Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






ВИЧ-инфекция при беременности



Влияние на беременность:

У женщин клинической категории А исходы беременности не отличаются от исходов у неинфицированных женщин (первичная ВИЧ-инфекция, персистирующая генерализованная лимфоаденопатия, пациенты без симптомов ВИЧ-инфекции).

Чем тяжелее заболевание, чем выше его стадия, тем более вероятны осложнения беременности.

 

Перинатальная передача:

Вертикальная передача: трансплацентарно, в родах, через грудное молоко.

Выявление инфицированных новорожденных до 18 месяцев – определение антигена (р24), ПЦР или культуральным методом (IgG от матери может определяться в крови ребенка до 15 мес после рождения)

Факторы риска:

· Стадия заболевания (клиническая категория)

· Вирусная нагрузка: количество частиц вируса в единице объема

· Иммунный статус: количество СД4(+) лимфоцитов

· Родоразрешение до 34 нед

· Способ родоразрешения: КС снижает риск инфицирования новорожденного до 8%

· Противовирусное лечение снижает риск инфиицрования новорожденного до 8%

Ведение беременных

· Всем, планирующим беременность, - скрининг на ВИЧ

· Обратить внимание на возможные клинические проявления ВИЧ-инфекции

· Выявить возможные ИППП

· Выявление туберкулеза (папула равная или более 5 мм считается положительной пробой)

· Цитологическое исследование шейки матки на наличие злокачественных изменений

· Наблюдение за иммунологическим статусом каждый триместр: Ig, CD4, CD8 лимфоциты

· Профилактическое лечение зидовудином:

· При беременности с 14 недель per os по 100 мг 5 р/сут (для плода безопасен)

· В родах: в/в 2 мг/кг в теч часа, далее 1 мг/кг/час до родоразрешения

· Новорожденным: 2 мг/кг через 6 часов per os в течение 6 недель

 

Родоразрешение консервативное (КС для снижения риска перинатальной передачи не рекомендуется)

После родов: новорожденный остается с матерью, кормление грудью не рекомендуется; до уточнения факта инфицирования новорожденного не проводить вакцинацию живой вакциной.

Выявление культуры вируса, положительнаяПЦР или наличие АГ – доказательство ВИЧ-инфекции в любом возорасте.

Уровень послеродовых инфекционных осложнений у ВИЧ-инфицированных родильниц не превышает таковой у неинфицированных.

86. ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ/СПИДА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Cупрессия ВИЧ, коррекция иммунных нарушений, лечение оппортунистических инфекций, опухолевых, аутоиммунных болезней.

Лечение проводят с учётом стадии и фазы заболевания, степени вирусной нагрузки, глубины иммунологических нарушений, возраста больного, наличия сопутствующих болезней. Разработаны программы противовирусной терапии ВИЧ/СПИД у беременных с главной целью — предотвратить (или максимально снизить риск) инфицирование плода и новорождённого.



НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение СПИД-ассоциированных болезней проводят с учётом их этиологии и тяжести, в большинстве случаев проводят политропную массивную терапию.

В последние годы активно разрабатывают новые подходы к терапии ВИЧ-инфицированных больных с использованием генноинженерных технологий (CD4-soluble, блокаторы хемокиновых рецепторов, ингибиторы регулярных генов, вакцинотерапия и пр.).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ/СПИДа У БЕРЕМЕННЫХ

Основа современного лечения больных ВИЧ/СПИД — высокоактивная антиретровирусная терапия (Highly Active Antiretroviral Therapy). В настоящее время созданы и применяют несколько десятков препаратов из 4 групп: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы. В 2002 году создан первый препарат группы ингибиторов фузии, который препятствует слиянию вируса и клетки-мишени и тем самым не допускает проникновения ВИЧ в клетки человека.

Возможна монотерапия (одним препаратом), но обычно назначают комбинированную терапию из нескольких средств различных групп. Наибольшее распространение в мире получила терапия тремя препаратами. Созданы готовые комбинированные препараты, исходно содержащие 2–3 препарата в одной таблетке. Продолжительность терапии зависит от её переносимости пациентом и эффективности лечения. Выбор препаратов и их комбинирование — сложнейшая и ответственная процедура; её проводят специалисты по СПИДу под постоянным клиническим и лабораторным контролем.



ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В случае возникновения у ВИЧ-положительного человека, в том числе у беременной женщины, клинических признаков хирургического заболевания или осложнения беременности, требующих оперативного вмешательства (аборт, малое кесарево сечение, кесарево сечение и пр.), оно проводится как у неинфицированных ВИЧ лиц с особым вниманием на выполнение всех регламентированных противоэпидемических мероприятий. Операция кесарева сечения, потенциально снижающая риск передачи ВИЧ от матери ребенку, в 2005 году, например, выполнена у 17,2% женщин (преимущественно по акушерским показаниям).

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Значительная часть ВИЧ-инфицированных предпочитают прерывание беременности на ранних сроках. В стадии СПИДа беременность встречается редко. У ВИЧ-инфицированных беременных на ранних сроках заболевания гестация протекает без особенностей, частота её осложнений, как правило, не превышает популяционного уровня.

Главное осложнение — риск заражения плода и новорождённого ВИЧ.

К достижениям последних лет можно отнести разработку антиретровирусной монотерапии беременных с ВИЧ/СПИД для профилактики инфицирования плода. Используют зидовудин из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы: по 0,1 г перорально 5 раз в сутки за 1434 нед до родов, в период родов внутривенно по 2 мг/кг в первый час и по 1 мг/кг в час до окончания родов. Альтернатива зидовудина — невирапин из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы по 200 мг 2 раза в день. По показаниям беременным проводят и тритерапию.

Новорождённому назначают Азидотимидин в сиропе по 2 мг/кг (при необходимости внутривенно по 1,5 мг/кг) 4 раза в сутки в течение 6 нед.

Если у ВИЧ-инфицированной женщины возникают те или иные осложнения гестации в любом триместре, в родах и послеродовом периоде, то их терапия ничем не отличается от лечения неинфицированных беременных (за исключением антиретровирусной терапии).

87.Анемия - это заболевание, при котором количество эритроцитов или содержание гемоглобина в них ниже нормы.Для беременной женщины норма гемоглобина составляет 110 г/л.

Анемия при беременности может быть легкой, средней и тяжелой.
Симптомами анемии являются: слабость, быстрая утомляемость, сухость, шелушение и бледность кожи, трещины на губах и «заеды» в углах рта, сухость и ломкость волос, желтая окраска кожи под носом, головокружения, тахикардия, при тяжелых формах – выпадение волос и нередкие обморочные состояния, извращение вкуса (стремление есть мел, землю и т. д.), непроизвольное мочеиспускание при смехе, кашле.
Чаще анемия проявляется во второй половине беременности с пиком между 29 и 36 неделей.
Неблагоприятные последствия анемии: токсикоз второй половины беременности, повышенный риск преждевременных родов, обильное кровотечение в родах, задержка внутриутробного развития плода.

Объем крови во время беременности возрастает, поэтому умеренное уменьшение концентрации эритроцитов и гемо­глобина (гемодилюция) считается нормальным процессом.

Самая распространенная разновидность анемии во время беременности - это железодефицитная анемия, обычно вызываемая недостатком железа в рационе. Данный вид анемии, однако, может усугубляться из-за уже существующего дефицита железа, который развился в результате его потерь во время менструаций или предыдущей беременности. Реже анемия возникает из-за недостатка в рационе фолиевой кислоты (витамина группы В), также необходимой для выработки эритроцитов.
Основные критерии железодефицитной анемии: низкий цветовой показатель, снижение уровня гемоглобина, снижение ферритина сыворотки и процента насыщения трансферрина.

 

Анемию, возникшую из-за недостатка железа, лечат препаратами железа. Такие препараты не представляют никакой опасности для плода, но могут вызывать расстройство желудка и запор у беременной, особенно при приеме больших доз. Анемию, вызванную дефицитом фолиевой кислоты, лечат препаратамифолиевой кислоты, принимаемыми внутрь (перорально). Подходы к лечению беременных женщин, имеющих серповидноклеточную анемию(наследственное заболевание, при котором имеется патология гемо­глобина), менее разработаны; иногда необходимо переливание крови.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

А. Эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легкихПациент дышит ингаляционым анестетиком – специальным газом,который вызывает глубокий сон и полное обезболивание. Длительность - столько, сколько необходимо при конкретном объеме вмешательства.

Когда:

  1. Экстренное кесарево сечение
  2. Есть противопоказания к регионарным методам
  3. Большой объём оперативного вмешательства
  4. Отсутствие необходимых условий для проведения регионарной анестезии

Плюсы:

  1. требуется мало времени на подготовку - что удобно в самых экстренных случаях ( считанные минуты)
  2. ниже риск неудачи по сравнению с регионарными методами
  3. субъективно легче переносится роженицей ( женщина "засыпает")
  4. глубину наркоза легче контролировать
  5. хороший контроль легочной вентиляции у роженицы (при эндотрахеальном методе наркоза )
  6. современные галогенсодержащие газы для общего наркоза не оказывают вредного влияния на гемодинамику роженицы и плода. Артериальное давление и сердцебиение у роженицы и плода во время такого наркоза остаётся стабильным, в пределах нормы.

Повышение АД и особенно снижение АД у роженицы и у самого плода, могут вызвать гипоксию плода и нарушение кровообращения в головном мозге плода с развитием Перинатальной гипоксическо-ишемической энцефалопатии. Что после рождения ребёнка приведёт к проблемам в развитии ЦНС.

Минусы:

  1. Риск аспирации (рвоты и попадания рвотных масс в дыхательные пути).
  2. Иногда повышение артериального давления и нарушение сердечного ритма при введении в горло трубки, ларингоскопа.
  3. Высокий процент развития дыхательной депрессии у новорожденного (при использовании старых ингаляционных средств для общей анестезии).

Шкала Апгар была предложена для оценки состояния новорожденного после Кесарево сечения, которое в то время проводилось под общим наркозом старинными газами,после такого наркозановорожденный рождался иногда настолько сонным, что самостоятельно дышать начинал не сразу после перерезания пуповины, иногда за ребёнка приходилось дышать некоторое время через маску до его полного пробуждения.Профессиональные действия неонатологов и реаниматологов позволяли избежать гипоксии и повреждения ЦНС у новорожденного.

Б. Внутривенный наркоз

Второй способ общего наркоза. Лекарство, вызывающее глубокий сон и обезболивание вводится внутривенно, длительность 10-70 минут в зависимости от вида и дозы анестетика.

Когда:

  1. Ручное отделение плаценты , а также необходимость в оперативном вмешательстве при приращении плаценты
  2. Необходимость в кюретаже матки ( инструментальное выскабливание после родов и после абортов более 5-6 недель)
  3. Ушивание значительных разрывов промежности ,влагалища , шейки матки , иногда даже стенок прямой кишки после родов

Минусы:

Высокий риск повреждения анестетиком клеток ЦНС плода, неустойчивость гемодинамики (колебания АД и пульса) у роженицы и плода, что так же чревато повреждением ЦНС плода, длительной общей заторможенностью новорожденного и угнетения у него дыхания.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Когда:

  1. В родах для обезболивания схваток и лечения некоторых нарушений родовой деятельности
  2. Наиболее предпочтительный (для анестезиологов) метод обезболивания при кесаревом сечении
  3. Если необходимость в кесаревом сечении возникла у роженицы при уже проведенной эпидуральной анестезии - в этом случае нет необходимости делать анестезию заново или прибегать к общему наркозу

Плюсы:

  1. Нет необходимости в интубации трахеи
  2. Минимальные риски развития гипертензии (повышенного артериального давления ) у роженицы, что позволяет успешно использовать данный вид анестезии у рожениц с поздними гестозами, сопровождающимися повышенным давлением.
  3. Показание весьма спорное, поскольку снижение АД от регионарной анестезии может вызвать ещё большие нарушения маточно-плацентарного кровотока и вызвать гипоксию плода.
  4. Исключается раздражение дыхательных путей, а также риск занесения инфекции через них.
  5. Минимальный риск депрессии новорожденного (дыхание у новорожденного не угнетается, как при общем наркозе старинными газами). Но ЭА и СА вызывают блокаду не только вегетативной нервной системы, АД в нижней половине тела
    роженицы снижается, что опасно нарушением маточно-плацентарного кровообращения, развитием гипоксии и повреждением ЦНС плода. Для оценки этих нарушений ЦНС новорожденного оценки по шкале Апгар недостаточно, необходима оценка нервной системы в динамики. К концу первых суток, когда развивается отёк участков головного мозга пострадавших от гипоксии, и в следующие несколько дней после рождения.
  6. При кесаревом сечении роженица находится в сознании и может сразу увидеть родившегося малыша.

Минусы:

  1. Требуется большее время подготовки ( капельницы, введение успокоительных)
  2. Большая вероятность резкого падения артериального давления (на руках у роженицы), потеря сознания.
  3. Неврологические осложнения у женщины (головные боли, боли в позвоночнике ,нарушение чувствительности в нижних конечностях , воспалительные процессы)
  4. Весьма жёсткое ограничение по времени при однократном введении (спинальный метод)

Противопоказания

  1. Наличие инфекции в месте предполагаемой пункции
  2. Органические заболевания центральной нервной системы у роженицы
  3. Кровотечение
  4. Очень низкое артериальное давление
  5. Аллергические реакции на анестетики
  6. Серьёзные ортопедические нарушения делающие невозможным доступ к межпозвоночному пространству.
  7. Категорический отказ роженицы от данного вида анестезии

Существуют 2 вида регионарной анестезии ЭПИДУРАЛЬНАЯ и СПИНАЛЬНАЯ

Эпидуральная анестезия

Когда

  1. При родах через естественные родовые пути для обезболивания схваток и регуляции аномальной родовой деятельности
  2. Экстренное кесарево сечение на фоне уже выполненной в родах эпидуральной анестезии

Плюсы:

  1. Анестезию можно продлевать столько сколько необходимо, за счёт стоящего в позвоночнике катетера, в который можно добавлять анестетик по мере надобности
  2. Удобно для обезболивания в первые сутки после кесарева сечения
  3. Меньшая выраженность гипотензии - падения АД измеряемого на руках у роженицы, (на ногах АД измеряли только в очень редких научных исследованиях, и всегда получали снижение АД, часто выраженное, на фоне нормального АД при измерении на руках)
  4. Частая депрессия плода ( не только из-за снижения АД у женщины и гипоксии плода, но из-за действия анестетика на АД и ЦНС плода. Поскольку анестетик из эпидурального пространства тут же попадает в кровь женщины и проникает в кровь к плоду. (Об этом анестезиологи предпочитают умалчивать в беседе с роженицей при выборе наркоза.)

Минусы:

  1. Много побочных реакций из-за погрешностей в выполнении ,в том числе и тяжелых
  2. Позднее начало действия (качественное развитие анестезии происходит в среднем в течение 15-20 минут от момента введения анестетика) ( зато плод за это время артериальной гипотензии и гипоксии может серьёзно пострадать!)
  3. Требует от анестезиолога БОЛЬШОГО ОПЫТА и ВЫСОКОЙ ТОЧНОСТИ
  4. При кесаревом сечении может отмечаться недостаточно хорошее обезболивание

Спинальная анестезия

Когда:

Плановое и экстренное кесарево сечение без угрозы для жизни матери и плода

Плюсы:

  1. Угнетающее действие препарата на младенца ОТСУТСТВУЕТ (в кровь анестетик из спиномозгового канала не попадает).
  2. Манипуляция выполняется проще и быстрее, чем эпидуральный метод
  3. Гораздо более высокое качество обезболивания и расслабления мышц
  4. Быстрое начало действия (3-4 минуты). Вопрос начала действия анестезии очень важен, так как вместе с обезболивание снижается АД в нижней половине тела роженицы и ЦНС плода начинает страдать от гипоксии. При ЭА наступление достаточного обезболивания в среднем до 20 минут.

Минусы:

  1. Высокий риск падения АД требует тщательных профилактических мер (предварительное введение роженице большого объёма жидкости внутривенно перед КС от падения артериального давления у женщины не спасает.
  2. Анестезиологи используют для повышения АД адреномиметики( эфедрин, мезотон, норадреналин и др.). Но адреномиметики повысят АД у женщины до нормы, а АД у плода может повысится выше допустимого, что приведёт к спазму сосудов головного мозга и гипоксии. И может закончится повреждением ЦНС.
  3. Ограничение по времени действия (60-70минут), что иногда недостаточно , однако некоторые препараты действуют до 2ч.и более)
  4. Выше частота развития головной боли у родительницы.

О главном последствии ЭА и СА:

Самым распространённым является снижение артериального давления. Это чревато нарушением плацентарного кровотока и гипоксией, то есть кислородным голоданием у плода.

Кислородное голодание у плода чревато повреждением белового вещества головного мозга ( клеток нейроглии) - ИНФАРКТЫ БЕЛОГО ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Такой ребёнок сразу после родов под ЭА или СА получит свои 8-9 баллов (закричит, засосёт - это стволовые рефлексы, ствол головного мозга в родах хорошо защищён от гипоксии и страдает при гипоксии в последнюю очередь. Защищены от гипоксии у плода и нейроны коры головного мозга, так как эти «серые клеточки» до рождения ребёнка находятся в «сонном» состоянии и практически не нуждаются во время родов в питании кислородом и глюкозой.

Нарушения развития ЦНС выявятся позже, может вообще к 2,5-3 годам, когда окажется , что ребёнок умненький, с хорошим интеллектом, но при этом у него СДВ(СДВГ) ,расстройства поведения аутичного типа, нарушения развития речи .

Плюсы современного общего ингаляционного наркоза.

Современные галогенсодержащие ингаляционные анестетики почти безопасны для женщины и безопасны для ребёнка. Это – изофлуран (форан ), десфлюран (супран), севофлюран (ултран).

По влиянию на церебральный кровоток у плода изофлуран значительно превосходит фторотан и энфлюран (старые газы для общего наркоза), тем, что он не повышает церебральный кровоток, не нарушает его саморегуляцию, не оказывает существенного влияния на внутричерепное и АД давление.

Женщина просыпается через несколько минут после окончания наркоза СЕВОФЛЮРАНОМ, наркозная депрессия у ребёнка проходит так же за считанные минуты, при этом совершенно не повреждая ЦНС.

Действие ЛС на плод

Группы: 1) не проникающие через П., не причиняющие непосредственного вреда плоду; 2) проникающие через П., но не оказывающие вредного воздействия на плод; 3) проникающие через П., способные к накоплению в тканях плода и потенциально опасны в отношении повреждающего действия на плод.

Также возможно неблагоприятное воздействие ЛС на плод из-за нарушения функций плаценты (за счет сужения сосудов и уменьшения доставки кислорода и питательных веществ плоду), нарушения кровоснабжения плода (из-за сильного сокращения мускулатуры матки и пережатия кровеносных сосудов, расположенных между мыш.слоями).

Вред, наносимый ЛС, зависит от его фармакологического действия и дозы, а также стадии развития плода.

Критические периоды: 1) предшествующий зачатию (прием токсических веществ + кумулирующих ЛС); 2) с момента зачатия до 11 дня (принцип «все или ничего» - эмбрион либо погибнет, либо выживет без повреждений); 3) с 11 дня до 3 нед (имплантация, начало органогенеза, максимально опасен с т.з. формирования врожд.аномалий – прием ЛС крайне нежелателен; плод очень чувствителен – [ЦНС, сердце, небная пластинка, ухо+почки] особенно); 4) с 4 по 9 нед (м.б. нарушение роста и функционирования нормально сформированных органов и тканей); 5) с 9 нед до родов (структурные дефекты обычно не возникают, м.б. нарушения метаболических процессов и постнатальных функций).

Виды повреждающего действия на плод: 1) эмбриолетальный эффект (постимплантационная гибель плода); 2) тератогенный эффект (нарушение ВУР с развитием уродств); 3) эмбриотоксический эффект (развитие повреждений органов и систем с нарушением их функционирования, но без грубых уродств эмбриона).

Для профилактики тератогенных эффектов, связанных с дефицитом фолатов – прием фолиевой кислоты 1-4 мг/сут.

 

Классификация FDA

А – вероятно безопасные препараты (не выявлено неблагоприятного действия на любом сроке)

В – риск для плода маловероятен, но возможен

С – риск не может быть исключен, но потенциальная польза преима ЛС может перевесить его возможный вред

D – есть доказательства риска неблагоприятного воздействия на плод, но необходимость применения ЛС может превысить потенциальный риск поражения плода.

Х – препараты с доказанной тератогенностью в эксперименте и клинике.

 

Для обеспечения безопасности плода придерживаются правил:

· Оценка пользы применения ЛС и его потенциальный вред

· По возможности избегать применения ЛС в 1-ом триместре

· Не использовать комбинации ЛС и несколько ЛС одновременно

· Применять минимальную эффективную дозу (у беременных может превышать среднетерапевтическую) на протяжении минимального времени

· При возможности использовать местные формы

· Беременные должны консультироваться по поводу приема любых! ЛС, никакого самолечения!

· Наблюдение за приемом ЛС

 

СД

ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА В ОРГАНИЗМЕ МАТЕРИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.
1. Изменения метаболизма у беременной обусловлены:
а. Потреблением глюкозы плодом в качестве основного источника его питания.
b. Ускорением распада жиров с наклонностью к кетоацидозу.
с. Инсулинорезистентностью, связанной с повышением в крови потенциально диабетогенных (контринсулярных) гормонов (плацентарный лактоген, кортизол). Прогестерон и эстрогены вызывают гиперплазию В-клеток поджелудочной железы и повышают секрецию глюкозы, что приводит к повышению утилизации глюкозы, отложения гликогена в периферических тканях и снижению продукции глюкозы печенью. Следствием этого могут быть периоды гипогликемии, наблюдаемые в ранних сроках беременности.
2. В нормальных условиях общий метаболический эффект будет проявляться следующими сдвигами:
а. Гипогликемия натощак (3,37 плюс-минус 0,49 ммоль/л).
b. Гипергликемия после приема пищи и более позднее снижение глюкозы в крови после нагрузки (9,2 ммоль/л вместо 7,7 ммоль/л. через 2 часа у небеременных).
с. Наклонность к кетоацидозу, особенно при голодании.

II. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

У 80% женщин с некомпенсированным сахарным диабетом беременность протекает с осложнениями, тяжесть которых зависит от степени компенсации заболевания.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ.
1. Большая предрасположенность к инфекциям.
2. Высокий риск развития позднего гестоза (30%).
3. Увеличение числа спонтанных абортов (30%).
4. Увеличение потребности в инсулине (на 30%).
5. Повышенная предрасположенность к ацидозу и диабетической коме.
6. Высокая частота гибели плода после 36 недель гестации.
7. Высокая частота травматизма у матери из-за рождения крупных плодов (более 4 кг).
8. Многоводие (30-60%), связанное с полиурией плода и реакцией амниотической оболочки на высокое содержание сахара в водах.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО.
Дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом отличаются от потомства здоровых матерей, что дало возможность ввести понятия "диабетическая эмбриопатия" и "диабетическая фетопатия".
1. Антенатальная гибель плода - самое тяжелое последствиедиабетической фетопатии.
2. Макросомия - характеризуется рождением крупных детей (более 4000 г).
а. Часть этих детей имеет органомегалию, характеризующуюся увеличением почек и поджелудочной железы.
b. Гиперинсулизм плода вследствие "перекармливания" глюкозой, способствует:
- Липогенезу,
- Задержке жидкости,
- Отекам (инсулиновые отеки плода),
- Нарастанию массы тела.
- Развитию ожирения, а впоследствии диабета II типа (ИНСД).
3. Множественные пороки развития (в 7-8 раз чаще).
4. Нарушение функции многих органов, обусловленное ферментативной незрелостью.
5. Синдром дыхательных расстройств у новорожденного. Гиперинсулинемия у плода блокирует активирующее влияние кортизола на ферменты, участвующие в синтезе фосфолипидов в клетках альвеолярного эпителия, что приводит к снижению продукции сурфактанта.
6. Задержка роста плода при наличии диабета с сосудистыми поражениями.

СТЕПЕНЬ РИСКА ДЛЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО.
При наличии диабета у матери следует иметь ввиду следующие моменты:
1. Риск развития диабетической фетопатии велик независимо от глубины нарушений углеводного обмена у матери и она может наблюдаться даже при незначительной гипергликемии.
2. Младенцы, рожденные от матерей с диабетом, развившемся во время беременности, имеют такую же судьбу, как и младенцы, рожденные женщинами с клинически явными формами диабета.
Следует запомнить: не существует никаких доказательств отрицательного влияния заболевания матери на отдалённые последствия физического или интеллектуального развития потомства. Риск юношеского диабета у детей от матерей с диабетом не превышает 2 % .

III. ГЕСТАЦИОННЫЙ ДИАБЕТ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Гестационный диабет определяется как "непереносимость углеводов различной тяжести, начавшаяся или впервые выявленная во время настоящей беременности. Определение справедливо независимо от того, применялся или нет с целью лечения инсулин, или заболевание продолжается и после беременности. Определение не исключает и того, что непереносимость глюкозы могла предшествовать беременности".

ЧАСТОТА.
1. Примерно у 4% всех беременных, в связи с выраженными гормональными изменениями, возникает состояние умеренной инсулиновой недостаточности, увеличивается продукция глюкозы печенью, мобилизуются запасы гликогена, нарушается нормальная переносимость глюкозы, что приводит к развитию сахарного диабета беременных (гестационный диабет).
2. Последний составляет 90% всех случаев диабета у беременных.

ДИАГНОСТИКА.

1. Жалобы.
а. СДБ обычно протекает бессимптомно или симптомы выражены слабо и не вызывают тревоги у беременной.
b. Иногда могут быть жалобы на полиурию, жажду, повышенный аппетит, но это чаще бывает при нелеченном клинически явном диабете, предшествующем беременности.

2.

Факторы риска развития СДБ.

СДБ при предшествующей беременности.

Роды крупным плодом (более 4000 г) в прошлом.

Мертворождение в анамнезе.

Необъяснимая гибель новорожденного в анамнезе.

Указание в анамнезе на врожденные аномалии развития.

Недоношенность в анамнезе.

Многоводие.

Невынашивание (более 3 самопроизвольных абортов в I или II триместрах).

Хроническая гипертензия.

Повторная инфекция мочевыводящих путей.

Ожирение (более 90 кг)

Заболевание диабетом в семейном анамнезе.

Беременные с глюкозурией при условии нормального или близкого к норме уровня сахара в крови натощак.

3. Объективные данные.
а. Данные физикального обследования при компенсированном СДБ не отличаются от нормы. Возможными исключениями являются:
- Пациенты с ожирением
- Пациенты с гипертензией
b. В моче выявляется глюкозурия > 2+ в более чем двух определениях.
с. Кетоновые тела при некомпенсированном СДБ.
d. Наличие бактериурии.
е. ВСДМ на 2 см выше ожидаемых значений во 2-ом и 3-ем триместрах (подозрение на макросомию или многоводие).
f. C помощью УЗИ при некомпенсированном СДБ могут быть выявлены макросомия плода, многоводие и "толстая плацента" (толщина плаценты более 4 см).
g. При компенсированным СДБ глюкоза в крови натощак должна
быть менее 5,8 ммоль/л, максимальный уровень после еды не более 7,7 ммоль/л, и через 2 часа после еды < 6,6 ммоль/л.

СКРИНИНГ НА ГЕСТАЦИОННЫЙ ДИАБЕТ.

1. ПЕРОРАЛЬНЫЙ ТЕСТ С 50 г ГЛЮКОЗЫ.
a. Дается per os 50 г глюкозы и через 1 час определяется содержание сахара в крови. Тест предлагается проводить всем беременным в 24-28 недель гестации, в группе риска в 14-20 недель.
b. Если тест проводится утром натощак, используется предел нормы 7,7 ммоль/л, если после завтрака - 7,2 ммоль/л.
При получении цифр гликемии менее указанных значений СДБ исключается.
- Беременные без факторов риска далее не обследуются.
- Беременным группы риска тест повторяется в 24-28 недель.

Следует запомнить:

- снижение толерантности к глюкозе является просто маркером для других сопутствующих состояний (ожирение, крупный плод, уродства плода, предшествующие мертворождения), которые неблагоприятно влияют на перинатальный исход - польза от скриннинга на содержание глюкозы в крови в процессе беременности не установлена, поэтому тестирование на толерантность к глюкозе всех беременных представляется ненужным (возможно проведение в группах риска).

2. ТЕСТ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ.
a. Тест проводится после периода ночного голодания не менее 8 часов.
b. Перед проведением теста следует проверить мочу на наличие глюкозы.
При положительном результате надо проверить уровень глюкозы в крови натощак, чтобы проведение теста не привело к кетоацидозу у женщин с невыявленным диабетом (уровень глюкозы в крови натощак > 7,2 ммоль/л).
При отрицательном результате проводится тест.
с. Беременная принимает 100 г глюкозы перорально, затем в течение 3-х часов определяют содержание глюкозы в плазме венозной крови.
Нормальные значения глюкозы в крови:
- натощак - 5,

8 ммоль/л.
- через 1 час - 10,6 ммоль/л.
- через 2 часа - 9,2 ммоль/л.
- через 3 часа - 8,1 ммоль/л.
(приведены показатели при использовании метода Сомоджи-Нельсона)
Если любые 2 измерения превышают норму, ставится диагноз
гестационного диабета.
Если только одно значение находится на границе нормы или превышает ее, диагноз СДБ не выставляется.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПОЧЕЧНОЙ ГЛЮКОЗУРИЕЙ.
1. Во время беременности глюкоза определяется в моче примерно у 10% женщин, что связано со снижением порога выведения глюкозы.
2. Решить вопрос о том, отражает ли глюкозурия какие-либо патологические процессы (при нормальном уровне сахара в крови натощак) или является физиологической можно только при определении сахара в крови после нагрузки углеводами.
3. ТТГ выполняется сразу после выявления глюкозурии с повторением при сроке 30 недель, когда вероятность заболевания диабетом наиболее высокая.
4. Необходимо провести посев мочи для выявления бессимптомной бактериурии (иногда глюкозурия является симптомом поражения почечных канальцев,вызванного хроническим пиелонефритом).
5. Рекомендуется питание малыми порциями, чтобы избежать высокой гликемии, наблюдаемой при редком, но обильном питании.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ ДИАБЕТОМ.
1. Диета.
а. Большинство женщин с СДБ могут поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови с помощью одной диеты.
b. Наиболее рациональным и физиологичным является 6-тиразовый режим питания.

Следует запомнить:

Регуляция диеты при диабете беременных не оказывает существенного влияния на исходы беременности и частоту макросомии плода.

2. Необходимо:
a. еженедельно или раз в 2 недели определять уровень сахара в крови натощак ( 5,8) и три раза после еды (7,7): 11 часов, 16 часов и 21 час.
b. Если содержание глюкозы в крови, определенное натощак и после еды, постоянно выше нормы, следует обсудить возможность лечения препаратами инсулина.

Следует запомнить:

- не имеется никаких доказательств, что лечение женщин с патологическим результатом анализа на толерантность к глюкозе уменьшает перинатальную заболеваемость и смертность. - не получено никакого отчётливого снижения перинатальной смертности на фоне лечения диабета беременных инсулином. - инъекционная терапия без явных доказательств пользы, как и в других областях медицинской практики, должна рассматриваться как неэтичная.

3. Режим.
а. Необходимо рекомендовать беременной 10-20 минутную прогулку перед и после еды, что помогает снизить уровень глюкозы в крови.
b. Ежедневная гимнастика.
с. Безопасный уровень интенсивности физических упражнений составляет примерно 70% от максимально возможной: Пульс = (220 - возраст) х 0,7
4. Оценка состояния плода.
а. Ежедневная саморегистрация числа движений плода беременной, начиная с 28 недель.
- Считать движения плода следует в течение 1 часа в положении на левом боку в утренние и вечерние часы (9 ч и 18 ч ).


- Учитываются только большие движения плода, обусловленные его перемещениями в полости матки.
- Во всех случаях, когда отмечается менее 5 движений за 1 ч саморегистрации, для доказательства истинной гипоактивности плода показано применение более объективных методов обследования.
b. УЗИ необходимо для исключения аномалий развития плода (в 20 недель) и выявления признаков макросомии плода, многоводия (по показаниям).
с. Нестрессовый тест: с 36 недель еженедельно до родов.

IV. КЛИНИЧЕСКИ ЯВНЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ.

ДИАГНОСТИКА.
Если имеются клинические проявления сахарного диабета, то дополнительного подтверждения диагноза не требуется. В остальных случаях см. также раздел Ш.

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ (вне беременности).
1. ЛЕГКАЯ - компенсация диабета достигается диетой, нет осложнений.
2. СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ - компенсация может быть достигнута инсулином в дозе не более 60 ЕД/сутки, нет тяжелых сосудистых осложнений.
3. ТЯЖЕЛАЯ - предполагает осложнения (кетоацидоз, лабильность течения, ретинопатия, нефроангиопатия и др.) или необходимость дозы инсулина более 60 ЕД/сут.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

1. Обследование.
а. Определить срок беременности ( УЗИ в I триместре).
b. Посев мочи на бактериальную флору (каждые 4-6 недель).
c. Офтальмологическое исследование (первое с расширением зрачков для выявления диабетической ретинопатии).
- У некоторых женщин ухудшение ретинопатии может являться результатом беременности.
- Поэтому, необходим минимум один полный офтальмологический осмотр в каждом триместре беременности, а затем через 3 месяца после родов у беременных с ретинопатией.
d. Функция почек по уровню креатинина в сыворотке крови (каждые 4 нед).
- Если уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,078 ммоль/л. необходимо проверить клиренс креатинина.
- В норме клиренс эндогенного креатинина у беременных составляет 110-120 мл/мин, достигая в начале II триместра 130 мл/мин.
e. Стандартные исследования мочи.
f. Определение сахара в моче не является надежным тестом (см. также раздел Ш).
g. Контроль уровня сахара в крови (лучшим контролем является ежедневное, до 7 раз в день, определение гликемии с помощью глюкометра).
h. Стандартные лабораторные исследования в антенатальном
периоде.

2. Оценка состояния и развития плода.
а. Ежедневная саморегистрация числа движений плода беременной, начиная с 28 недель (см. также раздел Ш).
b. УЗИ:
- В I триместре беременности для определения точного срока гестации.
- В 20 - 22 недели для исключения аномалий развития (обязательно ЭхоКГ плода).
- Далее через 3-4 недели для выявления признаков макросомии, многоводия, а при наличии сосудистых поражений у беременной для диагностики задержки роста плода (при компенсации диабета количество исследований можно сократить).
с. Нестрессовый тест, начиная с 34 недель еженедельно (при лабильной форме диабета - с 28 недель).
d. Снижение потребности в инсулине может быть признаком развивающейся плацентарной недостаточности, когда инсулин действует более активно из-за снижения выработки плацентарного лактогена.

3. Инсулинотерапия.
а. Общие принципы.
- Необходим жесткий контроль уровня сахара в крови в течение всех суток. Это единственный способ свести к минимуму перинатальную смертность.
- Содержание сахара натощак не должно превышать 5,6 ммоль/л, через 2 ч после приема пищи должно быть ниже 6,7 ммоль/л.
- Для контроля уровня сахара в крови используются только препараты инсулина.
Сахароснижающие пероральные препараты применять не следует, так как они сами по себе могут вызывать гиперинсулинемию у плода и гипогликемию у новорожденного.
Лучше использовать препараты человеческого инсулина, чтобы снизить вероятность выработки антител к нему. Степень отличия структуры препаратов инсулина от человеческого нарастает в следующей последовательности: человеческий < свиной < бычий.
Следует иметь ввиду, что большие дозы инсулина действуют дольше, малые короче: так 4 ЕД простого инсулина после п/к введения действуют около 4 часов, 9 ЕД - около 6 часов, а 40 ЕД свыше 8 часов.
b. Определение потребности в инсулине.
- Универсальных схем лечения СД не существует, в каждом случае доза подбирается индивидуально.
- У больной без остаточной секреции собственного гормона инсулин при подкожных инъекциях вводится из расчета 0,7-0,8 ЕД/кг массы тела, причем около 60% для поддержания базального уровня (пролонгированный) и около 40% для покрытия посталиментарной гипергликемии (короткий). Абсолютная недостаточность эндогенного инсулина наступает, как правило, спустя 5 лет после первых проявлений детского и юношеского диабета.
- В первой половине беременности потребность в инсулине может быть на 1/3 ниже, чем до беременности, с 20-24 недели потребность в инсулине возрастает.
- Потребность в инсулине устанавливается на основании гликемического профиля, который включает следующую кратность определения глюкозы в крови (9 исследований):
* Перед каждым приемом пищи.
* Через 2 часа после каждого приема пищи (завтрак, второй завтрак, обед, ужин).
* В 2 часа ночи.
- Глюкозурический профиль у беременных неприемлем для этих целей.
- Если предварительная, заведомо безопасная, доза инсулина недостаточна, ее следует увеличить примерно на 20% и вновь проанализировать ситуацию через 2-3 дня.
- Если у беременной, получавшей инсулин,содержание сахара натощак или после приема пищи повышено, то доза должна быть также увеличена на 20%.
- В соответствии с полученным гликемическим профилем доза подбирается следующим образом:
* Утренний короткий инсулин - на основании уровня сахара после завтрака (11 ч) и перед обедом (13 ч).
* Утренний пролонгированный инсулин - в соответствии с содержанием сахара в крови после обеда (15 ч) и перед ужином (17-18 ч).
* Вечерний короткий инсулин - в зависимости от сахара в крови после ужина (19-20 ч) и перед сном (22 ч).
* Вечерний пролонгированный инсулин - с учетом сахара крови в 2 часа ночи и утром следующего дня натощак (8-9 ч).
с. Режим введения.
РЕЖИМ 2-х ИНЪЕКЦИЙ:
- Утром перед завтраком 2/3 суточной дозы: 33% короткого инсулина и 66% пролонгированного (соотношение короткий:пролонгированный - 1:2).
- Вечером перед ужином 1/3 суточной дозы: 50% короткого инсулина и 50% пролонгированного (соотношение короткий:пролонгированный - 1:1).

РЕЖИМ 3-х ИНЪЕКЦИЙ (если при использовании режима 2-х инъекций отмечается утренняя гипергликемия):
- Утром перед завтраком 2/3 суточной дозы (соотношение короткий инсулин : пролонгированный инсулин = 1:2)
- Перед ужином короткий инсулин ( 50% общей вечерней дозы инсулина).
- Перед сном (22 ч) пролонгированный инсулин (50% общей вечерней дозы инсулина).
РЕЖИМ 4-х ИНЪЕКЦИЙ (если при использовании предыдущих схем наблюдается послеобеденная гипергликемия):
- Утром перед завтраком 2/3 суточной дозы (соотношение короткий инсулин : пролонгированный инсулин - 1:2)
- Перед обедом инсулин короткий.
- Перед ужином инсулин короткий.
- Перед сном 1/3 суточной дозы пролонгированного инсулина.
d. Гипогликемия. (см. также раздел VШ)
1) Следствием жесткого контроля гликемии является наклонность к развитию гипогликемии, особенно в ночное время, которая проявляется следующими симптомами:
- Кошмарные сны.
- Потливость во время сна.
- Судороги.
- Чувство разбитости, чрезмерная слабость после сна.
2) Гипогликемическое состояние обычно развивается при снижении сахара в крови до или меньше 2,7 ммоль/л. В возникновении гипогликемического состояния имеет значение не только абсолютная величина гликемии, но и скорость ее снижения.
3) Гипогликемическое состояние возникает остро с появлением:
- Общей слабости,
- Голода,
- Потливости,
- Дрожания рук,
- Сердцебиения,
- Головокружения.
4) В дальнейшеи нарастает возбуждение, появляются признаки дезориентации, потоотделение становится профузным.

4. Сроки госпитализации.
а. Для беременных с СД должна существовать тактика свободной госпитализации (по показаниям) в любом сроке.
b. Первая госпитализация необходима сразу при наступлении беременности для коррекции метаболизма и полного обследования.
с. Последующие госпитализации проводятся:
- В 20-24 недели, когда наиболее часто меняется потребность в инсулине.
- В 32-36 недель (в зависимости от выраженности нарушений углеводного обмена и степени его коррекции) для подготовки к родам.

5. Ведение беременных при СД с сосудистыми поражениями.
а. Диабетическая ретинопатия:
- Непролиферативная (фоновая) ретинопатия.
Легкая форма не влияет на план ведения, за исключением более частого полного офтальмологического исследования. В случаях умеренной или выраженной непролиферативной ретинопатии нужна безотлагательная офтальмологическая помощь.
- Пролиферативная ретинопатия любой формы требует срочной офтальмологической помощи. Беременность при ее наличии противопоказана.

Следует запомнить:

При беременности у женщин с сахарным диабетом частота ретинопатии возрастает вдвое. Течение ретинопатии может значительно ухудшаться даже при хорошем контроле гликемии.

b. Диабетическая нефропатия. Ведение как беременных с поражением почек другой этиологии и зависит от:
- Наличия или отсутствия гипертензии.
- Выраженности нарушения функции почек
- Степени протеинурии.
Неблагоприятный прогноз исхода беременности наиболее вероятен, если в первой её половине:
- протеинурия превышает 2,0 в суточной моче
- креатинин сыворотки крови превышает 1,5 мг/дл (0,14 мкмоль/л)
- анемия сопровождается гематокритом менее 25%
- гипертензия является постоянным симптомом (САД>107 mm Hg)

Следует запомнить:

нефропатия без значительного повышения АД, при нормальном уровне креатинина в крови не ведёт к неблагоприятным исходам беременности.

 


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!