Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






РАССЛОЕНИЕ И РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ



 

Расслоение аорты — разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различном протяжении и кровотечением в срединный слой.

Аневризма аорты — постоянно существующее расширение аорты в 2 раза и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслоение аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблагоприятный прогноз.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Разрыв эндотелия на фоне истончения внутренней эластической мемб­раны, уменьшенного содержания эластина и коллагена обусловливают рас­щепление стенки аорты и формирование второго просвета между интимой и медией. Поступление крови в образовавшийся просвет распространяет расслоение, в том числе на места отхождения артерий (чаще всего по­ражаются левая почечная и левая подвздошная артерии, реже — сонные, левая подключичная артерия), что приводит к нарушению кровотока в их бассейнах. При прогрессирующем течении происходит разрыв всех слоев стенки аорты, которое, как правило, приводит к внезапной смерти.

Предрасполагающие факторыу лиц моложе 50 лет:

• врождённые дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана и др.);

• аномалии развития сердечно-сосудистой системы;

• отягощённый семейный анамнез по аневризме аорты.

У пациентов старше 60 лет причиной расслоения и разрыва аорты чаще бывает атеросклеротическое поражение. Риск увеличивает возраст пациента, наличие артериальной гипертензии, дилатации устья аорты, гиперлипидемии, сахарного диабета.

Провоцирующие факторы:

• гипертонический криз;

• интенсивные физические нагрузки;

• беременность.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

По локализации расслоения аорты:

• Проксимальное — разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распространением расслоения на нисходящую аорту.

• Дистальное — вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты.

Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.

• Молниеносное начало сильной боли.

o При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпи­мую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).

o При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.



• В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается.

• Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что ещё больше затрудняет диагностику.

• Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота.

• Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др.

Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, плев­ритом, почечной коликой, мышечно-скелетной болью и др.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

Уложить больного на спину, слегка приподнять головной конец.

Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).

Не оставляйте больного без присмотра.

Дайте больному нитроглицерин (1-2 таблетки под язык или 1-2 дозы спрея).

Постарайтесь успокоить больного.

Не давайте больному есть и пить.

Подготовить до прибытия (СМП) те ЛС, которые принимает больной.

Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу или фельдшеру СМП.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

• Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении? Изменяется ли её интенсивность в течение времени? Име­ется ли иррадиация боли?

• Были ли сопутствующие неврологические симптомы (обморок, нару­шения чувствительности, движений и др.)?

• Какая причина способствовала появлению боли (гипертонический криз, интенсивная физическая нагрузка, травма)?

• Есть ли какие-либо сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, аневризма брюшного отдела аорты, ИБС, сахарный диабет, синдром Марфана, двустворчатый аортальный клапан)?



• Была ли аневризма у ближайших родственников?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.

• Визуальная оценка: астеническая конституции (синдром Марфана), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом (признаки гиповолемического шока), набухание шейных вен и парадоксальный пульс (признаки тампона­ды сердца), появление эпигастральной пульсации (разрыв аневризмы брюш­ной аорты).

• Исследование пульса на конечностях: отсутствие или асимметрия на магистральных артериях, тахикардия.

• Измерение АД на обеих руках: артериальная гипертензия или гипотензия, асимметрия (разница САД >15 мм рт.ст.).

• Перкуссия: расширение сосудистого пучка.

• При аускультации сердца и по ходу аорты (в межлопаточной, надчрев­ной областях) можно выслушать:

o систолический или систолодиастолический шум;

o ранний диастолический шум аортальной регургитации.

• Пальпация: живот мягкий, может определяться пульсирующее образование (аневризма брюшного отдела аорты).

• Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: возможны признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда (обструкция устья венечных артерий и развитие инфаркта миокарда), гипертрофия левого желудочка (наличие гипертонической болезни).

 

Лечение

 

Показания к госпитализации.

 

При подозрении на расслоение аорты или разрыв аневризмы аорты необходима экстренная госпитализация, оптимально в стационар кардиохирургического профиля (расслоение и разрыв аневризмы требуют срочного хирургического вмешательства). Транспортировка в положении лёжа со слегка приподнятым головным концом.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

 

• Использование ненаркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома (необходимо обеспечить быстрое и адекватное обезболивание).

• Применение нитратов до снижения ЧСС бетта-адреноблокаторами.

• Противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты и гепарина натрия.

 

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

 

• При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания про­водят сердечно-лёгочную реанимацию.

• Положение больного со слегка приподнятым головным концом.

• Обеспечение кислородом, при необходимости ИВЛ.

• Обеспечение венозного доступа.

• Купирование болевого синдрома — наркотические анальгетики:

o морфин 1% — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещес­тва) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2—5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления по­бочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

• Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт.ст, (или на 25% от исход­ного за 5—10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности миокарда.

o Препараты выбора — бетта-адреноблокаторы, при наличии противопо­казаний к ним используют верапамил:

- пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1% — 1мл), каждые 3—5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50—60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг).

- верапамил в/в болюсно за 2—4 мин 2,5—5 мг (0,25% — 1—2 мл), с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин.

o Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано применение нитратов:

-нитроглицерин в/в капельно 0,1% — 10 мл развести в 100 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1—2 капли в мин). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2—3 капли в зависимости от реакции больного (при этом нуж­но следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом). Раствор быстро разрушает­ся на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом. При использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют до 60%.

NB! Применение бетта-адреноблокаторов следует предшествовать введению нитратов, потому что они могут вызвать тахикардию.

• При наличии признаков гиповолемического шока (АД <90 мм рт.ст.) проводят возмещение объёма жидкости — раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

• Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание ви­тальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).


Глава 4

 

Неотложные состояния


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!