Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Опросной лист пациента по бесплодию



ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ PATIENT INFORMATION
ФИО 성명  
Возраст 나이:  
№ загран. паспорта 주민등록번호  
Доктор (если есть пожелания по конкретному доктору – укажите имя) 의사 성명  
Адрес 주소  
№ телефона домашний 전화  
№ телефона сотовый 핸드폰  
E-mail 메일 주소  
Профессия 본인 직업  
Вес (кг.) 체중  
Рост (см.) 신장  
ФИО супруга 배우자 성명  
Возраст супруга 배우자 나이  
Профессия супруга 배우자직업  
Мобильный тел. супруга 배우자전화  
     
МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ MEDICAL INFORMATION
Длительность бесплодия 불임기간  
Возраст вступления в брак 결혼을 한 나이  
Способ предохранения, с какого возраста, какой срок 피임은  
Возраст наступления менструации 초경을 한 나이  
Количество беременностей (кол-во раз, дата) 임신 횟수  
  Естественные роды (кол-во раз, дата) 자연분만  
  Кесарево сечение (кол-во раз, дата) 제왕절개  
Аборт (кол-во раз, дата, на каком сроке) 인공유산  
  Естественный выкидыш (кол-во раз, дата, на каком сроке) 자연유산  
  Внематочная беременность (кол-во раз, дата, на каком сроке, как удаляли) 자궁외임신  
  Замершая беременность (кол-во раз, дата, на каком сроке, как удаляли) 개류유산  
Ранее, во время родов или после, наблюдались ли какие-либо осложнения 과거 임신이나 분만중 또는 산후에 특별한 후유증은  
Укажите первый день последней менструации (год/месяц/число) 마지막 생리 시작일은  
  Регулярность менструального цикла (регулярный или нерегулярный) 생리패턴    
  Кол-во дней менструального цикла 생리주기  
  Продолжительность менструаций (кол-во дней) 생리기간  
  Степень кровотечения (скудно/ средне/обильно) 생리양  
  Наблюдается ли боль во время менструаций (нет/немного/сильно/ очень сильно) 생리통  
Группа крови и резус 귀하의 혈액형은  
Болеете ли чем-нибудь в данный момент? Если да то диагноз, когда был поставлен    
  Какими болезнями болели в прошлом (название болезни/не болела) 과거 병을 앓으신 경험은  
Переносили ли хирургические операции 과거 수술 받으신 경험  
  название операции 있다 (병명
  в каком году 년도
  в какой больнице 병원
  причина операции 수술이유
Есть ли побочные эффекты на лекарственные препараты (если да, то название лекарства) 약의 부작용을 경험하신 적은 있다 (약명)  
Принимаете ли в данный момент лекарства (если да, то название лекарства) 현재 복용하시는 약은 있다 (약명)  
Болеют (болели) ли родственники особенными болезнями (если да, то название болезни) 가족중에 특별한 질병을 앓으시는 분은 있다 (병명)  
Количество половых отношений (кол-во раз в неделю/месяц) 부부관계 횟수는  
Присутствует ли боль при половом акте 부부관계시 통증은  
Обращались ли Вы ранее в клиники по бесплодию (если да то год и название больницы) 과거에 불임클리닉을 이용하신 경험은  
Проставьте «да» напротив наименования анализов, которые Вы сделали: 검사받으신 종목에 V 표시를 해주십시오  
  Анализ на гормоны (дата сдачи) 호르몬검사  
  Спермограмма супруга 남편 정액검사  
  Обследование у гинеколога 산부인과 검사  
  Рентген на проходимость маточных труб (дата, заключение) 나팔관촬영  
  Анализ на совместимость 성교후 검사  
  Анализ матки на раковые клетки. (дата последнего анализа) 자궁암세포검사 가장 최근 검사일  
  Кариотип kariotype  
  Биопсия эндометрия 자궁내막검사  
  УЗИ на 12 день МЦ 생리 12일째 초음파  
  Гистероскопия (дата, диагноз) 자궁내시경  
  Анализы на инфекции (дата) 균 검사  
В предыдущей клинике установили ли причину? Если да, то: 과거 다니던 병원에서 불임의 원인을 무엇이라고 판정하였습니까  
  Мужское бесплодие 남성불임  
  Цервикальная недостаточность 자궁경부 점액분비 이상  
  Нарушение овуляции 배란장애  
  Внутриматочные спайки, уплотнения и воспаление 복강내 유착 및 염증  
  Непроходимость труб 나팔관촬영  
  Эндометриоз 자궁내막 이상  
Проводили ли процедуры по бесплодию 타 병원에서 받은 불임 시술은  
  Зачатие после стимуляции овуляции (кол-во раз, дата)* 배란유도후 부부관계  
  Искусственная инсеминация (кол-во раз, дата) 인공수정  
  Экстракорпоральное оплодотворение (кол-во раз, дата)* 시험관아기  
Беспокоит ли что-либо кроме бесплодия 불임증 이외에 다른 불편하신 점은  
  Много влагалищных выделений 냉이 많다  
  Боли в области таза 허리가 아프다  
  Боли в области поясницы 골반내 통증이 있다  
  Есть ли выделения из груди    
  Желаю пройти полное обследование 정기검진 원한다  
Кто посоветовал Вам нашу клинику 저희 병원에 오시도록 권유하신 분은  
  ФИО больного 환자명  
  ФИО врача 의사명  
  Название больницы 병원명  
             

 





* Если были попытки ЭКО или стимуляции овуляции вышлите пожалуйста дополнительно их сканированные протоколы (в каком году, чем и какими дозами стимулировали, сколько получили и какого качества эмбрионы,

сколько осталось и какого качества на крио, какой был эндометрий на момент подсадки)

 

 


Просмотров 243

Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2020 год. Все права принадлежат их авторам!