Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ



- Ранние (возник. в теч. 1-ых 2-ух недель после операции).

Поздние (после 2-ух недель).

Ранние:

1)Со стороны операцион. раны: кровотечение из раны, гематома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны без или с эвентрацией, келлоидные рубцы, невриномы.

а) инфильтрат и нагноение: распол-ся над или под апоневрозом. Пальпаторно - болезненное с нечеткими контурами уплотнение. Увеличение t. Кожа над ним гиперемирована. Инфильтрат - консервативное лечение - антибиотики, блокады с антибиотиками, ФТЛ. Нагноение - вскрытие и дренирование гнойника, широко раскрывают рану. Затем накладыв. ранние (на 8-15 сут. после операции на гранулирующ. рану) или поздние (на рубцовую ткань) швы. Если есть эвентрация, то сначала консервативное лечение, а затем - вторичные швы.

б) лигатурные свищи - на 3-6 нед. вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и ее вторичного заживления. Лечение: нередко лигатуры удал-ся при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев иссечение всего старого послеоперационного рубца.

в) келлоидные рубцы - утолщенный послеоперационный рубец, его резкая болезненность при контакте с постельным бельем, пальпация. В основном, консервативное лечение - ФТЛ (электрофорез с лидазой, массаж и т.д.). Если нет эф-та - иссечение рубца.

г) невриномы рубцов после аппендэктомии возникают или на крупн. нервн. стволах, или на мелких веточках. М.б. множественными и одиночными. Хар-ся медленным ростом. Сопровожд-ся парестезиями, гиперстезиями, болью в области послеоперационного рубца, атрофией отдельн. мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно невриномы иногда опред-ся в виде плотной, веретенообразной опухоли, расположен. по ходу нервных стволов, хорошо смещаемой в боковых направлениях. Лечение - удаление этой опухоли.

2) Практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

Поздние:

1) Со стороны послеоперационной раны:инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келлоидные рубцы, невриномы рубцов.

2) Острые воспалит. процессы брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцесс Дугласова пространства, межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, подпеченочный абсцесс, местный перитонит, распр. перитонит, культит.

3) Осложнения со стороны ЖКТ: динамическая кишечная непроходимость, остр. механич. кишечная непроходимость, кишечные свищи, жел.-кишечн. кровотечения, спаечная болезнь.



4) Осложнения со стороны всех органов (пилефлебит, тромбофлебит, ТЭЛА, пневмония, плеврит, ателектаз легких, остр. цистит и др.).

Если осложнения со стороны ОБП - лапаротомия.

Вопрос №2

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Патологоанатомическая картина. Рак поджелудочной железы может развиваться из эпителия выводных протоков, экзо-кринных синусов и клеток панкреатических островков (инсулоцитов). Наиболее частой локализацией опухоли является головка подже­лудочной железы. Часто наблюдаются аденокарциномы, исходящие из эпителия протоков или ащшарной ткани. Значительно реже опухоль имеет строение цилиндроклеточного, альвеолярного или фиброзного рака.Распространение рака происходит путем инфильтрирующего роста. В результате этого опухоль инфильтрирует тот или иной отдел железы и со временем прорастает в соседние ткани и органы. Часто вовлеченными в процесс оказываются общий желчный проток, двенадцатиперстная кишка, антральный отдел и тело желудка, крупные артерии и вены.Лимфогенное метастазирование осуществляется в парапанкреатические лимфатические узлы у верхнего края поджелудочной железы, а в дальнейшем в ретроперитонеальные и лимфатические узлы ворот печени. Гематогенное метастазирование происходит в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

Клиническая картина и диагностика. В начальных стадиях протекает бессимптомно или про­является общими расстройствами — слабостью, повышенной утомля­емостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Нередко возникает понос, свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, похудание, желтуха. Боли носят постоянный тупой характер и временами усиливаются независимо от приема пищи, локализуются в эпигастральной области, правом или левом подреберье, что зависит от расположения опухоли и ее распространения. Нередко боли иррадиируют в спину, поясницу, носят опоясывающий характер. Особенно сильные боли в спине бывают при опухоли тела поджелудочной железы. Они усиливаются в положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом вперед положении.



При локализации опухоли в головке поджелудочной железы по­степенно развивается желтуха. Без типичной печеночной колики по­является постепенно увеличивающийся в размерах., в кале отсутствует стеркобилин; уменьшается, а затем исчезает уробилиноген в моче.

При раке тела поджелудочной железы больных беспокоят интен­сивные боли в эпигастральной области и спине, особенно по ночам, обусловленные прорастанием опухоли в забрюшинное пространство (область чревного сплетения), увеличением селезенки (сдавление се­лезеночной вены); иногда возникают тромбофлебиты вен конечностей за счет активации свертывающей системы крови.В результате нарушения внешнесекреторной функции поджелудоч­ной железы значительно снижается концентрация ее ферментов (ами­лазы, трипсина, липазы) в дуоденальном содержимом. В кале появ­ляется большое количество непереваренных мышечных волокон и ка­пель нейтрального жира.повышается содержание амилазы крови, наблюдаются нарушения углеводного об­мена (гиперглйкемйя, глюкозурия, изменения гликемической кривой при двойной нагрузке глюкозой).Диагноз рака поджелудочной железы в поздних стадиях заболевания больших трудностей не представляет. На ранних стадиях диагностика возможна при применении специальных инструментальных методов исследования.Рентгенологическое исследование позволяет выявить только ряд косвенных симптомов рака поджелудочной железы, обусловленных давлением опухоли на соседние органы: деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание «подковы» двенадцати­перстной кишки, сдавление ее нисходящей ветви с дефектом по внут­реннему контуру. При раке тела поджелудочной железы рентгеноло­гически можно выявить смещение малой кривизны желудка с утол­щением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Наиболее информативными являются: компьютер­ная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени опухоли с нечеткими контурами; селективная ангиография, при ко­торой обнаруживают изменения архитектоники сосудов, появление зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов; ретроградная панкреатография, выявляющая изменения нормального рисунка про-токовой системы, смещение или «ампутацию» протоков поджелудочной железы; ультразвуковое сканирование, позволяющее установить из­менение плотности ткани поджелудочной железы, увеличение ее раз­меров, иногда наличие опухолевого узла. При ультразвуковом иссле­довании можно выявить значительное увеличение размеров желчного пузыря.Дифференциальная диагностика. с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стриктуры, опухоли), кистой поджелудочной железы,хроническим панкреатитом, раком большого сосочка двенадцатипер­стной кишки, раком желудка.Лечение. На ранних стадиях заболевания применяют радикаль­ные операции, на поздних — паллиативные. Выбор метода операции зависит от локализации опухоли.

При раке головки и тела поджелудочной железы показана тотальная паннкреатодуоденэктомия. Операция заключается в удалении всей желудочной железы, двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Операцию завершают наложением двух анастомозов — холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза.При опухоли головки поджелудочной железы небольших размеров показана правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия. Операция за­ключается в удалении правой половины поджелудочной железы, две­надцатиперстной кишки и дистальной резекции половины желудка. Селезенку не удаляют. В конце операции накладывают холедохоею-ноанастомоз и гастроэнтероанастомоз. Оставшуюся дистальную часть поджелудочной железы анастомозируют с просветом тощей кишки (панкреатоеюноанастомоз) либо ушивают наглухо.

При раке хвоста поджелудочной железы выполняют левостороннюю гемипанкреатэктомию. Операция заключается в резекции левой по­ловины поджелудочной железы с одновременной спленэктомией. Куль­тю проксимальной половины поджелудочной железы ушивают наглухо.

Радикальные операции относятся к числу технически сложных и труднопереносимых больными..Паллиативные операции при неоперабельных формах рака подже­лудочной железы применяют для устранения обтурационной желтухи и ее последствий.

Вопрос №3

Гнойная и гнилостная инфекция огнестрельной раны. Инфицированная рана – гнойно-инфекционное воспаление, распространяющееся на неповрежденные ткани, осложняет течение репаративных процессов, сопровождается общей реакцией организма. Анаэробная – клостридиальная (спорооюразующая) и неклостридиальная (неспорообразующая), аэробная и смешанная. Местная гнойная инфекция – нагноение раны, абсцесс раневого канала или околораневая флегмона, гнойные затеки и свищи, огнестрельный остеомиелит. Причины: массивные повреждения тканей, поздно проведенное ПХО, значительное загрязнение раны, развитие травматического отека, раннее повышение Т выше 38, лейкоцитоз выше 15. Профилактика: наложение ас.повязки,, транспортная иммобилизация, ранний вынос с поля боя, применение АБ. На МПП – большие дозы АБ, временная остановка кровотечения, адекватное обезболивание. ОМБ – ПХО раны, восполнение кровопотери, лечение тр.шока, иммунизация раненых стаф.анатоксином, введение поливалентных вакцин. Анаэробная клостридиальная инфекция рзвивается в рез-те попадания спорообразующих бактерий, обитающих на почве, коже, киш-ке. Выделяют токсины, которые действуют местно: альфа-токсин, действует на стенки капилляров, увеличивает их проницаемость, бета-токсин, гемолитическое действие, подавляет лейкоцитарную реакцию, разрушает лейкоциты и тучные клетки в очаге поражения, ферменты гиалуронидазы, распад коллагеновых волокон. Классификация: по темпу распространения – молниеносная, быстро распространяющаяся и медленно распространяющаяся, по клинико-морфологическим показателям – газовая форма, газово-отечная, гнилостно-гнойная; по анатомическим особенностям – глубокая (субфасциальная), поверхностная (эпифасциальная). Профилактика: наложение ас.повязок, трансп.иммобилизация, быстрая эвак.с поля боя, АБ, быстрое попадеание на этап квалиф.МП. Лечение: ХО раны, рассечение поврежденных тканей на всем протяжении (лампасные разрезы), рыхлое тампонирование с антисептиками (перекись), АБ, инфузионная терапия, форсирующий диурез.

Вопрос №4

Лапароскопия (перитонеоскопия) - осмотр брюшной полости с помощью оптического инструмента (лапароскопа). Показания: 1. В диагностических целях при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости с неясной клинической картиной. 2. При травме живота в случае неясной клинической картины и подозрении на повреждение органов брюшной полости (полых или паренхиматозных). Для дифференциальной диагностики желтух. 4. С целью дифференциальной диагностики асцита (цирроз печени, опухоли органов брюшной полости). 5. С целью оценки степени распространения опухоли брюшной полости для определения ее операбельности. Во время лапароскопии можно выполнить биопсию, спленопор­тографию, холангиографию путем желчных протоков через паренхиму печени или желчного пузыря, холецистостомию с лечебной целью. Анестезия: местная или общая. Техника. Производится пункция брюшной полости специальной иглой или троакаром. В брюшную полость вводится воздух. После наложения пневмоперитонеума брюшная стенка пунктируется троакаром. Через тубус троакара в брюшную полость вводится оптический инструмент - лапароскоп. Производится после­довательный осмотр различных областей и органов брюшной полости, выполняются необходимые манипуляции.

 

Билет №10

Вопрос №1

Рак ободочной кишки На фоне полипов (особенно семейного полипоза), ворсинчатых опухолей, неспецифического язвенного колита, болезни Крона. Патан: слепая кишка (25%), сигма (42%), первично-множественная локализация (до 20%). Экзофитные формы (полипообразный, узловой, ворсинчатопапиллярный раки) – чаще в правой половине, эндофитные (язвенный или диффузно-инфильтративный) – чаще в левой половине. Гистологически – аленокарцинома, солидный рак и коллоидный (слизистый). Метастазирование – лимфогенное (мезентериальные и забрюшинные л/у), клеточная диссеминация и имплантационный путь (канцероматоз брюшины), гематогенно – печень, легкие, придатки матки, надпочечники. Клиническая классификация: 1 стадия – небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой и подслизистой, регионарных mts нет, 2 – опухоль больших размеров, но не более полуокружности стенки, не выходящая за пределы кишки и не переходящая на соседние органы, без регионарных mts; или опухоль того же или меньшего размера при одиночных регионарных mts, 3 – опухоль больше полуокружности, прорастает всю стенку или соседнюю брюшину, mts нет; или опухоль любого размера при множественных mts в регионарные л/у, 4 – обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными регионарными mts или любая опухоль с отдаленными mts. Международная: T in situ – опухоль в пределах слизистой, Т1 – небольшая (2-3 см) опухоль, не вызыавющая деформации кишки и не выходящая за ее пределы, Т2 – опухоль больших размеров, но не превышающая полуокружности кишки и не выходящая за рпеделы стенки, Т3 – опухоль больше полуокружности, суживающая и дефлрмирующая кишку, прорастающая околокишечную клетчатку, Т4 – опухоль любых размеров, прорастающая соседние органы. N0 – метастазов в регионарные л/у нет, N1 – одиночные метастазы в узлы первого порядка, N2 – множественные mts в регионарные л/у 1 и 2 порядков, N3 – множественные метастазы в регионарные узлы всех трех коллекторов. Клиника: синдром малых признаков, синдром функциональных нарушений без кишечных расстройств (боль в животе, тошнота и рвота, вздутие живота, ощущение тяжести в эпигастрии), кишечные расстройства (запоры, поносы, вздутие и урчание в животе, сопровождающиеся усилением болей), синдром нарушения кишечной проходимости, синдром патологических прямокишечных выделений (обычно слизисто-кровянистого характера, реже слизисто-гнойные). При раке правой половины ободочной кишки – общие симптомы, нарушение функций ЖКТ без кишечных расстройств, примесь крови в испражнениях чаще обнаруживается только лабораторными методами; при раке левой половины – кишечные расстройства, нарушение проходимости, вздутие в эпигастрии (раздутая ободочка), патологические выделения из прямой кишки, выделение крови в виде прожилок, накладывающиеся на каловые массы или смешанные с ними. Осложнения (и их клиника) – непроход, перфорация, кровотечение, гнойно-септические осложнения. Диагностика: рентгенологические (ирригоскопия), эндоскопические (колоноскопия, ректороманоскопия), УЗИ, КТ, ЯМР, исследование кала на скрытую кровь, не забыть per rectum. ДД – доброкачественные опухоли, болезнь Кона, карциноидные опухоли, неспецифический язвенный колит, саркома, первичная злокачественная лимфома. Лечение: радикальное – операция (одномоментная резекция {обычно право- или левосторонняя гемиколэктомия} с прямым анастомозом, или двухмоментная с наложением колостомы Гартмана), паллиативное – обходные анастомозы, колостомы.

Вопрос №2

Вопрос №3

Ожоговая болезнь Поверхностные ожоги общей площадью свыше 30% поверхности тела, а также ограниченные глубокие ожоги (свыше 10%) вызывают развитие ожоговой болезни.

Фазы : ожоговый шок (1-3 суток), острая ожоговая токсемия (10-15 суток), ожоговая септикотоксеимя – до заживления ожоговой раны, реконвалесценция. Ожоговый шок, клиника – снижение ФВД, тахикардия, снижение АД, ЦВД, парез кишечника, лейкоцотоз, снижение СОЭ, метаболический ацидоз, азотемия. Легкая степень ожогового шока – до 20 % поверхности тела, тяжелая – 20-40%, крайне тяжелая – свыше 40 %. Индекс Франка определяют сложением площади поверхностного ожога и утроенной площади глубокого ожога. Индекс является достоверным показателем тяже­сти ожога. В условиях МПП и омедб (ОМО) вычисление его нереально, так как практически на этих этапах невозможно определить площадь глубокого ожога, тем более что при массовом поступлении обожженных диагноз ставится в большинстве случаев без снятия повязки. Легкая спетень – 30-70 единиц по индексу Франка, тяжелая – 71-130, крайне тяжелая – более 130 единиц. Острая ожоговая токсемия. Сущест­венная особенность данного периода — острая инток­сикация продуктами распада белка, поступающими из ожоговой раны. Среди токсичных продуктов следует отметить гистамин, серо-тонин, кинины. Клинические проявления в период острой токсемии вариабельны и зависят от глубины и площади ожога. Сгущение крови, наблюдаемое в период шока, сменя­ется нарастающей анемией вследствие гемолиза эрит­роцитов и угнетения эритропоэза. Отмечаются проте­инурия, цилиндрурия, однако выделительная функция почек восстанавливается. Наблюдаются непостоянная гипертермия, нарушения функций ЦНС вследствие токсических воздействий. Нарушается сон, возникают разной выраженности психозы, делириозные состоя­ния. Септикотоксемия. Продолжается от нескольких не­дель до нескольких месяцев. На фоне существующей ожоговой токсемии начинает превалировать микробное воспаление. Характерны высокая лихорадка, резкое снижение аппетита, нарушение функции печени вслед­ствие токсического гепатита; бактериемия обнаружива­ется у 70% обожженных. Развивается пиелонефрит. Происходят постепенное гнойное отторжение струпа, усиленная гнойная экссудация ран, нарастает раневое истощение. Период реконвалесценции. Наступает после зажив­ления ожоговой раны и характеризуется постепенным восстановлением функций.

Вопрос №4

Билет №10 (вар 2!!!)

Вопрос №1

Иценко — Кушинга синдром (Н.М. Иценко, советский невропатолог, 1889—1954; Н.W. Gushing, американский нейрохирург, 1869—1939) — симптомокомплекс, развивающийся вследствие гиперпродукции глюкокортикоидов гормонально-активной опухолью надпочечника, редко встречающейся липидоклеточной опухолью яичника или вследствие стимуляции надпочечников АКТТ-подобными веществами, вырабатываемыми опухолями, исходящими из клеток АПУД-системы, — апудомами. Иногда в отечественной литературе термином «синдром Иценко — Кушинга» обозначают симптомокомплекс, развивающийся в результате гиперпродукции глюкокортикоидов или длительного введения препаратов глюкокортикоидных гормонов (так называемый медикаментозный синдром Иценко — Кушинга). Во второй половине 80-х гг. 20 в. в медицинской литературе появились описания одно- и двусторонней автономной узелковой дисплазии надпочечников, по клиническому течению и данным лабораторного исследования приближающейся к синдрому Иценко — Кушинга. И. — К. с. следует отличать от Иценко — Кушинга болезни, которая является следствием патологии гипоталамо-гипофизарной системы.

Распространенность И. — К. с. не изучена, однако известно, что среди больных артериальной гипертензией его частота достигает 5%.

При гормонально-активной опухоли надпочечника (доброкачественной — глюкостерома или глюкоандростерома или злокачественной — аденокарцинома), вызывающей И. — К. с., избыток кортизола подавляет секрецию АКТГ гипофизом, и второй надпочечник подвергается атрофии.

Синдром Иценко — Кушинга, обусловленный апудомой (так называемый эктопированный АКТГ-синдром), часто наблюдается у больных мелкоклеточным раком легкого, раком поджелудочной железы, кишечника, вилочковой и щитовидной желез и др. Избыток АКТГ в этих случаях приводит к двусторонней гиперплазии надпочечников.

Редко встречается И. — К. с. при липидоклеточной опухоли яичника (см. Яичники).

Клиническая картина И. — К. с. зависит от степени гиперкортицизма. Характерны ожирение, округление лица, гипертрихоз, трофические изменения кожи, красно-фиолетовые полосы растяжения (стрии) на коже живота, бедер, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена, т.е. те же симптомы, что и при болезни Иценко — Кушинга. Поэтому клинически разделить эти два заболевания невозможно. Исключение составляет эктопированный АКТГ-синдром, при котором из-за вненадпочечниковых эффектов АКТГ дополнительно отмечается значительная гиперпигментация кожи, тяжелое клиническое течение, быстрое ухудшение состояния больного, выраженная мышечная слабость, гипокалиемия. Симптомы, обусловленные злокачественной опухолью, признаки гиперсекреции других гормонов и простагландинов.

Диагноз устанавливают на основании определения автономного источника избыточной продукции глюкокортикоидов или АКТГ. Наличие гиперкортицизма подтверждается высокой концентрацией кортизола и его метаболтов (17-оксикортикостероидов и 11-оксикортикостероидов) в крови и моче. Определение концентрации АКТГ в крови позволяет обнаружить опухоль надпочечника, при которой низкая концентрация АКТГ сочетается с высоким содержанием в крови кортизола, или апудом) (см. АПУД-система), при которой в крови отмечается очень высокая концентрация и кортизола и АКТГ. Исследование суточного ритма выброса в кровь АКТГ и кортизола при И. — К. с. позволяет установить монотонную гиперсекрецию кортизола, особенно в тех случаях, когда в утренние часы концентрация гормона в крови незначительно повышена или находится в норме.

Для топической диагностики опухоли надпочечника не утратил своего значения метод пневмосупраренографии, хотя все чаще с этой целью используются компьютерная томография, сканирование с применением меченого холестерина, или ЯМР-томография, в ряде случаев (особенно при большой опухоли) информативно ультразвуковое исследование. При эктопированном АКТГ-синдроме выявляется двусторонняя гиперплазия надпочечников. Дополнительно с помощью рентгенографического исследования, компьютерной томографии, бронхоскопии, ангиографии и других методов (по показаниям) осуществляют поиск апудомы. Липидоклеточную опухоль гонад позволяет обнаружить ультразвуковое исследование. Для установления функционального состояния системы гипоталамус — гипофиз — гонады применяют большую дексаметазоновую пробу с определением содержания 17-оксикортикостероидов в моче: при всех формах И. — К. с. отсутствует подавление экскреции 17-оксикортико-стероидов дексаметазоном.

Лечение зависит от причины гиперкортицизма. При опухолях надпочечника, яичника или апудоме лечение оперативное. В случаях злокачественной опухоли коры надпочечника с множественными метастазами или прорастанием в нижнюю полую вену назначают терапию блокаторами функции коры надпочечников (хлодитаном). При невозможности оперативного удаления опухоли в случаях эктопированного АКТГ-синдрома также применяют блокаторы функции коры надпочечников на фоне симптоматической терапии, направленной на нормализацию нарушений обмена веществ и функции сердечно-сосудистой системы.

При медикаментозном И. — К. с. улучшения состояния больных можно достичь только после прекращения введения кортикостероидов или уменьшения их дозы. При невозможности (из-за основного заболевания) прекратить лечение кортикостероидами используется терапия, направленная на стимуляцию анаболических процессов в организме и заключающаяся во введении тирокальцитонина, солей кальция (при остеопорозе). анаболических стероидов. При сосудистых осложнениях и стероидном диабете рекомендуют симптоматическое лечение.

Прогноз при эктопированном АКТГ-синдроме в тех случаях, когда не удается удалить опухоль, серьезный. При успешной операции по поводу доброкачественной опухоли надпочечника исход болезни обычно благоприятный.

Вопрос №2


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!