Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ



 

Кровотечение — выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Чаще всего кровотечение обусловлено:

• патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение из хронической или острой язвы, распада­ющейся опухоли);

• нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация);

• кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;

• кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори-Вейсс).

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперс­тной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — ис­точник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%) (см. табл. 6-3).

 

Таблица 6-3. Причины желудочно-кишечных кровотечений

Из верхних отделов ЖКТ Из нижних отделов ЖКТ
Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка Варикозно расширенные вены пищевода Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.) Синдром Мэллори—Вейсса Опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки Ангиомы Дивертикулит или меккелевский дивертикулит Опухоли и полипы толстой кишки Ангиодисплазия Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона Геморрой Инфекционные заболевания

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, лока­лизации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидив­ные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери.

• Лёгкие (степень I).Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80-100 в ми­нуту; систолическое АД >100 мм рт.ст; диурез >2 л/сут.

• Средней степени тяжести (степень II).Состояние больного средней сте­пени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100-120 мм рт.ст; диурез <2 л/сут.

• Тяжёлые (степень III).Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.



 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

• Рвота:

o алой кровью (синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);

o тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);

o по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

• Кровянистая слизь(дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки).

• Мелена(чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

При выраженной кровопотере наблюдают:

• бледность кожных покровов и конъюнктивы;

• частый и мягкий пульс;

• слабость;

• головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс);

• снижение АД.

Группу высокого риска отличают ряд признаков.

• Возраст старше 60 лет.

• Шок — систолическое АД <100 мм рт.ст, у пациентов до 60 лет и <120 мм рт.ст, у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче пере­носят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации со­стояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.

• Выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту.

• Хронические заболевания печени.

• Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной системы, почек).

• Геморрагический диатез.

• Нарушения сознания.

• Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.



• Длительная терапия НПВС.

 

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

 

Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.

Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению призна­ков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоци­ровать его обострение.

У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие пе­чёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, при­ведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

• Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохар­каньем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).

• Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.

• Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

• Уложите больного на спину и поднимите ноги выше головы на 20-30 см.

• Не давайте больному есть и пить.

• Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

• Холод на живот.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

• Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается?

• Было ли употребление алкоголя накануне?

• Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпигастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)?

• Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (подозрение на злокачественное поражение)?

• Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)?

• Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога (свидетельство гематологических заболеваний)?

• Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреждение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)?

• Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови?

• Терял ли больной сознание?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

• Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болезней), кахексия (онкозаболевания).

• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).

• Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.

• Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).

• Наличие ассоциированных симптомов.

o Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения)

o Примесь крови в кале.

o Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).

 

Лечение

 

Показания к госпитализации

При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экс­тренно госпитализировать. Транспортировка в положении лёжа на носил­ках с приподнятых головным концом.

 

Часто встречающиеся ошибки

Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может рецидивировать.

 

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

 

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экс­тренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать виталь­ные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтил крахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит то­ропиться с инфузионной терапией.

При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:

• в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предвари­тельно развести в 5-10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида),

• в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина).

При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно эпсилон-аминокапроновая кислота 5% — 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.

 


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!