Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Результаты лабораторных и специальных методов исследования



Общий анализ крови(14.10.2104 г.):

эритроциты-4,8 ×1012/л;

гемоглобин-145г/л;

гематокрит-0,44;

средний объем эритроцита – 91,7;

среднее содержание гемоглобина в эритроците – 30,2

тромбоциты-212,0×109/л;

лейкоциты-8,10×109/л;

нейтрофилы

сегментоядерные -53%;

палочкоядерные – 5,3%

лимфоциты-31%;

моноциты-7,8%;

эозинофилы-2,7%;

базофилы-0,2%;

СОЭ-13мм/ч.

Заключение: показатели соответствуют норме.

 

Биохимический анализ крови (14.10.2014 г.):

белок – 65,1 г/л

мочевина-4,5 ммоль/л;

общий билирубин-11,8ммоль/л;

глюкоза-5,34 ммоль/л,

щелочная фосфотаза – 98,0 Ед/л;

АСТ-29 ммоль/л;

АЛТ- 61 ммоль/л;

Заключение: гипербилирубинемия.

 

Общий анализ мочи (13.10.2104 г.):

цвет - соломенно-желтый;

реакция – кислая;

прозрачность - прозрачная;

плотность-1030;

сахар - отрицательный;

белок - отрицательный;

лейкоциты- 4-6 в поле зрения;

эритроциты - 0

плоский эпителий- 1-2 в поле зрения. Заключение: норма.

 

Коагулограмма (14.10.2104 г.):

протромбиновый индекс- 0,89 с;

активированное частичное тромбо-пластиновое время (АЧТВ) – 30,7 с;

фибриноген – 3,7 г/л;

тромбиновое время – 17,1 с;

Заключение: норма.

 

Изосерологическое исследование (14.10.2014 г.): группа крови –II(А), резус-положительная.

 

УЗИ (14.10.2014 г.): печень: визуализация нормальная, контур ровный, четкий, размеры увеличены: левая доля ККР 100мм, ПЗР 85 мм; правая доля КВР 195 мм, ПЗР 135 мм. Эхогенность повышена, структура однородная, звукопроводимость снижена. Сосуды и желчевыводящие протоки не расширены: воротная вена 12 мм, ОЖП 5 мм, печеночные вены 3-7 мм, НПВ 3/14 мм.

Особенности: печень визуализируется фрагментарно из-за пневматоза кишечника. В IV сегменте – участок неизменненной паренхимы – 33*15 мм

Желчный пузырь: обычных размеров:75*31 мм, форма :обычная, содержимое: неоднородное, за счет эхогенной взвеси и мелких конкрементов, стенка 4-4,5 мм, утолщена.

Особенности: нет

ПЖ: контуры: четкие, ровные; размеры обычные: головка 27 мм, тело: 15 мм, хвост: 30 мм. Эхогенность: средняя; структура: однородная

Особенности: экранированна газом кишечника.

Почки: контуры обеих почек четкие, ровные. Размеры :правая 125*57 мм, паренхима 18 мм. Левая: 112*61 мм, паренхима 19 мм.

ЧЛС: не расширена

Особенности: нет

Селезенка: размеры: 124*52 мм, эхогенность: обычная , структура: однородная



Особенности: нет

Брюшной отдел аорты: не расширен

Забрюшинные Л.У.:не увеличены

Заключение: диффузные изменения в паренхиме печени. Гепатомегалия, ЖКБ: хронический калькулезный холецистит

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Заболевание / Признак Хр. калькулезный холецистит ЯБЖ и ДПК Острый аппендицит Острый панкреатит
Место локализации боли Чаще в правом подреберье В верхнем этаже брюшной полости справа от средней линии Появляется в эпигастрии, смещаясь впоследствии в правую подвздошную область Появление сильной боли в подложечной области, левом и правом подреберьях. Обычно эта боль имеет опоясывающий характер, так что у больного возникает ощущение, будто туловище стянули поясом.
Длительность и условия возникновения боли От нескольких минут до нескольких суток, после приема жареной жирной пищи От 1,5 до 3 часов, чаще как “голодные” боли Чаще постоянные либо с тенденцией к нарастанию Резко воникшая, очень сильная, усиливается при приеме жирного.
Симптомы раздражения брюшины - +/- + +
Общее состояние больного Удовлетворительное -//- Слабость, субфебрилитет Сопровождается рвотой нарушением стула, слабостью, головокружением.
Изменения в ОАК - Может определяться незначительная анемия Нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ Лейкоцитоз, повышение СОЭ
Данные УЗИ желчного пузыря Гиперэхогенное образование с акустической тенью - - -

ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного (жаловался на тяжесть в правом подреберье, тупые ноющие боли в правом подреберье при погрешности в диете, тошноту, горечь во рту), анамнеза (страдает калькулёзным холециститом около 1 года), лабораторно-инструментальных данных ( БАК: гипербилирубинемия; УЗИ: диффузные изменения в паренхиме печени. Гепатомегалия, ЖКБ: хронический калькулезный холецистит) был поставлен диагноз: :



Основной: Желчекаменная болезнь: Острый флегманозный калькулёзный холецистит.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания и их осложнения: нет

ЛЕЧЕНИЕ

При хроническом калькулезном холецистите консервативные методы лечения не эффективны и наиболее логичным выходом является применение хирургического лечения. Хирургическая операция может быть в виде открытой холецистэктомии либо лапароскопической холецистэктомии. Реже производят экстракорпоральную холелитотрипсию и холелитолитическую терапию, однако это опасно обтурацией протоков частями конкрементов и большой вероятность рецидива камнеобразования. В данной клинической ситуации, учитывая данные лабораторных и диагностических исследований, учитывая степень операционного риска эффективно провести эндовидеолапароскопическую холецистэктомию.

Эндовидеолапароскопическая холецистэктомия

Ее достоинства:

1. Малая травматичность

2. Диаметр камней более 2 см

3. Снижение срока пребывания больного в стационаре

4. Значительное снижение потребности в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде

5. Уменьшение летальности в группе пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

Противопоказаниями к эндовидеолапароскопической холецистэктомии большинство авторов считают:

1. Острый холецистит, при котором вокруг желчного пузыря образовался воспалительный инфильтрат, доступный пальпации (можно заподозрить при УЗИ)

2. Выраженное ожирение

3. Острый холангит

4. Обтурационная желтуха

5. Перитонит

6. Беременность

Относительным противопоказанием является наличие в анамнезе операций в верхнем этаже брюшной полости (спаечный процесс).

 

Предоперационный период.

15.03.2014 г. 9:00

Жалобы на периодические умеренные боли в правом подреберье, слабость. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые незначительной желтушной окраски. Дыхание везикулярное, частота дыхания- 18 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный. Частота сердечных сокращений- 78 уд/мин. Артериальное давление- 130/80.

Язык влажный, не обложен налётом. Живот не вздут, участвует в дыхании, симметричный, правильной формы. Пальпаторно незначительно болезненный в области правого подреберья при глубокой пальпации. Инфильтраты, притупление в отлогих местах брюшной полости не определяются. Аускультативно определяется перистальтика. Симптомы Раздольского, Воскресенского, Щёткина-Блюмберга отрицательные.

Стул обычной окраски. Диурез достаточный.

Предоперационный эпикриз

На основании жалоб на тянущие, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту при погрешности в диете;

На основании анамнестических данных: обострение случилось примерно 2 недели назад. Страдает калькулезным холециститом около 1 года. Боли носили тупой, ноющий характер.

На основании данных объективного исследования: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, язык влажный, с серым налетом, живот при поверхностной пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, передняя брюшная стенка резистентна в правом подреберье, отрицательные симптомы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Ортнера-Грекова, желчный пузырь не пальпируется, область его болезненна;

На основании лабораторно-инструментальных данных: БАК (14.10.2014): гипербилирубинемия; УЗИ (14.10.2014): диффузные изменения в паренхиме печени. Гепатомегалия, ЖКБ: хронический калькулезный холецистит) был поставлен диагноз:

Основной: Желчекаменная болезнь: Острый флегманозный калькулёзный холецистит.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания и их осложнения: нет

Данный диагноз является показанием для оперативного лечения.

 

План оперативного вмешательства: планируется выполнение эндовидеолапароскопической холецистэктомии. Ход оперативного вмешательства может быть изменён в соответствии с интраоперационно выявленными изменениями.

Способ обезболивания – эндотрахеальный наркоз; степень анестезиологического риска – II.

Согласие пациентки получено.

Предоперационная подготовка заключается в введении за 30 мин до операции с целью премедикации Sol. Atropini 0,1%-0,7 ml

Sol. Dimеdroli 1%-1,0 ml

Sol. Promedoli 2%-1,0 ml

Sol. Diazepami 0.5%- 1,0 ml внутримышечно,

опорожнение кишечника и мочевого пузыря.

С целью обезболивания в/в введено Sol.Phentanyli 0,005%-8 ml (всего 4 мл).

 

19. Операция: Эндовидеолапароскопическая холецистэктомия.

25. 03. 2014 г.

Начало операции: 13:20. Продолжительность: 1 ч. 20 мин.

Хирурги: Гуреев С. А., Марочкин С. А.

Анестезиолог: Глытова Ж. Г.

М/с: Яковенко Е. Н.

Анестезия: Эндотрахеальный наркоз

Искусственный пневмоперитонеумчерез грыжевые ворота в области пупка. Четыре троакара введено в правом подреберье и выше пупка. При ревизии – повреждений нет. Желчный пузырь обычных размеров выделен до шейки. Холедох визуализирован – не расширен. Клипированы и пересечены пузырная артерия и проток. Холецистэктомия от шейки. Ложе желчного пузыря отмыто, тщательно коагулировано. Контроль на гемостаз.

Желчный пузырь удален через разрез в эпигастрии. Рана ушита. Лаваж брюшной полости 400,0 мл. физ. р-ра. К Винслову отверстию подведен дренаж через прокол в правом подреберьи. Швы на раны.

Макропрепарат: желчный пузырь 4х3х9 см, стенка его склерозирована, в просвете его равновеликие конкременты.

Диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

20.Послеоперационный период:

После операции, с целью исключения ранних послеоперационных осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, инфекционных осложнений больного целесообразно на 1,5 - 2 дня поместить в Отделение реанимации и интенсивной терапии.

Лекарственная терапия, проводимая в ОРИТ:

1) С целью купирования в раннем послеоперационном периоде болевого синдрома необходимо вводить наркотические анальгетики с интервалом в 6 часов: Sol. Promedoli 2% - 1 ml, 4 инъекции на курс;

2) С целью анальгетического и гипосенсибилизирующего действия: Sol. Analgini 50% - 2 ml + Sol. Diazepami 0.5% - 2 ml; с интервалом в 6 часов, 5 инъекций на курс;

3) Назначение “литической” смеси с целью общего укрепляющего, метаболического действия, восстановления электролитного баланса:

Insulini 10 ED
Sol. Kalii chloridi 10% 20 ml
Sol. Magnesii sulfatis 25% 10 ml
Sol. Glucosae 10% 500 ml

Вводить в/в капельно в течение 1 – 1,5 часов, один раз в сутки, 1-2 инфузии на курс;

4) Введение солевых растворов для восстановления электролитного баланса:

Sol. Disoli 400 ml, вводить в/в капельно в течение 1 – 1,5 часов, 1-2 инфузии на курс;

5) Проведение антибактериальной терапии для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде:

Cefasolini 1,0 – вводить внутримышечно с интервалом в 12 часов, в течение 4 – 5 дней;

 


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!