Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Глава 3.10. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ УМИРАНИЯ И СМЕРТИ, ПРОБЛЕМА СООБЩЕНИЯ ПЕЧАЛЬНЫХ НОВОСТЕЙ. НЕИЗЛЕЧИМЫЕ БОЛЬНЫЕ. ЭВТАНАЗИЯ, ТАКТИКА ВРАЧА



__________________________________________________________________

 

1. Что происходит с человеком при приближении смерти?

Отношение к смерти оказывает влияние на образ жизни. Стоики говорили, что смерть является важнейшим событием в жизни. Св. Августин мыслил сходным образом: «Только перед лицом смерти рождается самость человека». Итак, смерть является фактом жизни. Трудно принять мысль, что смерть может оказывать позитивное влияние на жизнь, потому что мы обычно смотрим на нее как на абсолютное зло. Однако, если хотя бы на мгновенье отказаться от мысли о смерти, жизнь сразу утратит свою интенсивность.

Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает реальность смерти. Она существенно изменяет человеческую жизнь, и на этом фоне, как ни парадоксально, нередко появляются признаки «роста личности» (Yalom, 1980). Что же происходит при приближении смерти? В какой-то мере ответ на вопрос мы получаем в беседах с больными раком:

  • заново оцениваются приоритеты жизни — теряют значение всякие мелочи;
  • возникает чувство освобождение — не делается то, чего не хочется делать, т.е. теряют силу долженствования («обязан», «необходимо» и т.п.);
  • усиливается сиюминутное ощущение жизни;
  • обостряется значимость элементарных жизненных событий (смена времен года, дождь, листопад и т.п.);
  • общение с любимыми людьми становится более глубоким;
  • уменьшается страх быть отвергнутым, возрастает желание рисковать.

Все эти изменения свидетельствуют об увеличении чувствительности неизлечимо больного человека, что предъявляет конкретные требования к тем, кто находится рядом с ним, — к близким, врачам, психологам. У больного возникают очень важные для него вопросы, которые он задает окружающим. Один из таких вопросов — «Скоро ли я умру?». Не существует единственно правильного ответа на этот вопрос, хотя можно говорить о более или менее универсальных принципах. В настоящее время рекомендуется большая ответственность в разговоре с пациентом о смерти. Прежде всего неплохо посоветовать ему привести в порядок жизненные дела (последние желания, завещание и т.п.). Можно не говорить пациенту прямо, что, возможно, он вскоре умрет: «Каждый должен быть готов к самому худшему, особенно тяжелобольной». Некоторые люди не склонны думать о завершении своих земных дел, потому что им кажется, что решение подобных проблем открывает дверь смерти. С ними можно обсудить проблему страха перед смертью.

 



2. Следует ли сообщать неизлечимому больному об его состоянии?

Вопрос об откровенности с неизлечимо больным представляется одним из самых трудных. Существуют самые разные мнения на этот счет. Одни думают, что пациенту надо сказать всю правду, другие подчеркивают необходимость бережного отношения к тяжелобольному и ничего не говорят ему о приближающейся смерти, третьи считают, что следует вести себя так, как хочет пациент. Конечно, больной имеет право знать правду о своем реальном положении, и никому не позволено узурпировать его право, однако не стоит забывать, что «право знать» отнюдь не тождественно «обязанности знать». Право знания не равносильно выбору знания. Свобода пациента будет реальной только при ориентации на его желание обладать подлинным знанием. Тяжелобольной человек может и не желать знать что-либо конкретное о приближающейся смерти, и окружающие обязаны уважать его выбор. Очень часто знание того, что скоро наступит смерть, не облегчает состояния больного, и тогда даже лучше, если он меньше знает. Когда пациент категорически требует сказать, сколько ему осталось жить, представляя самые разные, нередко достаточно рациональные аргументы, окружающие должны стараться понять, почувствовать, что скрыто за этими словами. Часто безоглядная смелость является мнимой. Требуя высказать все до конца, пациент не очень представляет свою реакцию на жестокую правду. Иногда нетрудно заметить, что его требование носит скорее формальный характер, и он вовсе не желает получить точный ответ, поскольку это лишает его надежды. В клинической практике этот вопрос выходит за рамки одного из двух, но также включает «когда», «как» и «сколько» рассказать пациенту о его диагнозе, выборах терапии и возможном прогнозе. Эти вопросы беспокоят врачей особенно, когда стараются применить принцип «делать добро» своим пациентам. Большинство людей согласны с тем, что терминальные пациенты имеют право быть хорошо информированными о своей ситуации. Кроме того, многие согласны, что эти пациенты имеют независимость в принятии решений для себя в отношении медицинского лечения и других проблем, включающих конец жизни. Наиболее общей причиной для несообщения правды является намерение защитить умирающих людей от «травмирования» знанием. Но для того, чтобы ответить на реальные интересы смертельно больных, нам необходимо прояснить различные вопросы и найти баланс между «совершением добра» и «не навреди». Умирающий человек способен понять свое положение и нередко хочет поговорить о своей болезни и приближении смерти, но только с теми, кто выслушивает его без поверхностных попыток утешить. Поэтому консультанту или врачу следует уметь квалифицированно разбираться в желаниях умирающего и связанных со смертью фантазиях и страхах. Это позволяет не только выслушать пациента, но и помочь ему поделиться мыслями о смерти, собственном негодовании и о том, что он потеряет вместе с жизнью. Консультант, по сути, способен побудить неизлечимо больного человека изведать жизнь до последнего мгновенья.



 

3. Существуют ли закономерности в реагировании на смерть?

Последовательность реакций неизлечимо больных людей на приближающуюся смерть описывает модель Kubler-Ross:

1. Отрицание. При посещении разных врачей пациенты прежде всего надеются на отрицание диагноза. Действительное положение вещей скрывается как от семьи, так и от себя. Отрицание дает возможность увидеть несуществующий шанс, делает человека слепым к любым признакам смертельной опасности.

2. Злоба. Она чаще всего выражается вопросами: «Почему я?», «Почему это случилось со мной?», «Почему меня не услышал Бог?» и т.п.

3. Компромисс. На этой стадии стремятся как бы отложить приговор судьбы, изменяя свое поведение, образ жизни, отказываясь от разных удовольствий, и т.п.

4. Депрессия. Поняв неизбежность своего положения, постепенно теряют интерес к окружающему миру, испытывают грусть, горечь.

5. Адаптация. Смирение понимается как готовность спокойно встретить смерть.

Удельный вес отдельных стадий у разных людей значительно различается. Следует отметить, что через все эти стадии проходят и члены семьи, узнав о неизлечимой болезни близкого человека.

4. Какую роль при приближении смерти играет отрицание?

Важнейшей стадией преодоления страха смерти Bird (1973) считает отрицание. По его мнению, отрицание действует подобно морфию — не устраняя причины заболевания, оно уменьшает боль. «Отрицание облегчает душевные страдания за счет сокрытия реальности. Действие защитного механизма происходит бессознательно, его интенсивность и характер не у всех одинаковы. Иногда бестолковый доктор пытается бороться с психологической защитой пациентов, высмеивая абсурдность их фантазий (пациенты с неизлечимой болезнью порой усматривают признаки выздоровления, начинают строить далеко идущие планы и т.п.). На самом деле проявляется совершенно естественная и обоснованная реакция умирающего на страх смерти. «Развенчание» искаженной картины болезни уместно при других заболеваниях (например, отрицание болезни при инфаркте миокарда может стоить пациенту жизни).

С помощью отрицания создается иллюзия, что все обстоит хорошо. Однако отрицание ни в коем случае не означает, что пациент действительно не знает о приближении смерти. Скорее можно думать, что он выбирает незнание или, иначе говоря, предпочитает оставаться в неведении. На бессознательном уровне пациент чувствует, какова ситуация в действительности, но склонен игнорировать ее. Следует отметить, что использование отрицания бывает успешным, т.е. выполняет свои функции только тогда, когда никто из окружающих людей не использует этот механизм защиты. Обычно же близкие умирающего, а иногда даже врачи, склонны игнорировать истинное положение дел, потому что тоже испытывают страх перед смертью и не знают, как разговаривать с человеком, которому осталось недолго жить. Тем самым они мешают пациенту воспользоваться механизмом отрицания. Когда окружающие начинают говорить о том, что все будет хорошо и пациент выздоровеет, тревожность у пациентов увеличивается, и часто такие «игры» близких становятся для него признаком полной безнадежности его состояния.

 

5. Как вести себя с умирающим больным?

В заключение перечислим несколько важных принципов, которые следует учитывать консультанту в работе с умирающим человеком:

1. Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное философское изречение: «Человек всегда умирает в одиночку» нередко понимают слишком буквально и оправдывают им защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся еще сильнее, если оставить человека одного. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним;

2. Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности;

3. На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие;

4. Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать посетителей;

5. Речь умирающих часто бывает символичной. Для лучшего ее понимания необходимо расшифровывать смысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится;

6. Не следует трактовать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т.п.;

7. Самое большее, чем может воспользоваться умирающий человек, — это наша личность. Конечно, мы не представляем собой идеальное средство помощи, но все же наилучшим образом соответствующее данной ситуации. Пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, которую мы обязаны проявить;

8. Психологам и врачам следует признаться в своих сомнениях, чувстве вины, ущемленном нарциссизме и мыслях о собственной смерти;

Персоналу, работающему с умирающим и его близкими, тоже необходима существенная помощь. С ними прежде всего следует говорить об осознанном смирении с чувствами вины и бессилия. Медикам важно преодолеть унижение профессионального достоинства. Такое чувство довольно часто встречается среди врачей, для которых смерть пациента в определенном смысле является профессиональной катастрофой.

 

6. Что такое эвтаназия?

Другое название эвтаназии – «mercy killing» (умерщвление из милосердия). Эвтаназия противоречивой темой на протяжении последних 3 000 лет. Некоторые люди рассматривают ее как морально предосудительную форму убийства. В некоторых формах буддизма эвтаназия отвергается, потому что окончание жизни недопустимо в любое время. Многие христиане противятся эвтаназии, поскольку Библия рассматривает жизнь человека как священную и принадлежащую Богу. Согласно этому взгляду, эвтаназия является недопустимой, так как не людям решать вопросы жизни и смерти. Но разные люди интерпретируют свои религиозные традиции разными путями.

Акт эвтаназии сегодня понимается как окончание жизни по требованию пациента. Но это не всегда было его свободным выбором. Проблема эвтаназии в уродливой форме решалась между 1933 и 1945 годами во время германского нацистского режима в Европе. Этот криминальный режим умертвил миллионы людей, потому что они были больными, искалеченными или принадлежали к другим этническим группам. Убийства, совершенные по этим причинам, также назывались эвтаназией. Нацистский режим оправдывал свои преступные действия окончанием бесполезных жизней. Такое оправдание было против человеческой природы любви и сострадания. Преступления, совершенные в прошлом, являются одной из причин, почему эвтаназия, также понимаемая как окончание жизни по требованию, является преступным действием почти во всех странах мира. Нидерланды сделали эвтаназию легальной, законной, хотя все еще противоречивой.

7. Какова концепция эвтаназии?

Согласно официальному исследованию 1991 года в сообщении Риммелинка, эвтаназия определяется в Нидерландах как «преднамеренное окончание жизни другого человека по его требованию». Оно отличается от других категорий, используемых в институтах здравоохранения Нидерландов:

· Принудительное самоубийство определяется как «преднамеренное содействие человеку в акте окончания жизни по его четкому требованию». Это отличается от свободной эвтаназии, которая не поддерживает каждое намерение для саморазрушения.

· Завершающее жизнь действие без четкого требования определяется как «преднамеренное окончание жизни человека без его четкого требования». Это отличается от свободной эвтаназии в том, что оно не основано на хорошо обдуманном, четком и постоянном требовании от пациента.

· Активная эвтаназия без четкого требования от пациента отличается от свободной эвтаназии, так как оно не основано на хорошо обдуманном, четком и постоянном требовании от пациента.

· Непрямая эвтаназия известна как «смерть в результате применения опиатов или других обезболивающих в больших дозах».

· Пассивная эвтаназия, или неучастие, определяется как «смерть в результате приостановки или отмены лекарств, потенциально продлевающих жизнь».

По официальной дефиниции окончание жизни по требованию пациента является центральным для решения об окончании жизни в случае добровольной эвтаназии. Приведенные выше определения схожи с теми, которые используются в международной биоэтике.

8. Что означает декриминализация эвтаназии?

В Нидерландах добровольная эвтаназия декриминализирована, это первая в мире страна, давшая санкцию на «умерщвление из милосердия».

По новому закону эвтаназия применяется только к пациентам, которые находятся в состоянии продолжающегося, невыносимого и неизлечимого страдания. Другие требования следующие:

· Второе мнение от независимого врача

· Пациент должен быть освидетельствован как находящийся в здравом уме

· Требование о смерти должно быть сделано добровольно, независимо и настойчиво.

Пациент должен быть болен неизлечимой соматической болезнью. Но врачи не должны сами предлагать добровольную смерть. Как в устном, так и в письменном требовании узаконено, что врач соглашается с требованием, однако врач не обязан так поступать. Он или она может только согласиться с требованием, принимая в расчет надлежащие запросы об уходе, упомянутые в счете. Врач всегда должен быть уверен, что пациент столкнулся с нескончаемым и невыносимым страданием. В противном случае врач может не согласиться с требованием эвтаназии, несмотря на существование декларации о просьбе.

Важно заметить, что эвтаназия и принудительное самоубийство (суицид) продолжают быть криминальным правонарушением, но они декриминализованы при определенных обстоятельствах. Голландский уголовный кодекс (ст. 293, 294) оговаривает, что окончание жизни по требованию и содействие суициду не рассматриваются как преступные правонарушения, если совершены врачом и критерии должной помощи соблюдены. Поэтому взгляд, что эвтаназия и принудительное самоубийство теперь более не наказуемы, не отражает правильно суть документа.

 

9. Какие аргументы «за» и «против» эвтаназии существуют?

Эвтаназия оправдана только, когда мы говорим о невыносимых и безнадежных страданиях. Является ли желание смерти добровольным под воздействием обстоятельств невыносимого и безнадежного страдания?

Некоторые критики доказывают, что вместо убийства пациента, необходимо сделать так, чтобы он чувствовал себя лучше. Требования эвтаназии могут быть следствием депрессии и крайнего волнения, чувства бесполезности, или результатом убеждений со стороны заинтересованных сторон. Полемизируя со сторонниками эвтаназии, группа голландских авторов написала памфлет, названный «Напуганный жизнью до смерти». Авторы доказывали, что человеческая свобода регулируется не только рациональным мышлением, но также и эмоциями и неосознанными мотивами. Авторы сомневаются, что отношения врача и пациента всегда характеризуются свободным и рациональным принятием решения вопроса «конца жизни».

Случай Чабота.

50-летняя пациентка имела длительную историю депрессии, бурного замужества, два ее сына умерли, один совершил суицид, а второй умер от рака. Ее страдание было в основном психологическим. После смерти второго сына она решила совершить суицид и обратилась в Голландскую федерацию добровольной эвтаназии, которая направила ее к д-ру Болдуину Чаботу. Д-р Чабот диагностировал ее как страдающую от тяжелого и трудноизлечимого психического расстройства. Он консультировался с рядом своих коллег, хотя никто из них не обследовал пациентку лично. В сентябре 1991 года д-р Чабот содействовал пациентке совершить суицид путем назначения ей летальной (смертельной) дозы лекарств. Он сообщил о ее смерти следователю.

Д-р Чабот был привлечен к уголовной ответственности по ст. 294 Голландского уголовного кодекса. Он ссылался на оправдание необходимости. Важно, что высший суд признал, что не было причин, почему оправдание необходимости не могло быть применено в случае, когда причина страдания пациента психологическая. Однако суд также признал, что для оправдания применения эвтаназии пациентка должны была быть осмотрена независимым медицинским экспертом. Д-р Чабот искал медицинские мнения от своих семи коллег, но ни один из них действительно не видел пациентку. Соответственно, оправдание необходимости не является доказанным. В июне 1994 года д-р Чабот был признан виновным по ст. 294. Высший суд, однако, отказался наложить наказание, хотя в феврале 1995 года д-р Чабот получил выговор от Медицинского дисциплинарного трибунала.

Согласно критикам легализации эвтаназии, эвтаназия меняют общественную политику так, что врачи или другие могут прямо и умышленно участвовать в завершении жизни другого человека. Оппоненты боятся, что все более терпимое, мягкое законное определение умерщвления из милосердия может сделать эвтаназию повсеместной, особенно в отношении детей или психически неполноценных.

Представление, что декриминализация эвтаназии приведет к другим действиям по окончанию жизни, требует серьезного рассмотрения. Сюда может быть отнесено применение токсических препаратов для сокращения жизни лиц, не способных требовать этого, и содействие в суициде в случаях психиатрических пациентов и пожилых лиц, которые в настоящее время вовсе не страдают, но не желают продолжать жить. Так называемый эффект «скользящего наклона» представляет собой угрозу снижения порога, за которым человеческая жизнь имеет ценность, и помогает врачам и обществу отказать в жизни пациенту. Как бы то ни было, известно и противоположное доказательство, что увеличение открытости и осведомленности об эвтаназии и практики окончания жизни способно дать улучшение чувства контроля над жизнью, может означать увеличение чувства благополучия в обществе в целом.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!