Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ, ВЫЗВАННЫЕ-ЭНТЕРОВИРУСАМИ КОКСАКИ И ECHO



Эти инфекционные заболевания нервной системы, характеризующиеся острым развитием гипертензионно-гидроцефального и менее выраженного менингеального синдрома, имеют обычно благоприятное течение.

На основании экспериментальных исследований вирусы Коксаки были разделены на две подгруппы: Коксаки А, вызывающие у новорожденных белых мышей вялые параличи с гистологической картиной диффузного па-ренхиматозно-интерстициального миозита, и Коксаки В, которые у мышей-сосунков вызывали некротические и воспалительные поражения мозга со спастическими параличами. В настоящее время подгруппа Коксаки А насчи­тывает 24, Коксаки В — 6 серотипов.

Несколько позднее были выделены новые цитопатогенные вирусы, кото­рые отличались как от вирусов полиомиелита, так и вирусов Коксаки. Выделя­лись они преимущественно от здоровых лиц, и, так как вначале было неясно, какие клинические синдромы вызывают новые вирусы, они получили назва­ние ECHO (первые буквы слов enteric cytopathogenic human orphans — человеческие цитопатогенные вирусы-сиротки).

В течение последних лет, как указывает М. К. Ворошилова (1977), происходит эволюция энтеровирусных инфекций и выявляются новые типы энтеровирусов, имеющие большое клиническое значение. Так, были выделены энтеровирусы-68 и 69 [Rosen P. et al., 1971, 1973]; во время вспышки геморра­гического конъюнктивита в странах Европы, Азии и Африки был изолирован энтеровирус-70. В Швеции от больных энцефалитом в 1970—1972 гг. был выделен энтеровирус-71 [Bloomberg J. et al., 1974]; идентичный возбудитель был изолирован в 1972 — 1973 гг. в Австралии от больных серозным менинги­том [Kennet E. et al., 1974], в Болгарии в 1974 — 1975 гг.—от больных полиомиелитоподобными заболеваниями.

В настоящее время заболевания, вызванные вирусами Коксаки и ECHO, регистрируются во всех странах мира. Установлено, что они могут вызывать целый ряд клинических форм: серозные менингиты, энцефалиты, менингоми-елиты, энцефаломиокардит новорожденных, полиомиелитоподобные, сапопо-добные заболевания, эпидемическую миалгию, диарею, экзантему, миокардио-патии, геморрагический конъюнктивит, «малую болезнь» [Schmidt N. et al., 1974; Zikar M. et al., 1975; Kono R., 1975; Melnick J. et al., 1977; Ward M., 1978; Horlowska H. et al., 1979, и др.].

Этиология.Вирусы Коксаки и ECHO относятся к группе энтеровирусов, куда входят также вирусы полиомиелита I, II и III типа. Название «энтерови-русы» обусловлено частым выделением всех возбудителей этой группы из кишечника. Особенностью большинства энтеровирусов является также выра­женная нейротропность. По современной классификации, энтеровирусы вхо­дят в семейство Picornaviridae [Жданов В. М., Гайдамович С. Я., 1982].



Размеры энтеровирусов составляют в среднем 28 нм, вирусы устойчивы во внешней среде, в фекалиях при комнатной температуре сохраняются в тече­ние нескольких недель, а при замораживании — несколько лет. Устойчивы к действию антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, 70 % этилового спирта, 5 % лизола. При низкой температуре не гибнут в течение 2 мес в сточ­ных и речных водах. Быстро погибают при кипячении, ультрафиолетовом облучении, под действием препаратов, содержащих активный хлор, формаль­дегид.

В первые 3—4 дня болезни энтеровирусы могут быть выделены из крови, на 1—2 нед изолируются из носоглоточных смывов, СМЖ, наиболее часто выделяются из кала, особенно в первые 3 нед заболевания.

Эпидемиология.Основным резервуаром энтеровирусов являются больные клинически выраженными или латентными формами заболевания, а также здоровые вирусоносители, которые очень распространены. Средняя длитель­ность пребывания энтеровирусов в кишечнике составляет около 5 мес. Заболе­вание может также передаваться с инфицированной водой и пищей; опреде­ленную роль в эпидемическом процессе играют домашние животные, мухи.

Энтеровирусной инфекции подвержены люди любого возраста, но наибо­лее часто болеют дети. Инфицирование может происходить воздушно-капель­ным или фекально-оральным путем, в отдельных случаях — трансплацентар-но. Спорадические заболевания, вызванные энтеровирусами, наблюдаются в течение всего года; наряду с этим отмечаются эпидемические вспышки с выраженной сезонностью. В последние годы вновь отмечено возникновение вспышек в ряде районов СССР — в Хабаровском крае, Ленинграде, Краснояр­ске, Молдавии.



Изучение вспышек позволило установить ряд эпидемиологических осо­бенностей, присущих энтеровирусным менингитам, — это летне-осенняя се­зонность, высокая контагиозность и массовость заболеваний, преимуще­ственное поражение детей дошкольного и школьного возраста [Цукер М. Б., Лещинская Е. В., 1957; Пратусевич Р. М. и Зелигер Г. С, 1961; Ямпольская Э. И., 1965, и др.]. Полагают, что во время эпидемий ведущую роль играет капельный путь передачи, при спорадических случаях — фекально-оральныи. Н. М. Златковской (1976) при обследовании очагов энтеровирусной инфекции в детских учреждениях был установлен охват заболеваниями в отдельных группах от 30 до 80 % детей. Для лиц разного возраста характерны различные проявления энтеровирусной инфекции. Так, для новорожденных наиболее типичны энцефаломиокардиты, у детей первых месяцев жизни чаще развива­ются энтеровирусные диареи, у детей 1—3 лет — паралитические формы (так называемые полиомиелитоподобные заболевания), у дошкольников и млад­ших школьников — серозные менингиты.

У взрослых энтеровирусная инфекция чаще протекаетпо типу «малой болезни», эпидемической миалгии. Патологическая анатомия.Неполиомиелитные энтеровирусные инфек­ции протекают, как правило, благоприятно и редко ведут к гибели больных; в связи с этим сведения о морфологических изменениях скудны и основыва­ются на экспериментальных данных и изучении немногочисленных леталь­ных случаев.

Заражение мышей-сосунков, хлопковых крыс вирусами Коксаки А7 вело к возникновению таких же гистологических изменений, как и заражение их вирусом полиомиелита; у обезьян через месяц после заражения были обнару­жены очаги глиальной реакции и околососудистой инфильтрации лимфоцита­ми, поражалось белое и серое вещество мозга; в некоторых случаях — под­корковые узлы, кора затылочной области и гиппокампа.

Инфицирование мышей-сосунков вирусами Коксаки В вызывало появле­ние очагов воспаления и некроза в головном и спинном мозге, поражения печени, поджелудочной железы, сердца и других органов. При внутримозго-вом введении вируса Коксаки В в полушариях мозга мышей-сосунков появля­лись симметричные очаги лизированных нервных клеток с небольшой поли­морфно-ядерной инфильтрацией; иногда отмечалась периваскулярная ин­фильтрация мягких мозговых оболочек и сосудистых сплетений — явления менингита. У обезьян через 6 — 7 дней после заражения вирусом Коксаки В выявлялась деструкция двигательных ядер блуждающих нервов с острым некрозом нервных клеток; появлялись изменения в среднем мозге, таламусе, обонятельных луковицах.

Морфологические изменения у людей известны по немногим данным о новорожденных, погибших от энцефаломиокардита, энцефалитов, вызван­ных вирусами Коксаки В и энтеровирусом-71. У новорожденных и детей первых месяцев жизни наблюдались расширение полостей сердца, инфильтра­ция сердечной мышцы, дегенерация мышечных волокон, кровоизлияния и воспалительные изменения в эпикарде, отек и утолщение миокарда; в нерв­ной системе — отек, полнокровие и инфильтрация мозговых оболочек; дегенеративные, воспалительные и дистрофические изменения нервных кле­ток по типу очагового или диффузного энцефалита.

У детей, умерших от энцефалита, вызванного вирусами Коксаки В, гистологически были обнаружены острейшие диффузные и некротические изменения ганглиозных клеток коры, подкорковой области и покрышки мозго­вого ствола, диффузный периваскулярный и перицеллюлярный отек, диффуз­ная слабо выраженная реакция глии, изменения в среднем мозге, гиперемия и отек мягких мозговых оболочек, нарушения кровообращения во внутренних органах [Б. А. Ерман, 1961].

Патоморфологические изменения, выявленные у детей, погибших от менингоэнцефалита и энцефалита, вызванного энтеровирусом-71, характери­зовались поражением крупных клеток серого вещества мозга, циркуляторны-ми расстройствами, пролиферацией микроглии. Воспалительные изменения отмечались также в мягких мозговых оболочках, т. е. гистологическая картина была очень близка к изменениям, типичным для острого эпидемического полиомиелита [Лещинская Е. В., 1982].

Патогенез.Патогенез энтеровирусных поражений нервной системы прин­ципиально не отличается от патогенеза острого эпидемического полиомиели­та. При воздушно-капельном пути заражения вирус попадает в организм через носоглотку; при фекально-оральном — через кишечник. Далее происходит его размножение в месте внедрения (носоглотка или пищеварительный тракт), откуда вирус проникает в кровь, развивается виремия. В 1—2 % случаев из крови вирус проникает в ЦНС, где в зависимости от уровня поражения возни­кает тот или иной клинический синдром — менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, полиомиелитоподобные заболевания. У новорожденных, в связи с особенностями их возрастной реактивности — неспособностью к ограниче­нию патологического процесса — возможна генерализация энтеровирусной инфекции — развитие энцефаломиокардита.

Изучение серозных менингитов с применением ряда различных лабора­торных методик показало, что патологический процесс развивается не только в мозговых оболочках. Снижается общая неспецифическая реактивность организма и повышается неспецифическая сенсибилизация [Дадиомова М. А. и др., 1980], увеличивается уровень молочной и пировиноградной кислот в СМЖ, изменяется ее ферментный спектр [Дашкевич И. О. и др., 1972]; происходят существенные сдвиги в обмене гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), играющей важную роль в функциональной деятельности ЦНС [Бурякова А. В., 1972; Ролле М. Н., 1980]. Электрофизиологические и ней-ропсихологические исследования выявляют у большинства детей в остром периоде болезни выраженные в различной степени изменения биоэлектриче­ской активности головного мозга, мозговой гемо- и ликвородинамики, наруше­ние ряда показателей высших психических функций (памяти, внимания, репродуктивной деятельности), причем полного их восстановления обычно не наступает к концу острого периода болезни, что может быть одной из причин развивающегося у многих больных вскоре после выписки церебрастеническо-го синдрома.

Клиника.Серозные менингиты относятся к числу наиболее частых проявлений энтеровирусной инфекции. Они могут быть вызваны вирусами Коксаки А2, 4, 9, 10, всеми серотипами вирусов Коксаки В; вирусами ECHO 1 — 11, 13 — 22, 24, 25, 27, 29, 30, 31; энтеровирусом-71 [Ворошилова М. К., 1979]. Заболевания возникают как спорадически, так и в виде эпидемических вспышек.

Для энтеровирусных менингитов характерно острое начало болезни — температура внезапно поднимается до высоких цифр — 38—39 °С, реже не превышает уровня субфебрильной; в 8 — 25 % случаев температурная кривая может быть двухволновой. Ведущим в клинической картине является остро развивающийся гипертензионно-гидроцефальный синдром. Раздражение ви­русом сосудистых сплетений способствует выработке избыточного количества СМЖ, отток которой затруднен в связи с отеком мозговых оболочек. Увели­ченное количество жидкости растягивает мозговые оболочки, что ведет к раздражению их барорецепторов и окончаний чувствительных нервов и вы­зывает распирающую головную боль. Боль обычно локализуется в лобно-височных, реже — в затылочных областях, иногда может быть диффузной. Избыточное количество СМЖ вызывает раздражение ядер блуждающих нер­вов и рвотного центра, в результате чего возникают повторные, иногда многократные, так называемые «мозговые», рвоты — рвоты «фонтаном», не связанные с приемом пищи и не приносящие больным облегчения. Описанная триада симптомов — лихорадка, головная боль и рвота — составляет основу клинической картины энтеровирусных менингитов. В то же время собственно менингеальные симптомы как бы отступают на второй план — они могут появляться не сразу, а на 2-й, 3-й день, выражены обычно умеренно, кратко-временны, нередко диссоциированы, т. е. часто выявляется не весь комплекс менингеальных симптомов, а лишь отдельные из них. В 15—30 % случаев возможно полное отсутствие менингеальных симптомов, в то время как опре­деляются четкие воспалительные изменения в СМЖ — так называемые «ликвороположительные менингиты», по М. Б. Цукер. Внутричерепная ги-пертензия может проявляться также оживлением сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон, кратковременными головокружениями, быстро возникающими изменениями на глазном дне (расширение вен, стер­тость границ сосков зрительных нервов), изменениями на краниограммах (усиление пальцевых вдавлений, выраженный сосудистый рисунок), измене­ниями на ЭЭГ, эхо-ЭГ и РЭГ, описанными ниже.

В первые дни болезни в 30—40 % случаев отмечается также очаговая микросимптоматика: легкая слабость лицевых или глазодвигательных мышц, девиация языка, пирамидные знаки, умеренная атаксия, интенционный тре­мор. Эти симптомы обычно нестойки и исчезают по мере снижения внутриче­репного давления, что свидетельствует против истинного поражения мозгово­го вещества и может быть объяснено нарушениями внутричерепной гемо-и ликвородинамики. Это подтверждается и данными исследованиями РЭГ и эхо-ЭГ.

У детей младшего возраста заболевание иногда начинается генерализо­ванными судорожными припадками, у более старших — сопровождается нарушениями сознания, делирием. Некоторые больные сонливы, вялы; дру­гие, напротив, возбуждены. Характерен внешний вид — гиперемия щек, бледный носогубной треугольник, сухие губы, инъецированные склеры. Язык сухой, часто обложенный; у большинства больных — гиперемия и зернистость задней стенки глотки, дужек, мягкого неба. У части детей в зеве — пузырча­тые высыпания (герпангина). У 13—52 — 70 % детей во время различных эпидемических вспышек наблюдаются кратковременные кореподобные, крас-нухоподобные, скарлатиноподобные сыпи — эпидемическая экзантема, ха­рактерная преимущественно для ЕСНО-инфекции. В других случаях отмеча­ются боли в мышцах ног, спины, грудной клетки, иногда очень сильные схваткообразные боли в животе, дающие основание заподозрить «острый живот» — эпидемическая миалгия, характерная для Коксаки-инфекции. Со­четание менингита с другими проявлениями энтеровирусной инфекции облегчает этиологический диагноз.

СМЖ при энтеровирусных менингитах всегда прозрачная, бесцветная, вытекает частыми каплями или струей. Давление повышено, достигает 30 — 40 см вод. ст.; число клеток, преимущественно лимфоцитов, увеличено до 0,1—0,5 • 109/л. Следует иметь в виду, что в первые дни болезни цитоз может быть смешанным или даже нейтрофильным, но со 2 —3-го дня обычно сменя­ется лимфоцитарным. Содержание белка нормальное, иногда повышенное, но чаще сниженное — так называемый «разведенный» белок; уровень сахара и хлоридов не изменен. В крови — небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, умеренное повышение СОЭ, к началу 2-й недели — эозинофи-лия. Во время вспышек отмечаются также заболевания, при которых, не­смотря на лихорадочное начало и четко выраженный менингеальный синдром, ликвор не изменен, хотя и вытекает под повышенным давлением. В этих слу­чаях следует говорить о менингизме.

Лихорадочный период при энтеровирусных менингитах обычно длится 2 — 3 дня, реже — до 6 дней; уже через 2—3 дня прекращаются рвоты и умень­шаются головные боли. Менингеальные симптомы сохраняются до 7 —10 дней, санация СМЖ наступает на 2—3-й неделе и лишь в редких случаях позже. В отдельных случаях возможны рецидивы энтеровирусных менингитов.

Энцефалиты и менинг о энцефалиты энтеровирусной природы наблюда­ются значительно реже менингитов. Они могут быть вызваны вирусами Коксаки А 2, 7, 9, Коксаки В 2, 3, 4, 5, 9, ECHO 2, 8, 9, возможно - 3, 4, 7, 11, 14, 18, 22 [Ворошилова М. К., 1979], энтеровирусом-71. Заболевание обычно начинается остро с появления лихорадки, иногда — двухволновой и выра­женных в различной степени общемозговых симптомов — головная боль, рвота, вялость, сонливость, реже — возбуждение. У большинства больных сразу определяются и очаговые симптомы, реже они присоединяются позднее. Симптоматика энтеровирусных энцефалитов весьма полиморфна. М. Б. Цукер (1975) в зависимости от локализации процесса выделяет стволовые, мозжеч-ковые и полушарные варианты энтеровирусных энцефалитов. Описаны энте-ровирусные энцефалиты с психическими расстройствами, нарушениями эмоционально-аффективной сферы, эпилептическими припадками.

Стволовая локализация процесса может вести к различным клиническим проявлениям. При поражении ядер черепных нервов, расположенных в обла­сти продолговатого мозга (IX, X, XII), течение болезни очень тяжелое — нарушается речь, глотание; при вовлечении дыхательного и сосудодвигатель-ного центров появляются расстройства дыхания и сердечно-сосудистой дея­тельности. Эти формы, по данным Е. В. Лещинской (1981), могут сочетаться с поражением серого вещества спинного мозга, что ведет к развитию вялых параличей мышц туловища и конечностей, т. е. возникает клиническая карти­на, очень трудно отличимая от бульбоспинальных форм эпидемического полиомиелита. При более высоком уровне стволового поражения страдают глазодвигательный и отводящий нервы — возникают страбизм, расстройства конвергенции, птоз. У отдельных больных эти симптомы сочетаются с вегета­тивными расстройствами (гиперсаливация, сальность лица), повышенной сонливостью, замедленностью движений или гиперкинезами — в этих случаях развивается картина заболевания, очень близкая к описанной при эпидемиче­ском энцефалите Экономо. При поражении подкорковых узлов, что чаще отмечается у детей раннего возраста, наблюдаются изменение мышечного тонуса по типу «зубчатого колеса», различного характера гиперкинезы. Моз­жечковая локализация процесса в тяжелых случаях ведет к резкому наруше­нию статики и динамики; в более легких случаях появляются одно- или двусторонняя дисметрия, интенционный тремор, атаксия, скандированная речь; эти расстройства могут сочетаться с пирамидными нарушениями. Для полушарных поражений наиболее характерны судорожные припадки — об­щие или локальные, иногда с последующим развитием параличей или парезов соответствующих конечностей. У детей младшего возраста припадки нередко носят характер тонических с явлениями опистотонуса и периодическими нарушениями дыхания, что указывает на заинтересованность красных ядер. В процесс могут вовлекаться также и другие мезэнцефальные отделы мозга, в этих случаях течение болезни очень тяжелое: упорная гипертермия, дли­тельное бессознательное состояние, частые, с трудом купируемые судороги [Якунин Ю. А. и др., 1979, 1981]. По наблюдениям И. М. Сысоевой (1979), вирусы группы ECHO чаще вызывают корковые и мозжечковые формы, в то время как возбудителями подкорково-стволовых форм чаще являются вирусы Коксаки А7 и ВЗ и 5. Стволовые формы с бульварным синдромом характерны для энтеровируса-71.

Менингоэнцефаломиокардит новорожденных — редкое, но очень тяжелое заболевание, возникающее в виде небольших вспышек в родильных домах. В настоящее время известно, что энцефаломиокардит новорожденных вызыва­ют вирусы Коксаки В1, 2, 3, 4, 5. Заражение может произойти от матери (внутриутробно или во время родов), от персонала, соседей по палате. Дли­тельность периода инкубации — до недели. Первые признаки болезни: вя­лость, сонливость, отказ от еды. Температура чаще высокая, появляются одышка, цианоз, тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение его границ, напряжение родничков, подергивания отдельных мышц, общие тони-ко-клонические судороги. В СМЖ выявляется обычно лимфоцитарный цитоз.

Полиоэнцефаломиелит вызывается энтеровирусом-71; впервые подобная форма была выявлена во время вспышки 1975 г. в Болгарии. До этого в различ­ных странах (США, Австралия, Швеция, Япония) описывались как споради­ческие, так и эпидемические заболевания, вызванные энтеровирусом-71, однако картина полиоэнцефаломиелита ранее не наблюдалась.

По описанию С. Божинова (1983), в период указанной вспышки в Болга­рии было зарегистрировано 705 больных, заболевание у которых было вызва­но энтеровирусом-71. У подавляющего большинства из них были диагности­рованы серозные менингиты, а в 21,2% случаев развились спинальные и буль-барные параличи. Наиболее тяжело заболевание протекало у детей раннего возраста — отмечалось острейшее начало болезни с подъемом температуры, беспокойством, нарастающими расстройствами дыхания; в дальнейшем в большинстве случаев развивалась кома и в период от нескольких часов до 2 сут наступал летальный исход от паралича дыхания. У детей первого года жизни (102 больных) преобладали бульбарные симптомы; периферические параличи наблюдались у каждого второго ребенка, погиб каждый пятый. Патоморфоло-гически определялась картина некротического полиоэнцефаломиелита. В дру­гих случаях наблюдались параличи лицевых мышц, связанные с поражением ядра лицевого нерва, нистагм, атаксия, полиомиелитоподобные параличи; исход был благоприятным [Божинов С, 1983]. Подобная вспышка была опи­сана в 1978 г. в Венгрии; циркуляция энтеровируса-71 установлена и в других странах Европы.

Спинальные поражения, вызываемые энтеровирусами, описаны в разделе полиомиелитоподобных заболеваний.

Диагностика и дифференциальная диагностика.Диагностика энтерови-русной природы серозного менингита возможна лишь при сопоставлении клинико-эпидемиологических данных с результатами вирусо-серологического обследования. Необходимо детально уточнить эпидемическую ситуацию, учесть время года, возраст заболевшего. Возникновение в летне-осенний период в детском учреждении повторных заболеваний с подобной картиной сразу же должно наводить на мысль об их энтеровирусной природе. Серозные менингиты энтеровирусной этиологии следует дифференциро­вать от нейротоксикоза при гриппе или других респираторых инфекциях, иногда — от бактериальных менингитов (менингококкового, туберкулезного). В табл. 3 показаны различия между этими.заболеваниями. При уточнении серозного характера воспалительного процесса мозговых оболочек не всегда просто установить его природу. В табл. 4 приведены основные различия между серозными менингитами различной этиологии.

Лабораторная диагностика.Для вирусологического исследования исполь­зуются носоглоточные смывы, фекалии и СМЖ; при летальных исходах — секционный материал. В силу широкой циркуляции энтеровирусов среди здорового населения выделение вируса из фекалий или носоглотки еще не свидетельствует о его этиологической роли. Необходимо серологическое иссле­дование сывороток крови, взятых в первые дни болезни и спустя 2 — 3 нед. Для серодиагностики применяют главным образом реакцию нейтрализации (РН), реже — РТГА; диагностически достоверным считается не менее чем 4-крат­ный прирост антител.

Лечение.Больные энтеровирусными менингитами и энцефалитами до­лжны обязательно быть госпитализированы, что необходимо как для правиль­ной диагностики, так и для обеспечения соответствующего режима и лечения. Постельный режим должен соблюдаться до нормализации СМЖ. Назначается облегченная диета с высоким содержанием витаминов и некоторым ограниче­нием соли и жидкости.

Некоторые авторы рекомендуют лечение нуклеазами, которые хорошо проходят через гематоэнцефалический барьер и, действуя на нуклеиновые кислоты вируса, не повреждают клеток макроорганизма. Рекомендуется проведение двухнедельного курса рибонуклеазы внутримышечно в следую­щих дозах; детям до 1 года по 3 мг; 2 — 3 лет — по 5—9 мг, 6 лет — по 10 — 14 мг, 11 — 15 лет — по 20 мг 6 раз в сутки.

 

Таблица 3

Дифференциально-диагностические признаки энтеро вирусных менингитов, бактериальных менингитови нейротоксикоза при гриппе и других ОРЗ

 

Признак   Серозный менингит энтеровирусной этиологии Нейротоксикоз при гриппе и других ОРЗ Менингококковый менингит Туберкулезный менингит
Преобладающий синдром   Внутричерепная гинер-тензия Общий токсикоз   Интоксикация, менинге-альные симптомы Интоксикация, менинге-альные симптомы
Температурная реакция Средней высоты, иногда двухволновая Гипертермия: часто выше 40° С   39-40° С и выше   Субфебрильная с постепен­ным повышением
Менингеальный синдром Умеренно выраженный, диссоциированный, иногда отсутствует Непостоянные менингеаль-ные симптомы Резко выражен с первых часов Выраженный, постепенно усиливающийся
Энцефалические симп­томы У 15—20% больных на­блюдаются очаговые симп­томы   Выраженные общемозго­вые симптомы — судороги, нарушение сознания, воз­буждение, делирий Вначале отдельные оча­говые симптомы   Нарастающие симптомы поражения основания мозга с вовлечением черепных нер­вов
СМЖ Лимфоцитарный цитоз от 0,01 до 0,5 • 109/л, содер­жание белка нормальное или сниженное, иногда воз­можно выделение возбуди­теля»   Нормальная, иногда пони­ женное содержание белка, возможен небольшой лим­ фоцитарный цитоз — 0,015-0,03- 109/л     Мутная, высокий нейтро-фильный цитоз — 1 —10* • 109/л, белок повышен, выделяются менингококки Лимфоцитарный смешан­ный цитоз—0,1—0,5 • 109/л, при стоянии образование нежной пленки, иногда ксантохромия, возможно выделение туберкулезной палочки, содержание белка повышено
Кровь Норма, иногда — неболь­шой лейкоцитоз Д1ли лейко­пения, умеренное увеличе­ние СОЭ   Небольшая лейкопения, умеренный нейтрофилез, иногда увеличение СОЭ     Высокий лейкоцитоз, рез­кое увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Умеренный лимфоцитоз лейкоцитоз, увеличение СОЭ  
Другие симптомы Герпангина, миалгия, кратковременные поли­морфные сыпи   Катары верхних дыха­тельных путей, пневмония, отит   Геморрагическая звездча­тая сыпь, артриты, миокар­дит Туберкулез легких, желез, других органов  
Течение Преимущественно средне-тяжелое Очень тяжелое Тяжелое или очень тя­желое Тяжелое, с постепенным ухудшением

 

Таблица 4

Дифференциально-диагностические признаки энтеровирусных менингитов и серозных менингитов другой этиологии

 

 

Признаки Менингиты энтерови-русной этиологии Менингиты наротитной этиологии Менингеальная форма клещевого энцефалита Лимфоцитарный хориоменингит Менингеальная форма полиомиелита
Эпидемиологические особенности Летне-осенний период, значительная контагиозность и очаговость; наличие больших эпидемических вспышек; чаще болеют дошкольники и школьники Зимне-весенний период, учащение в периоды эпидемических подъемов паротита, наличие контакта с больными паротитом; чаще болеют дошкольники и школьники Весенне-летний период, наблюдается в эндемичных по клещевому энцефалиту очагах; чаще болеют школьники Спорадические заболевания, нередко небольшие вспышки, чаще весной Летне-осенний период; болеют преимущественно дети первых 3 лет жизни
Путь передачи В оз душ но-к а пельный, фекально-оральный Воздушно-капельный Укус клеща, реже алиментарный Трансмиссивный, капельный, алиментарный Алиментарный, реже воздушно-капельный
Период инкубации 2—7 дней 2—3 нед 1—3 нед 2—14 дней 4—12 дней
Температурная реакция Чаще невысокая —около 38° С, длительность до 3 дней, редко дольше, у 15—20 % больных двух волновая Субфебрильная или высокая, в течение 4—6 дней, иногда длительный субфебрилитет Высокая — 38—40° С, длительность 4—6 дней, у 25—30 % больных двух волновая Высокая, с последующим длительным субфебрилитетом, иногда волнообразная 38—39° С, непродолжительная, чаще двух волновая
Преобладающие симптомы Внутричерепная гипертензия Внутричерепная гипертензия, умеренно выраженные менин- геальные симптомы Менингеальные симптомы Резко выраженный менингеальный и гипертензионные синдромы Менингорадикулярный синдром
Головная боль Резкая, непродолжи­тельная Сильная, длитель­ностью 3—4 дня Резкая, мучительная Сильная, вначале по­стоянная, затем при­ступообразная Непостоянная, уме­ренная
Рвота Вначале частая, многократная, быстро прекращающаяся Вначале частая, ногократная, обычно не дольше 2—3 дней Вначале повторная у 40-50 % больных В течение нескольких дней многократ­ная, затем ри прис­тупах головной боли Одно-двукратная
Менингеальные симптомы Слабо выраженные, дислоцированные кратковременные, у 15—20 % больных не определяются Определяются у боль­шинства больных, умеренно или средне-выраженные, длитель­ность 1 — 1,5 нед   Выраженный длительный менингеальный синдром   Резко выражены, длительность 1—2 нед   Выраженные, стойкие  
Энцефалитические симптомы   Отдельные очаговые симптомы в !/з— ! случаев, менинго-энцефалит в единичных случаях Отдельные симптомы у 50 % больных, вы­раженный менинго-энцефалит в 5 % слу­чаев Вначале затормо- женность, сонливость, иногда сопор, бред, расстройство созна­ния   Преходящие анизо-рефлексии, пирамид­ные знаки, нарушение координации   Не характерны, иногда нистагм или затухающий нистагм  
СМЖ   Лимфоцитарный,иногда ейтрофильно-лимфоцитарный ци-тоз-0,05-0,5- 109/л, реже выше, содер­жание белка нормаль­ное или пониженное, нормализация через 14—21 день   Лимфоцитарный или смешанный цитоз — 0,1-1,0- 109/л, со­держание белка нор­мальное или умеренно повышенное,нормализация в сред­нем через 3 нед   Умеренный лимфо­ цитарный плеоцитоз—0,05-0,15-109/л, со­держание белка повышено — от 6 до 10 г/л, нормализация на 3—4-й нед   Высокий цитоз — 0,1-1,3 • 109/л с рез­ ким преобладанием лимфоцитов (80——90 %), умеренное повышение уровня белка; нормализация на 3—4-й нед   Нейтрофильно-лимфо- цитарный цитоз —0,05-0,2- 109/л, не­большое овышение белка, нормализация на 2—3-й нед  

 

 

Назначение антибиотиков и других химиопрепаратов при неосложнен-ных формах серозных менингитов не рационально, так как они могут усили­вать аллергизацию организма, подавляют иммунные реакции и утяжеляют течение заболевания.

В подавляющем большинстве случаев лечение энтеровирусных менинги­тов ограничивается патогенетической терапией, включающей противовоспа­лительные, дегидратационные, десенсибилизирующие препараты, а также средства, направленные на нормализацию обменных процессов в головном мозге. В качестве препаратов противовоспалительного действия рекоменду­ется применение салицилатов. Дегидратация обеспечивается люмбальной пункцией и внутримышечным введением 25 % раствора магния сульфата — 2 — 7 мл в зависимости от возраста в течение 5 — 10 дней. Эффективен также диакарб детям до 3 лет по 0,1—0,15 г, 3 — 7 лет — по 0,15—0,25 г, старше 7 лет — по 0,25—0,35 г 1 раз в сутки 10 — 15 дней с однодневным перерывом через каждые 3 дня; глицерол (50% раствор глицерина) по 1 чайной или десертной ложке 3 раза в сутки 10—12 дней; при выраженном гипертензион-ном синдроме может быть использован лазикс (фуросемид) из расчета 0,001—0,002 г/кг массы тела внутрь или внутримышечно, а в тяжелых случа­ях — маннитол —0,15 — 1,5 г сухого вещества на 1 кг массы внутривенно. Десенсибилизирующее действие оказывают антигистаминные препараты — димедрол, супрастин, тавегил, обладающие также определенным седативным и противовоспалительным действием, которые назначаются в возрастных дозах.

При затяжном течении менингитов или при вовлечении в процесс веще­ства мозга (менингоэнцефалит) может быть проведен короткий курс гормо­нальной терапии; преднизон или преднизолон из расчета 2 — 3 мг/кг в течение 1—2 нед.

Учитывая выявленные в остром периоде менингитов существенные сдвиги в обмене ГАМК, для коррекции ее обмена рекомендуется включение в комплексную терапию менингитов препарата ГАМК — пантогама по 0,1 — 0,5 г или производного витамина Вб— ииридитола по 0,04—0,1 г в зависимости от возраста 3 раза в день в течение месяца. Обладая высокой специфичностью центрального действия, указанные препараты способствуют более быстрому восстановлению нарушенных нейропсихических процессов. Контрольные ис­следования содержания ГАМК, глутамина и глутаминовой кислоты в СМЖ в остром периоде и при выздоровлении показывают, что пантогам и пиридитол обладают хорошим детоксикационным действием и препятствуют истощению запасов глутаминовой кислоты в ЦНС [Ролле М. Н., 1981]. Электрофизиоло­гическое обследование детей, получавших эти препараты, выявляет у них более быструю нормализацию биоэлектрической активности головного мозга, мозговой гемо- и ликвородинамики, а нейропсихологическое обследование — более быстрое восстановление высших корковых функций — памяти, внима­ния, репродуктивной деятельности. Сходные результаты дает также примене­ние пирацетама (ноотропила) но 0,2 — 0,4 г 2 раза в сутки в течение 1 — 1 '/г мес [Панова В. И., 1982].

Оптимальным для наиболее полной и быстрой реабилитации детей, перенесших серозный менингит, является непосредственный перевод их из стационара в пригородные отделения реабилитации. Срок пребывания в таких отделениях — 1 — 1 '/2 мес.

После выписки из стационара все дети подлежат диспансерному наблюде­нию невропатолога поликлиники в течение 2 — 3 лет.

Наличие церебрастенического синдрома требует тщательного соблюдения режима труда и отдыха, освобождения ребенка от дополнительных нагрузок, предоставления добавочного выходного дня в течение учебной недели. При наличии очагов хронической инфекции необходима их санация, ибо каждое обострение инфекции способствует усилению явлений церебрастении. Следу­ет проводить общеукрепляющее лечение: с этой целью назначаются поливита­мины с увеличенным содержанием аскорбиновой кислоты, фитин, кальция глицерофосфат, липоцеребрин в течение 4—8 нед. Из тонизирующих средств рекомендуются настойка китайского лимонника, заманихи, экстракт элеуте­рококка, настойка женьшеня в течение 1 — 1 !/г мес. При раздражительной слабости — отвар корня валерианы или травы пустырника; при выраженных невротических реакциях — транквилизаторы (мепробамат, элениум, триокса-зин, седуксен — дозы в зависимости от возраста, 2—3 раза в день). Эффектив­но также применение препаратов, влияющих на тканевой обмен — глутамино-вой кислоты, аминалона, пиридитола, пантогама, пирацетама.

При гипертензионном синдроме рекомендуются полупостельный режим, умеренное ограничение соли. В основе лечения должно быть проведение дегидратационной терапии — диакарб, гипотиазид, глицерол, 25 % раствор магния сульфата в возрастных дозах. Одновременно проводится рассасываю­щая терапия: лидаза — 10—15 инъекций, экстракт алоэ или стекловидное тело — 20 — 30 инъекций ежедневно или через день.

Наблюдения показали, что наиболее эффективно лечение последствий менингитов в местных санаториях или на бальнеологических курортах. Сана­торно-курортное лечение включает в себя климатотерапию, лечебно-охрани­тельный режим, массаж и лечебную гимнастику, физиотерапевтические и бальнеологические процедуры. После санаторно-курортного лечения отме­чается отчетливая положительная динамика биоэлектрической активности головного мозга, улучшается состояние мозгового кровотока, снижаются или исчезают признаки внутричерепной гипертензии. Нейропсихологические ис­следования свидетельствуют о восстановлении функционального состояния корковых структур, что проявляется улучшением памяти, внимания, логиче­ского мышления [Дадиомова М. А. и др., 1981, 1983].

Прогноз и исходы.Непосредственные исходы серозных менингитов, вызванных энтеровирусами, как правило, благоприятны. Однако углубленное обследование больных показывает, что к моменту клинического выздоровле­ния у большинства из них не наступает еще полного восстановления всех нарушенных функций — не нормализуются показатели общей неспецифиче­ской резистентности, ряда ферментных систем, аминокислотного обмена, биоэлектрической активности мозга, внутричерепной гемо- и ликвородина-мики; сохраняются функциональные нарушения со стороны таких высоко-дифференцированных областей мозга, как ассоциативные лобные и нижнете­менные зоны, ответственные за реализацию произвольной деятельности, памяти, внимания, организации поведения. Поэтому к периоду выписки из стационара дети, перенесшие серозные менингиты, не могут считаться по­лностью здоровыми, а являются реконвалесцентами, в связи с чем нуждаются в щадящем режиме.

Катамнестические наблюдения, проведенные рядом авторов [Вощенкова А. А. и др., 1976; Дадиомова М. А. и др., 1980, и др.] в разные сроки после перенесенных серозных менингитов как энтеровирусной, так и другой приро­ды, показывают, что лишь 1/з детей в первое полугодие после выписки можно считать практически здоровыми. У 35 — 36 % детей наблюдаются проявления церебрастении, у 10 — 12 % — различные неврозоподобные состояния, реже — у 5 — 7 % — развивается гипертензионно-гидроцефальный синдром. Если больные с церебрастенией и невротическими проявлениями не соблюдают необходимого режима и не получают лечения, эти явления могут затягиваться иногда до 2 — 3 лет и более. Психические и физические перегрузки, интеркур-рентные инфекции способствуют обострению церебрастении. Энцефалиты и менингоэнцефалиты обычно заканчиваются благоприятно, однако в некоторых случаях возможны как стойкие последствия, так и леталь­ные исходы. Прогноз определяется локализацией патологического процесса и возрастом детей. Наиболее благоприятны исходы энтеровирусных энцефали­тов с мозжечковой локализацией (некоторые авторы даже описывают их под названием «доброкачественная мозжечковая атаксия, вызванная энтеровиру-сами»). При поражении области моста мозга возможен остаточный парез лицевых мышц, при полушарных поражениях — стойкие пирамидные парезы или параличи. Поражение подкорковых и стволовых отделов мозга у детей раннего возраста может вести к формированию эпилепсии, задержке психофи­зического развития. Особенно опасны стволовые формы с бульбарной локали­зацией, летальность при которых достигает 30 %. Наиболее неблагоприятны в прогностическом отношении энцефалиомиокардиты новорожденных, за­канчивающиеся гибелью около 75 % больных; при благоприятном течении через 2—3 нед наступает выздоровление без остаточных явлений.

Профилактика.Профилактика энтеровирусных менингитов основывается на проведении общих противоэпидемических мероприятий, осуществляемых при капельных, кишечных и респираторно-вирусных инфекциях. Ведущим фактором при этом становятся раннее выявление и госпитализация больных. Дети, у которых подозревается любая из клинических форм энтеровирусной инфекции, должны быть изолированы. Для детей, контактировавших с боль­ными, устанавливается карантин сроком на 14 дней, в течение которого проводятся ежедневный осмотр и измерение температуры тела. После изоля­ции больного производится заключительная дезинфекция в помещении, где он находился. В палатах или боксах, в которых содержатся больные, проводятся текущая дезинфекция 3 % раствором хлорамина, ультрафиолетовое облуче­ние, тщательное проветривание. Осуществляются все меры, необходимые при капельных инфекциях (ношение марлевых масок, максимальное разобщение групп в детских учреждениях, отмена массовых мероприятий среди детей) и кишечных (строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима, обра­ботка выделений больного и остатков пищи, борьба с мухами).

ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ХОРИОМЕНИНГИТ

Лимфоцитарный хориоменингит (ЛХМ), или острый асептический, серозный, доброкачественный менингит, болезнь Армстронга, является одной из наиболее ярко выраженных форм клинического течения зоонозной генера­лизованной вирусной инфекции человека. Возникающие у человека заболева­ния протекают не только с симптомами поражения мягких мозговых оболочек и ЦНС в форме серозного менингита или менингоэнцефалита, но и в виде общеинфекционного процесса с клиническими явлениями гриппа, пневмонии, миокардита, паротита, отита, орхита, а также в субклинической или инапа-рантной форме. *

Ввиду того, что у зараженных экспериментальных животных вирусом возникали наиболее выраженные патоморфологические воспалительные изме­нения в сосудистых (хориоидных) сплетениях желудочков и мягких мозговых оболочек головного мозга с увеличением количества лимфоцитов в СМЖ, этот возбудитель получил название вируса лимфоцитарного хориоменингита. Эти­ологическое значение вируса ЛХМ в патологии человека подтвердилось после его изоляции из СМЖ двух взрослых больных, заболевших острым серозным менингитом.

Лимфоцитарный хориоменингит распространен повсеместно. Истинная заболеваемость ЛХМ не изучена, так как спорадические случаи регистриру-ются относительно не часто, а групповые — редко. Можно полагать, что по мере внедрения в диагностическую практику современных вирусологических и серологических методов диагностики заболевания будут выявляться на многих территориях нашей страны.

Этиология.Возбудитель ЛХМ, выделенный впервые в 1933 г. С. Arm­strong и R. Lillie, относится к группе ареновирусов — токсономическому объединению чувствительных к растворителям липидов вирусов сходной структуры. Содержит РНК; формирование зрелых вирионов происходит путем отпочкования от плазматической мембраны клетки. Размеры вируса составляют от 50 до 200 нм и больше. Сохраняется в 50 % растворе глицерина, а в высушенном состоянии может быть жизнеспособным больше года. Чув­ствителен к детергентам, эфиру и др., быстро инактивируется при температу­ре 56 °С. Вирус ЛХМ культивируется на большинстве клеточных культур, куриных эмбрионах, культурах макрофагов мышей, а также в культурах клеток куриных и мышиных эмбрионов. Вирус вызывает заболевания у чело­века и многих животных (белые мыши, морские свинки, домовые мыши, крысы, обезьяны). Бессимптомные формы инфекции наблюдаются у собак, кроликов, цыплят, сирийских хомяков, новорожденных мышей.

Эпидемиология.Лимфоцитарный хориоменингит представляет собою зооантропонозную инфекцию, при которой наиболее частым источником заражения человека являются домовые серые мыши. Однако заражение может произойти и от других домашних и диких животных (белые мыши, морские свинки, собаки, крысы, хомяки, обезьяны и др.)- Исследованиями М. И. Леви (1964) показано наличие природных очагов лимфоцитарного хориоменингита, в которых резервуаром вируса могут быть лесные мыши и полевки. Последние годы все чаще стали регистрироваться различные клинические синдромы заболевания у взрослых и детей, возникающие вследствие заражения вирусом ЛХМ от сирийских хомяков, которые содержатся в домашних условиях и пе­реносят латентную инфекцию. Недостаточная выявляемость заболеваний у людей обусловлена, по всей вероятности, полиморфностью клинических симптомов болезни, отсутствием специальной информации у врачей и соответ­ствующих простых лабораторных диагностических методов.

Инфекционный процесс у животных протекает в скрытой, латентной форме, а возбудитель у них сохраняется до 291 сут и дольше [Леви М. И., 1964]. Из организма животных вирус выделяется во внешнюю среду с испраж­нениями, мочой, носовой слизью и с семенной жидкостью. Заражение челове­ка происходит при попадании возбудителя с воздухом и пылью на слизистые оболочки дыхательных путей и пищеварительного тракта, при заражении продуктов питания. Внедрение вируса возможно при укусах, через царапины и другие нарушения целостности кожных покровов. Передача возбудителя может осуществляться также при укусах клещами, москитами, комарами, навозными мухами, клопами и платяными вшами. В литературе не описаны случаи заражения человека от больных ЛХМ.

Заболевания чаще возникают зимой и ранней весной, однако строгой сезонности не наблюдается, страдают преимущественно взрослые люди и дети старшего возраста. Чаще регистрируют одиночные спорадические случаи в сельской местности или на окраинах городов, но возможны групповые вспышки, ограничивающиеся небольшим числом лиц. В анамнезе больных ЛХМ, как правило, выявляется указание на наличие в жилых помещениях мышей или других домашних животных. Возможны также заражения при работе с лабораторными животными.

Патогенез. Вирус ЛХМ поражает не только головной и спинной мозг, но и некоторые внутренние органы. Можно считать таким образом, что возбуди­тель не является строгим нейротропным паразитом. Патогенез болезни лучше изучен в экспериментах на различных лабораторных животных. В течение инкубационного периода продолжительностью около 8—12 дней вирус ЛХМ интенсивно размножается. В последующем возникает генерализованный ин­тенсивный процесс, сопровождающийся попаданием вирусов в кровь. Интен­сивность вирусемии, а также тяжесть болезни и клиническая форма ее в значительной степени определяются степенью сопротивляемости организма человека. В одном случае она проявляется лишь незначительной легкой ин­токсикацией (легкие, стертые, инаппарантные формы), а в другом — возника­ет общеинфекционный процесс, сопровождающийся интоксикацией, но не приводящий к поражению оболочек головного мозга (гриппоподобный вари­ант), и в третьем случае — генерализованная инфекция, проникая через гематоэнцефалический барьер, вызывает воспалительный процесс в обо­лочках головного мозга и в ряде случаев поражает вещество головного и спин­ного мозга. В течении инфекционного процесса отмечаются интоксикация, гипертермия, локальная симптоматика за счет поражения некоторых внутрен­них органов (легких, сердца, слюнных желез, ушей, семенников и др.) и ЦНС (менингеальный и энцефалитический синдромы). В крови больных в процессе заболевания увеличивается содержание вируснейтрализующих и комплемент-связывающих специфических антител. Вирус ЛХМ может обусловить хрони­ческий инфекционный процесс, а также тяжелую церебральную патологию у новорожденного в результате пренатального инфицирования [Шейнбергас М. М. и др., 1977].

Патологическая анатомия.Вирус ЛХМ при заражении животных вызы­вает серозное воспаление мягкой мозговой оболочки с лимфоцитарной ин­фильтрацией и значительными изменениями в сосудистых сплетениях мозга. Патоморфологические исследования редких случаев, закончившихся смертью больных, выявили наиболее значительные изменения в мягкой мозговой обо­лочке и веществе мозга. Отмечается периваскулярная, в ряде случаев — диффузная инфильтрация лимфоцитами мягкой мозговой оболочки и мозго­вой ткани. Вещество мозга отечно и полнокровно. В расширенных полостях желудочков — скопление большого количества прозрачной жидкости. При затяжном и хроническом течении лимфоцитарного хориоменингита, заканчи­вающемся смертью, отмечались облитерация субарахноидального простран­ства за счет разрастания соединительной ткани, выраженная лимфоцитарная инфильтрация околососудистых пространств, в корковом веществе мозга — глиоз. Обнаружены изменения и в белом веществе мозга в виде локальной и диффузной демиелинизации. При тяжелом течении заболевания, заканчива­ющегося летально, на секции часто выявляют интерстициальную пневмонию, а также воспалительные изменения в ткани печени.

Клиника.Клинические проявления ЛХМ у детей и взрослых крайне разнообразны. Острая фаза заболевания может протекать с клинической картиной гриппа, миокардита, пневмонии, паротита, орхита, менингита, менингоэнцефалита, миелита. Заболевание обычно начинается остро, без продромальных симптомов. Вначале у многих больных появляется познабли­вание или непродолжительный озноб, сменяющийся повышением температу­ры тела до высоких цифр. Развивается общеинфекционный процесс, проявля­ющийся головной болью, слабостью, разбитостью. В случаях, сопровождаю­щихся избирательным поражением вещества головного мозга и его оболочек, менингеальный синдром выражен с первого дня болезни и является доминиру­ющим во всей клинической картине болезни. Больные обычно жалуются на упорную и весьма интенсивную диффузную головную боль, тошноту, рвоту. Изредка развивается крайне тяжелое состояние, проявляющееся вначале беспокойством, возбуждением и галлюцинациями с последующей утратой сознания. Постоянным симптомом является повторная рвота. Температура тела повышается с первого дня болезни и держится на высоких цифрах от 5 —7-го до 8 —14-го дня, а затем снижается до нормальной. В дальнейшем часто наблюдается субфебрилитет в течение 5 — 7 дней, в редких случаях — дольше. Пульс обычно учащен, артериальное давление несколько снижено, тоны сердца приглушены. Существенных изменений в печени и селезенке не отмечается. Язык обычно обложен, суховат; слизистые оболочки зева слегка гиперемированы; миндалины не увеличены. Патологии мочевыделительной системы не выявляется.

Менингеальный синдром проявляется ригидностью мышц затылка раз­личной выраженности, положительными симптомами Брудзинского и Керни-га. У части больных выявляются общемозговые симптомы в виде дрожания рук, нестойкие очаговые поражения черепных нервов (чаще отводящего и глазодвигательного нервов), реже — гемипарезы, а также в 20—50 % случа­ев — стушеванностью сосков зрительного нерва, расширением вен глазного дна. Лишь тремор рук и некоторые парезы сохраняются более продолжитель­ное время. Случаи тяжелого течения нередко сопровождаются затемнением сознания, бредом и значительными функциональными нарушениями сердеч­но-сосудистой системы. При возникновении подобной клинической картины заболевания возможны смертельные исходы в результате развития инфекци-онно-токсического шока.

Спинномозговая пункция выявляет гипертензию, достигающую 30 — 40 см вод. ст. (3—4 кПа). Как правило, после пункции отмечается субъ­ективное и объективное улучшение состояния больных. СМЖ обычно про­зрачная, в редких случаях — слегка опалесцирующая, вытекает через иглу струей или частыми каплями. При лабораторном исследовании обнаружива­ются нормальное или повышенное содержание белка, положительные пробы Нонне — Апельта и Панди; содержание сахара и ионов хлора не изменяется; пленка в виде «паутинки» при выдерживании жидкости на холоде выпадает редко. Часто определяется цитоз, достигающий 0,1—0,3- 109/л и даже 1,2—1,5- 109/л. При микроскопическом исследовании СМЖ в первые 2 — 3 дня болезни выявляются преимущественно лимфоциты и небольшое число полинуклеаров, а в последующем преобладают лимфоциты (до 90—95 %).

В подавляющем большинстве болезнь протекает остро, заканчиваясь нормализацией температуры тела, исчезновением головной боли и постепен­ным угасанием оболочечных симптомов, а также нормализацией СМЖ. Общемозговые симптомы снижаются в своей выраженности, но сохраняются до 2—3 нед и дольше. В периоде ранней реконвалесценции у больных нередко возникают приступы сильных головных болей. В периферической крови наблюдаются нормоцитоз или лейкопения, значительный лимфоцитоз и не­сколько повышенная СОЭ. Существенных изменений в красной крови не наблюдается.

Заболевания, вызванные вирусом ЛХМ, протекают также с развитием клинического симптомокомплекса гриппа, острой респираторной инфекции, воспаления легких, миокардита, паротита, орхита или в стертой и латентной формах. Клинические проявления катара слизистых оболочек носа, зева и верхнего отдела респираторного тракта выражены весьма незначительно или вовсе отсутствуют. В отдельных случаях присоединяется кашель с мокро­той серозного характера, а над легкими выслушиваются нестойкие, скудные мелкопузырчатые хрипы.

Болезнь может проявляться лихорадкой, тахикардией, глухими тонами сердца, артериальной гипотонией и другими симптомами поражения мио­карда. Возможно также развитие очаговых воспалительных явлений в слюн­ных железах или семенниках. Подобные варианты течения болезни проявля­ются не только припуханием и увеличением в размерах слюнных желез или семенников, болью и болезненностью при ощупывании, но и общей реакцией в виде повышения температуры тела, головной болью, снижением аппетита и другими симптомами. Латентная форма протекает без нарушения общего самочувствия и появления каких-либо симптомов и выявляется на основе эпидемиологических данных и нарастания специфических антител в сыво­ротках крови. Упомянутые клинические формы болезни заканчиваются выздоровлением, но в отдельных случаях они приводят к развитию менингита или энцефалита со всеми клиническими проявлениями.

Групповые заболевания, возникавшие в результате заражения от хомя­ков, характеризовались разнообразием клинических форм — от бессимптом­ной и гриппоподобной инфекции до классических проявлений в виде менинги­та и энцефалита [Biggar R. et al., 1976; Gregg M., 1976; Hotchin J. et al., 1976J.

Острое течение инфекционного процесса в отдельных случаях не заканчи­вается выздоровлением, а наблюдается переход в хроническую форму. Эта форма описана М. И. Леви (1964), А. И. Шваревым (1965), А. П. Зинченко (1973). Клинические симптомы острого течения болезни постепенно ослабева­ют, и их интенсивность убывает. Наступает некоторое улучшение: температу­ра тела нормализуется или становится субфебрильной, исчезают менингеаль-ные явления. Однако у больного сохраняются выраженная слабость, повы­шенная утомляемость, головная боль, головокружения и ослабление памяти. Объективно отмечаются признаки угнетения психики, депрессия и изменение характера. В дальнейшем к течению заболевания присоединяются симптомы очаговых поражений черепных нервов. В отдельных случаях болезнь проявля­ется парезами и параличами или наступает обострение инфекционного процесса с развитием синдрома менингита или менингоэнцефалита. В по­добных случаях может последовать летальный исход.

Поскольку возбудитель ЛХМ вызывает у человека разнообразные вари­анты болезни, мы считаем целесообразным выделять следующие клинические формы:

1. Преимущественное поражение нервной системы:

менингеальная менингоэнцефалитическая менингоэнцефаломиелитическая миелитическая.

2. Преимущественное поражение внутренних органов:

катаральная

пневмоническая

Кардиальная

поражение других органов (слюнных желез, семенников и др.).

3. Смешанная форма.

4. Хроническая форма.

5. Субклиническая, латентная форма.

В 1-ю группу входят заболевания, начинающиеся клиническим синдро­мом поражения оболочек головного мозга, вещества его, спинного мозга или различных сочетаний поражения ЦНС. 2-ю группу составляют те формы, которые протекают с явлениями острого катара слизистых оболочек респира­торного тракта, пневмонии, миокардита, паротита или орхита. К 3-й группе следует относить те формы, которые начинаются как ОРЗ, пневмония и др., но в последующем у больных выявляются признаки поражения центральной или периферической нервной системы. К 4-й и 5-й группам относятся соответ­ственно хронические и субклинические варианты течения.

Диагностика и дифференциальная диагностика.Клинический диагноз основывается на данных анамнеза болезни, наличия высокой температуры тела и выраженной головной боли, повторной рвоты, а также оболочечных симптомов (ригидность мышц затылка, положительный симптом Брудзинско-го и Кернига), общемозговых и очаговых явлений (тремор и девиация языка, дрожание рук, возбуждение, галлюцинации, нарушение сознания и др.)-Большое значение в установлении предварительного диагноза придается правильно собранному эпидемиологическому анамнезу, указанию на наличие в жилье больного домовых мышей и других мышевидных грызунов, хомяков, собак и кошек.

Приведем краткую выписку из истории болезни наблюдавшегося нами больного.

Больной К., 14 лет, поступил в инфекционное отделение на 5-й день болезни с жалобами на жар, упорную головную боль, периодическую рвоту и тремор рук. Заболел остро: появился озноб, повысилась температура тела до 39 °С. Сильно болела голова в лобной части, «тошнило и мно­гократно рвало». В первый день заболевания обратился к врачу, который диагностировал «грипп» и оставил больного на домашнем лечении. В течение 5 сут температура была высокой, сильно болела голова, периодически возникала рвота. На 3-й день заметил дрожание рук. Повторно был вызван врач, который направил больного в стационар с диагнозом «грипп».

При осмотре в стационаре речь скандирована, выраженный тремор рук, девиация и дрожа­ние языка, ригидность мышц затылка, слабоположительный симптом Брудзинского и Кернига. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Пульс 80 в 1 мин, удовлетворительного на­полнения и напряжения, ритмичен. Тоны сердца приглушены. Других изменений внутренних органов не выявлено. Температура тела — 39,2 °С. Из эпидемиологического анамнеза установле­но, что в квартире больного много мышей, а за 2 нед до своего заболевания производилась заделка щелей в полу и плинтусах. На основании клинико-эпидемиологических данных поставлен предва­рительный диагноз менингоэнцефалита вирусной этиологии, вероятно, вызванного вирусом ЛХМ.

Спинномозговая пункция на 6-й день болезни: СМЖ прозрачная, вытекает частыми капля­ми; белок 5,33 г/л; положительные пробы Панди и Нонне — Апельта; цитоз 1,674 • 109/л (лимфо­цитов 96 %, нейтрофилов 4 %), содержание сахара и ионов хлора в норме. Анализ крови на 6-й день болезни: эр. 5* 1012/л; л. 3- 109/л; п. 15 %, с. 39 %; лимф. 29 %; мон. 17 %. Темпе­ратура тела больного снизилась до нормальной на 9-й день болезни, в последующем наблюдался субфебрилитет. Головная боль и рвота, а также менингеальные симптомы не наблюдались уже к моменту нормализации температуры, а общемозговые исчезли постепенно к периоду выписки больного из стационара.

Повторная люмбальная пункция на 14-й день болезни выявила нормализацию давления, белково-клеточную диссоциацию. Снизилось содержание белка, цитоз составил 0,075 • 109/л (лимфоциты). В крови в периоде реконвалесценции нормализовалось число лейкоцитов (6 тыс.), но оставался значительный лимфоцитоз (55 %).

Постановка РСК и РН с антигеном ЛХМ в динамике заболевания оказалась положительной в высоких титрах.

Клинический диагноз ЛХМ подтверждается данными эпидемиологиче­ского анамнеза, результатами спинномозговой пункции, при которой выявля­ется ликворная гипертензия в сочетании с прозрачной СМЖ. В последующем о лимфоцитарном хориоменингите свидетельствует цитоз с большим количе­ством лимфоцитов. Относительное значение в пользу этого диагноза имеет выявление лейкопении в периферической крови со значительным преоблада­нием лимфоцитов.

Для выделения вируса ЛХМ из СМЖ и крови материал следует забирать в первые дни болезни. В случаях летального исхода для выделения возбудите­ля забирают кусочки ткани мозга, почки, селезенки и помещают в глицерин. Диагноз заболевания подтверждается также постановкой серологических реакций. С этой целью применяют РСК с инактивированным вирусом ЛХМ и РН вируса ЛХМ на белых мышах в динамике заболевания. Комплементсвя-зывающие антитела появляются через 1 — 3 нед от начала болезни, и их количество снижается через 3—6 нед, а вируснейтрализующие — через 4 — 10 нед и обнаруживаются в течение 2 — 3 лет. Положительной РСК считается нарастание титра ее не менее чем в 4 раза по сравнению с исходными данными.

Дифференцируется ЛХМ от менингеальных форм клещевого и комарино­го энцефалитов, менингеальной формы полиомиелита, других серозных ^менингитов, вызванных вирусами ECHO, Коксаки, аденовирусами, вирусом эпидемического паротита, туберкулезного менингита, а также менингококко-вого и вторичных гнойных менингитов. Клинические формы, протекающие с явлениями острой респираторной инфекции, пневмонии, миокардита, паро­тита и орхита очень трудно дифференцировать от других вирусных заболева­ний. Необходимо в этих случаях учитывать эпидемиологические данные, особенности клинического течения, а также результаты вирусологического и серологического исследования.

Дифференциальный диагноз менингококкового менингита и вторичных гнойных менингитов основывается на более бурном течении болезни, наличии гнойно измененной СМЖ, высокого цитоза (с преобладанием нейтрофилов) и на обнаружении в СМЖ возбудителя, а также на более значительных воспа­лительных изменениях, обычно наблюдаемых в периферической крови.

При дифференциации вирусных энцефалитов (клещевого, комариного и др.), протекающих нередко с оболочечными симптомами, необходимо учиты­вать сезон заболевания, возможность передачи инфекции членистоногими, появления тяжелых общемозговых и оболочечных симптомов, проявляю­щихся психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями и наличием выраженной ригидности мышц затылка, положительных симптомов Кернига и Брудзинского. Диагноз уточняется результатами вирусологического иссле­дования (выделение вируса из крови и СМЖ), РСК и РНГА в динамике. Менингеальная форма полиомиелита протекает с менее выраженным гипер-тензионно-гидроцефальным синдромом при отсутствии очаговых поражений ядер отдельных черепных нервов, без наличия вялых парезов и параличей конечностей. Туберкулезный менингит чаще проявляется более медленным началом болезни, постепенным развитием менингеального синдрома, менее выраженными оболочечными симптомами в начале болезни и типичными изменениями СМЖ.

Менингиты, вызванные вирусами Коксаки, ECHO и вирусами эпидемиче­ского паротита, обычно протекают в сочетании с клиническими симптомами поражения других висцеральных органов. Учет особенностей эпидемиологии и клиники течения болезни дает возможность правильно провести дополни­тельные клинико-лабораторные обследования с целью уточнения диагноза. Арахноидиты представляют собой умеренно выраженные серозные менинги­ты, протекающие с ограниченной локализацией воспалительного процесса (оптико-хиазмальной, в области задней черепной ямки, поверхности полу­шарий) с соответствующей симптоматикой очагового процесса.

Дифференциальная диагностика так называемой гриппоподобной формы, а также пневмонии, миокардита, паротита и орхита, вызванных вирусом ЛХМ, предусматривает исключение гриппозной инфекции и других респираторных заболеваний, вызванных вирусами Коксаки, ECHO, вирусом паротита и др. Соответствующий эпидемиологический анамнез, выявление характерных симптомов, а также применение вирусологического и иммунологического методов дает возможность исключить упомянутые заболевания. При появле­нии одиночных или групповых заболеваний в коллективе или в семье необхо­димо провести клинико-анамнестическое и лабораторное обследование прак­тически здоровых лиц для обнаружения бессимптомных и инаппарантных форм инфекции.

В постановке окончательного диагноза болезни, кроме клинических признаков и эпиданамнеза, важную роль приобретает правильная оценка результатов применения вирусологического и серологического обследования. По данным А. И. Шварева (1965), серологическое подтверждение (постановка РСК и РН с вирусом ЛХМ) заболевания у взрослых, болевших серозным менингитом, наблюдалось в 9 %. Вирусологические (выделение вируса из крови и СМЖ) и серологические (постановка РСК и РН) реакции, прове­денные в Ленинградском НИИ детских инфекций, показали, что вирус ЛХМ был возбудителем в 2 % среди всех подтвержденных случаев (50 %) серозных менингитов у детей.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!