Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Быстрые и стремительные роды. Влияние на плод



Одна из форм гипердинамической дисфункции сократительной дятельности матки, развивается чрезмерно сильная сократительная активность матки.

Характерны частые, очень сильные схватки и потуги. Очень быстрый процесс сглаживания шейки. Сразу после излития вод – бурные, стремительные потуги, изгнание плода и последа может произойти за 1-2 потуги. Длительность родов у первородящих сокращается до 1-3 ч.

У рожениц: глубокие разрывы шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности; м.б. преждевременная отслойка плаценты или нарушение процесса ее отслоения в последовом периоде.

У плода: гипоксические и травматические повреждения. «уличные роды» - разрыв пуповины и падение ребенка на пол.

Лечение: роженицу укладывают на бок, противоположный позиции плода. Вставать не разрешают. Для ослабления потуг – в/в 10% р-ра сернокислого магния, назначение токолитиков.

Половинную лечебную дозы одного из препаратов (партусистен) растворяют в 300 мл НаХл/реополиглюкина/5% рре глюкозы, вводят первые 15 мин со скоростью 8 кап/мин, каждые 10 мин число капель увеличивают на 8, добиваясь уменьшения схваток до 3-5 за 10 мин. Максимальное число капель в минуту – не больше 40.

При выраженном клиническом эффекте введение токолитиков прекращают, переходят на спазмолитики.

Дополнительно – профилактика гипоксии плода, гипотоническое кровотечения.

76.Гонорея у беременных и родильниц: методы выявления, лечение, влияние на плод.

Гр (-) диплококк Нейссера. Чаще всего поражаются сл/об мочеполового тракта.

Передача – половой путь. Поражаются эндоцервикс, уретра.

Клиника: выделения из влагалища, дизурия, межменструальная кровянистые выделения, меноррагии, чувство дискомфорта в области м/т.

Беременность: осложнения – внутриамниональная инфекция, преждевременное излитие, преждевременные роды, аборты, рождение недоношенных, сепсис новорожденных и родильниц. Почти все инфицированные беременные не имеют симптомов, поэтому необх.обследование всех при первой явке и в начале III триместра (для группы риска – Г. у партнера, другие ЗППП, многочисл.половые связи и тп).

Д-ка: выделение м/о в культуре – 2 последовательных забора материала из шейки или комбинацию материала из шейки и прямой кишки.

Лечение:

1) Неосложненная: цефалоспорины, при непереносимости – спектиномицин 2.0 в/м. Рекомендуется доп-но лечение хламидийной инфекции – эритромицин 500 мг 4р/д в теч 7 дней.

2) Осложненная: цефтриаксон 1.0 в/в раз в сутки – до признаков клин.улучшения и 24-48 ч после этого, далее неделю цефиксим 400 мг 2 р/д per os



 

  1. Ведение беременных с пороками сердца. Профилактика заболеваемости новорожденного.

 

Критерии для д-ки пороков у беременных: 1) диастолический, пресистолический или постоянный сердечный шум; 2) бесспорное расширение сердца; 3) громкий, грубый систолический шум; 4) тяжелая аритмия.

77. Ведение беременных с пороками сердца. Профилактика заболеваемости новорожденного.Критерии для д-ки пороков у беременных: 1) диастолический, пресистолический или постоянный сердечный шум; 2) бесспорное расширение сердца; 3) громкий, грубый систолический шум; 4) тяжелая аритмия.

Классификация степени риска неблагоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца:

степень I - беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

степень II - беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), наличии признаков активной фазы ревматизма (степень А1 по А.И.Нестерову);

степень III - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, наличии активной фазы ревматизма (А2), мерцательной аритмии, легочной гипертензии;

степень IV - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой недостаточности и мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии.

На основании этой схемы сохранение беременности можно считать допустимым при I и II степени риска при условии, что больная будет находиться под наблюдением в акушерском (лучше специализированном кардиоакушерском) учреждении в течение всей беременности (амбулаторно в консультативно-диагностическом центре и стационаре с трехкратной госпитализацией).



Первую госпитализацию проводят в срок 8-12 нед в терапевтическое отделение для решения вопроса о сохранении или прерывании беременности.

Второй раз беременную госпитализируют в срок 28-32 нед в отделение патологии беременных для проведения лечебно-профилактических мероприятий (кардиотоническая, антиревматическая, десенсибилизирующая, умеренно дегидратационная, общеукрепляющая терапия).

Третий раз госпитализируют за 2-3 нед до родов в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению.

При III и IV степени риска беременность противопоказана. В случае отказа от прерывания беременности в течение всей беременности проводят кардиальную терапию, и иногда к моменту родоразрешения удается добиться положительных результатов.

В настоящее время интенсивное наблюдение в условиях специализированного стационара и длительное лечение больных с пороками сердца позволяют у большинства из них сохранить беременность и с успехом провести роды.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА

I. Класс I и Класс II.

Пациентке возможно вынашивать беременность, однако она должна постоянно помнить о признаках развивающейся сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, тахикардия, кашель, быстрое увеличение массы тела).

А) Рекомендации пренатального наблюдения.

(1) Необходим 10-часовой ночной отдых и отдых после каждого приема пищи.

(2) Противопоказана тяжелая работа. Возможен легкий труд, лучше в домашних условиях.

(3) Ограничение потребления поваренной соли (до 2 г/сут) для предупреждения задержки жидкости (нагрузка на сердце).

(4) Снижение калорийности диеты (диета с высоким количеством белка и возможно низким содержанием углеводов),не допуская прибавки массы тела более 6-7 кг.

(5) Для предупреждения анемии ,ведущей к значительному увеличению минутного объема сердца, назначение препаратов железа в профилактической дозе (1 таблетка в день любого препарата железа) и фолиевой кислоты (0,2-0,4 мг/сут).Рекомендуемый уровень гемоглобина 120 и более г/л.

(6) Своевременная диагностика и активное лечение инфекционных заболеваний (профилактика бактериального эндокардита).Все микробные инфекции (пневмония, пиелонефрит) требуют немедленной госпитализации и лечения внутривенным введением больших доз антибиотиков.

(7) Рекомендуется контроль состояния плода методом кардиотокографии с 32 недель," серийное " УЗИ во II половине беременности каждые 3-4 недели,

(8) Среди выживших новорожденных частота врожденных аномалий развития соответствует таковой в общей популяции.

(9) Заболеваемость новорожденных повышена за счет недоношенности и задержки роста плода.

(10) При признаках угрозы недонашивания воздерживаться от применения В-адреномиметиков, альтернатива - сульфат магния.

В) Застойная сердечная недостаточность.

Основным осложнением во время беременности у больных с заболеванием сердца является развитие декомпенсации, приводящей к застойной сердечной недостаточности (ЗСН),начало которой может быть малозаметным.

Поэтому идеально, чтобы при каждом дородовом посещении беременную осматривал и акушер и кардиолог. Если это невозможно, то больная должна показаться кардиологу в ближайшее время после обращения в женскую консультацию, а затем проверяться у него раз в месяц на протяжении всей беременности.

Признаки и симптомы ЗСН.

(1) Кашель с хрипами при аускультации.(2) Невозможность выполнять обычную домашнюю работу.(3) Усиление одышки при нагрузке.(4) Появление тахикардии более 100 уд/мин.Лечение ЗСН (см. в разделе II о ведении беременных, относящихся к функциональному Классу III).

C) Госпитализация.

(1) Показанием для госпитализации может быть появление признаков ЗСН, в частности стойкое учащение пульса более 100 уд/мин уд/мин, что требует обязательного его определения при каждом посещении женской консультации.

(2) При отсутствии осложнений обычная предродовая госпитализация.

D) Р о д ы .

В родах, также как и у здоровых беременных,

минутный объем сердца возрастает на 15-20% и сразу после родоразрешения еще на 10-20%.Рост артериального давления в родах составляет около 10%. Состояние гемодинамики, бывшее до беременности, восстанавливается через 4-6 недель после родов.

(1) Роженица должна находиться в постели в полулежачем положении или на левом боку. Во втором периоде родов положение роженицы на спине с прижатыми к животу бедрами может приводить к увеличению внутрисосудистого объема на 500 мл, что может способствовать развитию сердечной недостаточности.

(2) Необходим мониторинг частоты пульса и дыхания. Частота пульса >100 или частота дыхания >24 в минуту являются признаками сердечной недостаточности.

(3) Адекватное обезболивание.

При отсутствии противопоказаний (см. в разделах, касающихся конкретных заболеваний сердца) возможна эпидуральная анестезия для снижения периферического сосудистого сопротивления и повышения емкости венозного русла. Важно остерегаться гипотензии, так как она может быть причиной изменения направления кровотока у женщин с кардиальным шунтом, направляющим кровь в обход легких.

Для предупреждения гипотензии следует использовать положение роженицы на левом боку, возможно медленное в/в введение жидкости. Если этого недостаточно, используются адренэргические стимуляторы: дофамин (син: допамин, интропин) в/в 50 мг в 250 мл физиологического раствора, начиная вливание со скоростью 175 мкг/мин и постепенно увеличивая дозу до 300 мкг/мин; метараминол (син: арамин) 10 мг в 250 мл физ.раствора или 5% декстрозы. Темп инфузии определяется уровнем АД.

(Примечание: Эфедрин не рекомендуется ввиду избыточного повышения ЧСС. Добутамин (син: добутрекс) 10 мг/кг/мин используется в ургентных ситуациях при сердечной недостаточности без гипотензии).

(4) Родоразрешение.

Материнская заболеваемость и смертность меньше при вагинальном родоразрешении, чем при кесаревом сечении, поэтому лучший вариант - влагалищные роды, начавшиеся самостоятельно.

Кесарево сечение проводится только по акушерским показаниям.

Необходим электронный мониторинг состояния плода (кардиотокография).

(5) Сердечная недостаточность.

а) Перед родами или до полного раскрытия шейки матки:

Лечение сердечной недостаточности, обычным проявлением которой у беременных и рожениц бывает отек легких, должно быть проведено раньше каких-либо попыток к родоразрешению. Даже если плод, в связи с сердечной недостаточностью у матери, испытывает тяжелый дистресс, родоразрешение, осуществленное до проведения эффективной терапии будет подвергать мать серьезной опасности.

Лечение отека легкого.

1. Кислород через маску.2. Морфин (вазодилятация и снижение одышки): 5 мг в/в, при отсутствии гипотензии через 15 мин еще 10 мг в/в.

3. Быстрая дигитализация . Внутривенно насыщающая доза дигоксина 0,5-1,0 мг : первая инъекция 0,25-0,5 мг, затем каждые 3-4 ч по 0,25 мг. Дигитализация проводится под контролем ЭКГ.

4. Фуросемид 10-40 мг в/в.

5. Введение растворов, содержащих калий (при применении дигоксина).

6. Фовлеровская позиция. b) После полного раскрытия шейки матки:

Необходимо быстрое родоразрешение с помощью щипцов для исключения 2-го периода родов.

E) Послеродовой период.

(1) Дополнительный прирост внутрисосудистого объема после выключения маточно-плацентарного кровотока может быть причиной сердечной недостаточности у женщин, находящихся на грани компенсации.

(2) Обычная кровопотеря (около 600 мл в первый час после родов) является фактором, снижающим степень нарастания объема крови и сердечного выброса. Кровопотеря, превышающая этот объем, приводит к дополнительным нарушениям гемодинамики.

(3) Для контроля гипотонического кровотечения рекомендуется в/в капельное введение окситоцина. Применения алкалоидов спорыньи лучше избегать (подъем АД и ЦВД).

(4) В послеродовом периоде при стабильном состоянии пациента для профилактики венозного стаза рекомендуется раннее вставание и ношение эластических чулков (бинтование ног).

(5) Послеродовая инфекция является потенциальной проблемой у женщин с пороками сердца. Хотя имеются лишь единичные сообщения о бактериемии, связанной с родовспомогательными процедурами, вполне приемлема профилактика острого бактериального эндокардита:

за 30 минут до родоразрешения и через 8 часов после него: в/в или в/м ампициллин 2,0 и гентамицин 1,5 мг/кг.

при аллергии к пенициллинам : за 30-60 минут до родоразрешения и через 8-12 часов после него: ванкомицин 1,0 в/в и гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м.

78.Резус-конфликт в акушерстве: диагностика, ведение беременности.

Резус-иммунизация – появление у беременной антител в ответ на внедрение фетальных эритроцитарных АГ группы резус. АТ, проникая через плаценту, разрушают э/ц плода, вызывая анемию -> компенсаторное экстрамедуллярное кроветворение (преимущественное в печени плода -> портальная гипертензия, нарушений функций печени, гипопротеинемия, асцит, водянка – эритробластоз плода).

Резус-система состоит из шести Rh-генов, три из которых являются доминантными (C, D, E), три рецессивными (c, d, e). Наибольшее значение имеет ген Д, который передает свойство Rh-положительности.

Первичный ответ матери на воздействие инородного АГ – выработка IgM, последующее воздействие – продукция материнского IgG (может проникать через плаценту). Антирезус-антитела появляются не сразу, поэтому можно вводить профилактически анти-Rho-иммуноглобулн для блокирования иммунного ответа.

Чаще всего изоиммунизация – следствие попадания крови плода к матери во время родов.

Возможность развития первичной изоиммунизации: 1) объем поступающей крови плода (чем больше, тем выше); 2) увеличение фето-материнской трансфузии (аборт, кровотечения во время беременности, ручное отделение и выделение плаценты, КС); 3) несовместимость между матерью и плодом по системе АВО снижает риск изоиммунизации.

Ведение беременности у неиммунизированных женщин:

Ежемесячный титр АТ. Введение анти-Д-Иг в 28 и 34 недели беременности и после родов.

Если в 28 недель профилактика анти-Д-Иг не проводилась, необходимо определять АТ в 32, 36 и 40 недель.

Ведение у иммунизированных женщин:

1) Амниоцентез – повышение билирубина (отражает степень гемолиза; выполняется, если титр АТ равен/превышает критический уровень либо повышается при следующем исследовании на два последовательных разведения 1:4->1:32). Под контролем УЗИ.

2) Кордоцентез. Исследование крови плода (из пуповины, аспирационной иглой трансабдоминально под контролем УЗИ): гемоглобин, гематокрит, грппа крови, резус-фактор, прямая реакция Кумбса, билирубин, ретикулоциты, протеин сыворотки

УЗИ: можно диагностировать водянку плода (нет водянки – нет УЗ-признаков анемии плода): многоводие, гепатоспленомегалия (ранняя); увеличение эхогенности стенок кишечника (отек стенок), кардиомегалия и перикардиальный выпот, асцит и гидроторакс, отек кожи головы и конечностей, поза Будды (позвоночник и конечности плода отведены от раздутого живота), вялые движения, общая сниженная двгательная активность, гипертрофированная и утолщенная от отека плацента, плохая сократимость и утолщенные стенки желудочков сердца (развившаяся водянка).

УЗИ заменяет амниоцентзе при: преждевременном разрыве плодных оболочек, многоплодной беременности, загрязнении АЖ кровью/меконием, большая, толстая, расположенная оп передней стенке плацента, несогласие женщины. УЗИ проводят еженедельно до обнаружения нарушения состояния плода. При наличии поражений – ежедневно/через день.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!