Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






V. РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ



ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО СРОКА РОДОВ.
1. Беременные с диабетом, развившемся во время беременности (гестационный диабет), у которых уровень сахара не превышает нормальных пределов, могут рожать в срок без увеличения риска внутриутробной гибели плода. Исключение составляют:
а. Беременные с гестозом.
b. Беременные с пиелонефритом.
с. Беременные, родившие в прошлом мертвого ребенка.
2. Установление оптимального срока родоразрешения больным с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в основном зависит от состояния плода, степени зрелости легких плода и наличия осложнений у матери.
Необходимо учитывать:
а. Повышенный риск внутриутробной гибели плода у больных диабетом при сроке беременности более 36 недель.
- При наличии СД с сосудистыми поражениями.
- При недостаточном наблюдении.
- При многоводии.
- При макросомии плода.
- При гипертензии, вызванной беременностью.
b. Запаздывание созревания легких плода при диабете без сосудистых нарушений.
с. Ускоренное созревание легких плода при наличии сосудистых поражений, особенно если есть задержка роста плода.

Следует запомнить:

в настоящее время считается нелогичным рутинное досрочное родоразрешение беременных с СД, т.к. оно не приводит к снижению перинатальной смертности. Нет причин прерывать беременность до ожидаемого срока родов при отсутствии осложнений заболевания.

Досрочное родоразрешение может быть показано в следующих случаях:
а. В 38-40 недель при наличии "зрелой" шейки матки для снижения частоты макросомии плода и связанных с ней осложнений (высокий риск плечевой дистоции при массе плода более 4200 г). При родоразрешении до 38 недель следует оценить зрелость легких плода.
b. При наличии осложнений беременности:
- Задержка роста плода.
- Преэклампсия.
- Нарастающее многоводие.
- Дистресс плода.

ВЫБОР СПОСОБА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ.
1. Сахарный диабет не является показанием к кесареву сечению, которое проводится по строгим акушерским показаниям.
2. Лучше выждать развития спонтанной родовой деятельности.
3. При необходимости досрочного родоразрешения выбор, по возможности, должен быть сделан в пользу родовозбуждения внутривенной капельной инфузией окситоцина.
Следует иметь ввиду, что стрессорные воздействия родовозбуждения нарушают компенсацию диабета, поэтому при отсутствии эффективных схваток после достаточно активного родовозбуждения необходимо сделать выбор в пользу кесарева сечения.
4. Ведение родов через естественные родовые пути при спонтанном развитии родовой деятельности или после родовозбуждения возможно при следующих условиях:
a. Нормальные размеры таза беременной.
b. Масса плода менее 4250 г.
c. Отсутствие дистресса плода.
d. Наличие мониторного контроля за состоянием плода.
e. Стабильное течение компенсированного диабета.



ВЕДЕНИЕ РОДОВ.
1. В родах и после них необходим эффективный контроль за содержанием сахара в крови, что позволяет предотвратить избыточную секрецию инсулина в организме плода и избежать гипогликемии у новорожденного.
2. Не следует допускать развития кетоацидоза, так как он свидетельствует о недостаточном обеспечении организма углеводами, восполняющими энергетические затраты матери.
3. В родах используется только короткий (быстродействующий) инсулин.
4. Выбор схемы ведения родов определяется типом диабета (гестационный или ИЗСД), качеством коррекции гликемии, стабильностью течения, наличием гипогликемических реакций.

Схема N 1.
а. Диету и подобранные разовые дозы инсулина оставляют перед родами без изменения, но женщины не должны принимать пищу с полуночи накануне родоразрешения.
b. Содержание сахара определяется рано утром в день планируемых родов и срочно определяется у беременных со спонтанной родовой деятельностью.
с. Вводится внутривенно 5% раствор глюкозы или декстрозы со скоростью, обеспечивающей поступление от 5 до 10 г глюкозы в час.
Цель инфузии:
- Предупреждение кетонурии и обезвоживания, связанного с соблюдением беременной голодного режима.
- Предупреждение интранатального ацидоза и гипогликемии у новорожденного.
- Способствует поддержанию нормального внутрисосудистого объема, сводя к минимуму риск развития гипотензии у матери.
Короткий (быстродействующий) инсулин вводится постоянно внутривенно, при этом адекватного контроля сахара в крови удается добиться при скорости введения 0,25-2,0 ЕД/час. Приготовление раствора для в/в инфузии инсулина: 25 ЕД простого инсулина растворяется в 500 мл изотонического (0,9%) раствора хлористого натрия, что обеспечивает концентрацию 1 ЕД в 20 мл р-ра. Введение 0,25-2,0 Ед/час достигается при скорости инфузии 5-40 мл/час (2-12 капель в минуту). Можно первоначально ввести внутривенно 0,02-0,05 ЕД/кг инсулина, что для больной с массой тела 80 кг составит 1,5-4,0 Ед инсулина, если определяется повышенный уровень сахара в крови натощак.
Действие инсулина при в/в введении короче, чем при п/к введении.
Начало действия - через 15 минут. Окончание действия - через 0,5-1 час
Общее количество жидкости, поступающей в организм в течение каждого часа, включая раствор декстрозы, раствор инсулина и раствор окситоцина (на солевом растворе) при родовозбуждении должен в среднем составлять 75-150 мл/час.
В родах необходимо контролировать:
1. Содержание сахара в крови каждые 30 минут для поддержания его на уровне 3,3 - 5,5 ммоль/л ( при стабильных показателях - через 1-2 часа).
2. Наличие в мочевом пятне кетоновых тел.
а. Наличие кетонурии при нормогликемии свидетельствует о недостатке поступления глюкозы.
b. Наличие кетонурии при гипергликемии говорит о недостатке инсулина.




3. Дыхание, пульс, температуру тела, сердцебиение плода (мониторинг), баланс жидкости, электролиты крови.

Схема N 2 ( менее надёжна).
а. Вечером женщина получает легкий ужин в соответствии с диетой, назначаемой при диабете.
b. Утром в день родоразрешения, перед завтраком, вместо обычной дозы вводится 5-10 ЕД простого (короткого) инсулина внутривенно.
с. Далее осуществляется непрерывное внутривенное введение инсулина.
d. Начальная скорость инфузии равна 1 ЕД инсулина и 5 г глюкозы в час
Приготовление раствора для в/в инфузии инсулина:
5 ЕД простого инсулина растворяется в 500 мл 5 % раствора глюкозы, что обеспечивает концентрацию 1 ЕД инсулина и 5 г глюкозы в 100 мл р-ра.
Содержание глюкозы в крови контролируется каждые 30
минут - 1 час, сохраняя его на уровне 3,9-6,8 ммоль/л. Уровень глюкозы в крови сохраняется в указанных пределах при скорости введения 0,25-2 ЕД/час, что соответствует 25-200 мл раствора (8-60 капель/мин.).
В течение родов анестетики, окситоцин и другие препараты вводятся в растворах, не содержащих глюкозы. Контроль за состоянием матери и плода такой же как в схеме N 1.

Схема N 3 (применение нежелательно).
а. Проводится внутривенная инфузия 5% раствора глюкозы со скоростью 100 мл/час ( 30 капель/мин.), меняя ее в зависимости от уровня сахара в крови.
b. Введение подкожно малых доз (4-8 ЕД) короткого (быстродействующего) инсулина каждые 4 часа, если такая необходимость подтверждается показателями сахара крови.
с. Контроль уровня глюкозы в крови каждые 30 минут - 1 час.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!