Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ



В молочной железе могут развиваться эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли. Среди неэпите­лиальных наиболее часто обнаруживаются фибромы, липомы, лимфангиомы.Наиболее часто в молочной железе развиваются эпителиаль­ные доброкачественные опухоли — фиброаденомы.

Клиника. Симптомы фиброаденомы улавливаются главным образом при ощупывании железы. Прощупывается плотный круглый узел, легкоподвижный, не спаянный с окружающими тканями и имеющий четкие границы. В положении лежа фиброаденомы не исчезают (симптом Кенига). Величина узла обычно не превышает 1 — 2 см. Опухоль безболезненная, часто обнаруживается случайно при ощупывании. Особых неприят­ных ощущений больным не доставляет. В 10% наблюдений бывают множественные фиброаденомы. В этих случаях гово­рят о фиброаденоматозе молочной железы. Фиброаденомы молочной железы развиваются иногда и у мужчин. Для исключения возможной диагностической ошибки необходимы пункция узла и цитологическое исследование пунктата, чтобы не пропустить рак молочной железы.Особое место занимает так называемая листовидная (филлоидная) фиброаденома, имеющая характерную слоистую струк­туру. Эта опухоль быстро растет, нередко имеет бугристую поверхность и может увеличиваться до очень боль­ших размеров. Кожа над листовидной фиброаденомой обычно растянута, истончена, гиперемирована или имеет синюшный оттенок, но крайне редко вовлекается в опухолевый процесс. Как правило, эта опухоль развивается из длительно предсуще-ствовавшей небольшой фиброаденомы. Перерождение листо­видных фиброаденом в злокачественную опухоль наблюдается редко.Лечение. Фиброаденомы молочной железы лечат хирурги­ческим путем. Необходимо производить секторальную резек­цию, а не вылущивание, так как вылущивание опухоли может привести к усилению процессов пролиферации в тканях, приле­жащих к фиброаденоме. Нужно помнить, что фиброаденома возникает часто в очагах мастопатии. Секторальная резекция направлена на удаление фиброаденомы и зоны мастопатии, которая служит фоном.В случае обнаружения при микроскопическом исследовании в удаленном секторе молочной железы мастопатии вокруг фибро­аденомы необходимо после операции провести соответству­ющее лечение.Секторальная резекция молочной железы производится, и при других доброкачественных опухолях, например липоме. Это связано с тем, что липома нередко прикрывает собой ранние формы рака, локализующиеся в толще молочной железы. Если ограничиться вылущением опухоли, не удаляя сектор молочной железы на всю его глубину до фасции большой грудной мышцы, может быть оставлен небольшой узел рака. При листовидной фиброаденоме из-за больших размеров опухоли секторальную резекцию приходится расши­рять до мастэктомии.



Вопрос №3

Вопрос №4

Способы определения жидкости в перикарде 1. Клинические методы диагностики. Осмотр. Вынужденное положение с наклонным вперед туловищем. Цианоз, отечность лица, рук, шеи (симптом Стокса), резкое набухание яремных вен. В области сердца сглаженность межреберных про­межутков. Пальпация- верхушечный толчок не определяется. Перкуссия- резкое увеличение во все стороны границ сердечной тупости, которая принимает форму треугольника. Сглаженность сер­дечно-печеночного угла. Аускультация- резкое приглушение тонов сердца. 2. Рентгенологическое исследование. Резкое увеличение размеров тени сердца и его слабая пульсация, выявляемая методом рентге­нокимографии. 3. Пункция перикарда. Больной находится в положении лежа или полусидя с подушкой, подложенной под поясницу. Обезболивание местное. Точка вкола у вершины левого реберно-мечевидного угла. Пункционной иглой, надетой на шприц, под прямым углом прока­лывают кожу и вводят иглу пока кончик ее не попадает за уровень мечевидного отростка (при брюшной стенке средней толщины­1,5-2 см). Затем опускают шприц до тех пор, пока не займет положение, почти параллельное задней поверхности грудины. Про­двигая иглу вперед, на глубине 3-5 см достигают полости пери карда. Подтягивая поршень шприца и получив жидкость из пери карда убеждаются в достижении цели. Жидкость из перикарда удаляют. При необходимости производят ее цитологическое и бактериологи­ческое исследования. При кровотечении в пери кард или экссудативном перикардите через толстую иглу в полость перикарда может быть введен полихлорвиниловый катетер, который фиксируется к коже шелковой нитью. С помощью шприца производят периодическое отсасывание жидкости, введение в полость перикарда антибактери­альных препаратов при пери кардите (раствор фурацилина, антибиотики).



Билет №8

Вопрос №1

Осложнения ЖКБ. Холедохолumuаз- наличие при желчнокаменной болезни конк­рементов в общем желчном протоке - одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни.. Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве слу­чаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком и широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. . При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы зоны общего печеночного и общего желчного протоков _ его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки возникает препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Желтуха является основным клиническим признаком холедохоли­тиаза.. Холангитострое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей. Клинически острый холангит характеризуется внезапным повыше­нием температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гнойном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желтуха, которая связана с поражением печеночной паренхимы, а также с холестазом, потрясающие ознобы, ­высокая температура тела - грозные предвестники септического со­стояния с последующей централизацией кровообращения, развитием септического шока и печеночно-почечной недостаточности. При фи­зикальном исследовании больных отмечают болезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном, холангите). Симптомы раздражения брюшины при этом отрицательны У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени. Хронический склерозирующий холангит - хроническое воспаление желчных путей сопровождающееся утолщением и склерозом их стенок, которое приводит к обструкции пpoтоков. Рубцовые стриктурыбольшого сосочка двенадцатиперстной кишки и терминального отдела общего желчного протока возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка конкрементами, воспали­тельным процессом. Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности до 1,0 - 1,5 см и тубулярными-2,0-2,5 см и более. Внутренние билиодигестивные свищивозникают при длительном нахождении камней в желчном пузыре и образо­вании -вследствие этого пролежня его стенки и близлежащего полого органа, тесно спаянного с пузырем за счет перихолецистита. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки. Водянка желчного пузыряразвивается при небольшой вирулентности микробной флоры желчи и окклюзии шейки желчного пузыря или пузырного протока конкрементом. В желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают. Содержимое желчного пузыря становится бесцветным, приобретает слизистый характер. При физикальном исследовании больных можно пропальпи­ровать дно увеличенного, растянутого, безболезненного желчного пу­зыря. При наличии вирулентной инфекции стенки желчного пузыря утолщаются, а в просвете его формируется гной. В таких случаях поражение желчного пузыря расценивается как хроническая эмпиема его. Лечение.два новых способа лечения калькулезного холецистита: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и лапароскопичекая холецистектомия. Преимущества пер­вого метода заключаются в неоперативном разрушении желчных кон­крементов, что особенно важно у лиц пожилого и старческого возраста, и возможности повторного выполнения этой процедуры.Основным типом операции при хроническом калькулезном холе­цистите является холецистэктомия. Желчный пузырь после ориенти­ровки в патологических изменениях выделяют чаще от «шейки» раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока; при выраженных воспалительных и рубцовых процессах в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, когда труд­но дифференцировать ее элементы, прибегают к удалению желчного пузыря «от дна». Во всех случаях необходимо субсерозное удаление желчного пузыря с последующей перитонезацией остатками егo брю­шинного. покрова ложа желчногo пузыря эта мepa необходима в качестве профилактики кровотечения и желчеистечения из добавочных желчных ходов в области ложа желчного пузыря.Во время холецистэктомии, несмотря на предоперационное иссле­дование, должна быть проведена тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков в связи с возможностью наличия холедохолитиаза, стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки и т. д. Наи­более простым и информативным способом интраоперационного исследования является холангиография.. При подозрении на нарушение пассажа желчи, симптомами которого являются расширение просвета общего желчного протока, желтуха к моменту операции или в анамнезе, применяют другие интраоперационные способы исследования, например интраоперационную холангиоскопию, при которой прохождение контрастного вещества по желчным путям контролируют на экране рентгеновского аппарата. Этот метод исследования позволяет изучить все фазы прохождения контрастного вещества и четко опре­делить даже мелкие конкременты. Простым способом диагностики является трансиллюминация. Для этого под печеночно-двенадцатиперстную связку по­мещают источник света и определяют на общем красноватом фоне тканей темные пятна конкрементов. Трансиллюминация не всегда информативна при мелких конкрементах, особенно при локализации их в области терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатипер­стной кишки. При холедохолитиазе производят супрадуоденальную холедохото­мию, удаление конкрементов специальными щипчиками, зажимами, или зондом Фогарти. После их удаления производят хо­лангиографию, холангиоскопию или холедохоскопию для выявления неудаленных конкрементов. Если в просвет большого сосочка двенадцатиперстной кишки вкли­нен конкремент, то удаление его через холедохотомическое отверстие, как правило, невозможно. В этом случае прибегают к дуоденотомии и рассечению большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что по­зволяет извлечь конкремент.

Вопрос №2

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

-злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков. классификация :I стадия— опухоль диаметром 3 см, располагающаяся в толще ткани молочной железы, не переходящая на окружающую жировую клетчатку и кожные покровы.Па стадия— опухоль диаметром 3—5 см, переходящая на окружащую клетчатку, с наличием кожных симптомов.Пб стадия — опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с наличием метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

Ша стадия— опухоль диаметром 5—10 см или любого размера, прорастающая кожу, но без отдаленных метастазов.Шб стадия — опухоль любого размера с множественными метастазами в подмы­шечные, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы.

Шв стадия — опухоль любого размера с метастазами в лимфатические узлы над­ключичной области.IV стадия— распространенное поражение молочной железы с диссеминацией по коже или обширным изъязвлением; опухоль с отдаленными метастазами.Клиническая картина и диагностика. В доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследовании, включающем флюоромаммографию. При этом обнаруживают опухоли диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации.Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ее обратиться к врачу. Иногда опухоль выявляют неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обраще­нии к врачу по поводу другого заболевания. В этот период опухоль обычно уже имеет диаметр 2—5 см.Узловая форма. при пальпации определяется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной повер­хностью и нечеткими контурами. Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указы­вает, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и расположенные в ней соединитель­нотканные связки. По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи — симптом «умбиликации». Вследствие эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплете­ния появляется отек кожи ареолы и соска. Деформация соска, его втяжение выявляются при распространении опухоли по млечным про­токам. Симптом лимонной корки— признак распространения

опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях; при этом появляется отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез. Ведущим является хирургический метод лечения. виды операций.Резекция квадранта.Производят резекцию при раке молочной железы с обязательной ревизией подмышечной ямки и уда­лением подмышечных лимфатических узлов. Операция заключается в удалении опухоли с окружающими тканями в пределах квадранта. После операции проводят лучевую терапию. Подкожная (субкутанная) мастэктомияприменяется прираке дольки..Мастэктомияс удалением лимфатических узлов подмышечной, подключичной и подлопаточной областей единым блоком. Показаниями к операции являются ранние стадии рака молочной железы рак любой стадии у лиц старческого возраста или при наличии сопутствующих заболеваний.Радикальная мастэктомия по ПейтиВо время этой опе­рации, ставшей методом выбора при лечении рака молочной железы, радикально удаляют пораженную молочную железу вместе с лимфа­тическими узлами подмышечной и подключичной ямки и подлопаточ­ной области, малой грудной мышцей и фасцией большой грудной мышцы..Радикальная мастэктомия по Холстеду— ради­кальное удаление пораженной молочной железы вместе с большой ималой грудными мышцами, удалением лимфатических узлов, жировой клетчатки из подмышечной и подключичной ямок и подлопаточного пространства..Лучевая терапияпоказана при раке с метастазами в лимфатических узлах подмышечной ямки, при изолированных метастазах в кости и неоперабельных опухолях как подготовительный этап к возможной операции. Обычно используют гамматерапию. Облучению подлежат стенка грудной клетки, парастернальная подмышечная, над- и под­ключичная области. Облучение начинают после заживления после­операционной раны. Возможны осложнения лучевой терапии — тош­нота, рвота, лейко- и тромбоцитопения, ожоги пищевода, трахеи, кожи.Эндокринное лечениепоказано при метастазах рака. Лечение со­стоит либо в удалении гормонпродуцирующих органов, либо в допол­нительном введении гормонов. По строгим показаниям удаляют яич­ники, надпочечники и гипофиз.Овариэктомиюприменяют в тех случаях, когда реакция клеток на наличие эстроген- и прогестерон-рецепторов положительная. Яич­ники удаляют оперативным путем (действие проявляется быстрее) или производят лучевую кастрацию.

Адреналэктомияпоказана пациентам, у которых в стадии мета-стазирования опухоли была получена ремиссия после овариэктомии..Гипофизэктомияпоказана только тем пациентам, у которых была получена благоприятная реакция после овариэктомии. Гормональная терапияэстрогенными средствами рекомендуется пациентам, находящимся в постменопаузе свыше 5 лет, при положи­тельной реакции клеток на наличие эстроген-рецепторов. При этом возможны такие осложнения, как развитие пшертензии, гиперкаль-циемии, тромбозов, задержка натрия с образованием отеков, возник­новение маточного кровотечения. Терапия гестагенными средствами показана пациентам в постменопаузе при появлении побочных реакций на лечение эстрогенными и андрогенными средствами.Андрогены и анаболические средства показаны пациентам, нахо­дящимся в менопаузе при положительной реакции клеток на эстро­ген-рецепторы. При применении этих лекарственных средств возможны такие осложнения, как вирилизация, повышение либидо, гиперкаль-циемия, задержка натрия в тканях.Химиотерапия рекомендуется в тех случаях, когда при гистоло­гическом исследовании обнаруживаются местастазы в трех и более подмышечных лимфатических узлах. Химиотерапия с профилактиче­ской целью не рекомендуется у пациентов без метастазов в подмы­шечных лимфатических узлах, а также при положительной реакции клеток на наличие эстроген-рецепторов.

Вопрос №3

Ранения и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга Классификация: по виду ранящего снаряда – пулевое, оскольчатое, по распространенности – изолированное, сочетанное, множественное, комбинированное, по типу ранящего канала – сквозные, СМП, по характеру повреждения позвоничника – непроникающие (без повреждения стенок позвоночного канала), проникающие, по хар-ру неврологических изменений – с частичным или полным нарушением проводимости, с травматической корешковой симптоматикой, по состоянию субарахноидального пространства – с блокадой, без блокады, субарахноидальные кровоизлияния, без кровоизлияний. Клиника: повреждение твердой оболочки спинного мозга кли­нически проявляется ликвореей из раны, а в ряде случаев с достоверностью устанавливается лишь во нремя операции. Исходя из практических соображений, проникающими следует считать ранения с повреждением дужек позвонков, оснований остистых отростков и задней поверхности тел позвонков. Поперечный р а з р е з спинного мозга характе­ризуется нарушением функции тазовых органов, быст­рым развитием пролежней и отеков нижних конечно­стей. Затем присоединяются восходящая инфекция мочевых путей и уросепсис, приводящий к летальному исходу. Частичное повреждение спинного мозга харак­теризуется разной степенью выраженности указанных неврологических расстройств, зависящих от обширности повреждения мозговой ткани. Ранение шейного отдела спинного мозга сопровож­дается тяжелыми нарушениями функции дыхания, сердечной деятельности, тетраплегией и сравнительно быстро заканчивается летальным исходом. Ранение грудного отдела обычно сочетается с повреждением органов груди и живота и проявляется нижней пара­плегией, нарушением функции тазовых органов. При повреждении поясничного отдела наблюдаются те же симптомы с расстройством чувствительности ниже уров­ня пупартовой связки. Повреждение конского хвоста вызывает вялый паралич голеней и стоп с нарушением чувствительности в области промежности. В клиническом течении огнестрельных ране­ний позвоночного столба с повреждением спинного мозга выделяют 4 периода: I период (острый) — так называемый спинальный шок. В течение 1 — 3 сут на фоне тяжелого состояния раненого преобладают явления полного нарушения проводимости спинного мозга, что проявляется в виде параличей, анестезии ниже зоны повреждения, нарушения функции тазовых органов. Указанные симптомы обусловлены не только анатоми­ческим разрывом спинного мозга, но и ушибом, сотрясением, отеком его с временным нарушением проводимости. II период (ранний) продолжается 2—3 недели. Клиническая картина спинального шока к концу 3 4-й недели постепенно сглаживается. При легком повреждении спинного мозга (отек, набухание) явления нарушения нервной проводимости исчезают раньше. У раненых с тяжелыми травмами мозга происходит организация очагов некроза, кровоизлияний, очищение-раны мозга, развиваются слипчивые процессы вокруг зоны повреждения. Инородные тела инкапсулируются, костные отломки рассасываются или секвестрируются. В этом периоде возможны инфекционные осложнения: ме­нингит, цистопиелит и др. III период (промежуточный) продолжается 2 — 3 мес. За это время явления спинального шока проходят, становится возможным уточнить характер повреждения спинного мозга. При незначительных повреждениях функция мозга постепенно восстанавли­вается. При более тяжелых травмах в ране образуются рубцы, резко нарушающие ликвородинамику и крово­обращение, развиваются арахноидит, менингит, эпиду-ральные абсцессы. Прогрессирующая инфекция огнестрельной раны позвоночника и мочевыводящих путей, пролежни, плеврит, медиастинит, пневмония, перитонит, .шболевания паренхиматозных органов и др. нередко являются причиной смерти раненых. IV период (поздний) начинается спустя 3 — 4 мес после ранения и длится 2 — 5 лет и более. В п-ом периоде продолжается восстановление нервной проводимости сохранившихся элементов спинного мозга. Раненые, перенесшие частичное повреждение или кон­тузию мозга, возвращаются к труду. У некоторых восстанавливается автоматизм нервной регуляции в сегментах, расположенных ниже уровня полного анато­мического перерыва спинного мозга. В позднем периоде, как и в предыдущих, возможны осложнения: менингит, арахноидит, пахименингит, обострения инфекции моче­выводящих путей. Многие осложнения развиваются в связи с организацией костной мозоли и остеомиелитом в поврежденном позвоночнике. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга могут возникнуть при обвалах оборонительных сооружений и различных построек, падении с высоты, воздействии взрывной волны различных типов боепри­пасов. Прямые повреждения возникают в результате непосредственного удара в область позвоночника, не­прямые — при чрезмерном сгибании или разгибании, а также ротации позвоночника в нижнегрудном, пояснич­ном и шейном отделах. При том или ином механизме травмы могут произойти компрессионные, раздробленные переломы позвонков, их вывихи или переломовывихи, а также разрывы связок и дисков, сопровождающиеся травматическими изменениями в спинном мозге. Эти поврежде­ния могут сопровождаться сотрясением, ушибом, сдавлением спинного мозга, кровоизлияниями в его оболоч­ки, а также частичным или полным анатомическим разрывом его ствола. Сотрясение спинного мозга при закрытой травме позвоночника проявляется некоторой слабостью в ногах, понижением чувствительности, могут наблю­даться затруднения при мочеиспускании. Эти явления относительно быстро проходят. Лечение продолжается 1 — 3 нед. Для ушиба спинного мозга харак­терны более выраженные симптомы: парезы и параличи ниже уровня повреждения, потеря чувствительности, нарушение функций тазовых органов. Развивается спинальный шок. Присоединяются трофические наруше­ния, пролежни, восходящая инфекция мочевых путей, уросепсис. Сдавление спинного мозга происходит от смещения тел позвонков или дужек, а также вследствие эпи- и субдуральной гематомы. С увеличением гематомы тяжесть симптомов нарастает. При сдавлении спинного мозга костными отломками соответствующая симптоматика развивается сразу после травмы, в то время как симптомы сдавления гематомой проявляются обычно после некоторого "светлого" промежутка. При субарахноидальных кровоизлияниях в цереброспиналь-ной жидкости обнаруживают примесь крови, в клини­ческой картине преобладают признаки раздражения оболочек спинного мозга (симптомы Кернига, Брудзин-ского и др.). Гематомиелия, или кровоизлияние в вещество спин­ного мозга, чаще наблюдается в области шейного и пояснично-крестцового утолщения, а также в области конуса и сопровождается развитием симптомов полного или частичного нарушения проводимости на уровне соответствующего сегмента. В каудальном направлении от зоны кровоизлияния развиваются параличи и парезы, на уровне геморрагии — вялые параличи, выпадение болевой* и температурной чувствительности; тактильная чувствительность может сохраняться. Лечение: первая и доврачебная помощь – давящая повязка при кровотечении, обезболивание, вынос и транспортировка на жестках или вакуумных носилках, первая врачебная – делятся на несколько групп – 1 - продолжающиеся кровотечения, с ликворреей, травм.шоком, задержкой мочеиспускания, 2 – агонирующие и 3 –остальные. Этапы квалифицированной помощи в омедб, омо – в 1 этап – в операционную в первую очередь: внутренние кровотечения с ранением позвоничника, груди или живота, обильное наружное кровотечение, ликворрея, 2 этап – травматический шок в палату интенсивной терапии, 3 этап – в операционную во втрорую очередь – выраженные сдавления спинного мозга, 4 эпат – раненые без повязок или с повязками, переломами шейных позвонков без иммобилизации, задержкой мочи при переполненном МП, 5 этап – все остальные в удовлетворительном состоянии. Специальизированная – операция у больных со сдавлением спинного мозга гематомой, костными обломками, с принаками проникающего ранения, обширными повреждениями мягких тканей в области позвоничника, с сочетанными торакоабдоминоспинальными ранениями.

Вопрос №4

Методы дыхательной реанимации при оказании неотложной помощи на месте происшествия Показания: остановка дыхания различного происхождения. Техника. Перед началом искусственной вентиляции легких не­обходимо убедиться в проводимости верхних дыхательных путей, вывести язык наружу с помощью языкодержателя и марлевым тампоном очистить ротовую полость больного от больного от накопившейся слизи. Больного укладывают строго горизонтально на спину, расстегнув или сняв стесняющую тело одежду. Врач обычно становится справа от больного, подводит правую руку под его шею, а левую накладывает на лоб и максимально разгибает голову больного в позвоночно-за­тылочном сочленении. После этого быстрым движением выводит вперед нижнюю челюсть так, чтобы нижние резцы оказались впереди верхних. Данный прием может оказаться достаточным для восста­новления спонтанного дыхания у больных в коматозном состоянии, когда западающий язык закрывает вход в гортань. Для проведения искусственного дыхания методом изо рта в рот или изо рта в нос оказывающий помощь делает глубокий вдох, а затем вдувает воздух в дыхательные пути больного через рот (или нос), предварительно прикрыв их Проницаемой тканью. Герметичность достигается путем закрывания носа (при способе изо рта в рот) или рта больного (при способе изо рта в нос) пальцами оказывающего помощь. Вдувание воздуха в дыхательные пути больного производят 12-15 раз в минуту у взрослых и 20-30 раз в минуту у детей. Обычно число вдуваний соответствует числу дыханий оказывающего помощь. Выдох больного происходит пассивно за счет эластичности грудной клетки. Маленьким детям воздух в небольшом объеме вдувают одновременно в рот и нос. Периодически следует надавливать на эпигастральную область, изгоняя воздух, попадающий в желудок. Эффективность искусственного дыхания определяется по амплитуде колебаний грудной клетки больного, а также по выраженности его спонтанных дыхательных движений. Искусственную вентиляцию не прекращают до восстановления у больного ритмичного и достаточно самостоятельного дыхания. Более удобно и гигиенично проведение искусственного дыхания методом изо рта в рот с помощью маски или специальной глоточной S-образной трубки (воздуховода), препятствующей западению языка, фарингеальную трубку вставляют в ротовую полость больного изгибом кверху, затем быстро поворачивают ее на 1800, продвигая за корень языка и вводят загубник между губами и передними зубами больного. Применявшиеся ранее ручные методы искусственного дыхания, заключавшиеся в сжатии и расправлении грудной клетки, потягивании за язык в настоящее время используются редко из-за недостаточной эффективности

 

Билет №9

Вопрос №1

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. ( ну НЕТУ парапанкреатита, что теперь, обосраться что ли???)

-асептическое воспалительно-некротическое поражение поджнлудочной железы,развивающееся в результате ее ферментативного аутолизаЭтиология и патогенезвозникает как следствие повреждения ацинозных клеток поджелудочной железы или гиперсекреции панкреатического сока при затруднительном оттоке и гипертензии в протоках железы, — с последующим выходом активиро­ванных ферментов в интерстициальную ткань и аутолизом ее. Пусковые моменты: закрытая и открытая травма железы, расстройство кровообращения, экзогенные интоксикации и аллергические ре­акции.. Возможен также дуоденальнопанкреатический рефлюкс вследствие дуоденальной гипертензии. высока роль алимен­тарного фактора: переедание ,избыточное употребление жиров и углеводов", не достаток "белков

фермен­тативная теория патогенеза. активация собственных ферментов поджелудочной же­лезы и последующее ферментативное поражение ткани железы в виде отека и некроза (жирового, геморрагического, смешан­ного) являются основным звеном.

Этот процесс идет по типу цепной реакции и начинается с выделения из поврежденных клеток парен­химы железы цитокиназы, фосфолипазы А и тканевой липазы. Цитокиназа переводит трипсиноген в трипсин. Трипсин помимо прямого протеолитического эффекта активирует другие протеолитические ферменты — эластазу, коллагеназу и др., разрушающие соединительнотканные образования железы и стенки кровенос­ных сосудов. В результате возникают обширные кровоизлияния в железе и диффузные повреждения. Активирующаяся под дей­ствием трипсина калликреинкининовая система усиливает по­ражение сосудистого русла железы, что способствует прогрессированию деструктивного процесса. Попадание активных фер­ментов в сосудистое русло приводит к тяжелым сосудистым из­менениям как в самой железе, так и в других органах. Возни­кает сначала сужение, а затем расширение сосудов, замедление кровотока, резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, выход жидкой части крови и даже форменных элементов из просвета сосудов в окружающие ткани. некроз железы может идти двумя путями: 1. Жировой панкреонекроз, обусловленный патобиохимическим воздействием липолитической группы ферментов подже­лудочной железы 2. Геморрагический панкреонекроз, возникающий как результат патобиохимического воздействия протеолитической группы ферментов и вовлечения в процесс калликреин-кининовой системы. Встречаются как бы в «чистом» виде обе формы некроза, однако, нередким является вариант смешанных форм,.Общие изменения в организме обусловлены по­ступлением в кровь и лимфу большого количества панкреатиче­ских ферментов.в патогенезе острого панкреатита выделяют 4 основных взаимосвязанных процесса: липолиз, протеолиз, де­маркационное воспаление и панкреатогенная токсемия|. Лечение Все больные не только с установленным диагнозом, но и с подозрением на острый панкреатит должны быть экстренно^ госпитализированы. Разнообразие форм острого панкреатита, особенности течения болезни, сложность и своеобразие патоге­неза в различные периоды болезни требуют многообразной и гибкой лечебной тактики.

Помня о первичной асептичности заболевания, склонности его во многих случаях к абортивному течению, практической непредсказуемости в плане прогноза, возможности развития прогрессирующего панкреонекроза, лечение всегда следует на­чинать с активной консервативной терапии. Подавление ауто-лиза железы, предупреждение и борьба с панкреатогенной ток­семией-— основные цели этого лечения.

Комплекс консервативных лечебных мероприятий может стать окончательным методом, а при прогрессировании панк­реонекроза— методом предоперационной подготовки.

1. В первую очередь создается функциональный покой для: поджелудочной железы, что обеспечивается голоданием в тече­ние не менее 3—5 дней, назначением льда на надчревную область. Необходимо эффективно бороться с болевым синдро­мом, назначая аналгетики, включая промедол. Паранефральная новокаиновая блокада в настоящее время практически не при­меняется.

Предупреждение и устранение желчной и панкреатической: гипертензии достигается с помощью спазмолитиков (атропин,,папаверин, но-шпа, эуфилин), вводимых парентерально. Дляуменьшения проницаемости сосудистой стенки необходимо

назначить антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, димедрол, пипольфен).2. Антиферментная терапия.а) Лечение ингибиторами протеаз. В настоящее время ши­рокое применение имеют такие препараты, как контрикал, ца-лол, трасилол, гордокс, пантрипин и другие. Ингибиторы про­теаз эффективны при панкреонекрозе, а применение ударных доз достоверно снижает летальность от панкреатогенной токсе­мии. Эффективная разовая доза составляет 80000—160000 ЕД. В идеальных условиях эта доза должна вводиться в/венно, при панкреонекрозе 3—4 раза в день. При этом быстро сни­жается активность трипсина, эластазы, коллагеназы и каллик-реина. Терапия ингибиторами продолжается 3—5 дней. Чем раньше начинается их применение, тем выше эффективность.б) Лечение цитостатиками. Препараты этой группы (5-фтор-урацил, фторафур) подавляют экзокринную функцию подже-лудочной железы. 5-фторурацил вводится по 250—500 мг внут-ривенно в 500 мл 0,9% раствора поваренной соли один раз сутки в течение 2—3 дней. Цитостатик циклофосфан ингибиру-ет липолитическую группу ферментов, вводится в дозировке из расчета 1 мг/кг один раз в день на протяжении 7—10 дней,

3. Лечение панкреатогенной токсемии помимо антифермент-ной терапии включает: детоксикацию (водная нагрузка, уп­равляемая гемодилюция, форсированный диурез, гемо- и лим-фосорбция, плазмоферез); терапию гиповолемии и шока; кор­рекцию водно-электролитного баланса и КОС; парентеральное питание; лечение нарушений функций других органов и систем.

Вопрос №2

хирургическое влtеща­тельство. Радикализм операции, зависящий от соблюдения абластики и антибластики, онределяется прежде всего соответст­вием проведенной операции индивидуальным особенностям ме­стно-регионарного распространения процесса. Наиболее типичной является подмышечно-подключичная мастэктомия по Холстеду. Операция заключается в одномоментном удалении единым бло­ком всей молочной железы с большой и малой грудными мыш­цами, подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчат­кой в пределах анатомических футляров. Вариантом радикальной операции при опухолях медиальной и центральной локализации является подмышечно-грудинная расширенная ма­стэктомия по Урбану-Холдину. В дополнение к манипуляциям, производимым при операции Холстеда, одновременно удаляют участок грудной клетки вместе с цепочкой парастернальных лимфатических узлов, лежащих по ходу внутренней грудной ар­терии. Показаниями к операции Пейти являются не только начальная стадия рака, но и пожилой возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания, а таюке двухсторонний синхронный рак, когда необходимо произвести одномоментную двухстороннюю радикальную операцию с мень­шей травмой. Простая ампутация молочной железы применяется, в основ­ном, как паллиативная операция при изъязвленных рас падаю­щихся онухолях либо нри наличии противопоказаний к опера­ции большого объема. Лучевая терапия - один из основных методов лечения, применяется в виде пред- или послеоперационного облучения, а также самостоятельно. Предоперационная лучевая терапия рекомендуется во всех операбельных случаях, кроме начальных стадий с размерами опухоли не более 3 см. Показаниями к предопе­рационному облучению являются: - размеры опухоли более 3 см в диаметре; - наличие явных регионарных метастазов; фиксация опухоли к коже или грудной клетке; наличие изъязвлений кожи; - отек кожи; - быстрый рост опухоли. Варианты предопера­ционного дистанционного облучения: 1. При локализации опухоли в наружных квадрантах про­водится концентрированное облучение, при котором на мо­лочную железу ежедневно в течение 5-б дней подводят по 5 Гр, а на зоны регионарного метастазирования (подмышечно-под­ключичную область) - по 4 Гр. Через 1-3 дня осуществляется операция. 2. Вариантом концентрированного предоперационного воз­действия является однократное облучение молочной железы и подмышечно-подключичной области в дозе 10 Гр. Операция в этом случае также выполняется через 1-3 дня. 3. При явных регионарных метастазах, центрально-медиаль­ных локализациях опухолей, размерах новообразований более 3 см все зоны облучают одновременно разовыми дозами 1,8-2,0 Гр Послеоперационное облучение выполняется у больных, лече­ние которых было начато с операции, несмотря на большие размеры опухоли, неблагоприятную локализацию, наличие ре­гионарных метастазов. Такое облучение начинают на 12-14 день после операции, в зону лучевого воздействия включаются об­ласть операционного рубца и зоны регионарного метастазиро­вания. Дозы от послеоперационного облучения при обычном фракционировании доводятся на область рубца дО 50-БО Гр, ГрХимиотерапия Само­стоятельное значение химиотерапия приобретает при геперали­зации процесса, но и в этих случаях она чаще всего сочетается с облучением отдельпых метастатических очагов и почти всегда с гормонотерапией Наиболсс эффсктивпы алки­лирующие соединения (тиофосфамид, циклофосфан), аНтимета­болиты (5-фторурацил, фторафур, метотрексат), препараты рас­тительного происхождсния (винкристин, винбластин, таксолы), противоопухолевые антибиотики (адриамицин), таксолы. Адьювантная химиотерапия применяется обычно у больных РМ)К 111стадии и Проводится после лучевого и хирургического лечения в виде повторяющихся курсов. Наиболее распростра­ненной являются схемы СМР (циклофосфан, метотрексат, 5­фторурацил); ТМР (тио-тэф, метотрексат, 5-фторурацил); схема Купера (винкристин, 5-фторурацил, метотрексат, ЦИЮIOфосфан и преднизолон); схема САР (ЦИЮlOфосфан, адриамицин, пред­низолон) и др. Адьювантная химиотерапия должна применяться у «пременопаузальных» больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы, независимо от состояния гормональных рецепторов, а таюке у «постменопаузальных» больных с пораже­нием регионарных лимфатических узлов с отрицательным зна­чением рецепторов эстрогенов и прогестерона. Общими противопоказаниями для химиотерапии являются выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, серьезные нарушения функции печени и почек, лейкопения и тромбоцито­пения, декомпенсированный сахарный диабет, воз­раст больной с явной старческой патологией. Гормонотерапия больных РМ)К основана на установленных фактах влияния некоторых желез внутренней секреции (яични­ков, щитовидной железы, надпочечников, гипофиза) на течение РМЖ. Существующие способы гормонального лечения могут быть Iассифицированы следующим образом: 1. Прямые аблативные воздействия на эндокринные железы с целью устранения источника циркулирующих гормонов, сти­мулирующих или поддерживающих рост РМЖ; 2. Косвенные фармакологические воздействия на секретор­ную функцию эндокринных желез путем введения гормональ­ных препаратов. Для оценки гормональной чувствительности предложены ме­тодики определения в ткани опухоли рецепторов эстрогенов, прогестерона и некоторых других гормонов.Наиболее распространенным- тамоксифен. Принципиально гормонотерапия должна быть направлена на подавление стероидообразовательной функции у больных с над­почечниковой формой РМЖ; длительное использование эстро­генов у больных с инволютивной формой; на нормализацию функции щитовидной железы у больных с тиреоидНоЙ формой; выключение функции яичников, антиэстрогенные мероприятия, а также ингибирование функции гипофиза у больных с яични­ковой формой РМЖ. При назначении гормонального лечения необходимо учиты­вать «эстрогенную насыщенность», которая оценивается по со­стоянию влагалищного эпителия. Иммуноmерапия. В качестве дополнения к химиотерапии с целью стимуляциинеспецифических защитных реакций применяют БЦЖ, биоло­гически активные полисахариды типа зимозана или продиги­озана, используются левамизол, тимолин, тимоген.

Вопрос №3

Первая врачебная помощь осуществляется в МПП, в бригаде, роте. Медицинский пункт полка (МПП), является основным этапом эвакуации, на котором раненый получаетпервую врачебную помощь. После прибытия на новое место МПП должен быть готов к приему раненых через 2 мин с развертыванием в первую очередь сортировочной палатки и перевязочной. Для полной готовности МПП, т.е. развертывания всех подразделений, необходимо 30 мин, а зимой — 50 мин. Обычно большинство раненых поступает в течение 4 — 5ч после ранения. Первая врачебная помощь заключается прежде всего в устранении непосредственной угрозы жизни раненого, предупреждении тяжелых осложнений. Мероприятия первой врачебной помощи разделяют на две группы: неотложные и те, которые можно при необходимости отсрочить. К неотложным относятся мероприятия, невыпол­нение которых ведет к смерти раненого или тяжелым осложнениям: 1) остановка наружного кровотечения наложением лигатуры на поврежденный сосуд, тугой тампонадой раны, жгутом; контроль ранее наложенного жгута; 2) устранение разного вида асфиксии: освобождение верхних дыхательных путей, введение воздуховода или прошивание западающего языка, трахеостомия, крико-или коникотомия; 3) наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; пункция или дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе; 4) вливание плазмозамещающих растворов и перели­вание крови при массивной кровопотере и тяжелом шоке; 5) введение обезболивающих, сердечных средств, а также новокаиновые блокады при тяжелом шоке; 6) транспортная иммобилизация или устранение ее недостатков при шоке; 7) наружный массаж сердца и ИВЛ при острой остановке сердечной деятельности и дыхания; 8) отсечение конечности, висящей на лоскуте ("транспортная ампутация"); 9) катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочеиспускания. Отсрочить при необходимости можно те мероп­риятия первой врачебной помощи, невыполнение кото­рых не повлечет за собой непосредственной угрозы жизни раненого и развития тяжелых осложнений: 1) вливание кровезамещающих жидкостей и новока­иновые блокады при шоке I — II степени; 2) устранение недостатков транспортной иммобили­зации и повязок у раненых без признаков шока; 3) профилактическое введение антибиотиков и стол­бнячного анатоксина раненым и обожженным; 4) введение обезболивающих и симптоматических средств для профилактики шока при легких и средней тяжести повреждениях.

Вопрос №4

В брюшной полости обнаруж-ся свободный газ (симпт. Спижарного - исчезновение или сужение границ печеночной тупости или R -гр - серп воздуха между верхн. краем печени и куполом диафрагмы). При “прикрытой” перфорации необ-мо выполнить лапароскопию или диагностическую лапаротомию, если нет возможности - экстр. операция.

Билет №9 (вар2!!!)

Вопрос №1

Вопрос 1


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!