Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕСТНОГО ПОТЕНЦИРОВАННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ



В отличие от общехирургических больных и раненых, больные и раненые с поражением челюстно-лицевой области составляют особую ка­тегорию лиц со своеобразным, специфическим психоневрологическим статусом. Эта специфич­ность связана с топографическими и функцио­нальными особенностями челюстно-лицевой области (богатство рецепторных приборов ряда черепных нервов, функция речи, жевания и ды­хания, мимика, косметические, сексуальные факторы и др.).

Многочисленные наблюдения невропатоло­гов, психиатров и стоматологов, в том числе и наши собственные, убеждают в том, что подав­ляющее большинство больных и раненых этой категории страдают различного рода более или менее выраженными неврологическими и пси­хогенными расстройствами (М. С. Лебединский, 1946, 1948; И. И. Лукомский, 1946, 1948;

С. П. Кудрявцева, 1950; Ю. И. Вернадский, 1957, и др.). Например, по наблюдениям С. П. Кудрявцевой, только 19.1% больных с врожденными дефектами лица обладают здоро­вой нервно-психической сферой, а 80.9% стра­дают различного рода психогениями. Среди больных с поражениями другого происхождения психогении отмечены у 80%.

Больные в подавляющем большинстве порой весьма настойчивы в своем стремлении изба­виться даже от незначительного изъяна, не ос­танавливаясь при этом перед многоэтапностью хирургического лечения. Вместе с тем у них часто наблюдаются срывы высшей нервной дея­тельности (раздражительность, немотивирован­ные вспышки гнева, плача, депрессивное со­стояние), приводящие иногда к внезапным от­казам от операции.

Помимо нервно-психических нарушений, у ряда больных, особенно у больных номой, сни­жается реактивность соединительной ткани (П. М. Горбушина, 1952), но именно эта группа больных обычно и нуждается в многоэтапном хирургическом лечении, столь истощающем ре­зервные силы оперируемых.

В свете вышеизложенного становится ясно, что в хирургической стоматологии, особенно в


челюстно-лицевых стационарах, следует осо­бенно широко применять комплекс лечебно-охранительных мероприятий, а прежде всего — предоперационную седативную подготовку больного к операции под местным обезболива­нием, потенцирование наркоза и др Особенно необходима седативная подготовка к операции в целях потенцирования местной анестезии, ши­роко применяемой челюстно-лицевыми хирур­гами и стоматологами. Она уже повсеместно внедряется в практику челюстно-лицевых ста­ционаров. Однако при амбулаторных операциях господствующим методом обезболивания оста­ется обычная местная инъекционная анестезия без какой-либо седативной подготовки. Послед­нее обстоятельство объясняется, с одной сторо­ны, простотой техники выполнения и сравни­тельно большой безопасностью местной анесте­зии, а с другой — многими причинами, ограни­чивающими применение премедикации и нар­коза в амбулаторных условиях. Например, опе­рации на лице, в полости рта ограничивают возможность применения масочного ингаляци­онного наркоза. Удобные же, казалось бы, для использования стоматологами внутримышечные и внутривенные виды наркоза широко не при­меняются по тем мотивам, что и в общей хи­рургии (риск передозировки наркотического вещества и др.).



Местная анестезия далеко не всегда удовле­творяет как больных, так и хирургов. Это объ­ясняется многими обстоятельствами, основны­ми из которых являются: вариабельность анато­мических ориентиров и связанная с этим недос­таточная точность выполнения регионарной анестезии, почти постоянное наличие воспа­ленных тканей, в которых новокаин не может полностью проявить свое анестезирующее дей­ствие. Укоренившееся среди некоторых больных убеждение, что удаление зуба или другая опера­ция в полости рта обязательно должны сопро­вождаться болевыми ощущениями, несмотря на обезболивание, способствует возникновению у них условно рефлекторных болевых ощущений. Особенно тяжело переносят операции в полости рта эмоционально-возбудимые, неврастеничные больные с обширными дефектами лица, а также дети.

Часто у больных отмечается потеря аппетита и нарушение сна за несколько дней до опера­ции. Различного рода (особенно связанные с операцией) раздражения в челюстно-лицевой области, являющейся мощной рецепторной зо-


ной, способны вызвать многообразные сдвиги в сердечно-сосудистой, пищеварительной систе­мах, эндокринных железах.



Значительное раздражение коркового веще­ства надпочечных желез вызывают операции под местным непотенцированным обезболива­нием. По данным Д. И. Щербатюка (1970), не­посредственно перед операцией (на операцион­ном столе) усиливается глюкокортикоидная функция коркового вещества надпочечников, о чем свидетельствует уменьшение количества эозинофилов в периферической крови и повыше­ние содержания 11-оксикортикостероидов в плазме крови, а также повышение интенсивно­сти выделения 17-оксикортикостероидов с мо­чой. Еще более существенные функциональные изменения были отмечены в конце операции, особенно у онкологических больных.

В раннем послеоперационном периоде появ­ляются признаки истощения надпочечников. В порядке профилактики развития острой надпочечниковой недостаточности - весьма грозного явления — Д. И. Щербатюк при больших опера­тивных вмешательствах на фоне хронического стоматологического заболевания рекомендует вводить стероидные препараты во время и после операции.

Согласно нашим клиническим данным и экспериментальным наблюдениям (Ю. И. Вер­надский и А. Л. Шварц, 1958), нанесение гру­бой травмы в челюстно-лицевой области быстро вызывает развитие тяжелого травматического шока.

По нашим клиническим наблюдениям (Ю. И. Вернадский, 1957), только 26.4% боль­ных, оперируемых под непотенцированным но­вокаиновым обезболиванием, переносят опера­цию внешне спокойно, остальные же проявля­ют заметное беспокойство (крик, плач, попытки отстранить от себя хирурга и т. п.) или в от­дельные периоды операции (34.1% больных), или на протяжении всей операции (39.5% боль­ных). При этом интересно отметить, что беспо­койное поведение отмечается не только при наиболее травматичных операциях (резекция верхней челюсти, артропластика, ураностафило-пластика и т. п.), но и при сравнительно малотравматичных и непродолжительных, мелких корригирующих операциях на лице, во время наложения аппарата В. Ф. Рудько или шин С. С. Тигерштедта (при переломах челюстей) и

ДР-

Внешне заметная отрицательная реакция больных на операционную травму определяется, прежде всего, особенностями их индивидуаль­ной реактивности на психическую и физиче­скую травму вообще; кроме того, имеет опреде­ленное значение возраст и пол оперируемого, количество ранее перенесенных операций, про­должительность ожидания больным вызова в


операционную, длительность и локализация оперативного вмешательства, наличие или от­сутствие Рубцовых изменений в мягких тканях оперируемой области.

Обычно наиболее тяжело и бурно реагируют на операцию дети и женщины. У многих детей такие операции оставляют в той или иной сте­пени выраженные психоневрологические рас­стройства в виде повышенной нервозности, раз­дражительности, пугливости, беспокойного сна, ночного недержания мочи и т. п.

Чем длительнее период ожидания вызова больного в операционную и чем травма точнее и продолжительнее операция, тем чаще отмечает­ся беспокойство больных во время хирургиче­ского вмешательства. Ника1сой адаптации к бо­левым ощущениям в процессе многоэтапного оперативного лечения под непотенцированной местной анестезией мы не отмечали; последую­щие по счету вмешательства переносятся боль­ными, как правило, тяжелее, чем первые опера­ции.

Наиболее тяжелую реакцию вызывают опе­рации в области рубцовоизмененных мягких тканей лица и полости рта, когда местное непо­тенцированное обезболивание, особенно инфильтрационное, далеко не всегда бывает доста­точно эффективным.

Изучение безусловных и условных сосуди­стых рефлексов методом плетизмографии пока­зало (Ю. И. Вернадский, 1955, 1957, 1958), что, по сравнению со здоровыми людьми, у обез­ображенных больных невротические нарушения под влиянием ожидания и в период проведения операции не только усиливаются, но и сохра­няются до выписки больных из клиники; это всегда имеет место даже при получении весьма хороших косметических и функциональных ре­зультатов лечения.

Наблюдавшееся нами в послеоперационном периоде усиление торможения рефлекторных сосудистых реакций следует объяснить усилени­ем процесса внутреннего торможения и рас­сматривать как физиологическую меру «самозащиты» нервной системы больных, под­вергавшихся очень интенсивной и неоднократ­но повторявшейся психической и физической травматизации в процессе хирургического лече­ния.

Не остаются без изменений артериальное давление и пульс: у большинства (62.6%) боль­ных максимальное артериальное давление пре­терпевает быстрый подъем непосредственно пе­ред операцией и при ее проведении. К тому же у 63.9% оперированных больных отмечается та­хикардия.

Кроме этих сдвигов, мы наблюдали также, что у большинства (75%) больных не сразу по­сле операции возвращается к норме уровень со­судистого тонуса; нарушения его длятся не-


сколько часов, а иногда и несколько дней после операции.

В процессе операции у большинства больных подмышечная температура тела повышается до 37.1-38.5 °С, а кожная - на 2-3 и даже 4 °С. Что же касается изменении со стороны морфологи­ческого состава крови, то и они носят достаточ­но отчетливый характер. Например, эмоции, связанные с ожиданием вывоза в операционную и укладкой на операционный стол, вызывают у 67.5% больных увеличение числа лейкоцитов, а у 21.9% — снижение; лишь у 10.5% больных число лейкоцитов сохраняется на исходном уровне По окончании операции увеличение его отмечается у 89.9% оперированных, уменьшение - у 10.3%, а возвращение к исходному числу — только у 6.8%. Увеличение числа лейкоцитов происходит при этом на 3000-5000-10,000 и больше, а уменьшение — на 2000-3000. Отме­ченный лейкоцитоз, хотя и носит главным об­разом перераспределительный характер, доста­точно стойкий; он исчезает в первые 3 дня лишь у 57.3% больных, а у остальных держится дольше.

Представленные изменения гемодинамики и терморегуляции, а также проведенные в нашей клинике исследования метаболизма (Л. Н. Чер­нышева, 1969), электрокардиографических по­казателей (А. Р. Скарбенчук, 1965-1970;

А. П. Сидерман, 1970), показателей функции почек (С. А. Абдрахманов. 1968; А. П. Сидер­ман, 1970) и печени (В. Н. Долбилов, 1969, 1970) свидетельствуют о том, что операции, производимые под местной непотенцированной анестезией, вызывают у большинства больных разнообразные генерализованные и значитель­ные ответные условно- и безусловнорефлекторные реакции (со стороны сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем, системы кро­ви, обмена веществ, терморегуляции и т. п.). Они являются следствием значительного психо­эмоционального напряжения больных до опе­рации, следствием болевых ощущений и следо­вых нейро-гуморальных реакций в процессе операции и в послеоперационном периоде. В частности, в результате этих исследований уста­новлено, что у больных, оперируемых под обычным (непотенцированным) местным обез­боливанием, возникают, во-первых, значитель­ные сдвиги электрокардиографических показа­телей, нормализация которых происходит лишь на 3-4 сутки (А. Р. Скарбенчук). Во-вторых, у них наступают значительные изменения моче­отделения и нарушается очищение крови от мо­чевины, повышается остаточный азот и мочеви­на крови, возникает протеинурия и микрогематурия (С. А. Абдрахманов). В третьих, повыша­ется содержание общего и «непрямого» билирубина в сыворотке крови, изменяется активность ряда ферментов сыворотки крови: органоспе-

 


цифического фермента печени — сорбитдегидрогеназы, альдолазы, аспарат- и аланинаминотрансферазы (В. Н. Долбилов).

Особенно настораживающие данные получе­ны (А. П Сидерман) при обследовании боль­ных, нуждавшихся в хирургической санации по­лости рта на фоне имевшейся у них патологии сердца и сосудов. Изучение у этих больных до и после операции удаления зуба таких показате­лей, как электрокардиограмма, артериальная осциллограмма, пульсограмма, плетизмограмма, уровень экскреции катехоламина, адреналина и норадреналина (в моче), позволило выявить су­щественные сдвиги в гомеостазе: учащается ритм сердца, появляется синусовая аритмия, нарушается трофика миокарда, уменьшается кровенаполнение периферических капилляров, увеличивается концентрация адреналина в моче При повторных удалениях зубов у этих же больных внешне заметная реакция страха и вол­нения уменьшается, однако нейровегетативные сдвиги уменьшаются незначительно. Выявлен­ные сдвиги оказались различными по своей ве­личине и характеру в зависимости от патологии сердца и сосудов:

1. У больных с ревматическими пороками сердца (ревматизм в активной фазе) наибо­лее устойчивыми оказались функция возбу­димости и сократительная способность мио­карда.

2. У больных с дистрофией миокарда наиболее выражены тахикардия и повышение среднединамического и диастолического давления

3. У больных с атеросклеротическим миокар-диосклерозом, особенно с постинфарктным кардиосклерозом, наиболее выражены сдвиги в венечном кровообращении.

4. При сочетании гипертонической болезни с атеросклерозом наиболее лабильными явля­ются показатели артериального давления. Существенное влияние на степень гемодинамических нарушений у оперируемых больных имеет степень компенсации кровообращения. Так, при отсутствии декомпенсации эти нару­шения примерно такие же, как у практически «здоровых» пациентов. При нарушении крово­обращения I степени — выражена лабильность сократительной функции миокарда, его возбу­димости и функции автоматизма, а при нару­шении кровообращения IIA степени — колеба­ния сократительной способности миокарда, на­рушения коронарного кровообращения, тахи­кардия, выраженное повышение среднединамического и диастолического артериального дав­ления.

У больных с нарушением кровообращения IIБ и III степени на фоне дистрофии миокарда нарушены все функции, но эмоционально-болевое напряжение и сопровождающие его сдвиги менее выражены.


По данным Т. А. Богородицкой (1970), мест­ная непотенцированная анестезия при амбула­торных стоматологических операциях не может считаться удовлетворительной: лишь 20% боль­ных не испытывают боли при инъекциях, толь­ко 25% не испытывают боли при амбулаторной операции; у 66% пациентов наблюдается выра­женное психоэмоциональное напряжение, страх перед инъекцией и операцией. Это вызывает у них тахикардию, повышение уровня сахара в крови, гипертермию, усиление экскреции адре­налина гидрохлорида и т. д.

Мы установили, что одинаковые по травма-точности и продолжительности операции, про­изводившиеся одним и тем же хирургом с при­менением одной и той же методики местного обезболивания, часто вызывают у разных боль­ных совершенно различные как по своему ха­рактеру, так и по интенсивности сдвиги, а при­мерно одинаковые физиологические сдвиги могут возникать у людей, подвергающихся резко отличающимся одна от другой операциям. Вме­сте с тем мы отмечали, что у большинства не­однократно оперируемых больных как условно-рефлекторные, так и безусловнорефлекторные реакции на все или почти все операции были однотипными или почти однотипными.

В отдельных случаях можно отметить и со­вершенно неадекватную реакцию одного и того же больного на приблизительно одинаковую операционную травму. Как можно объяснить это? Не исключена возможность, что свойст­венная рецепторному аппарату функциональная лабильность претерпевает определенные откло­нения перед отдельными операциями. Благода­ря этому существенно изменяется число рецеп­торов, мобилизованных для восприятия травма­тического раздражения, а также их функцио­нальная дееспособность.

В зависимости от ряда факторов процесс возбуждения у больных неожиданно сменяется процессом торможения той или иной реакции организма, что соответствует физиологическим наблюдениям И. М. Сеченова и И. П. Павлова, установивших, что указанные процессы посто­янно находятся в определенных взаимоотноше­ниях. Учение Н. Е. Введенского о парабиозе и лабильности, А А. Ухтомского — о доминанте убеждают в том, что реакции нервной системы на действие одних и тех же раздражителей могут быть прямо противоположными в зависимости от исходного функционального состояния цен­тральной нервной системы больного, степени и продолжительности операционной травмы. Ла­бильностью центральной нервной системы больных следует, очевидно, объяснить ряд не­адекватных нервно-соматических реакций у них на операционную травму.

Механизм возникновения выявленных фи­зиологических сдвигов является, главным обра­


зом, условно- и безусловнорефлекторным. Об условнорефлекторном характере реакций свиде­тельствует и то, что они начинают развиваться еще в фазе эмоционального предоперационного напряжения, на их фоне развиваются безуслов­норефлекторные реакции во время анестезии, разрезов и последующих манипуляций хирурга. Безусловнорефлекторный характер реакций во время операции подтверждается мгновенным их развитием вслед за нанесением болевых раздра­жении и смягчением тотчас по окончании по­следних.

Гуморальные и эндокринные факторы на­слаивают свое действие на фоне нервно-рефлекторных процессов.

Гемодинамические, температурные, гемато­логические и прочие сдвиги при операциях в челюстно-лицевой области менее ярки и значи­тельны, чем при операциях в шокогенных зонах брюшной и грудной полостей, центральной нервной системы, однако челюстно-лицевые операции под обычным (непотенцированным) обезболиванием вызывают значительное и до­вольно длительное нарушение равновесия ос­новных физиологических процессов. Так, в ане­стезиологической лаборатории кафедры госпи­тальной хирургической стоматологии ММСИ с целью объективной оценки анестезии разрабо­тана методика определения порогов болевой чувствительности с автоматической регистраци­ей на электронно-импульсное раздражение. По­лучаемые с электронного комплекса данные, анализируемые вычислительной машиной, дают возможность объективно судить о степени эф­фективности различных видов обезболивания. Изучаются вызванные потенциалы в коре го­ловного мозга при разных видах обезболивания, совершенствуются методики инъекционного обезболивания. Все эти данные очень полезны для совершенствования местной анестезии. Од­нако, она у некоторых больных оказывается не­достаточной из-за непреодолимого страха даже перед самим уколом инъекционной иглы. Про­веденное изучение личностного профиля таких больных (с использованием психометрических тестов) показало наличие у них характерных психоэмоциональных сдвигов. Поэтому вполне оправдывается стремление комбинировать мест­ное обезболивание с премедикацией и другими мероприятиями лечебно-седативного характера. Например, И. А. Шугайлов и соавт. (1983-1984) разработали способ рефлекторного электрообез­боливания, заключающийся в сочетании элек­тростимуляции ушной раковины в области ин­нервации аурикулотемпоральным нервом, а также кожных покровов лица в зоне предстоя­щей операции. Особенность этой методики:

достаточно высокий анальгетический эффект у большинства больных и отсутствие значитель­ных изменений в психоэмоциональном состоя-


нии больных. Поэтому желательно сочетание этого способа с седативной премедикацией.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!