Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ СРОКАХ 4 часть



Слова: многоплодная беременность течение исход ведение родов

 

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ 47 П овышенный интерес к многоплодной беременности (МБ) характерен еще с древних времен, не ослабевает он и в настоящее время. Одной из причин является то, что частота многоплодной беременности после резкого спада в 70-е годы существенно возросла за последние 15-20 лет, приобретая масштабы эпидемии, что вывело эту проблему в разряд экстраординарных. В последние годы в большинстве европейских стран частота МБ колеблется от 11 до 14 на 1000 родов [2, 5, 10].
При этом характерно изменение соотношения спонтанной и индуцированной МБ:
70 и 30% в 80-е годы против 50 и 50 % в конце 90-х годов соответственно, что объясняется широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий [3]. Несмотря на многочисленные исследования, направленные на совершенствование диагностики, тактики ведения беременности и родов , пациентки с многоплодной беременностью продолжают представлять группу высокого риска развития перинатальных осложнений, что, конечно, не может не вызывать повышенного внимания к ним.
Многоплодие: диагностика и тактика ведения беременности и родов г.Й.лЛ`ЛМ*"*, й.Е.и*МЛМ*, л.Д.д*О*ЇМЛНУ", е.Е.ЗЛТ*ЛЪУ"*, Д.л.Ц?ПУО*В"* кУТТЛИТНЛИ "УТЫ**?ТЪ"ВММ`И ПВ*Л?ЛМТНЛИ ЫМЛ"В?ТЛЪВЪ, еУТН"*, еУТНУ"ТНЛИ "УТЫ**?ТЪ"ВММ`И ЫМЛ"В?ТЛЪВЪ ЛП. е.З.гУПУМУТУ"*, сВМЪ? ФО*МЛ?У"*МЛf ТВПёЛ Л ?ВФ?У*ЫН?ЛЛ дУПЛЪВЪ* Б*?*"УУ??*МВМЛf еУТН"` В статье проведен тщательный анализ течения беременности , родов и перинатальных исходов у 268 пациенток с многоплодной беременностью в зависимости от типа плацентации.
Доказано, что многоплодная беременность - как монохориальная (МХ), так и бихориальная (БХ) - является фактором высокого риска перинатальных осложнений. При практически одинаковой частоте анемии, гестоза и угрозы прерывания беременности обращает на себя внимание более высокий процент диссоциированного роста плодов при МХ типе плацентации (22 против 14%).
При МХ двойне в пять раз чаще состояние детей при рождении оценивалось ниже 7 баллов по шкале Апгар, была более выражена тяжесть СДР до 37 нед гестации. Число детей, потребовавших ИВЛ при рождении, составило при БХ двойне 15 против 24% при МХ беременности. Установлена выраженная зависимость от хориальности и частоты выявленных патологических изменений при НСГ.
Тщательное наблюдение за пациентками с многоплодием в антенатальном периоде, профилактика наиболее частых осложнений многоплодной беременности (преждевременные роды , анемия, гестозы, ВЗРП), ультразвуковой мониторинг с ранних сроков беременности позволяют дифференцированно подходить к ведению беременности и родов , способствуя снижению перинатальной заболеваемости и смертности.
Ключевые слова: многоплодная беременность ; монохориальная, бихориальная двойня; ультразвуковая диагностика Multiple pregnancy: diagnosis and policy of management of gestation and labour L.G.Sichinava, O.B.Panina, S.A.Kalashnikov, M.B.Visaitova, A.S.Ermolaeva Russian State Medical University, Moscow, M.V.Lomonosov Moscow State University, Centre of Parenthood Planning and Reproduction, Moscow Public Health Committee The article contains a thorough analysis of
the course of gestation, delivery and perinatal outcomes in 268 women with multiple pregnancy, depending upon the placentation type. It was proved that pregnancy - both monochorial, and bichorial - constitutes a high-risk factor of perinatal complications. With virtually similar incidence of anaemia, gestosis, and threatened abortion, attention is drawn to a higher percentage of dissociated growth of the foetuses in the MCh mode of attachment of the placenta (22 vs 14%).
With the monochorial twins, the frequency of assessing the condition of the neonates at birth below 7 points by the Apgar score was 5 times higher, with more pronounced severity of the RDS up to 37 weeks of gestation. The number of the newborn infants requiring artificial pulmonary ventilation at birth in bichorial twins amounted to 15 vs 24% in monochorial twins. The incidence of revealing pathological alterations in neurosonography was observed to also drastically depend upon the choriality.
A thorough follow-up of the female patients with multiple pregnancy in the antenatal period, prevention of the most common complications of multiple pregnancy (premature delivery, anaemia, gestoses, intrauterine foetal growth retardation), ultrasonographic monitoring from the early terms of gestation make it possible to carry out a differentiated approach to managing pregnancy and delivery, thus helping decrease perinatal morbidity and mortality.
Key words: multiple pregnancy, monochorial twins, bichorial twins, ultrasonographic diagnosis Для корреспонденции: Сичинава Лали Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета Адрес: 117869, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон:
(095) 332-1604 Статья поступила 16.09.2002 г., принята к печати 04.12.2002 г. г.Й.лЛ`ЛМ*"* Л *?. / ЗУФ?УТ` "ЛМВНУОУ"ЛЛ, *НЫЇВ?ТЪ"* Л ФВ?ЛМ*ЪУОУ"ЛЛ, 2002, Ъ. 1, "2, Т. 47-51 48 Четырехкратное увеличение внутриутробной гибели плода, шестикратное - неонатальной и десятикратное увеличение ПС, высокий уровень анте- и интранатальных осложнений со стороны матери - вот те многочисленные неблагоприятные исходы для матери и плода при многоплодии.
При этом перинатальные потери и заболеваемость при МБ возрастают пропорционально числу развивающихся плодов. Так, ПС составляет 16, 21, 41% соответственно при тройне, четырех- и пятиплодной беременности, частота ДЦП - 1,5; 8, 42,9% [1, 9, 17]. Течение беременности и родов даже при многоплодии одного того же порядка далеко не одинаково.
Многие материнские, фетальные и ятрогенные факторы влияют на перинатальные исходы многоплодной беременности : возраст матери, паритет, этническая принадлежность, семейный анамнез и др. Несомненно, исход беременности определяют инвазивные вмешательства у беременных с многоводием: редукция плодов, селективный фетоцид, внутриутробная терапия при СФФГ [14]. В значительной степени перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодии зависят в большей степени от типа плацентации, а не от зиготности.
Наиболее неблагоприятной в плане перинатальных осложнений является монохориальная (МХ) многоплодная беременность , которая наблюдается в 65% однояйцевой двойни [13]. Учитывая все вышесказанное, целью настоящего исследования явился тщательный анализ течения беременности , родов и перинатальных исходов при многоплодной беременности в зависимости от типа плацентации.
Пациенты и методы Нами обследовано 182 беременных с бихориальной (БХ) двойней и 86 пациенток с монохориальной (85 биамниотических и одна моноамниотическая). Возраст беременных в среднем составил 27,8=3,5 лет (колебался от 18 до 39 лет). В возрасте 30 и более лет были 117 пациенток (36 и 36,8% при МХ и БХ беременности соответственно). Процент первородящих и повторнородящих в обеих группах был идентичен и составил соответственно 63-68 и 31-36%.
У 65 (35%) пациенток с БХ беременность была индуцированной, из них у 52 - наступила после ЭКО. Помимо клинического обследования и общепринятых лабораторных исследований, проводился ультразвуковой мониторинг с ранних сроков беременности. При УЗИ проводились определение хориальности, фетометрия плодов с установлением типа развития плодов; изучение плаценты включало измерение ее толщины и оценку степени ее зрелости по P.Grannum и соавт. (1979).
Кроме этого, в ходе эхографии определяли количество околоплодных вод, толщину межплодовой перегородки, место прикрепления пуповины, а также пол плодов. Для определения состояния плодово-плацентарной и плодовой гемодинамики использовали допплерометрию кровотока в артерии пуповины и средней мозговой артерии плодов. Ультразвуковые исследования проводились с помощью приборов Acuson 128/10 XP и Logic 500 (США) с использованием цветового допплеровского картирования.
Состояние новорожденных оценивалось при рождении по шкале Апгар и Сильвермана, устанавливалась степень выраженности гипотрофии новорожденных. В неонатальном периоде осуществлялась нейросонография (НСГ), у части новорожденных прослежено психомоторное развитие в первые шесть месяцев жизни. Результаты исследования и их обсуждение Тип плацентации у беременных с многоплодием устанавливался при ультразвуковом исследовании. Дифференциальный диагноз моно- и бихориальной двойни в ранние сроки беременности основывался на определении количества плодных яиц, числе эмбрионов в плодном яйце, а также на выявлении Т- или ?-признаков при тщательном исследовании межплодовой перегородки (рис.
1). В одном наблюдении отсутствие межплодовой перегородки явилось основанием для установления диагноза монохориальной моноамниотической двойни. Толщина межплодовой перегородки, которая является одним из диагностических критериев хориальности, колебалась от 0,8 до 1,1 мм при МХ беременности и от 1,4 до 2,8 мм при БХ типе плацентации. В более поздние сроки беременности дополнительными критериями типа многоплодия служили пол плодов, число плацент, а также различия в их созревании (рис.
2). Оболочечное прикрепление пуповины было диагностиРисунок 1. Ультразвуковые маркеры хориальности при многоплодной беременности . Рисунок 2. Особенности развития плацент при различных типах многоплодной беременности . еМУ"УФОУ*ЛВ: *Л*"МУТЪЛН* Л Ъ*НЪЛН* "В*ВМЛf -В?ВПВММУТЪЛ Л ?У*У" 49 ровано у 16 плодов при МХ беременности , в том числе в 12 наблюдениях у одного из близнецов и в двух - у обоих. У всех 16 плодов это сочеталось с ВЗРП:
1 степени - у одного, 2 степени - у 7 и 3 степени - у 8, что, по-видимому, обусловлено аномальным формированием плацентарного кровообращения при патологии прикрепления пуповины. При БХ беременности частота этого осложнения составила 8,6%. Многоводие было выявлено у 26,2% плодов при МХ типе плацентации, в том числе во 2 триместре - у 18 (40%) и в 3 - у 27 (60%). Следует отметить, что выраженное многоводие (вертикальный карман околоплодных вод от 120 до 155 мм) было выявлено у шести беременных.
В таком же проценте наблюдений было диагностировано маловодие - у 41 (23,8%) плодов, которое чаще выявлялось в 3 триместре (75,6 против 24,4% во 2 триместре). Комплекс патологических ультразвуковых параметров (выраженная диссоциация в массе плодов - от 15 до 55 %, многоводие/маловодие) позволил антенатально установить диагноз СФФГ у 20 пациенток с МХ двойней в сроки 18-30 нед.
Важным прогностическим признаком развивающегося СФФТ является также, по нашему мнению, разница толщины плаценты в разных ее отделах, которая диагностировалась при УЗИ уже на 15-20 нед беременности, являясь отражением отека части плаценты, принадлежащей реципиенту. В дальнейшем по мере нарастания многоводия у реципиента и маловодия у плода-донора отмечалось некоторое снижение толщины этой части плаценты за счет ее механического сдавления большим объемом околоплодных вод.
Тяжелая форма СФФГ была выявлена у восьми пациенток во 2 триместре беременности, что привело к поздним выкидышам у пяти (в том числе у одной пациентки с моноамниотической двойней), антенатальной гибели обоих плодов у одной беременной и по одному близнецу у двоих пациенток в сроки 28-30 нед.
Патогномоничными эхо-признаками тяжелого СФФГ явились наличие большого мочевого пузыря у плода-реципиента на фоне выраженного многоводия и "отсутствие" мочевого пузыря у плода-донора, для которого было характерно снижение двигательной активности на фоне выраженного маловодия. Для тяжелой степени СФФГ оказался характерным патологический кровоток в артерии пуповины у обоих плодов (СДО более 3,3), более выраженный у плода-реципиента (вплоть до критического состояния кровотока).
У плода-донора это обусловлено патологией развития плаценты, а у плода-реципиента нарушения кровотока связывают с компрессией пуповины в результате многоводия [6, 7]. Представляет интерес достоверное улучшение допплерометрических показателей на фоне лечебного амниодренирования, которое в первую очередь предотвращает риск выкидыша или преждевременных родов (рис.
3). По нашим данным, у близнецов при СФФГ тяжелой степени нарушен и собственно плодовый кровоток (ductus venosus), что является следствием плацентарной недостаточности, хронической гипо- и гиперволемии соответственно у донора и реципиента. Нахождение одновременно двух или более плодов матки, приспособленное в процессе эволюции к одноплодной беременности, в ряде случаев создает трудности для их внутриутробного развития.
Конкурентные условия существования предрасполагают к нарушению развития одного или всех плодов, возникновению осложнений беременности. Практически все осложнения беременности, сопровождающие течение МБ, характерны как для МХ, так и для БХ двойни. Исключение составляет СФФГ, который строго специфичен для МХ беременности. При анализе течения беременности у большинства пациенток (91,9-95%) с МХ и БХ двойней выявлены различные осложнения.
Угроза прерывания была выявлена у 59,3% женщин с МХ и 62% с БХ беременностью. Нефропатия осложнила течение беременности у 30,2 и 33,5% пациенток соответственно с монохориальным и бихориальным типом плацентации. Частым осложнением как МХ, так и БХ беременности была анемия, которая выявлена более чем в половине наблюдений (56,9 и 51% соответственно).
Помимо значительного увеличения эритропоэза во время беременности двойней, которое может привести к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии, важное место в развитии анемии занимает белковая недостаточность, которая выявляется у 36,2% женщин с многоплодием [12]. Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного или обоих плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности [11, 15].
Диагностика диссоциированного роста плодов при многоплодной беременности (МБ) основывается на разнице БПР (более 6 мм), ОЖ (более 20 мм), ДБ (более 5 мм), к предполагаемой массе плодов (более 20%).
В наших наблюдениях при практически одинаковой частоте анемии, гестоза и угрозы прерывания беременности обращает внимание более высокий процент диссоциированного роста плодов при МХ типе плацентации (22 против 14%), что, возможно, Рисунок 3. Плодово-плацентарный кровоток при СФФГ до и после амниодренирования. г.Й.лЛ`ЛМ*"* Л *?. / ЗУФ?УТ` "ЛМВНУОУ"ЛЛ, *НЫЇВ?ТЪ"* Л ФВ?ЛМ*ЪУОУ"ЛЛ, 2002, Ъ. 1, "2, Т. 47
-51 50 связано с гемодинамическим дисбалансом и неодинаковым поступлением питательных веществ из единого плацентарного круга кровообращения [4, 16]. Это согласуется и с данными M.Houlton и соавт. [8], также отмечавшими высокий процент ВЗРП при МХ двойне (34%). По мере прогрессирования беременности число плодов с внутриутробной задержкой роста как при МХ, так и при БХ типе плацентации увеличивалось с 32-х в 32-35 нед гестации до 65,9 в 36-39 нед.
При этом ВЗРП одного из двойни чаще наблюдалась у плодов мужского пола, чем женского (73,6 против 26,4%), различий в частоте ВЗРП 1-го и 2-го плодов нами выявлено не было (60,8 и 62%). Представляет практический интерес и четкая корреляция между частотой ВЗРП в конце как МХ, так и БХ беременности и общей прибавки массы тела пациентки. Так, при прибавке до 10 кг ВЗРП отмечалась в 100% наблюдений, при 10-15 кг - в 74%, при 16-18 кг - в 47%.
Оптимальным, и по нашим данным, и по данным литературы, является прибавка 20-22 кг, при которой частота ВЗРП была наименьшей и составила 24%. Анализ перинатальных исходов проводился с учетом сроков и метода родоразрешения у 182 женщин с БХ (антенатальная гибель одного из плодов у двух пациенток) и у 81 пациентки с МХ двойней (у пяти с СФФГ тяжелой степени произошел поздний выкидыш в 23-27 нед беременности).
Своевременные роды были у 29 из 81 (35,8%) пациентки с МХ беременностью, из которых большинство (24) родили в срок 37,5-38,5 нед. Преждевременные роды в 28-37 нед, которые являются наиболее частым осложнением многоплодной беременности , произошли у 52 (64,2%) пациенток. При БХ двойне процент преждевременных родов был несколько меньше и составил 53,8. Через естественные родовые пути были родоразрешены 60,5% пациенток с МХ двойней и 45% с БХ типом плацентации.
Следует подчеркнуть, что у всех женщин, рожавших через естественные родовые пути, первый плод располагался только в головном предлежании. Наиболее частыми показаниями к оперативному родоразрешению являлись тазовое предлежание первого плода, гипоксия и/или ВЗРП плода/плодов, тяжелое течение нефропатии, преждевременное излитие вод и неподготовленность родовых путей, сочетание возраста первородящей (30 и более лет) с другой акушерской патологией, аномалии родовой деятельности. Все операции производились по методу Joel-Cohen, для обезболивания применялась регионарная анестезия.
При этом перинатальные потери наблюдались как после КС, так и после самопроизвольных родов и составили 4 и 1,7% при МХ и БХ беременности соответственно. Представляет интерес анализ состояния родившихся детей в зависимости от типа плацентации: при МХ в пять раз чаще состояние детей при рождении оценивалось ниже 7 баллов по шкале Апгар. Следует учитывать и тот факт, что при МХ больше страдает второй плод.
Проявления незрелости легких у новорожденных не зависели от типа плацентации и, как правило, отсутствовали после 37 нед беременности. Однако при одинаковой частоте СДР при МХ и БХ до 37 нед тяжесть их проявлений была более выражена при МХ беременности. Число детей, потребовавших ИВЛ при рождении, составило при БХ двойне 15 против 24% при МХ беременности.
Наличие церебральной патологии, по данным НСГ, выявлялось независимо от метода родоразрешения, однако важное значение при этом приобретал гестационный возраст плодов и сопутствующие осложнения (такие как ВУГ, СФФГ). Тяжелые церебральные поражения, как правило, не выявлялись после 33 нед гестации при обоих типах многоплодной беременности .
В то же время следует подчеркнуть выраженную зависимость частоты выявленных патологических изменений при НСГ от хориальности (из 11 детей с выраженными церебральными поражениями 7 были из МХ двоен, причем один - из МХМА). Нами были проведены предварительные исследования по изучению отдаленного развития детей от БХ и МХ беременностей в возрасте шести месяцев.
При МХ типе плацентации четыре недоношенных ребенка, родившихся в 28-34 нед гестации, умерли в 2-3 мес (тотальное размягчение вещества головного мозга, рецидивирующая кишечная непроходимость, постгеморрагическая гидроцефалия).
Наличие церебральной патологии легкой и средней степени (перинатальные гипоксически-ишемические поражения ЦНС, синдром двигательных нарушений, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, мышечная дистония) независимо от метода родоразрешения выявлено у одного доношенного и шести недоношенных детей. Одному ребенку, родившемуся в 32 нед гестации, была произведена лазерная коагуляция сетчатки по поводу ретинопатии недоношенных.
При БХ беременности процент осложнений со стороны ЦНС у детей к полугоду жизни был практически идентичен и составил 27 против 23 при МХ типе плацентации. Обращают на себя внимание тяжелые неврологические осложнения в виде гемитетрапареза у двоих детей из БХ двоен, родившихся в 32 и 38 нед гестации. Таким образом, многоплодная беременность - как МХ, так и БХ - является фактором высокого риска перинатальных осложнений.
Тщательное наблюдение за пациентками с многоплодием в антенатальном периоде, профилактика наиболее частых осложнений многоплодной беременности (преждевременные роды , анемия, гестозы, ВЗРП), ультразвуковой мониторинг с ранних сроков беременности позволяют осуществлять дифференцированный подход к ведению беременности и родов , способствуя снижению перинатальной заболеваемости и смертности.
К сожалению, до настоящего времени некоторые аспекты ведения многоплодной беременности остаются нерешенными: ультразвуковое исследование в 1 триместре беременности не вошло в обязательный алгоритм обследования, в нашей стране не разработаны и не внедрены в практику методы внутриутробной хирургии плода, проблема не может быть решена до конца, пока не будет сведено к минимуму число переносимых при ЭКО эмбрионов.
Заключение Показано, что ранними критериями хориальности служат эхо-признаки: ?-признак и толщина межплодовых еМУ"УФОУ*ЛВ: *Л*"МУТЪЛН* Л Ъ*НЪЛН* "В*ВМЛf -В?ВПВММУТЪЛ Л ?У*У" оболочек.
Установлено: при монохориальной двойне высок процент осложненного течения беременности; срок родоразрешения не должен превышать 38-39 нед; показаниями к кесареву сечению должны являться тазовое предлежание первого плода, гипоксия и/или ВЗРП плода/плодов, тяжелое течение нефропатии, преждевременное излитие вод и неподготовленность родовых путей; сочетание возраста первородящей (30 и более лет) с другой акушерской патологией; аномалии родовой деятельности.
Литература 1. Фролова О.Г., Токова З.З., Матвеенко М.Е. Многоплодные роды и их исходы для матери. Проблемы беременности, 2001, №3, с. 3-5. 2. Bryan E.M. Support for families with multiple births. In: Course manual, Diploma in Fetal Medicine, 2000, 39 p. 3. Callahan T.L., Hall J.E., Ettner S.L. et al. The economic impact of multiple gestation pregnancies and the contribution of assisted reproduction. New Engl J Med., 1994, vol. 331, p.244-249.
4. Cincotta R.B., Fisk N.M. Current thoughts on twin-twin transfusion syndrome. Clin Obstet Gyneco., 1997, vol. 40, p. 290-302. 5. Doherty J. Perinatal mortality in twins, Australia, 1973-1980. Acta Genet Med Gemellol, 1988, vol. 37, p. 313-319. 6. Hecker K., Ville Y., Nicolaides K. Doppler studies of the fetal circulation in twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol, 1995, vol. 5, p. 318-324.
7. Hecker K., Ville Y., Nicolaides K. Color Doppler ultrasound in the identification of communicating vessels in twin-to-twin transfusion syndrome and acardiac twins. J Ultrasound Med, 1995, vol. 14, p. 37-40. 8. Houton M., Marivate M., Philpott R. The prediction of fetal growth retardation in twin pregnancy. Brit J Obstet Gynecol, 1981, vol. 88, p. 264-273. 9. Keily J., Kleinman J., Keily M. Triplets and higher order multiple births. Time trends and infant mortality. Amer J Dis Child, 1992, vol.
146, p. 862-868. 10. Keith L., Papiernick E., Keith D.M. Multiple pregnancy: epidemiology, gestation and perinatal outcome. Parthenon, 1995, 721 p. 11. Luke B., Keith L. The contribution of singletons, twins and triplets to low birth weight, infant mortality and handicap in the United States. J Reprod Med, 1992, vol. 37, p. 661-666. 12. MacGillivray J. Maternal complications and multiple pregnancy. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1983, vol. 15, p. 263-268. 13.
Machin G., Bamforth F., Innes M., Minichul K. Some perinatal characteristics of monozygotic twins who are dichorionic. Amer J Med Genet, 1995, vol. 55, p. 71-76. 14. Nicolaides K., Sebire N., Snijders R. Multiple pregnancy. In: The 11-13 scan. The diagnosis of fetal abnormalities. 1999, p. 149-175. 15. Sebire N., Noble P.,Odibo A. et al. Single uterine entry for genetic amnioctntesis in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol,1996, vol. 7, p. 26-31. 16. Sepulveda W., Sebire N., Hughes K. et al.
The lambda sign at 10-14 weeks of gestation as a predictor of chorionicity in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol, 1996, vol. 7, p. 421-423. 17. Yokoyama Y., Shimizu T., Hayakawa K. Prevalence of cerebral pulsy in twins, triplets and quadriplets. Int J Epidemiol, 1995, vol. 24, p. 943-948.





 


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!