит и т. п.).

В группу абсолютных местных противопока­заний к удалению зуба входят следующие:

1) расположение подлежащего удалению зуба в зоне злокачественной опухоли альвеолярного отростка и тела челюсти (рак, саркома); 2) рас­положение зуба на верхней челюсти, в которой слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи поражена раком; 3) расположение зуба в зоне поражения челюсти гемангиомой.

Удаление зуба из зоны злокачественной опу­холи способно спровоцировать бурное прогрес-сирование роста опухоли и ее метастазирование, а из зоны гемангиомы — вызвать профузное кровотечение, с которым трудно справиться. Нам известен случай, когда опытный хирург, заподозрив наличие у больного остеобластокла-стомы верхней челюсти, решил произвести био­псию и удаление расшатанного и разрушенного верхнего большого коренного зуба в зоне опу­холи. Хирург начал операцию с удаления зуба. Из лунки удаленного зуба сразу же началось тяжелейшее кровотечение, которое нам с тру­дом удалось остановить сначала путем введения в лунку пальца, а затем — тампонады лунки ра­зогретым стенсом. Тампон с йодоформом ввести не удалось, так как под мощным напором струи крови марля немедленно выталкивалась в рот.

Удаление зуба из зоны злокачественной опу­холи или гемангиомы челюсти должно произво­диться одновременно с удалением всей опухоли.

Лишь в тех случаях, когда имеет место рас­пространенная злокачественная опухоль, поче­


му-либо не подлежащая удалению вместе с рез­ко расшатанным и затрудняющим прием пищи зубом, возможно удаление его врачом. Ведь многократная постоянно повторяющаяся травма опухоли (подвижными зубами) во время приема пищи тоже способное стимулировать разраста­ние опухоли, причиняя при этом еще дополни­тельные страдания больному, истощая его со­противляемость из-за недоедания, недосыпания и мучительных болей.

Обезболивание при операции удаления зуба подробно рассмотрено в гл. II и III, где освещен вопрос как в отношении обезболивания при операциях в условиях стационара, так и обезбо­ливания при амбулаторных операциях в полости рта; к числу таких амбулаторных вмешательств относится и удаление зуба


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!