Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ



 

При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, ее распространенность (Т), гистологическая принадлежность.

 

Условия выполнения радикальной лимфаденэктомии:

· излеченность первичного очага;

· техническая возможность удаления лимфатических узлов.

При наличии отдаленных метастазов регионарные лимфаденэктомии не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны.

 

ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ

Операция Ванаха.

Показания:

· рак нижней губы I стадии (Т1);

· подозрение на метастаз в подбородочной области;

· необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.

 

Границы операционного поля:

· верхняя – нижний край нижней челюсти;

· нижняя – уровень подъязычной кости;

· латеральные – задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).

 

Объем удаляемых тканей:

· обе подчелюстные слюнные железы;

· клетчатка;

· лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.

Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).

Показания:

· рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки,

· саркома нижней челюсти.

Границы операционного поля:

· верхняя – нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны;

· нижняя – уровень верхнего края щитовидного хряща;

· медиальная - средняя линия шеи;

· латеральная – передний край кивательной мышцы.

Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.

 

Объем удаляемых тканей:

· клетчатка, фасции, лимфоузлы в вышеуказанных границах;

· содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.

В отличие от операции Ванаха при ВШЭ удается убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазируют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.

 

Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).

Показания:

· профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов);

· наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.

 

Границы операционного поля:

· верхняя – нижний край нижней челюсти;

· нижняя – верхний край ключицы;

· медиальная – средняя линия шеи;

· латеральная – передний край трапециевидной мышцы.



Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это ее достоинство по сравнению с операцией Крайля).

Объем удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.

 

Операция Крайля

Показания:

· множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи;

· наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.

Границы операционного поля:те же, что и при ФФЭ

Объем удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.

Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение ее с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Это связано с тем, что одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отека мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.

 

Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:

· при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;

· при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;

· выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;

· удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров, что также является одним из принципов абластики;

· выделение блока тканей всегда идет снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;



· если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомии. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;

· во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;

· все лимфаденэктомии выполняются под эндотрахеальным наркозом.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

НА ПУТЯХ РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Все осложнения делятся на 2 группы:

1. Осложнения, возникающие во время операции.

2. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.

В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.

Осложнения 1-ой группы:

· повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лицевого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего нервов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. Повреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соответствующей половины диафрагмы и, как следствие этого – возникновению пневмонии;

· повреждение грудного лимфатического протока при выполнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лимфореей, присоединением вторичного воспаления к течению раневого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована. Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой находятся лимфатические сосуды;

· эмфизема средостения с последующим развитием пневмоторакса;

· воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во избежание этого необходимо пересекать венозные стволы между двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;

· массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика – наложение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во время операции необходимо переливание одногруппной крови (250-500 мл).

 

Осложнения 2-ой группы:

· расстройство дыхания (ларингоспазм, отек гортани);

· пневмония (аспирационная);

· вторичное кровотечение в результате ненадежного лигитирования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, расплавление стенки сосуда или тромба на почве раневой инфекции.

 


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!