Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Детям от года до 5 лет: число мл 8,4% раствора гидрокарбоната натрия равно 0,33 массы тела в кг, умноженной на дефицит буферных оснований



Следует учитывать, что введенная доза натрия гидрокарбоната может быть недостаточной, так как при улучшении микроциркуляции могут начать вымываться недоокисленные продукты, которые повторно подкисляют кровь. Поэтому через !/г — 1 ч после каждого введения рассчитанного количества натрия гидрокарбоната следует вновь исследовать показатели КОС крови и повторно их корригировать. В тех случаях, когда нет возможности опреде­лить показатели КОС, то корригировать можно осторожным внутривенным назначением 8,4% раствора натрия гидрокарбоната (1—2 ммоль/кг) под контролем рН мочи лакмусовой индикаторной лентой, добившись таким обра­зом повышения рН мочи до 6,5—7.

Метаболический ацидоз у детей больше всего возникает вследствие судорожного и гипертермического синдрома. Поэтому для профилактики и во время его коррекции следует своевременно и эффективно устранять эти син­дромы.

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта и их устранение. В первые дни тяжелого поражения ЦНС нередко возникает угнетение мотори­ки желудка и кишечника [Г. А. Васильев, 1978]. Угнетение перистальтики пищеварительного тракта сопровождается скоплением больших количеств пищеварительных соков в желудке и тонком кишечнике. Поэтому у детей с бульбарными расстройствами и коматозным состоянием необходимо в желу­док ввести постоянный зонд для дренирования желудка, профилактики рвоты и регургитации с последующей аспирацией в дыхательные пути. После восста­новления перистальтики кишечника этот зонд используется для введения пищи в желудок. С целью стимуляции перистальтики кишечника можно применять антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин) в воз­растных дозировках. Для уменьшения повышенной саливации при примене­нии антихолинэстеразных средств целесообразно их комбинировать с атропи­ном. Однако применение лишь одних антихолинэстеразных средств не всегда дает желаемый эффект. В этих случаях необходимо вводить препараты с сим-патолитическим действием (дроперидол — 0,1 мл/кг, аминазин внутривенно или ганглиоблокатор пентамин внутривенно, не снижая артериального давле­ния).

При тяжелых пневмониях довольно часто наряду с угнетением пери­стальтики кишечника возникает резкое вздутие кишечника, особенно у детей в возрасте до года. Оно возникает как следствие усиления процессов брожения в кишечнике и в результате аэрофагии. Перерастянутые петли кишечника резко ограничивают экскурсию диафрагмы, что еще больше нарушает альвео­лярную вентиляцию. Наряду с назначением прозерина или галантамина этим детям необходимо проводить частые очистительные или сифонные клизмы. Если вздутие кишечника обусловлено в большей степени аэрофагией, то ско­пившийся азот в кишечнике можно удалить через легкие путем ингаляции чистого кислорода через наркозный аппарат по полуоткрытому контуру (до



1-172 Ч).

Более тяжелым осложнением со стороны желудочно-кишечного тракта является желудочно-кишечное кровотечение [Васильев Г. А., 1978]. Оно может быть обусловлено пердиапедезным выходом эритроцитов или острой пептической язвой с эрозией кровеносного сосуда. При пердиапедезном крово­течении «кофейная гуща» выделяется в скудном количестве, периодами. Кровотечение при стрессовой язве бывает довольно выраженным, порой с вы­делением из желудка алой крови, с резким падением концентрации гемоглоби­на крови. Для остановки желудочно-кишечного кровотечения с целью нейтра­лизации соляной кислоты желудочного сока необходимо ввести постоянный желудочный зонд и промывать желудок 4—6 раз в сутки (лучше по рН желу­дочного отделяемого) охлажденной до 4 °С взвесью окиси магния (30 г на 500 мл воды). Для уменьшения проницаемости капиллярной стенки внутри­венно назначаются витамин С по 10 — 15 мг/кг в сутки, рутин по 0,1 — 0,2 мл/год жизни 2—3 раза в сутки, дроперидол по 0,1 мл/кг 4—6 раз в сутки и аминазин (1 мл 2,5% раствора разводится в 9 мл 5% глюкозы и вводится внутривенно под контролем артериального давления по 0,5—1 мл полученной жидкости). Они дают возможность снять спазм сосудов слизистых оболочек желудка и кишечника, а также позволяют снизить артериальное давление до нижних границ нормы. Управляемую гипотензию можно проводить и пента-мином внутривенно или арфонадом капельно. Для снижения фибринолитиче-ских процессов внутривенно назначаются ингибиторы протеолитических ферментов: аминокапроновая кислота по 300 — 350 мг/кг в сутки и тзалол по 1 — 2 тыс. ЕД/кг в сутки. С целью усиления тромбообразования возникает необходимость в назначении кровоостанавливающих средств: викасол внутри­венно по 0,2 мг/кг 2 раза в сутки; фибриноген от 10 до 120 мг/кг, лучше под контролем концентрации фибриногена в плазме крови; тромбоцитарная мас­са — 5—10 мл/кг. При проведении борьбы с кровотечением не следует забывать о своевременном возмещении кровопотери, чтобы концентрация гемоглобина крови не снижалась ниже 10 — 11%.



В тех случаях, когда кровотечение обильное, сразу же необходимо отменить кортикостероидную терапию. При длительном и обильном кровоте­чении, не поддающемся гемостатической терапии, следует заподозрить нали­чие стрессовой язвы с эрозией крупного сосуда и ставить вопрос перед хи­рургами об оперативной остановке кровотечения, несмотря на тяжесть состояния ребенка; в противном случае он может умереть от кровотечения.

Кортикостероидная терапия. Общеизвестно, что кортикостероиды, обла­дая противовоспалительным и противоотечным действием, оказывают хоро­ший терапевтический эффект при тяжелых поражениях ЦНС [Цукер М. Б., 1978; Trubunovich R., 1979; Gobiet W., 1979, и др.]. В связи с этим при се­розных, геморрагических менингоэнцефалитах, постгипоксических, посттрав­матических отеках мозга и инсультах применяют кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон) внутривенно или внутримышечно по 10 — 15 мг/кг в сутки в пересчете на гидрокортизон, принимая во внимание, что преднизолон в 6 раз активнее гидрокортизона, а дексаметазон по противо­воспалительному действию в 10 раз сильнее гидрокортизона. Лучше приме­нять сочетание этих трех препаратов, так как они обладают разной степенью воздействия на воспалительный процесс, углеводный и минеральный обмены. Назначать препараты следует в сутки равномерно на 4—6 приемов, чтобы концентрация их в крови была более постоянной. При гнойных менингоэнце-фалитах, за исключением менингококкемий, дозировка кортикостероидов несколько ниже 5 — 10 мг/кг в пересчете на гидрокортизон.

Следует помнить, что кортикостероиды обладают натрийзадерживающим эффектом, поэтому желательно их применять с верошпироном, альдактоном, учитывая Na/K-коэффициент в суточной моче, начиная с дозы 2—5 мг/кг в сутки. Кортикостероиды снижают иммунореактивные силы организма, что обусловливает необходимость их совместного применения с антибиотиками.

При серозных менингоэнцефалитах с наличием примеси крови в СМЖ, аллергических, постгипоксических, посттравматических отеках мозга и ин­сультах целесообразно сделать 4 — 7 инъекций преднизолона внутрилюмбаль­но: детям до 1 года — 3—5 мг; от 1 до 3 лет — 5—10 мг; от 3 до 7 лет — 10—15 мг; от 7 до 10 лет — 15 — 20 мг; от 10 до 15 лет — 20—30 мг ежедневно или через день. Преднизолон внутрилюмбально вводится медленно из одного шприца вместе с витамином В12: до 1 года — 30 мкг; от 1 года до 3 лет — 50 мкг; от 3 до 7 лет — 75 мкг; от 7 до 10 лет — 100 мкг; от 10 до 15 лет — 150 мкг. При гнойном менингоэнцефалите интралюмбально вводить преднизо­лон не следует.

Курс кортикостероидной терапии при тяжелых отеках мозга ограничива­ется 1 —2 нед в зависимости от дальнейшего клинического течения заболева­ния, затем дозу кортикостероидов в каждые следующие сутки сокращают в 2 раза и, достигнув дозы 0,25—0,5 мг/кг в сутки (по гидрокортизону), пол­ностью отменяют.

Применение барбитуратов. В литературе имеется много данных о за­щитном действии барбитуратов при отеке мозга. По данным J. Meyer и соавт. (1972), R. Clasen и соавт. (1974), барбитураты уменьшают отек. Под влияни­ем барбитуратов снижается внутричерепное давление [Shapiro H. et al., 1975], предупреждается и снижается судорожная активность; они способствуют стабилизации липидных мембран клеток головного мозга [Demopoulis H. et al., 1977], снижают потребление Ог головным мозгом [Nemoto E. et al., 1977; Nordstom С. et al., 1977]. Эти данные побудили Е. Nemoto и соавт. (1979) попытаться экспериментально обосновать назначение тиопентал-натрия. Ав­торы получили разительный эффект: тиопентал-натрий в дозе 90 мг/кг предохранял развитие неврологических расстройств у животных при глобаль­ной ишемии мозга в течение 5 мин. Гистологические изменения у животных, которым проводилось лечение тиопентал-натрием, встречались реже и были менее выражены, чем у контрольных [Bleuart A. et al., 1977]. Использование тиопентал-натрия в количестве до 90 мг/кг в 1 сут в клинической практике при гипоксическом отеке мозга [Safar D. et al., 1979] также показало обнаде­живающие результаты: у 60% больных восстановилось сознание с минималь­ными остаточными явлениями, в то же время в контрольной группе восста­новление функции ЦНС отмечалось у 12% [Bates D. et al., 1977].

Принимая во внимание эти данные, в последние годы мы широко исполь­зуем тиопентал-натрий в комплексе терапии отека мозга. По мнению P. Safar и соавт. (1978), можно использовать различные варианты и схемы примене­ния тиопентал-натрия. Поэтому мы применяем внутримышечный путь введе­ния 10% раствора тиопентал-натрия по 10 мг/кг каждые 3 ч, суточная доза детям — до 80 мг/кг. Если на фоне этой терапии судорожный синдром не купируется полностью, то разовая доза вводится каждые 2 ч, т. е. за сутки ребенок получает 120 мг/кг. Такая методика введения не требует перевода детей на ИВЛ. Показатели КОС и газов крови свидетельствуют о сохранности эффективного спонтанного дыхания. Однако эта терапия требует постоянного врачебного контроля за ребенком (поддерживать проходимость дыхательных путей, следить за параметрами дыхания, деятельности сердечно-сосудистой системы, показателями КОС и состава газов крови). Терапию тиопентал-натрием следует начинать на ранних этапах отека и проводить ее не долее 4 — 6 сут в зависимости от состояния ребенка.

Десенсибилизирующая терапия. В силу того, что в возникновении отека немалая роль придается гистамину, интенсивная терапия этого заболевания включает в себя и антигистаминные средства по 2—3 мг/кг в сутки внутримы­шечно, внутривенно, внутрь; целесообразно одновременно сочетать супрастин, димедрол, пипольфен из-за разных механизмов их действия на организм. Антигистаминные препараты могут усиливать действие седативных и проти-восудорожных средств, поэтому возможность их сочетания придает терапии гибкость, но обязует медперсонал более тщательно следить за дыханием ре­бенка.

Терапия ингибиторами протеолитических ферментов. Выход форменных элементов крови в субарахноидальное пространство при некоторых формах менингоэнцефалита, черепно-мозговых травмах, геморрагических инсультах резко активизирует брадикининовую систему в СМЖ, что сопровождается выраженным нарушением мозгового кровотока и повышением проницаемости стенок капилляров. Это обосновывает применение ингибиторов протеолитиче­ских ферментов при этих видах отека. Аминокапроновая кислота вводится 3—4 раза внутривенно по 300—350 мг/кг в сутки. Кроме этого, необходимо еще назначить контрикал (тзалол, трасилол) внутривенно по 1 —1,5 тыс. ЕД/кг в сутки (2—3 введения) и внутрилюмбально по 260 — 270 ЕД/кг ежед­невно. После очищения СМЖ от крови контрикал можно отменить, а дозу аминокапроновой кислоты уменьшить до 250 мг/кг в сутки. Длительность терапии ингибиторами протеолитических ферментов составляет 5 — 7 дней.

Антибиотикотерапия. Тяжелые формы отека мозга у детей приводят и к снижению резистентности организма к инфекции. Такой неотъемлемый компонент терапии, как кортикостероиды, также снижает иммунореактив-ность ребенка. В связи с большой опасностью присоединения вторичной инфекции, а чаще всего она бывает госпитальной, т. е. малочувствительной к наиболее широко применяемым антибиотикам (пенициллин, стрептомицин и др.), приходится сразу же внутривенно и внутримышечно вводить антибио­тики широкого спектра действия (гентамицина сульфат — 4 мг/кг в сутки в 2 приема; цефазолин — 100 мг/кг в сутки 2—3 раза; левомицетина сукцинат растворимый — 25—50 мг/кг в сутки в 2 приема; амикацин и др.) или полу­синтетические пенициллины (внутримышечно оксациллин — 40—80 мг/кг в сутки 4—6 раз; метициллин — 80—100 мг/кг в сутки 4—6 раз; карбени-циллин — до 300 мг/кг в сутки; ампициллин — 50—100 мг/кг в сутки внутри­венно или внутримышечно каждые 4—6 ч). При развитии вторичной инфек­ции или гнойном менингоэнцефалите после получения результатов определе­ния чувствительности флоры к антибиотикам следует перейти на введение соответствующего антибиотика.

При гнойных менингоэнцефалитах, абсцессах головного мозга целесо­образно введение антибиотиков эндолюмбально до очищения СМЖ от гноя (цефалоридин по 1 мг/кг ежедневно; гентамицина сульфат по 1 мг/кг ежед­невно). При туберкулезной этиологии поражения можно вводить стрептоми­цин хлоркальциевый комплекс ежедневно, но не более 7 дней в дозе: детям до

3 лет - 0,01-0,02 г; от 3 до 7 лет - 0,025-0,05; от 7 до 12 лет - 0,05-0,075 г; старше 12 лет — 0,075—0,1 г. Однако увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера при воспалительных поражениях головного мозга не обеспечивает при внутривенном или внутримышечном введении прохождения из крови в СМЖ и в ткань мозга достаточного количества анти­биотиков, их необходимой концентрации не создается. В связи с этим при не поддающемся терапии гнойно-воспалительном процессе рекомендуют вво­дить антибиотики (линкомицин, эритромицин и др.) внутриартериально путем катетеризации сонной артерии. Для увеличения проницаемости гемато­энцефалического барьера можно использовать внутримышечное введение РНКазы, ДНКазы. В 7 — 10% случаев тяжелые гнойно-воспалительные пора­жения головного мозга могут быть вызваны анаэробной инфекцией, на которую обычные антибиотики не оказывают воздействия. В этих случаях рекомендуется назначать больным метронидазол (трихопол) в сочетании с возрастными дозами линкомицина.

Антибиотикотерапия при отеке мозга должна проводиться в сочетании с противогрибковыми препаратами (нистатин или леворин в возрастных дозировках) и витаминами группы В.

Парентеральное питание и состав инфузионных сред. Нарушение фун­кции желудочно-кишечного тракта в первые сутки отека требует эффективно­го восполнения энергетических затрат организма парентеральным путем. Для максимального снижения распада собственных белков ребенка необходимо назначить достаточное количество глюкозы: новорожденным — 15 г/кг; детям до 1 года — 12 г/кг; от 1 года до 3 лет — 10 г/кг; от 3 до 5 лет — 8 г/кг и стар­ше 5 лет — 5—6 г/кг в сутки. Обычно это обеспечивается внутривенным введением концентрированных растворов (10 — 15 — 20%) глюкозы с инсули­ном и калия хлоридом. Кроме глюкозы, ежесуточно вводятся растворы альбумина или плазмы (по 10 — 15 мл/кг). Энергетически ценными свойства­ми обладают интралипид и аминозол. Гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид недостаточно ценны для парентерального питания, так как аминокислотный состав их далек от такового крови человека, и, нарушая спектр незаменимых аминокислот в крови, они могут ухудшить белковообра-зовательную функцию печени. В связи в этим лучше использовать амино­кислотные растворы из расчета 3—4 г белка на кг в сутки (альвезин, мориа-мин, вамин и др.).

Парентеральное питание лучше осуществлять, особенно длительное, рассчитывая энергетическую ценность вводимых питательных препаратов (по специальным таблицам) и сопоставляя эти данные с основным обменом ре­бенка. В условиях тихой, «спокойной комы» энергозатраты в сутки составля­ют: у детей до 1 года — 460 кДж/кг (110 ккал/кг); 1—3 года — 418 кДж/кг (100); 4-6 лет - 377 кДж/кг (90); 7-9 лет - 334 кДж/кг (80); 10-15 лет — 293 кДж/кг (70). При выраженном беспокойстве, судорогах, стойких гиперкинезах, гипертермии они могут увеличиваться на 50—70%. Однако энтеральное питание более эффективно, поэтому следует стремиться перевести ребенка как можно раньше на естественное питание (через зонд, рот).

Во время длительной инфузионной терапии следует стараться не только восполнять энергозатраты, но и поддерживать постоянство внутренней среды (реологические свойства крови, электролитный состав крови, КОС). Поэтому на фоне переливаемой глюкозы, белков, жировых растворов целесообразно внутривенно вводить полиглюкин или реополиглюкин по 10 мл/кг ежесуточно в 2 приема для улучшения реологических свойств крови. Проведение длитель­ной инфузионной терапии у детей с отеком мозга, как ни при какой другой патологии, требует строгого соблюдения основных правил инфузионной терапии у детей: равномерное распределение количества инфузируемой жидкости в течение суток; строгий контроль за водным балансом; своевременная коррек­ция и поддержание постоянства внутренней среды (КОС, вязкость, электро­литный и другой состав крови); восполнение энергетических затрат; хороший, надежный внутривенный путь введения; постоянный контроль показателей гемодинамики: в первую очередь — центральное венозное давление, затем пульс, состояние микроциркуляции, артериальное давление.

Интенсивное наблюдение и уход. Вышеизложенная интенсивная терапия и другие общеизвестные методы лечения, которые не нашли отражения в на­стоящей работе, не дадут желаемого результата, если ребенку не будет обеспечено интенсивное наблюдение и уход. Интенсивное наблюдение за больным включает в себя наблюдение и регистрацию в специальной карте наблюдения за общим состоянием, за параметрами сердечно-сосудистой дея­тельности (артериальное давление, частота пульса и др.), за внешним дыхани­ем (глубина, ритм, частота дыхания), за функцией почек (почасовой и су­точный диурез, рН мочи, ее плотность), за температурой тела (в подмышечной ямке, прямой кишке) и за другими показателями. Наряду с этим в этой карте ежечасно регистрируются введенные медикаменты, основные манипуляции (отсасывание, интубация, трахеостома, бронхоскопия, охлаждение, катетери­зация мочевого пузыря, венесекция или пункция и др.). Введение такой карты позволяет своевременно выявить малейшие изменения общего состояния в зависимости от клиники заболевания или от лечебных мероприятий. В исто­рии болезни записи должны осуществляться каждые 2—4—6 ч, в зависимости от состояния ребенка, а иногда и чаще (через 20—30 мин), если наблюдаются резкие изменения в состоянии ребенка. Эти записи должны резюмировать данные карты наблюдения и отражать другие показатели состояния ребенка по результатам биохимических и функциональных исследований, а также должны отражать общее заключение врача и краткий перечень последующих мероприятий.

Интенсивный уход заключается в своевременном кормлении ребенка (через рот, зонд), перестилании постели, соблюдении асептики и антисептики, уходе за трахеостомой, интубационнои трубкой, налаживании эффективного увлажнения вдыхаемых газов, в проведении мероприятий по предупреждению позиционных некрозов, туалетных ванн или обтирании тела, в проведении ежедневных очистительных клизм, в сборе суточной мочи и целый ряд других мероприятий, без которых успех интенсивной терапии почти невозможен. Детей с отеком, находящихся в начальном периоде инфекционных болезней, когда сохраняется высокая контагиозность, целесообразно изолировать от других больных.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!