Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






РАЗВИТИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ



У 12-дневного зародыша между передним мозговым пузырем и сердечным выступом появляется первичная ротовая ямка, образованная западением экто­дермы. Своим углублением ротовая ямка достигает слепого конца передней киш­ки, от которой она отделяется лишь глоточной перепонкой. В этот же период пос­ледняя перфорируется и передняя кишка соединяется через ротовую впадину с окружающей средой; развиваются первичные хоаны, носовая перегородка, пер­вичное нёбо.

В дальнейшем лицо зародыша развивается из пяти отростков — верхне- и пижнечелюстного (парные) и лобного. Все они, ограничивая ротовую ямку, явля­ются производными первой жаберной дуги. Уже па 3-й педеле внутриутробного развития есть все четыре жаберные щели, ограниченные жаберными дугами, ко­торые являются разрастаниями мезенхимы. На 4-й неделе на ротовой поверхнос­ти челюстной дуги развивается язык. В этот период происходит закладка слюн­ных желез. К 8-11-й неделе происходит разграничение носовой и ротовой полос­тей, развиватся вторичное нёбо. Нёбные отростки, заложенные по сторонам пер­вичной ротовой полости, сначала расположенные вертикально по сторонам осно­вы языка, к концу 3-го месяца беременности переходят в горизонтальное положе ние и соединяются но срединной линии. В мезенхимной основе вторичного нёб; (в передней и средней его части) формируется костная ткань, а в задней — мы] шечная (мягкое нёбо). По сторонам носовой полости происходит формирование и развитие носовых раковин. Околоносовые пазухи возникают вследствие выпя чнвапия эпителия носовой полости в близлежащую мезенхиму. В этот период и: медиальных и латеральных отделов лобного и верхнечелюстных отростков фор мируются верхняя губа и альвеолярный отросток верхней челюсти. Средня; часть верхней губы развивается из медиального носового отростка, а латеральная - из верхнечелюстных . На лобном отростке появляются два островка, являющи еся источником развития обонятельных ямок. Борозды, идущие от них к ротово] щели, делят лобный отросток на медиальную и латеральную носовые части. Глаз ные ямки расположены сначала по сторонам лица, носовые отверстия обращен! кпереди, нос не выпячивается вперед, рот широкий, губы отсутствуют (рис. 1, 2] У новорожденных и детей грудного возраста голова относительно больпш Пропорции лица новорожденного и взрослого человека разные, что связано преобладанием размеров мозгового черепа над лицевым. Для лица новорождег ного характерны лобно-носовой валик, который выпячивается, и некоторое недс развитие нижней челюсти. Под влиянием сосания жевательные мышцы и ни» няя челюсть увеличиваются относительно размеров других частей лица. Рост л\ цевого скелета имеет волнообразный характер. 11ериоды активного роста: первь 6 мес жизни, 3-4 года и 7-11 лет. В эти периоды патологические процессы, во: пикающие в челюстно-лицевой области, стремительно развиваются, в результат чего могут возникать нарушения в области зон роста лицевых костей (перелом челюстей с повреждением зон роста, остеомиелит и т.п.).



Кожа.К рождению ребенка деление слоев кожи в основном завершено, дальнейшем продолжается дифференцирование клеточных структур и увеличь ние толщины ее. У новорожденного роговой слой тонкий, состоит из 2-3 слое


Раздел 1


Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте


 


слабо связанных между собой кле­ток, которые легко и быстро слущи-ваются и часто заменяются. Основ­ной слой развит плохо. Функция ко­жи как органа, который защищает глубжележащие ткани от травмиро­вания, выражена слабее, чем у взрос­лых. Вместе с тем кожа у детей имеет повышенную способность к самосто­ятельной эпителизации раны.

Кожа новорожденных хорошо обеспечена кровеносными сосудами. Развитие сосудов гемоциркулятор-ного русла заканчивается к 14-16 годам.

К моменту рождения ребенка все потовые железы сформированы и, в основном, способны функциониро­вать. Сальные железы начинают функционировать еще во время внутриутробной жизни ребенка.

Подкожная жировая клетчатка у здоровых детей развита умеренно. Уже в раннем возрасте количество накопленного жира зависит от пола ребенка (у девочек больше).

Носу ребенка относительно ма­ленький. Носовые ходы узкие. Ниж­ний носовой ход у новорожденных отсутствует. Хоаны узкие. Слизистая оболочка носа имеет нежную струк­туру, богата кровеносными сосуда­ми, в связи с чем даже незначитель­ная гиперемия приводит к ее отеку и еще большему сужению носовых хо­дов, что ухудшает дыхание малыша. Хрящи носа очень мягкие.



Полость ртау ребенка 1-го года жизни относительно маленькая. Аль­веолярный отросток верхней и ниж­ней челюстей недоразвит, выпук­лость твердого нёба незначительно выражена, мягкое нёбо выглядит так, как будто образовывает с осно­ванием черепа угол, близкий к пря­мому. Слизистая оболочка полости


Рис. 1. Главная часть зародыша (Eidmann): 1 — верхнечелюстной отросток; 2 — подъязычная дуга; 3 — жаберная борозда; 4 — носо-челюст-ная борозда; 5 — лобный отросток; 6 — рото­вая ямка; 7 — нижнечелюстной отросток; 8 — закладка сердца

Рис.2. Продольный разрез главной части за­родыша (Stanko): 1 — chorda dorsalis; 2 — гло­точная кишка с внутренними жаберными бо­роздами; 3 — верхнечелюстной отросток; 4 — глоточная перепонка; 5 — нижнечелюстной отросток


рта нежная, богата кровеносными сосудами. На десне есть утолщения — валики, которые представляют собой дубликатуру слизистой оболочки. В толще щек расположены довольно плотные и сравнительно четко ограниченные скопления жира, которые называются жировым телом щеки (комки Биша). Жевательные мышпы достаточно развиты с переходом ребенка на смешанное вскармливание.

Языкразвивается на дне полости рта как производное первичных жаберные дуг. К началу 5-й недели внутриутробной жизни на ротовой поверхности первог (челюстной) дуги формируются три бугорка (tuberculum linguale dextrum et sin-istrum, tuberculum impar), из которых берут начало спинка и кончик языка. Осно­вание корня языка развивается из 2-3-й жаберных дуг. После соединения все? частей языка tuberculum impar начинает отставать в росте, погружается вглубь i формирует фиброзную перепонку языка. Между спинкой и корнем языка остает­ся пограничная борозда (sulcus terminalis), где находится отверстие щитовидное железы (ductus thyreoglossus), так называемое слепое отверстие (foramen caecum)

Мышцы языка развиваются из мезенхимы жаберных дуг. Она врастает сюд; из миотомов затылочных сегментов вместе с волокнами подъязычного нерва (п hypoglossus). Сложная иннервация слизистой оболочки языка заканчивается i 6-й неделе внутриутробной жизни. Язык у новорожденных относительно боль шой и почти полностью заполняет полость рта. Мышцы языка и губ хорошо раз виты, что обеспечивает рефлекс сосания.

Слюнные железыу новорожденных развиты плохо. Хотя они и выделяю-секрет с момента рождения, однако в первые 6-8 нед жизни слюны выделяете} немного, что объясняется маленькими размерами желез и несовершенством и: нервной регуляции. Слюнные железы хорошо васкуляризованы и созревают до вольно быстро. У детей-"гипотрофиков", а также во время лихорадочных состоя ний количество слюны снижается. При разных воспалительных процессах, воз пикающих в полости рта, наблюдается гиперсаливация. Проток околоушной же лезы у новорожденных и детей раннего возраста расположен низко, имеет почт] прямой ход, широкий сравнительно с протоками других слюнных желез и откры вается па расстоянии около 0,8-1 см от переднего края жевательной мышцы Околоушная железа доходит до угла нижней челюсти; лицевой нерв расположе! поверхностнее, чем у взрослых.

Кости лицевого черепаявляются покровными, то есть костями соедини телыютканного происхождения. Будущие челюсти начинают развиваться н; сравнительно ранних этапах формирования лица у эмбриона человека.

Челюстные кости маленьких детей богаты органическими веществами, хоро шо васкуляризованы. Этим объясняется достаточная их эластичность и меньша; ломкость. Однако они легче инфицируются, чему способствуют широкие гавер совы каналы, тонкие и нежные костные балочки, значительное количество мие лоидной ткани между ними и красный костный мозг, менее стойкий к различны? раздражителям, чем желтый костный мозг у взрослых. Надкостница челюстны: костей у детей толстая, пористая (рис. 3).

Верхняя челюсть.Одной из первых окостеневших костей лицевого череп; является верхняя челюсть. К 8-й неделе внутриутробного развития, когда сраще ние верхнечелюстных и лобных отростков завершается, в их толще появляется I ядер оссификации. Сначала происходит окостенение нёбных отростков и боко


Раздел 1


Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте


 



os pahetale; 2 -- mandibula; 7
os occipitale; 3 — n. facialis; - maxilla; 8 — apertura nasi;

Рис. 3. Развитие лицевого скелета (Kollmann): 1-4 — processus styloideus; 5 — cartilago Mekkeli; 6 9 — os nasale

вых отделов верхней челюсти, потом — центрального ее участка — обособленной резцовой кости, которая позднее срастается с верхнечелюстными костями. Неко­торые авторы считают, что верхнечелюстная кость развивается из двух центров окостенения. Главный из них расположен в теле верхнечелюстного отростка, вто­рой — возле основания нёбного отростка.

У новорожденных верхняя челюсть короткая, широкая, состоит преимущест­венно из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки временных зубов рас­полагаются непосредственно под глазницами. Твердое нёбо у новорожденных почти плоское, с возрастом оно приобретает форму купола.

По данным A.M. Солнцева (1970), ширина верхней челюсти у новорожденных составляет 37 мм, а длина — 29 мм; у взрослых челюсть длинная и узкая; ширина ее колеблется в пределах 41-75 мм. Кроме альвеолярного отростка у новорож­денных уже хорошо сформированы и другие три отростка. Челюсти новорожден­ного нельзя рассматривать как "беззубые", поскольку в толще каждой есть зачат­ки зубов. В этот период развития зубных зачатков высота прикуса обеспечивает­ся только десневыми валиками, поэтому наблюдается диспропорция между сред­ним и нижним отделами лица.

Рост верхней челюсти осуществляется путем перихондрального окостенения, которое происходит в участке срединного нёбного шва и швов, соединяющих


верхнюю челюсть с другими костями черепа. Увеличение передне-задних разме­ров верхней челюсти происходит за счет роста всех отделов сошника.

В отличие от нижней верхняя челюсть "встроена" в комплекс костей, состав­ляющих лицевой череп, чем в значительной мере и определяются особенности ее роста.

У новорожденных верхняя челюсть, как и нижняя, состоит из костных балочек, каждая из которых окружена прослойками рыхлой соединительной ткани. После [) мес, в основном, заканчивается формирование временного прикуса и начинается "подготовка" к максимальной функциональной нагрузке челюстей.

Во фронтальном участке межчелюстная кость к периоду формирования вре­менного прикуса увеличивается по высоте, становится компактнее, уменьшают­ся костные ячейки.

В глубине кости продолжают формироваться зачатки постоянных зубов и вместе с их увеличением происходит резорбция близлежащих костных балочек.

В период от 4 до 6 мес челюсть готовится к смене временных зубов на посто­янные, сначала — во фронтальном, а затем — в дистальном участках.

Основное изменение касается внутренней структуры. Кость становится ком­пактнее.

Вдоль нижнего края возле альвеолярного отростка снова наблюдается рост кости, связанный с прорезыванием зубов, большая часть которых прорезывается после 9 мес. В этот период начинается довольно активное наслоение кости в участках твердого нёба.

В возрасте от 9 до 12 мес рост челюстных костей замедляется. Развитие новых слоев наблюдается преимущественно в отдельных участках, что связано с изме­нением функциональной нагрузки. С замедлением роста активизируется перест­ройка внутренней структуры, кость на большинстве участков приобретает осте-онноестроение.

Все воздухоносные пазухи появляются в эмбриональный период развития плода. Изменяя форму и величину, они продолжают развиваться и заканчивают свое формирование в возрасте 14-20 лет.

Формирование верхнечелюстной пазухи начинается с 10-й недели внутриут­робного развития плода, когда в носовом дивертикуле появляется зачаток пазухи в виде ампулоподобного выпячивания, которое, развиваясь, отграничивается от носовой полости.

Рост верхнечелюстных пазух становится интенсивнее после рождения ребен­ка, что объясняется появлением легочного дыхания и резорбцией губчатого ве­щества верхней челюсти. Дальнейшее развитие пазухи тесно связано с функцией жевания, развитием зубов и верхней челюсти.

Дно верхнечелюстной пазухи у детей расположено над зачатками постоянных зубов. Оно до 8 лет находится выше дна полости носа, опускаясь по мере проре­зывания зубов, которые "тянут" за собой верхнечелюстную пазуху, в 8 лет — ш уровне дна носовой полости, а в 12 лет — как и у взрослых, ниже ее (рис. 4).

Нижняя челюсть.Нижняя челюсть является единственной подвижно? костью лицевого скелета, которая развивается из жаберной дуги сбоку от мекке-лева хряща (рис. 5). На 40-50-й день внутриутробного развития в мезенхиме пер­вой жаберной дуги в средней трети латеральной стороны меккелева хряща появ


Раздел 1


Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте


 


 
 

ляются главное и 8 дополнительных ядер оссификации, расположенных в подбородочной, резцовой, суставной и венечной областях. У новорожден­ного ребенка нижняя челюсть состо­ит из двух частей, соединенных фиб­розной тканью, и до конца 1-го года становится сплошной костью.

Развитие нижней челюсти обусловлено не только наличием за­чатков временных и постоянных зу­бов в кости, их прорезыванием, а и высокой функциональной нагрузкой.

Рис.4. Схематическое изображение развития верхнечелюстной пазухи (noTorrigiani). Сплош­ные линии показывают размеры челюстной по­лости в разные периоды: п — у новорожденно­го; 1 — на первом году жизни; 4 — на четвер­том и т.д.; d — у взрослого; а — в преклонном возрасте; cm — средняя носовая раковина; ci — нижняя носовая раковина

Интенсивный рост нижней че­люсти наблюдается в возрасте 2,5-4 лет и 9-12 лет. Зоны роста челюсти расположены в боковых ее отделах и в участках ветвей. Ветвь челюсти ин­тенсивно увеличивается в возрасте 3-4 и 9-11 лет. Увеличение продоль­ных размеров нижней челюсти про­исходит за счет энхондрального окостенения в мыщелковом отрост­ке. На протяжении всего периода роста в области ветви челюсти наб­людаются сложные костеобразова-тельные процессы: по переднему краю ее происходит резорбция костной ткани, а по заднему — перихондральное построение кости. Рост ветви челюсти в длину сопровождается изменением угла между ней и телом челюсти — очень тупой угол с возрастом становится острее и изменяется приблизительно от 140° до 105-110°. Ветви нижней челюсти у детей короткие, сравнительно широкие. Мыщелковые и венечные отростки хорошо вы­ражены. Высота альвеолярного отростка у новорожденного составляет прибли­зительно 8,5 мм, высота тела челюсти — 3-4 мм (у взрослого соответственно 11,5 мм и 18 мм). Отверстие нижней челюсти до 1,5 года расположено в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярного отростка. У детей в возрасте 3,5-4 лет оно нахо­дится в среднем на 1 мм ниже жевательной поверхности нижних зубов, а в 6-9 лет — приблизительно на 5 мм выше жевательной поверхности нижних моляров.

Особенности структуры кости нижней челюсти зависят преимущественно от возрастных и функциональных факторов. У новорожденного и ребенка грудного возраста на рентгенограмме определяется хорошо выраженная структура тела и ветвей челюсти, но основные костные балочки различить не удается. В области луночных выступов челюстей губчатое вещество отсутствует. К двухлетнему воз­расту челюстные кости заметно увеличиваются, структура их становится плот­нее, четко видны группы основных костных балочек, которые идут вдоль в тело челюсти и от него вертикально к альвеолярной дуге. В возрасте 3-9 лет наблюда-


Рис.5. Развитие нижней челюсти (Kollmann): 1 — главный центр окостенения; 2 — подборо­дочный центр окостенения; 3 — резцовый центр окостенения; 4 — венечный центр окостене­ния; 5 — мыщелковый центр окостенения; 6 — меккелев хрящ; 7 — молоточек

ется активная перестройка губчатого вещества. Во фронтальном отделе кость приобретает среднепетлистое строение, в боковых — крупнопетлистое. Рост че­люсти заканчивается преимущественно к 15-17 годам, когда завершается форми­рование постоянного прикуса и структура костей достигает высочайшей степени дифференцирования.

В развитии челюстей (верхней и нижней) есть много общего: они принадле­жат к покровным костям лицевого отдела, в онтогенезе проходят две стадии — пе­репончатую и костную. Только мыщелковый отросток нижней челюсти развива­ется из хряща. Верхняя и нижняя челюсти имеют у новорожденного две дуги (ба-зальную и ангулярную) и три базальную, альвеолярную и зубную — у детей, у которых прорезались зубы. В челюстях количество лунок соответствует количе­ству зубов. Отличительная особенность челюстных костей — наличие временных и постоянных зубов, которые обусловливают строение, форму и функцию этих костей. Рост челюстных костей имеет различную активность в разных участках и в разный период, что связано с дифференцированием зачатков и развитием пос­тоянных и временных зубов.

Зубы являются производным слизистой оболочки ротовой полости эмбриона. Развитие их происходит в три стадии.

I стадия:на 6-7-й неделе эмбриогенеза на верхней и нижней поверхности ро­товой полости возникают утолщения эпителия — зубные пластинки, которые позднее превращаются в эмалевые органы временных зубов. До конца 3-го меся­ца внутриутробного развития эмалевые органы отделяются от зубных пластинок, соединяясь с ними эпителиальными тяжами (шейка эмалевого органа). Форми­руется зубная лунка, в которой находится зубной зачаток; у основания зачатка лунка сливается с зубным сосочком.

Во II стадиипроисходит деление однородных клеток эмалевого органа на от­дельные слои: образуются пульпа, слой внутренних и внешних эмалевых клеток. На поверхности зубного сосочка, который увеличивается, формируется несколь­ко рядов одонтобластов. Зубные зачатки полностью отделяются от зубных плас­тинок. Формируются стенки зубных лунок.


Раздел 1


Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте


 


В IIIстадии, до конца 4-го месяца антенатального развития, развиваются зуб­ные ткани - дентин, эмаль и пульпа. Развитие корня зуба происходит в неона-тальный период. Па 5-й месяц развития позади зачатков временных зубов фор­мируются эмалевые органы постоянных зубов. Дальнейшие этапы их развития подобны этапам развития временных зубов, к тому же зачатки постоянных зубов расположены в одной костной лунке с временными.

У новорожденного в каждой челюсти есть 18 фолликулов (10 временных и 8 постоянных) разной стадии формирования и минерализации. Коронки передних временных зубов уже сформированы и лежат в зубных лунках челюстей. После рождения начинается формирование и рост корней, а также образование межаль­веолярных перегородок. Сроки прорезывания временных зубов связаны с общим состоянием здоровья и конституцией ребенка (табл.1). Существует корреляция в нарушении времени появления точек окостенения и сроков прорезывания зубов.

Механизм прорезывания зуба изучен недостаточно. Ни одна из известных те­орий "выталкивания" растущего зуба лункой, которая развивается (пульпарная, сифонная, гормональная и т.п.), не могут объяснить всесторонне механизм этого сложного физиологического процесса. Несомненно, большое влияние на проре­зывание зубов имеют нервная и эндокринная системы, обмен веществ, разнооб­разные болезни, неполноценное питание, наследственность, географические ус­ловия и т.н.

К 2,5-3 годам заканчивается прорезывание всех 20 временных зубов; премо-ляры во временном прикусе отсутствуют. У ослабленных, болезненных детей прорезывание зубов часто сопровождается недомоганием, беспокойством, бес­сонницей, временным повышением температуры тела, появлением диспепти-ческих явлений, сыпи и т.п. В период прорезывания зубов может снижаться об­щая резистентность организма к неблагоприятным факторам окружающей сре­ды, в том числе и к инфекциям. Нарушенное прорезывание зубов может быть симптомом общесоматических заболеваний. Позднее прорезывание временных зубов чаще всего обусловлено рахитом, продолжительными диспептическими явлениями, острыми инфекциями, нарушениями обмена веществ. Раннее проре­зывание может наблюдаться при эндокринных болезнях (синдром Олбрайта). При наличии херувизма, наоборот, может быть ретенция группы зубов.

С 5-летнего возраста начинается смена временного прикуса на постоянный. Этому предшествует рост зачатков постоянных зубов и физиологическое рассасы­вание корней временных зубов. Последнее начинается с того корня, к которому ближе прилегает фолликул постоянного зуба. Чаще в однокорневых временных зу­бах рассасывание начинается с язычной поверхности корня, а потом охватывает его

Таблица 1. Средние сроки прорезывания, формирования и рассасывания корней временных зубов (по данным разных авторов)

 

 

 

 

 

Зуб I II III Сроки прорезывания зубов, мес Окончание формирования коренных зубов, год Начало рассасывания корней, год
6-8 До 2-го С 4-5-го
8-12 До 2-го С 5-6-го
16-20 До 4-5-го С 7-8-го
IV V 12-16 С 3-го до 4-го С 6-8-го
20-30 До 4-5-го С 7-8-го

со всех сторон. У временных моляров рассасывание идет от поверхности, ооращен-ной к межкорневой перегородке, где расположен зачаток постоянного зуба.

В норме процессы прорезывания и рассасывания уравновешены, но иногда мо­гут сопровождаться нарушениями в виде ускорения пли замедления. Ускорение рассасывания наблюдается чаще во временных зубах с мертвой пульпой (незави­симо от причины гибели последней). Замедленная резорбция происходит при от­сутствии закладки зачатков постоянных зубов, их ретенции или резкой дистопии.

Время прорезывания постоянных зубов при условии правильного развития ребенка совпадает со временем выпадения временных (табл.2). Прорезывание постоянных зубов начинается с первого моляра в 6-летнем возрасте. До 12-13 лет все временные зубы заменяются постоянными с разной степенью сформирован­ное™ корней. Окончательное формирование корней зубов происходит в возрас­те от 10 до 15 лет и определяется рентгенологически, когда на снимке не просмат­ривается верхушечное отверстие и есть четкие контуры периодонта.

Височно-нижнечелюстной сустав.Височно-нижнечелюстной сустав у новорожденного имеет важные особенности строения. Суставной бугорок у него невыраженный, едва заметный, суставная ямка округлая и плоская; функциони­рует вся ямка, а не только ее передняя часть, как у взрослых. Головка сустава покрыта толстым слоем хряща, наклон шейки головки отсутствует. Суставной диск представляет собой мягкотканевую прослойку между головкой и бугорком. В задней части ямки есть суставной конус, который вместе с диском выполняет функцию амортизатора и нивелирует неконгруэнтность суставной ямки и голов­ки сустава. Суставной конус (высота его 6-7 мм) отделяет барабанную часть ви­сочной кости от суставной ямки. Он хорошо выражен у новорожденного и по ме­ре развития суставного бугорка редуцируется к совершеннолетию. Можно пред­положить, что функционально суставной конус выполняет роль защиты слухово­го хода во время резких движений головки сустава кзади.

В грудном возрасте нижняя челюсть находится в положении физиологичес­кой ретрогении и расположена дистально; при таком условии головка сустава на­ходится в заднем отделе плоской суставной ямки. Такая анатомическая характе­ристика сустава отображает функцию нижней челюсти — необходимость легкого перемещения во время сосания.

После прорезывания временных зубов изменяются строение и форма височ-но-нижнечелюстного сустава. У ребенка в возрасте 1,5 года, начинающего актив­но жевать твердую пищу, наблюдаются новые морфологические особенности.

Таблица 2. Сроки формирования и прорезывания постоянных зубов

 

 

 

 

 

Зуб Сроки закладки фолликула Сроки прорезывания, год Сроки формирования корней, год
8-й месяц внутриутробного развития 6-8-й 10-й
1 3 8-й месяц внутриутробного развития 6-8-й 10-й
8-й месяц внутриутробного развития 10-11-й 13-й
4 5 6 2 года 9-10-й 12-й
3 года 11-12-й 12-й
5-й месяц внутриутробного развития 6-й 10-й
3 года 12-13-й 15-й
_Ъ^ 5 лет Не ограничены Не ограничены

(\—1


Раздел 1


Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте


 


Так, суставной диск приобретает вогнутую с обеих сторон форму, суставная ям­ка углубляется, постепенно начинается перестройка суставного конуса. С появ­лением жевательных зубов активизируется усовершенствование функции всех элементов сустава, увеличивается высота прикуса, что приводит к наклону и пе­ремещению головки сустава кпереди и расположению ее в центре суставной ям­ки; утончается слой хряща, покрывающего головку сустава и суставную ямку.

В период сменного прикуса увеличивается высота мыщелкового отростка, его головка еще больше перемещается кпереди, завершается формирование дву-вогнутости диска, центральная часть его утончается, а периферийные остаются утолщенными. Суставная капсула приобретает форму срезанного конуса. Осо­бенностью височно-нижнечелюстного сустава является наличие "ворсинок" на синовиальной оболочке, имеющих булавовидную и листовидную форму; они по­являются лишь в 12-18 мес и являются очагами интерорецепции. С нарастанием функциональной нагрузки на сустав количество "ворсинок" увеличивается, к окончанию периода прорезывания постоянных зубов они в значительном коли­честве наблюдаются не только в задних отделах капсулы, а и на ее внешних стен­ках, имеют разнообразную форму. В дальнейшем они дегенеративно изменяются, с возрастом наступает их инволюция.

Оба височно-нижнечелюстных сустава представляют собой замкнутую кине­матическую цепь и способствуют тому, что движения в одном суставе приводят к изменению положения головки и во втором. Сустав двуосевой, инконгруэнтный, так называемого мышечного типа. Мышцы, которые прикрепляются к нижней че­люсти, определяют основные фазы перемещения сустава и взаимоотношение его элементов. Одностороннее прикрепление мышцы к диску характерно лишь для височно-нижнечелюстного сустава; оно предотвращает скольжение диска назад во время сильного смыкания челюстей и вперед — во время широкого раскрытия рта.

Связки височно-нижнечелюстного сустава можно разделить на три группы:

I группа — внутрикапсульные связки. К ним принадлежат мениско-височные
(передняя и задняя), идущие от височной кости к переднему и заднему отделам
диска, и мениско-челюстные связки (внутренняя и внешняя), идущие от шейки
нижней челюсти к нижней выпуклости диска.

IIгруппа — внекапсульная — боковая связка. 11ачинаясь с основания скулово­
го отростка, она идет к внешней и задней поверхности шейки нижней челюсти.
Часть пучков этой связки вплетается в суставную сумку. В связке различают
2 части — переднюю (внешнюю) и заднюю (внутреннюю).

IIIгруппа — связки, принадлежащие к впсочно-нижнечелюстному суставу, но
не связанные с его капсулой: клино-нижнечелюстная связка, которая начинается
от ости клиновидной кости и прикрепляется к язычку; шило-нижнечелюстная
связка, которая идет от шиловидного отростка к углу нижней челюсти.

Жевательные мышцы,а лучше — собственно жевательные мышцы — это те мышцы, которые, прикрепляясь к нижней челюсти, обеспечивают жевание. К ним относятся: жевательная (m.masseter), височная (т.temporalis), боковая крыловидная (m.pteiygoideus lateralis) и срединная крыловидная (m.pterygoideus medialis) мышцы (рис. 6, 7).

Жевательные мышцы для обеспечения их функции работают в синергизме с мышцами, поднимающими и опускающими нижнюю челюсть, а также с мимичес-


Рис.6. Жевательные мышцы ребенка (И.И. Бобрик, 2001): 1 — articulatio temporomandibu-laris; 2 — m.pterygoideus lateralis; 3 — т. ptery-goideus medialis; 4 — arcus zygomaticus (отре­занная); 5 — т. temporalis (отрезанная)

Рис.7. Мышцы, двигающие нижнюю челюсть (И.И. Бобрик, 2001): 1 — manubrium sterni; 2 — fascia colli superficialis; 3 — platysma; 4 — os hyoideum; 5 — m. digastricus (venter anterior); 6 — m. mylohyoideus; 7 — m. stylohyoideus; 8 — m. digastricus (venter posterior); 9 — m. sternocleidomastoideus; 10 — m. omohyoideus (venter superior); 11 — m. sternohyoideus; 12 — m. sternothyreoideus; 13 — m. omohy­oideus (venter inferior); 14 — clavicula


кими мышцами губ, щек и языка. По­этому определение "жевательные мышцы" не совсем удачное, так как вместе с ними помогают выполнять эту работу и мышцы дна ротовой по­лости, которые прикрепляются к подъязычной кости, и мимические мышцы.

Нормальное жевание осущес­твляется за счет движений в височ-но-нижнечелюстном суставе, функ­ции жевательных мышц, определяю­щих круговые движения челюсти в трех основных плоскостях, а также при правильном соотношении жева­тельных поверхностей зубов верхней и нижней челюстей.

В первой фазе жевания нижняя челюсть делает движения, с по­мощью которых осуществляется от­кусывание пищи передними зубами. В этой фазе принимают участие все жевательные мышцы, но особое зна­чение имеет височная.

Вторая фаза состоит в разжевы­вании пищи на зубах, наиболее ак­тивны при этом жевательная и кры­ловидная срединная мышцы. В третьей фазе — измельчения — че­люсть делает боковые движения; при этом пища измельчается на одной из сторон челюсти. Во время движений пищевой комок постепенно переме­щается кзади, ко входу в глотку. Ак­тивны все жевательные мышцы, од­нако большую роль играют обе кры­ловидные боковые. В этой фазе осо­бенно важны сокращения мимичес­ких мышц губ, щек, движения языка. Отсутствие зубов (до прорезывания временных) иногда компенсируется гипертрофией губ (у грудных детей).

К мышцам, двигающим нижнюю челюсть, относятся: жевательные мышцы, двубрюшная (т.digastricus), челюстно-подъязычная (m.mylo-


Раздел 1


hyoideus), подбородочно-подъязычная (mgeniohyoideus). Из-за отсутствия у но­ворожденного функции жевания жевательная мышца состоит из мышечного брюшка без сухожильной части. Несмотря на это, у новорожденного она превы­шает по объему височную мышцу. Жевательная мышца начинается от скуловой дуги и прикрепляется на внешней поверхности угла нижней челюсти к жеватель­ной бугристости (tuberositas masseterica), не выраженной у детей; она появляется у взрослых под влиянием этой мышцы. Жевательная мышца состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Увеличение мышцы и нарастание ее функциональ­но!! активности происходит после прорезывания временных моляров, когда пос­тепенно угасает функция сосания и появляется необходимость разжевывать пи­шу. Мышца во время сокращения поднимает нижнюю челюсть, прижимая ниж­ние зубы к верхним, особенно нажимая на верхние моляры. При наличии верхних и нижних моляров мышца хорошо развита. Поверхностный слой ее принимает участие в выдвижении нижней челюсти вперед.

Височная мышца хорошо развита уже к первому году жизни ребенка. Одна­ко глубокий слой его выражен хуже, отсутствует четкое дифференцирование мышечной и сухожильной части. Она имеет широкое крепление по всей пове­рхности височной ямки, то есть от чешуйчатого края лобной, височной, темен­ной костей, височной поверхности большого крыла клиновидной кости. Все во­локна мышцы сходятся из разных сторон в один крепкий пучок, переходящий в сухожилие, которое проходит под скуловой дугой и широко прикрепляется на протяжении всего венечного отростка нижней челюсти, охватывая его со всех сторон. Передняя часть височной мышцы тянет нижнюю челюсть вперед, сред­няя — поднимает ее, а задняя — оттягивает кзади. Наибольшее влияние височ­ная мышца имеет на силу смыкания передних зубов, в связи с чем ее деятель­ность в значительной мере обеспечивает сосательные движения нижней челюс­ти, а потом, с появлением зубов, — движения во время откусывания.

Срединная крыловидная мышцарасположена в подвисочной ямке почти го­ризонтально и начинается двумя частями: верхняя — на большом крыле клино­видной кости от подвисочного гребня к основанию крыловидного отростка, ниж­няя — от внешней поверхности боковой пластинки крыловидного отростка и, частично, задней поверхности верхней челюсти. Прикрепляется в крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти к суставной капсуле и через нее — к внутрисуставному диску. Основная функция этой мышцы, в отличие от других, обеспечивающих жевание, — поднимая нижнюю челюсть, выдвигать ее вперед. Это движение челюсти происходит вследствие смещения головки мыщелкового отростка на суставной бугорок, куда ее подтягивает во время сокращения мышца. Боковая крыловидная мышцарасположена в подвисочной ямке медиальнее предыдущей и у новорожденного состоит из двух слоев. Она начинается в fossa pterygoidea крыловидного отростка клиновидной кости и прикрепляется на внут­ренней поверхности угла нижней челюсти. До 14-18 лет там образуется tuberosi­tas pterygoidea, как жевательная бугристость -- tuberositas masseterica — на наружной поверхности угла. Функция мышцы сходна с жевательной. Она подни­мает нижнюю челюсть, развивая значительное давление нижних моляров на верхние. Обе мышцы иногда могут отдельными пучками соединяться под нижне­задней частью угла нижней челюсти, как бы подвешивая ее.

■и\


Двубрюшная мышцаимеет в средней части промежуточное сухожилие и два брюшка. Переднее по происхождению родственно с жевательными мышцами. Это брюшко начинается в двубрюшно!! ямке на внутренней поверхности тела нижней челюсти. Ладнее брюшко происходит из мышц второй висцеральной дуги, начина­ется от сосцевидной вырезки височной кости и направляется вперед и вниз. Оба брюшка соединены сухожилием, прикрепляющимся к телу подъязычной кости, об-разуя подчелюстной треугольник. Двубрюшная мышца, в особенности ее переднее брюшко, близка по функции к мышцам, которые расположены ниже подъязычной кости и принимают участие в движениях нижней челюсти вниз и вверх.

Челюстно-подъязычная мышцаобразует дно полости рта. Начинается от внутренней поверхности тела нижней челюсти и прикрепляется задними пучка­ми к телу подъязычной кости, а передними — к шву, образующемуся на средин­ной линии в месте соединения правой и левой мышцы. Во время сокращения она оттягивает нижнюю челюсть назад (носче выдвижения) и является еннергпстом задних пучков височной мышцы; принимает участие в движениях нижней челюс­ти вниз и поднимании ее во время глотания.

Шило-подъязычная мышцарасположена выше заднего брюшка двубрюшной мышцы и начинается от шиловидного отростка височной кости, идет вниз к подъ­язычной кости, где прикрепляется в месте сращения тела ее с большим рогом. Во время глотания эта мышца сдвигает подъязычную кость вверх и назад.

Подбородочно-подъязычная мышцаявляется спнергистом двух вышеопи­санных мышц, начинается от подбородочной ости нижней челюсти.

Особенности развития жевательного аппарата обусловлены отсутствием или наличием зубов в ротовой полости. Так, функция сосания предусматривает ак­тивное выдвижение нижней челюсти вперед и потом смещение назад, что обеспе­чивает развитие боковой крыловидной мышцы, морфологическую перестройку и появление уже к 10-му месяцу жизни четко очерченных двух ее головок и сухо­жильной части.

Появление временных зубов приводит к дальнейшему дифференцированию жевательных мышц, удлиняются поверхностные волокна переднего края собственно жевательной мышцы. Осложнение и усиление функции жевательных мышц продолжается в связи с уменьшением сосательных движений, возрастани­ем необходимости откусывания и пережевывания твердой нищи. Увеличивается масса жевательной и височной мышц, продолжается дифференцирование сухо­жильных и мышечных пучков, появляется органическая связь всех жевательных мышц с каждой стороны, объединение действия отдельных участков мышц во время выполнения разнообразных функций.

Особенности перестройки жевательных мышц зависят от возраста ребенка, состояния зубов и зубных рядов и определяют методы лечения врожденных и приобретенных заболеваний челюстно-лицевой области.

Мимические мышцы— это мышцы, пункты фиксации которых расположе­ны на костной основе лица и вместе с подкожной жировой клетчаткой заканчи­ваются в коже. Они образованы путем дифференцирования из подкожной мыш­цы шеи (m.platusma). Мимические мышцы заканчиваются в коже или подкожной жировой клетчатке и смещают кожу во время сокращения; в этот процесс вклю­чаются и соседние мышцы (рис. 8).


Раздел 1


Все мимические мышцы расположены преимущественно возле отверстий ли­цевого скелета; одни из них являются сфинктерами, другие — дилататорами. Мимические мышцы у ребенка развиты значительно хуже, чем у взрослого. С точки зрения филогенеза они представляют собой анатомическое образование, которое возникло позднее. Функции этих мышц — захватывание и удержание пищи в преддверии рта; особенно важна их роль во время сосания, глотания, употребления жидкой пищи. Они же способствуют и четкому выговариванию звуков.

Мимические мышцы обусловливают изменение выражения лица в ответ на разные виды раздражений: физическое, психогенное; отображают внутреннее состояние ребенка. Мимические мышцы являются индикатором болевых ощу­щений, что особенно важно у детей. Если взрослые пациенты усилием воли мо­гут затаить ответ организма на раздражение, то маленький ребенок безусловно проявит его кроме крика еще и сокращением мимических мышц. Выражение ли­ца пациента может быть характерным для определенного симптома, синдрома заболевания.

Вокруг глазницы расположена круговая мышца глаза (т.orbicularis oculi), которая вплетается в веко. Эта мышца выполняет мигательные движения, волок-


на её охватывают слезный мешок. Поднимают веко во время сокращения лобная мышца (т.frontalis) и часть круговой мышцы глаза.

Мышцы, вплетающиеся в ткани носа: от корня носа к коже брови — мышца, сморщивающая бровь (m.corrugatorsupercilii); мышца гордецов (т.procerus) начи­нается па спинке носа и прикрепляется к коже в участке корня его. Смыкание век достигается путем сокращения трех мышц: круговой мышцы глаза, мышцы гордецов и мышцы, сморщивающей бровь. Отверстие носа окружают такие мыш­цы: сжиматели и расширители ноздрей; мышца опускающая перегородку носа

(т. depressor septi nasi).

I1аиболее многочисленная группа мимических мышц окружает рот. Сфинктером рта является круговая мышца (in.orbicularis oris). Мышцы, кото­рые растягивают рот, расходятся в разные стороны от ротового отверстия и рас­положены в разных по глубине плоскостях. Мышцы, расположенные поверхно­стно над верхней губой, — мышца, поднимающая верхнюю губу (m.levator labii superioris), и мышца, поднимающая угол рта и крылья носа (m.levator labii superi-oris alaeque nasi), — начинаются от основания лобного отростка верхней челюсти и нижнего края глазницы, малая скуловая мышца (т.zygomaticus minor) — от наружной поверхности скуловой кости. Эти три мышцы, направляясь книзу, об­разуют мышечный пласт четырехугольной формы (m.quadratus labii superioris), который вплетается в кожу верхней губы, крыльев носа и круговую мышцу рта. Глубже этого пласта, кверху к углу рта, расположена мышца, поднимающая угол рта (m.levator anguli oris); от скуловой дуги идет большая скуловая мышца (т.zygomaticus major), тянущая угол рта кверху и наружу. Снизу и сбоку к углу рта подходит мышца, опускающая угол рта (т.depressor anguli oris). Под ней рас­положена мышца, опускающая нижнюю губу (т.depressor labii inferioris). К мими­ческим мышцам принадлежит и щечная мышца (т.buccinator). Внутренняя пове­рхность ее покрыта слизистой оболочкой, на внешней расположено жировое тельце, придающее округлость щеке. В области подбородка есть подбородочная мышца (т.mentalis), волокна которой начинаются от поверхности лунок резцов и прикрепляются к коже подбородка на всем протяжении.

Мимические мышцы у новорожденного недостаточно развиты, отдельные пучки их короткие, плотно прилегают друг к другу. С возрастом, в связи с возрас­танием нагрузки, объем и длина этих мышц увеличиваются, их состояние отражает физическое и психоэмоциональное состояние ребенка.


 


Рис. 8. Мимические мышцы лица (И.И. Бобрик,2001 ):1 — т. depressor labil inferioris; 2 т. depressor anguli oris; 3 — т. levator labii supehoris; 4 — corpus adiposum buccae; 5 — m. mas-seter; 6 — m. zygomaticus minor; 7 — m. zygomaticus major; 8 — m. levator labii sup. alaequae nasi; 9 — m. orbicularis oculi (pars orbitalis); 10 — m. corrugator supercillii; 11 — venter frontalis m. occip­itofrontal; 12 — galea aponeurotica (aponeurosis epicranialis); 13 — fascia temporalis (lamina superficialis); 14 — fascia temporalis (lamina profunda); 15 — m. temporalis; 16 — m. proserus; 17 — m. orbicularis oculi (pars palpebralis); 18 — m. nasalis; 19 — m. levator anguli oris; 20 — m. buccinator; 21 — m. orbicularis oris; 22 — m. depressor labii inferioris (отрезанная); 23 — m. mentalis




Раздел 1


Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте


 


РАЗВИТИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ОРГАНИЗМА РЕБЕНКА, ОКАЗЫВАЮЩИХ НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Нервная система.К моменту рождения развитие нервной системы не за­капчивается как анатомически, так и физиологически: извилины коры большого мозга лишь намечены, клетки не завершили дифференцирования и включают ма­ло дендритов, пирамидные пути лишены мнелиновых оболочек. Недостаточная зрелость коры большого мозга у новорожденных и детей раннего возраста делает их более восприимчивыми к интоксикациям, клинически проявляющимся сеп­тическими состояниями. Вегетативная нервная система развита лучше и к мо­менту рождения уже функционирует, обеспечивая поддержку сосудистого тону­са, адаптационно-трофической реакции и регуляцию деятельности внутренних органов. Однако регуляторные функции вегетативной нервной системы у детей легко повышаются при условии влияния неадекватных возрасту внешних факто­ров. Незаконченное дифференцирование нервной системы проявляется опреде­ленными клиническими закономерностями. Дети, в особенности младшего воз­раста, склонны к более резким генерализованным однотипным реакциям в ответ на любой раздражитель, инфекцию, интоксикацию, психическую и болевую трав­мы. Поэтому чаще на первый план выходят общие симптомы болезни: повыше­ние температуры тела, диспептические явления на фойе нечетких местных спе­цифических признаков. Дыхательная система слабее контролируется вегетатив­ной нервной системой, поэтому нарушение дыхания у ребенка является проявле­нием общей реакции организма на любой раздражитель.

Психическая реакция на травму может возникать у очень маленьких детей и сохраняться продолжительное время. У детей, которым проводились грубые ма­нипуляции без адекватного обезболивания (принудительное лечение и удаление зубов), возникали удушье и возбуждение.

Система дыхания.Площадь дыхательной поверхности легких у маленьких детей в расчете на I кг массы тела значительно меньше, чем у взрослых, а потреб­ность в кислороде — выше (4-6 мл па 1 кг массы тела). Эластичная ткань в легких недостаточно развита, что объясняет склонность к ателектазам, чаще развиваю­щимся в задне-нижних отделах. Уплощенные альвеолярно-капиллярные мембра­ны затрудняют диффузию кислорода у новорожденных и детей грудного возраста. Ребра ребенка расположены горизонтально, п грудная клетка принимает незначи­тельное участие в акте дыхания. В результате преобладания диафрагмального ды­хания у них значительно чаще, чем у взрослых, наблюдаются рестриктивные нару­шения дыхания, связанные с метеоризмом, парезом желудка и т.п. Слабость дыха­тельных мышц увеличивает несостоятельность дыхательной системы у ребенка.

У детей чаще наблюдается нарушение проходимости дыхательных путей, пос­кольку они значительно уже, их слизистая оболочка нежная, насыщена кровенос­ными сосудами, легкоранима и склонна к отекам. Длина трахеи у новорожденно­го — до 40 мм, диаметр — около 6 мм, бифуркация ее расположена на уровне поз­вонка ТЗ. Сопротивление дыхания у дети"! выше, чем у взрослых, а уменьшение


[аметра гортани пли трахеи даже на 1 мм еще больше повышает его. Относи-'■ .пьно большой язык, гипертрофия миндалин и аденоидных вегетации повыша­ют угрозу нарушения проходимости дыхательных путей.

Слизистая оболочка очень чувствительна к раздражениям, в том числе и ин­галяционными анестетиками. Во время наркоза у детей быстро накапливается слизь is верхних дыхательных путях, нарушается их проходимость. Все эти осо­бенности необходимо учитывать при прогнозировании клинического течения за­болевания, подбора видов обезболивания и лечения.

Сердечно-сосудистая система к моменту рождения ребенка развита относи­тельно лучше, чем другие системы организма. Частота сердечных сокращений (ЧСС) у детей выше, а артериальное давление (АД) — ниже по сравнению со

взрослыми.

Ниже приводим предельные величины Л/1, ЧСС и частоты дыхания у детей разного возраста (табл. 3, 4).

Обл>ем крови, которая циркулирует, колеблется от 80 до 150 мл на 1 кг массы тела и зависит от возраста ребенка. Скорость кровообращения у детей выше, чем v взрослых. С возрастом она уменьшается, что обусловлено увеличением сосу­дистого давления и снижением ЧСС. В раннем детском возрасте преобладает симпатическая иннервация, чем и объясняется склонность детей к тахикардии и спазмам сосудов.

Несовершенство механизмов регуляции сосудистого русла и активное пере­распределение крови ограничивают компенсаторные возможности системы кро­вообращения. У новорожденных и детей младшего возраста значительная часть крови циркулирует в центральных сосудах внутренних органов, а перифе­рическое кровоснабжение уменьшено. Однако артерполы и капилляры образуют

Таблица 3. Предельные величины артериального давления у детей


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!