Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА



Препаратов для ингаляционного наркоза довольно много, но не все они широко применяются: из-за фармакологических недостатков, дефицитности, необходимости специального оборудования. В основном используют четыре вещества для ингаляционного наркоза.

1. Эфир для наркоза. Легкая, бесцветная жидкость с неприятным запахом. Растворимость в крови, жирах и тканях высокая, что определяет длительную индукцию и элиминацию наркоза. МАК - 1,92%, т.е. препарат является мощным анестетиком и аналгетиком. Эфир обладает выраженным местным и резорбтивным действием. Местное действие проявляется: раздражением дыхательных путей, гиперемией слизистых оболочек дыхательных путей, рефлекторным ларингоспазмом, усилением секреции желез трахеи и бронхов. Резорбтивное действие проявляется развитием характерных для эфира стадий течения наркоза и наиболее типичной только для него - стадии двигательного возбуждения. Наркотическое действие наступает на 20-25 минуте. Угнетающее действие на миокард компенсируется усиленной продукцией адреналина и норадреналина, но чувствительность сердца к ним не изменяется. При передозировке может развиваться: гипотония, уменьшение почечного и печеночного кровотока со снижением секреции до суток, гипергликемия, метаболический ацидоз.

Преимущества эфира: большая широта терапевтического действия, достаточная наркотическая мощность, возможность применения без кислорода. Недостатки: взрывоопасен, длительный период индукции и элиминации, раздражающее действие на слизистые, вызывающее удушье, тошноту, рвоту, формирование двигательного возбуждения при вводе в наркоз. Испаритель - специальный для эфира, в наркозных аппаратах расположен вне круга циркуляции газов.

В виде мононаркоза эфир применяют редко, в основном, используют с закисью азота или в виде азеотропной смеси (2 части фторотана и 1 часть эфира) с закисью азота. Лучше, конечно, использовать этран (энфлюран) - фторированный эфир с низким коэффициентом растворимости в жирах и крови, не дающий стадии возбуждения, но он очень дефицитен.

2. Фторотан. Маслянистая жидкость с приятным цветочным запахом,имеет низкие коэффициенты растворимости, поэтому индукция и элиминация быстрые, без стадии возбуждения. МАК равна 0,765%, т.е. фторотан, в 4-5 раз сильнее эфира и в 50 раз мощнее закиси азота.

Не раздражает дыхательные пути, угнетает секрецию бронхиальных желез. Оказывает отрицательное инотропное действие на миокард, уменьшает сердечный выброс. В результате активации блуждающего нерва вызывает урежение пульса. Повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (адреналин и норадреналин). При введении адреналина может развиться экстрасистолия и фибрилляция миокарда. Обладает ганглиоблокирующим и бронхорасширяющим действием. Используют только с кислородом.



Преимущества: не взрывоопасен, не раздражает дыхательные пути, обеспечивает быструю индукцию в наркоз без стадии возбуждения, что определяет его как альтернативу в детской анестезиологии. Недостатки: малая широта терапевтического действия, опасность развития артериальной гипотензии, отрицательное влияние на миокард, гепатотоксическое действие. Испаритель используют специальный («Флюотек», «Фторотек»), который в наркозном аппарате располагается вне круга циркуляции газов.

3. Трихлорэтилен (трилен). Легкая бесцветная жидкость, без запаха. Самый мощный и быстродействующий препарат: хирургическая стадия наркоза развивается через 1-2 минуты - с времени подачи, действие прекращается через 3-4 минуты после отключения смеси, но сам препарат и продукты его метаболизма выводятся медленно; аналгетическая и анестетическая мощность больше, чем у эфира в 8-10 раз.

Смена стадий наркоза происходит быстро, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не усиливает саливацию, угнетает гортанные рефлексы, поэтому рвоты не бывает. Из-за малой широты терапевтического действия, легко может развиться передозировка, сопровождающаяся: угнетением дыхания, развитием гиперкапнии; нарушением сердечной деятельности с развитием аритмий; угнетением дыхания с развитием тахипноэ при сниженных дыхательных объемах. Продукты распада вызывают поражение печени, особенно при повторных применениях. Используют только для краткосрочных вмешательств, при родовспоможении, детской практике. Применяют только с кислородом. Препарат взаимодействует с натронной известью адсорберов с образованием нейропаралитического яда - фосгена, поэтому адсорбер должен быть отключен, а воздуховодная система аппарата продута кислородом. Испаритель используют специальный, типа «Трилан», в наркозных аппаратах он расположен вне круга циркуляции газов.



Преимущества: большая анестетическая мощность и управляемость уровнем анестезии, не взрывоопасен, не раздражает дыхательные пути. Недостатки: малая широта терапевтического действия, токсическое влияние на печень, сенсибилизация миокарда к катехоламинам с угнетением сердечной деятельности, медленное выведение из организма, необходимость специальной аппаратуры, необходимость использования кислорода.

4. 3акись азота. Бесцветный и без запаха газ. МАК равен 101%, т.е. закись азота является слабым анестетиком, но с выраженным аналгетическим действием. Из-за развивающейся при ее вдыхании эйфории, закись азота называют «веселящим» газом. Для мононаркоза ее не применяют, используют только как вспомогательное средство при проведении перевязок и в качестве лечебного наркоза при болевых синдромах. Широко используют при комбинированных наркозах. Может применяться только с кислородом всоотношении 1:1;2:1, но содержание в смеси не должно превышать 80%.

Преимущества: не воспламеняется, не взрывоопасна, не токсична, не раздражает дыхательных путей, высокая управляемость глубиной анестезии. Недостатки: малая мощность анестетического действия, отсутствие релаксации мыщц, опасность развития гипоксии, обязательное применение кислорода. В наркозных аппаратах дозиметр (ротаметрический - с поплавком) размещается в кругу циркуляции газа.

СТАДИИ И УРОВНИ НАРКОЗА

Согласно классификации Гведела и И.С. Жорова, применяемой в анестезиологической практике с 1959 года, различают следующие стадии и уровни наркоза.

1 - стадия аналгезии, в которой (по Артузио) различают три уровня:

1) - отсутствие аналгезии и амнезии (пациент в сознании, речь связная);

2) - частичная аналгезия и амнезия (возбужденная речь без осознания);

3) - полная аналгезия и амнезия.

2 - стадия двигательного возбуждения: с полной утратой сознания пациент приходит в сильное двигательное возбуждение; лицо ярко красное, вены шеи напряжены, веки сильно сжаты, зрачки широкие. Стадия характерна только для эфирного наркоза.

3 - стадия хирургического сна: определяется по переходу дыхания на автоматическое, равномерное; пациент успокаивается. Различают четыре уровня:

1) - уровень движения глазных яблок: веки закрыты, но не сжаты; глазные яблоки «плавают», зрачок узкий; фиксация глазных яблок свидетельствует о переходе на второй уровень;

2) - уровень роговичного рефлекса: веки полуоткрыты, глазные яблоки фиксированы, зрачки узкие, роговичный рефлекс определяется, его исчезновение говорит о переходе на третий уровень;

3) - уровень расширения зрачка - это оптимальный уровень для проведения хирургического вмешательства; но он уже идет на грани передозировки, поэтому сразу нужно уменьшать количество анестетика;

4) - уровень диафрагмального дыхания, развивается только при передозировке препарата: глаза широко открыты, зрачки очень широкие; дыхание поверхностное, аритмичное; угнетение гемодинамики со снижением артериального давления и тахикардией.

4 - стадия пробуждения - с обратным развитием всей картины, но без возбуждения.

52. Контуры дыхания при ингаляционном наркозе, стадии и уровни наркоза, техника масочного наркоза.

КОНТУРЫ ДЫХАНИЯ

Аппаратура для наркоза прошла большой путь развития от простых дыхательных масок (Эсмарха, Шиммельбуша и др.) до самых совершенных универсальных аппаратов, позволяющих дать практически любой вид наркоза. Аппаратов разработано много, в зависимости от назначения различают: универсальные аппараты, предназначенные для наркоза в стационарных условиях; портативные малогабаритные аппараты и наркозные ингаляторы. По системе дыхания различают аппараты с нереверсионным, частично реверсионным и реверсионными контурами дыхания.

Любой наркозный аппарат имеет определенную схему. Блок подачи воздуха или газовой смеси: представлен баллонами с кислородом, закисью азота, циклопропаном, которые могут находиться вне аппарата и даже вне помещения операционной - через систему редукторов, с помощью разводки и газовых шлангов, соединяются с аппаратом и подаются через ротаметрические (с поплавком) дозиметры в контур дыхания; может отсутствовать в портативных аппаратах, что снижает габариты аппарата - воздух поступает из атмосферы свободно. Дыхательный контур включает: систему шлангов, патрубков, увлажнитель, мешок или мех для смешивания наркозной смеси и подачи ее больному, при свободном или принудительном режиме дыхания. Испарители, отдельные для каждого жидкого анестетика, находятся вне контура дыхания, а присоединяются к нему через патрубки. Каждый испаритель имеет собственный дюзный (с калибровочными отверстиями) дозиметр в объемных процентах. Реверсионная система включаетв себя систему выдоха пациентом газовой смеси: она может отсутствовать, тогда выдох происходит в атмосферу; иметь адсорбер с натронной известью малого объема, тогда часть выдыхаемой смеси поступает в адсорбер и после очистки возвращается в дыхательный контур, а часть сбрасывается в атмосферу (частично реверсионные аппараты); иметь адсорбер большого объема, когда вся выдыхаемая смесь поступает в адсорбер, очищается и возвращается в дыхательный контур (закрытая реверсионная система).

Таким образом, в зависимости от вида аппарата, цели наркоза, состояния больного, используемого анестетика - можно сформировать четыре контура дыхания больного (не путайте с дыхательным контуром аппарата).

1. Открытый контур дыхания - создается путем вдыхания смеси воздуха и анестетика из атмосферы и выдоха ее в атмосферу. За счет исключения из схемы аппарата блока подачи газа и реверсионной системы достигается компактность аппарата, возможность его использования в любой обстановке, простота эксплуатации, отсутствие сопротивления дыханию. Применяется при сохраненном собственном дыхании. Недостатками являются: большой расход анестетика, невозможность точной дозировки, возможность использования только одного анестетика, загрязнение окружающей атмосферы с отравлением персонала.

2. Полуоткрытый контур дыхания - создается путем вдыхания газовой и наркотической смеси из аппарата и полный выдох в атмосферу. В этом случае: создается возможность использования кислорода и закиси азота; дозирование наркотической смеси более точное; имеется возможность использования нескольких анестетиков; сопротивляемость дыханию низкая. Недостатком является загрязнение окружающего воздуха и отравление медперсонала.

3. Полузакрытый контур дыхания - создается путем вдоха газовой и наркотической смеси из аппарата, а выдох производится частично в адсорбер и частично в атмосферу (при частично реверсионной системе). Преимуществом является универсальность в выборе анестетиков, точность дозировки,меньший расход анестетиков, меньшее загрязнение окружающей аьмосферы, высокая управляемость дыханием. Недостатками являются: высокое сопротивление выдоху, необходимость использования натронной извести.

4. Закрытый контур дыхания - создается вдохом газовой и анестетической смеси из аппарата и полный выдох в реверсионную систему аппарата с возвратом в контур дыхания. Закрытая система имеет две разновидности: циркуляционную, когда газо-наркотическая смесь движется по закрытому кругу; маятниковую, когда смесь совершает возвратно-поступательные движения с частичным поддувом кислорода. Достоинствами метода является: полная герметичность системы, малый расход анестетика, универсальность по выбору анестетика. Недостатками служат: высокое сопротивление выдоху (меньше при маятниковой системе), быстрое истощение и перегрев натронной извести, возможность применения только в стационаре.

ТЕХНИКА МАСОЧНОГО НАРКОЗА

Масочный наркоз проводят: при сохраненном собственном дыхании, с помощью специальной резиновой или пластиковой эластичной маски, которая должна быть подобрана по размеру, чтобы обеспечить герметичность (плотно охватывать рот и нос). Подготовка аппарата включает в себя: подключение шлангов дыхательного контура; подключение кислорода и закиси азота с проверкой давления на входе и поступление газов в маску; заполнение увлажнителя водой (может быть добавлен спирт для пеногашения); заполнение испарителей эфиром или фторотаном и проверка их подачи в маску. Больному накладывают маску, укрепляют ее лямкой и дают больному подышать чистым кислородом 1-2 минуты для привыкания к маске. Постепенно подключают закись азота и создают соотношение газовой смеси 1:1 (по 50 об.%), реже используют соотношение 30 об.% кислорода и 70 об.% закиси азота. Только после этого начинают подачу наркотических препаратов из испарителей. Каждый испаритель имеет свой дозиметр, в котором рисками обозначается определенный объемный процент подаваемого анестетика: у испарителей эфира каждая риска показывает 1 об.%, у испарителей фторотана - 0,5 об.%. При масочном наркозе необходимо обеспечивать проходимость дыхательных путей: запрокинув голову больного и выдвинув вперед нижнюю челюсть, которую удерживают руками. При входе в глубокий наркоз можно поставить глоточный воздуховод. В стоматологии применяют не типичную масочную методику, а назоларингеальное дренирование.

Техника эфирного наркоза. Эфир подают медленно, каждую минуту увеличивая подачу препарата на 1 об.%. Концентрацию эфира, при которой развилась стадия возбуждения, запоминают, обычно это 6-8 об.%. Постепенно доводят концентрацию эфира до хирургической стадии и уровня сна (IIIз)-обычно 10-12 об.%, но иногда и до 18 об.%. Затем концентрацию снижают до той, при которой отмечалось возбуждение и при ней ведут основной наркоз, но, чаще, на уровне 2-4 об.%. С началом наложения швов на кожу эфир и закись азота снимают. Учитывая возможность рвоты при эфирном наркозе, глоточным воздуховодом пользоваться нельзя.

Техника наркоза фторотаном. Фторотан подают постепенно, увеличивая концентрацию на 0,5 об.% каждые 1-2 минуты до наступления стадии хирургического сна (IIIз), обычно это происходит при концентрации 2,5-4,0 об.%. Дозу снижают до поддерживающей - 1-2 об.%, на которой и продолжают наркоз. С началом наложения кожных швов фторотан и закись азота снимают. Рвота при фторотановом наркозе отсутствует, поэтому можно пользоваться глоточным воздуховодом.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!