Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Фрагмент анализа истерии. (История болезни Доры). 1905 г. 3 часть



Несмотря на то, что я опустил многие не лишённые интереса подробности, история болезни Анны О. оказалась намного обширнее, чем казалось бы может заслуживать столь необычный случай истерии. Не было иного способа ясно изложить этот клинический случай как войти в детали истории болезни, без которых теряется всё своеобразие описываемого заболевания, именно это и может извинить меня в глазах читателей за то, что я так долго злоупотреблял их вниманием. Ведь и яйца иглокожих не потому имеют столь большое значение для эмбриологических исследований, что морской ёж является на редкость интересным животным, а потому, что его протоплазма достаточно прозрачна для того, чтобы обнаружить в ней многие физиологические процессы и перенести потом соответствующие выводы на яйца с мутной плазмой.

Интерес представленного здесь случая истерии лежит прежде всего в его понятности и в объяснимости патогенеза заболевания.

В качестве предрасполагающих к истерии факторов мы можем отметить два психических качества, обнаруживающихся у Анны О.:

- монотонную жизнь в семье родителей, когда у пациентки отсутствовала возможность заняться активной духовной деятельностью, оставался нерастраченным огромный избыток психической энергии, которой только что и оставалось как уйти в непрерывное фантазирование и

- склонность к снам наяву («частный театр»), приводящая к необходимым предпосылкам для формирования диссоциированных (множественных) личностей. Однако и это ещё может оставаться в границах нормы; спонтанно проявляющиеся мечтания или медитация сами по себе ни коим образом не приводят к патологическому расщеплению сознания, так как подобные расстройства можно легко устранить например призывом собраться, восстанавливая этим единство сознания, да и амнезии здесь практически никогда не бывает.

Но в описываемом клиническом случае у Анны О. была подготовлена почва, на которой получил прописку аффект страха и боязливое ожидание, после того как однажды обычные мечтания приняли форму галлюцинаторного абсанса. Обращает на себя внимание то, насколько совершенными в этом первом проявлении зарождающегося заболевания выступают его главные черты, остающиеся затем в течении почти двух лет константными: существование альтернативного состояния сознания, вначале проявлявшегося в виде преходящего абсанса, а позднее формирующегося в double conscience, исчезновение речи под влиянием переживаемой тревоги, с некоторым послаблением ограничений после того, как на помощь ей пришёл английской детский стишок; последующее появление парафазии и потеря способности владеть немецкой речью, полностью замещённой английским языком; наконец, случайно возникший паралич правой руки, приводящий впоследствии к правосторонней контрактуре - парезу и потере чувствительности. Механизм возникновения последнего расстройства полностью соответствует теории Шарко о травматической истерии, а именно: травматическая истерия является ничем иным как гипнотическим состоянием, в котором будущий невротик заново воссоздаёт в облегчённой форме пережитую им психическую травму.



Но если при экспериментальном вызывании у больных истерического паралича, профессор Шарко тотчас восстанавливал у них прежнее состояние, да и у носителей травматического невроза, до глубины души потрясённых ужасной травмой, последний спустя небольшое время спонтанно исчезал, то нервная система нашей юной пациентки ещё целых четыре месяца оказывала успешное сопротивление исцелению. Контрактура как и другие постепенно добавляющиеся расстройства появлялись только в короткие промежутки абсансов альтернативного сознания, в нормальном же состоянии пациентка обладала полной властью над своими телом и чувствами, так что ни она сама, ни окружающие её люди не замечали и не догадывались о происходящих в ней метаморфозах. Всеобщее внимание полностью сконцентрировалось на заболевшем мужчине (отце), а потому ничего другого замечено и не могло быть.

Но абсансы, сопровождающиеся полной амнезией и истерическими феноменами, стали становиться всё более частыми после того первого галлюцинаторного аутогипноза, увеличивалась их длительность и возможность формирования новых симптомов, а те, что уже были сформированы, приобретали большую прочность в результате учащающихся повторений. А ещё оказалось, что со временем каждый из мучающих пациентку аффектов начал оказывать действие подобное абсансу (если последний не возникал одновременно вместе с мучительной эмоцией), случайные совпадения могли приводить к новым патологическим связям, расстройству органов чувств или движений, которые появлялись теперь синхронно с аффектом. Но до того как пациентка полностью слегла в постель всё это продолжалось только какие-то мгновенья, исчезая затем бесследно; несмотря на то, что в то время у Анны О. существовал целый букет истерических феноменов, никто об их существовании не догадывался. Только когда больная оказалась полностью сломленной физическим истощением, бессонницей и непрекращающейся ни на миг тревогой, большую часть времени пребывая в состоянии альтернативного сознания, тогда только и удалось истерическим феноменам вторгнуться в нормальное психическое состояние пациентки, превращаясь из временных, проявляющихся в форме припадков, расстройств в хронические симптомы.



Нам нужно ещё прояснить, насколько можно доверять тому, что рассказывала пациентка, действительно ли существовавшие у неё патологические феномены возникали именно в результате тех событий, о которых поведала Анна О. Надёжность сообщаемого ею относительно наиболее значительных и фундаментальных феноменов не вызывала у меня никаких сомнений. И здесь я опираюсь не только на то, что после того, как пациентке удавалось выговориться до конца, симптомы исчезали; такое очень легко можно было объяснить действием внушения со стороны врача. Больной девушке всегда была присуща искренность, рассказываемые ею вещи были напрочь связаны с тем, что было для неё самым святым; все факты, доступные проверке, полностью подтверждались в разговоре с окружающими пациентку лицами. Да и, вообще, даже самой одарённой девушке наверняка не удалось бы выстроить систему данных, которой была бы присуща столь мощная логика, как это проявлялось в исповедях Анны О. Несмотря на это и даже как раз именно в результате существования такой сильной логики были искажены поводы, приводящие к возникновению некоторых симптомов (причём с самыми благими намерениями) - это явно не соответствовало действительности. Но и такой ход вещей я считаю вполне закономерным. Как раз незначительность подобных поводов, их иррациональность оправдывает их существование. Больной было непонятно, почему в ответ на доносящиеся звуки танцевальной музыки она вынуждена была кашлять. Какая-либо вымышленная произвольно конструкция была бы здесь просто бессмысленной. Конечно же мне было легко представить, что укоры совести вызывали у пациентки судороги голосовых связок, а импульсы совершить движения превращали судороги в нервный туссис; так могла реагировать почти всякая девушка, страстно любящая танцы. Так что, как видит читатель, я считаю рассказы больной совершенно надёжными и правдоподобными.

Насколько справедливо предполагать, что и у других больных развитие истерии пойдёт аналогичным образом, что подобное будет происходить и там, где нет столь явно выраженной организации «condition seconde»? Я хотел бы обратить внимание читателей на то, что вся история развития событий в изложенном заболевании могла бы остаться неизвестной как самой пациентке, так и врачу, если бы не присущая Анне О. описанная нами ранее способность вспоминать в гипнозе и рассказывать об этом. Причём в обычном нормальном состоянии она ничего подобного припомнить не могла. Так что и у других больных ничего существенного не удастся обнаружить в результате расспроса, предпринимаемого с личностями, находящимися в бодрствующем сознании, даже при наличии у них на то доброй воли, они не смогут предоставить нам каких-либо ценных сведений. А насколько слепы в этом отношении окружающие невротиков люди я уже упоминал выше. - Что на самом деле происходит с больными людьми можно, следовательно, узнать только применив метод, схожий с приёмами, имеющими свои истоки в автогипнозе Анны О. Конечно, справедливо было бы предположить, что подобное спонтанное самораскрытие происходит чаще, чем допускает наше слабое знание патогенных механизмов.

Когда больная слегла в постель, а её сознание попеременно выбирало между нормальным и альтернативным состоянием, к орде постоянно поочерёдно возникавших истерических симптомов добавилась ещё одна группа патологических феноменов, имеющих на первый взгляд другое происхождение: контрактуры - параличи левосторонних конечностей и парезы мышц шеи, управляющих движениями головы. Я выделяю их из всей массы истерических симптомов, так как если от них удавалось избавиться хотя бы один раз, то они уже больше ни разу не появлялись, даже в форме кратковременного припадка или в какой-либо завуалированной форме, это относится и к заключительной фазе лечения, когда многие другие симптомы вновь ожили после долгой дремоты. Потому-то и рассказы о них ни разу не появились в гипнотических анализах, им трудно приписать появление в результате воздействия аффектов или фантазийной активности пациентки. Я склонен считать, что упомянутая группа двигательных расстройств обязана своим появлением не психическому процессу, вызвавшему остальные психопатологические симптомы, а является расширением неизвестного ещё нам состояния, служащего соматическим фундаментом истерических феноменов.

*** Под псевдонимом Анны О. скрывалась Берта Паппенхайм (1859-1936), ставшая больной во время ухода за болевшим кавернозным туберкулёзом отцом. «Разоблачил» пациентку автор знаменитой трёхтомной биографии Фрейда Э. Джонс (1953). О лечении пациентки Фрейд узнал от Брейера через несколько месяцев после завершения лечения (ноябрь 1882). Фрейда настолько сильно восхитила история болезни, что он не мог понять, почему Брейер не желает её опубликовать, как и рассказать о созданном новом методе лечения - «катартической психотерапии». И только спустя год Брейер откровенно признался молодому коллеге, что он столь сильно был вовлечён в лечение Анны О., что в конце концов вызвал ревность жены. Ему пришлось сказать пациентке, что он навсегда прерывает лечение. И вечером этого же дня его срочно вызвали к этой пациентке, лежавшей в «родовых схватках» от ложной беременности и выкрикивающей: «На свет появится ребёнок доктора Брейера!» Брейер погрузил пациентку в гипнотическое состояние и попытался успокоить, а на следующий день вместе с женой уехал в Венецию. В том же самом году, через месяц после завершения лечения Брейером пациентке стало настолько плохо, что её вынуждены были поместить для стационарного лечения в знаменитый нервный санаторий Bellevue (“прекрасный вид» - название часто даваемое местности, на которой расположен прекрасный дворец) в Кройцлинге на Боденском озере, где она находилась с середины июля до конца октября 1882 года. Там Анну О. лечили от различных соматических симптомов (в том числе и от тригеминальной [тройничного нерва] невралгии), при чём для этого использовали большие дозы морфия. По вечерам она опять теряла способность говорить по-немецки и переходила на английский или французский язык. В письме Стефану Цвайгу (Цвейгу) Фрейд писал: «Что на самом деле произошло с пациенткой Брейера, мне удалось разгадать только много лет спустя после нашего с ним разрыва... При последней встрече с пациенткой у него в руках был ключ, которым он мог открыть дверь к тайнам жизни, но он позволил ему упасть. При всей своей духовной одарённости у него не оказалось в характере ничего фаустовского. Ужаснувшись содеянному он спасся бегством, предоставив попечение за судьбой больной одному из своих коллег» (Freud S. Briefe 1873-1939. Frankfurt a. M. 1968, стр. 427). И этим ещё дело не закончилось, как пишет Джонс в первом томе знаменитой биографии Фрейда: «Спустя примерно десять лет, уже в то время, когда Фрейд лечил пациентов в сотрудничестве с Брейером, последний пригласил Фрейда посмотреть его истеричную пациентку. Перед тем как отправиться к ней, Брейер подробно описал её симптомы, после чего Фрейд сказал, что это очень типично для фантазируемой (ложной) беременности. Такого повторения прежней ситуации Брейеру было трудно перенести. Не сказав ни слова, он взял свою шляпу с тростью и быстро покинул Фрейда» (Jones E. Das Leben und Werk von Sigmund Freud. Bern, 1960, стр. 269). Какое-то время Анна О. злоупотребляла морфием. Позже, обходясь без какой-либо врачебной помощи, полностью занялась общественной деятельностью, правда в жизни она игнорировала секс. Была довольно известной как яркий борец за эмансипацию женщин, прежде всего евреек. Знаменитый еврейский философ Мартин Бубер (1878-1965) как-то сказал: «Есть люди духа, есть люди страсти, и тех, и других не так то уж часто можно встретить, но ещё большей редкостью являются люди, объединяющие в себе дух и страсть. Вот таким человеком страстного духа и была Берта Паппенхайм» (1939). На свои личные сбережения она основывает «Хайм (приют) для девушек, подвергающихся насилию, и для внебрачных детей». Попечение за несчастными детьми сполна замещает ей отсутствие своих собственных детей. Но воспоминания о проведённом катартическом лечении продолжают преследовать её и дальше, она строго-настрого запрещает любой вид психоаналитического лечения находящихся в основываемых ею заведениях людей. О том, что Берта Паппенхайм в течение всей своей жизни относилась с «враждебностью к анализу», вспоминает и Анна Фрейд (см. статью «Эпизоды из жизни Берты Паппенхайм (Анны О.)» Бернда Ницшке в ведущем немецком психоаналитическом журнале “Psyche” [1990], стр. 819). Сама же Берта Паппенхайм говорит о психоанализе следующее: «Психоанализ в руках врача то же самое, что исповедь в руках католического священника; только от их личности и владения своим методом будет зависеть то, окажется ли их инструмент добром или обоюдоострым мечом» (см. сборник под редакцией D. Edinger “ Bertha Pappenheim. Leben u. Schriften. Frankfurt a. M. 1963, стр. 12-13). А свою общую жизненную позицию Анна О. описывала следующим образом: «Каждый, независимо от того, мужчина он или женщина, должен делать то, что он и должен делать, используя то свою силу, то свою слабость». Для Фрейда понимание мощи переноса и контрпереноса в этой истории болезни стало отправным пунктом на пути перехода от катартической терапии к психоанализу. В некрологе на смерть Брейера (1925) Фрейд писал: «Брейер столкнулся с неизбежно существующим переносом пациентки на врача и не смог понять безличностную природу этого явления». Приняв чувства переноса за реальные чувства пациентки Брейер ответил на них массивной реакцией бессознательного контрпереноса, которая и спустя годы не позволяла ему признать сексуальную природу симптомов Анны О, так в письме Брейера, датированного 21 ноября 1907 года знаменитому психиатру Августу Форелю стоит: «Должен тебе признаться, мой вкус претит мне погружаться в область сексуального как в теории, так и на практике. Но при чём тут мой вкус и мои ощущения, если дело касается истины, обнаружения того, что же на самом деле находится перед нами. Случай Анны О. доказывает, что достаточно тяжёлый случай истерии может возникнуть, сохраняться и устраняться без того чтобы какую-либо роль в нём играли сексуальные элементы. Моя заслуга состояла в основном в том, что я догадался понять, что судьба послала мне в руки необычайно поучительный, важный для науки случай, который мне удалось внимательно и в течении довольно продолжительного времени наблюдать, причём не нарушая его простого и естественного течения каким-либо предвзятым мнением. Тогда я очень многому научился, я узнал много удивительно ценного для науки.. Но я узнал и то, что на что необходимо обращать первоочередное внимание в практической деятельности. Для частнопрактикующего врача-терапевта невозможно заниматься лечением подобных случаев без того, чтобы посредством такого лечения полностью не разрушить свою деятельность и жизненный уклад. Я хвалю себя за принятое мною тогда решение, не допускать больше подобных нечеловеческих испытаний. Когда у меня появлялись пациенты, для которых я ожидал многого от аналитического лечения, но которых я сам не мог лечить, то направлял их к доктору Фрейду, возвратившемуся из Парижа и Сальпетриера, к доктору, с которым я находился в самых дружеских отношениях, а также в плодотворных научных контактах» (1907).

 

P.S. *** Случай Анны О.

 

Фрейд подружился с врачом Джозефом Брейером (1842-1925), который получил известность благодаря своим работам по исследованию процесса дыхания, а также изучению функций полукружного канала в человеческом ухе. Неплохо устроенный в жизни и уже ею умудренный, Брейер часто давал молодому Фрейду разнообразные советы и даже одалживал деньги. Для Фрейда он был чем-то вроде отца, символической фигурой. Брейер же, по-видимому, относился к Фрейду как к не по годам развитому младшему брату. "Интеллект Фрейда парит в заоблачных высотах, - писал Брейер одному из своих друзей. - Я иногда смотрю на него, как курица на ястреба" (цит. по: Hirschmu lier. 1989. Р. 315). Они часто обсуждали вместе трудные случаи из практики Брейера, в том числе и случай Анны О. Именно этим событиям было суждено сыграть решающую роль в становлении психоанализа.

Интеллигентная и привлекательная женщина 21 года, Анна О. страдала от целого ряда тяжелых истерических симптомов. Она жаловалась на паралич, потерю памяти, умственные расстройства, тошноту, нарушения зрения и речи. Эти симптомы впервые появились тогда, когда она ухаживала за умирающим отцом. Брейер лечил ее при помощи гипноза. Он обнаружил, что под гипнозом пациентка могла вспомнить те переживания, которые, возможно, и являлись причиной названных симптомов. Последующее обсуждение ее переживаний в состоянии гипноза, казалось, способствовало улучшению состояния.

Брейер виделся с Анной О. ежедневно в течение года. Во время этих встреч Анна О. вспоминала те травмирующие переживания, которые ей доводилось пережить в течение дня. И каждый раз после подобных обсуждений она сообщала об улучшении самочувствия. Она относилась к своим встречам с Брейером как к "очищению", или "целительным беседам". По мере того как лечение продолжалось, Брейер понял (и рассказал об этом Фрейду), что те переживания, о которых Анна вспоминала под гипнозом, часто включали в себя мысли и события, которые она расценивала как отвратительные. Освобождение под гипнозом от травмирующих переживаний снижало или совсем устраняло болезненные симптомы.

Со временем жена Брейера стала проявлять все больше и больше беспокойства и ревности по поводу излишне тесной эмоциональной близости между своим мужем и Анной. С Анной же происходило то, что впоследствии получило название позитивного переноса( Позитивный перенос - процесс, в котором пациент общается с терапевтом так, как если бы тот был его родителем.).

Иными словами, она переносила свои чувства по отношению к отцу на врача, тем более, что они были несколько похожи внешне. Брейер же, возможно, также испытывал эмоциональную привязанность к своей пациентке. "Ее обаяние юности, очаровательная беспомощность, даже самое ее имя... пробудили в Брейере дремлющее эдипово влечение к собственной матери" (Gay. 1988. Р. 68).

Но, в конце концов, Брейер оценил сложившуюся ситуацию как опасную и вынужден был объявить Анне, что прекращает лечение. Несколько часов спустя у Анны начались истерические родовые схватки. Брейеру удалось снять симптомы под гипнозом. Согласно легенде, после этого он устроил своей жене второй медовый месяц в Венеции, где она благополучно забеременела.

Но на самом деле это не более чем миф. Миф, который разделяли несколько поколений психоаналитиков и историков науки. Миф, который просуществовал более ста лет. Вполне возможно, что Брейер и его жена действительно отправились в Венецию, но даты рождения его детей убедительно показывают, что ни один из них не мог быть зачат в то время (Ellenberger. 1972).

Кроме того, последующие исследования показали, что в действительности Брейеру не удалось окончательно вылечить Анну О. (ее настоящее имя Берта Паппенхайм) при помощи своего катартического метода. После того, как Брейер прекратил свое лечение, она была помещена в стационарную лечебницу. Там она часами могла сидеть возле портрета отца, рассказывая о том, как ходила на его могилу. Брейер говорил о ней Фрейду как о безнадежно сумасшедшей и высказывал надежду, что только скорая смерть сможет избавить бедняжку от страданий. Неизвестно, как именно ей удалось вылечиться, но впоследствии Анна О. стала заметным деятелем социального движения, феминисткой, ратующей за образование женщин. Она писала короткие рассказы о "мудрости, страсти и неунывающем характере", а также опубликовала пьесу в защиту прав женщин (Shepherd. 1993. Р. 210).

Случай Анны О. чрезвычайно важен для становления психоанализа, поскольку именно здесь Фрейд впервые соприкоснулся с методом катарсиса, лечебной беседы, который впоследствии сыграл столь значительную роль в его собственных исследованиях.

К своим открытиям Фрейд неизбежно должен был пройти через гипноз, так как это был один из ведущих методов психотерапии истерии, очень интересовавшей 3. Фрейда. "Личная вовлеченность врача стала краеугольным камнем психоанализа".

Отправным пунктом в его медицинской карьере стало знакомство с историей Анны О. (Берты Паппенгайм), пациентки его друга и духовного учителя Брейера.

Это событие поставило перед Фрейдом две важнейшие, связанные друг с другом, проблемы - истерии и гипноза. Именно при исследовании истерии интерес ученого сместился от физиологии к психологии. Чем же заинтересовала в 1882 году история Анны О. Фрейда? В ряде источников самого основателя психоанализа, его последователей и критиков мы находим признания того, что Фрейда всегда привлекали занятия философией, но он никогда не любил медицину. Не исключено, что пациентки, больные истерией, интересовали ученого вследствие специфики его личности. Не осталось без внимания и то, что случай с Анной О. демонстрировал возможность успешного лечения истерии нетрадиционным способом, от разработки которого Брейер отказался и долгие годы не публиковал историю случая. Более того, при публикации Брейер опустил существенное событие, положившее конец лечению Анны О.: неожиданное для врача проявление пациенткой мощного не проанализированного положительного переноса неопровержимо сексуальной природы.

Но главное, на наш взгляд, заключается в том, что история заинтересовала Фрейда в силу уникального сочетания в этой болезни проблем души и тела, психического и соматического, интуитивного понимания возможности потрясающего по своим последствиям сдвига в ее лечении от медицины к загадочной психологии.

 

Фрагмент анализа истерии. (История болезни Доры). 1905 г.

 

ПРЕДИСЛОВИЕ.

 

 

После длительных колебаний я все же пошел на то, чтобы выдвинутые мною в 1895 и 1896 годах утверждения о патогенезе истерических симптомов и о психических процессах при истерии подтвердить подробным сообщением истории болезни и лечения. Тут я не могу обойтись без предисловия, которое, с одной стороны, оправдывает мои действия в разных направлениях, а с другой стороны, оно должно удовлетворить ожидания публики.

Конечно, рискованно то, что я публикую результаты исследования, и именно настолько сильно поражающие и неприятные, что проверка со стороны коллег окажется просто невозможной. Но не менее опасно и то, что сейчас я начинаю делать доступным для всеобщего разумения особый материал, из которого мною получены те результаты. Я никак не смогу обойти упреки. Если ранее этот упрек проявлялся в том, что я совершенно ничего не сообщаю о моих больных, то теперь он будет гласить, что я сообщаю о моих пациентах то, чего нельзя сообщать. Я надеюсь, что и в том, и в другом случае недовольными окажутся те же самые лица, которые, используя новый предлог, только поменяют содержание своего упрека, и заранее отказываюсь когда-либо в будущем лишать этих критиков слова.

Публикация моих историй болезни все еще остается для меня трудно решаемой задачей, хотя я уже и не огорчаюсь более из-за этих неразумных недоброжелателей. Эти трудности частично вызваны технической стороной лечения, частично же они исходят из сущности самого заболевания. Если верно то, что причина истерических заболеваний лежит в интимной психосексуальной жизни больного и что истерические симптомы являются проявлением самых тайных, вытесненных желаний этих пациентов, то объяснение какого-либо клинического случая истерии не может быть ничем другим, как только открытием этих интимных переживаний и разгадкой этих тайн. Конечно же, эти больные никогда бы не заговорили, если бы им пришло в голову, что существует возможность научной оценки их признаний. Так же верно и то, что совершенно тщетно испрашивать у них самих позволения на публикацию. Обычно деликатные и робкие лица ставили бы в таких условиях на передний план обязанность врача сохранять тайну и высказывали бы сожаление из-за того, что при этом ученые вынуждены лишиться своей разведывательной функции. Но я полагаю, что врач берет на себя не только обязанности по отношению к отдельному больному, но и к науке. И к науке это, по своей сути, ничего другого не означает — как отношение ко многим другим больным, которые уже страдают от того же или еще будут страдать. Публичное сообщение того, что знают о причине и структуре истерии, становится обязанностью, а упущение — позорной трусостью, если при этом, конечно, можно избежать нанесения прямого вреда конкретному больному. Я считаю, что сделал все, чтобы исключить такой ущерб по отношению к моей пациентке. Я нашел человека, чья драма разыгрывалась не в Вене, а в расположенном в стороне небольшом городе. Таким образом, личность моей пациентки должна быть полностью не известна для Вены. С самого начала я настолько тщательно сохранял тайну лечения, что только один единственный, совершенно достойный доверия коллега мог знать о том, что девушка была моей пациенткой. После завершения лечения я выжидал еще четыре года возможности публикации, пока я не услышал об изменении в жизни пациентки, которое позволило мне считать, что ее собственный интерес к рассказываемым здесь событиям и душевным процессам мог бы теперь поблекнуть. Само собой понятно, что здесь не встретится ни одного имени, которое бы могло кого-либо из читателей, не принадлежащих к медицинскому кругу, навести на следы реальных людей. Впрочем, публикация в строго научном профессиональном журнале должна быть защитой от такого некомпетентного читателя. Естественно, я не могу воспрепятствовать тому, чтобы сама пациентка не ощутила мучительное чувство неловкости, если по какому-то случаю в руки ей попадет ее собственная история болезни. Но она не узнает из нее ничего более того, что она уже знает. Но можно поставить и вопрос, кто другой по этой истории болезни может догадаться, что речь идет о ее личности.

Я знаю, что имеется (по крайней мере, в этом городе) много врачей, которые — с достаточным отвращением — хотят прочесть одну из таких историй болезни не в качестве вклада в исследование психопатологии неврозов, а как один из предназначенных для их увеселения романов, в котором разоблачаются реальные люди. Этот род читателей я могу заверить, что все мои несколько позднее написанные истории болезни будут защищены от их проницательности подобными же гарантиями тайны. Но из-за таких устремлений я вынужден необычайно сильно ограничивать материал, находящийся в моем распоряжении.

В этой истории болезни, в которую я вынужден внести ограничения в связи с врачебной обязанностью сохранять тайну и из-за неблагоприятного стечения обстоятельств, со всей откровенностью будут обсуждаться сексуальные отношения, своими действительными именами будут называться органы и функции половой жизни. Целомудренный читатель на основе моего повествования может легко прийти к убеждению, что я не постыдился беседовать с юной персоной женского пола об этой тематике на таком языке. Вероятно, я должен теперь защищаться и от такого упрека. Но я просто прибегаю к праву гинекологов (или, скорее, намного скромнее, чем это) и объясняю как проявление одного из признаков перверзной и странной похотливости то, что кто-то должен предположить, что такие разговоры являются хорошим средством для возбуждения или удовлетворения сексуальных вожделений. В остальном я склоняюсь к желанию передать мое мнение об этом несколькими словами Рихарда Шмидта («Вклад в исследование индийской эротики», предисловие, 1902 г.): «Конечно, плачевно, что такие протесты и заверения должны занять место в научном труде, но не упрекайте меня за это, а обвините дух времени, в котором мы счастливо дошли до того, что теперь больше нет ни одной серьезной книги, которая была бы тесно связана с нашей жизнью».

Теперь я сообщу, каким образом в этой истории болезни я преодолел технические трудности, связанные с представлением сообщения. Такие трудности являются очень большими для врача, который должен проводить ежедневно шесть или восемь таких психотерапевтических лечений и не может даже делать заметки во время сеанса с больным, чтобы не пробудить этим недоверие больного и не помешать себе полностью охватить поступающий материал. Для меня все еще нерешенной проблемой является и то, каким образом мог бы я подготовить для сообщения историю лечения, продолжавшегося достаточно долго. В предъявляемом здесь клиническом случае на помощь мне пришли два обстоятельства: первое, то, что длительность лечения не превышала трёх месяцев, второе, что все объяснения группируются вокруг двух рассказанных в середине и в конце курса лечения снов, дословный сюжет которых записывался непосредственно после сеанса, и которые оказались надежной опорой для последующего переплетения толкований и воспоминаний. Саму же историю болезни я записал по памяти только после завершения курса лечения, поскольку мое воспоминание оставалось еще свежим, а в связи с интересом к публикации, — обостренным. Поэтому эта запись не абсолютно — фонографически — верна, но все же может притязать на высокую степень достоверности. В этой истории болезни ничего другого, что было бы существенно, не изменено, разве только то, что в некоторых местах поменялась последовательность объяснений, что я сделал из любви к логичности изложения. Сейчас я хочу подчеркнуть то, что можно найти в этом сообщении и что в нем опущено. Вначале эта работа носила название «Сновидение и истерия», так как она казалась мне особенно подходящей для того, чтобы показать, каким образом толкование сновидений включается в историю лечения и каким образом от такой помощи выигрывает работа по восстановлению забытого и объяснению симптомов. Не без основательных причин в 1900 г. я заранее предпослал кропотливое и глубокое исследование сновидений в задуманных мною публикациях по психологии неврозов («Толкование сновидений»). Конечно, и по тому, как ее приняли, можно увидеть, с каким недостаточным еще пониманием относятся коллеги к таким усилиям. При этом не обоснован упрек, что мои позиции из-за скудности материала не позволяют прийти к убеждению, опирающемуся на дополнительную проверку. Ведь каждый может для аналитического исследования привлечь свои собственные сны, а технику толкования снов легко изучить на основе данных мною указаний и примеров. Я должен сегодня, как и прежде, утверждать, что неизбежным условием для понимания психических процессов при истерии и других психоневрозах является углубление в проблемы сновидения, и что никто не имеет возможности продвинуться в этой области даже лишь на несколько шагов, если он хочет избежать такой подготовительной работы. Таким образом, в связи с тем, что чтение этой истории болезни предполагает знание толкования снов, оно окажется чрезвычайно неудовлетворительным для каждого, кто не владеет этим знанием. Он будет только неприятно ошеломлен, вместо того, чтобы найти в ней изыскиваемое объяснение и, конечно же, будет склонен проецировать причины этого неприятного изумления на автора, принимаемого за фантазера. В действительности такое неприятное изумление связано с проявлениями самого невроза; понимание скрыто от нас только из-за нашей врачебной привычки и вновь появляется при попытке объяснения. Полное устранение недоразумений было бы, конечно, возможно только тогда, когда бы нам удалось всецело объяснить невроз факторами, которые нам уже известны. Но все говорит в пользу того, что мы, наоборот, при изучении невроза получаем стимул для принятия и понимания многого нового, что позднее постепенно может стать предметом надежных знаний. Новое всегда пробуждает неприятное изумление и сопротивление.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!