Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






ГОРМОНАЛЬНО АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ



???

Гормонально-активные опухоли надпочечников

Альдостерома

Альдостеромой называют опухоль, исходящую из клеток клубочковой зо­ны коры надпочечников, приводящую к развитию синдрома первичного гиперальдостеронизма — синдрома Конна [Conn J. W., 1955]. Доброкачест­венные опухоли надпочечников (аденомы) являются основной причиной первичного гиперальдостеронизма (ПГА), составляя 70—85% наблюдений. Менее чем в 5% случаев опухоли имеют злокачественный характер (злока­чественные альдостеромы). Среди других причин развития ПГА описывают двустороннюю или одностороннюю гиперплазию коркового вещества над­почечников (диффузную, диффузно-узловую) — 25—30%, глюкокортико-идподавляемый ПГА, альдостеронпродуцирующие опухоли вненадпочечниковой локализации (щитовидной железы, яичников и др.), встречающиеся весьма редко.

Заболевание чаще проявляется в возрасте 30—50 лет, соотношение муж­чин и женщин составляет 1:3. Важно отметить, что среди всех больных, страдающих артериальной гипертензией, порядка 1 , 5 — 2% наблюдений обусловлено ПГА.

В основе патогенеза заболевания лежат изменения в различных органах и системах, обусловленные повышенной продукцией альдостерона (см. раз­дел "Функциональная морфология надпочечников").

Клиническая картина, диагностика. Клинические проявления болезни могут быть объединены тремя основными синдромами — сердечно-сосуди­стым, нервно-мышечным и почечным.

Сердечно-сосудистый синдром характеризуется, как правило, стойкой артериальной гипертензией, головными болями, изменениями глазного дна, гипертрофией миокарда левого желудочка, дистрофией мио­карда. Возникновение названных изменений связывают с задержкой натрия в тканях организма, гиперволемией, отеком интимы, уменьшением просве­та сосудов и увеличением периферического сопротивления, повышением чувствительности сосудистых рецепторов к воздействию прессорных фак­торов.

Нервно-мышечный синдром проявляется мышечной слабостью различной выраженности, реже — парестезиями и судорогами, что обуслов­лено гипокалиемиеи, внутриклеточным ацидозом и развивающимися на этом фоне дистрофическими изменениями мышечной ткани и нервных во­локон.

Почечный синдром, обусловленный так называемой калиепенической нефропатией, характеризуется жаждой, полиурией, никтурией, изогипостенурией, щелочной реакцией мочи.

Бессимптомные формы встречаются в 6—10% наблюдений.

В диагностике заболевания придают значение повышенному артериаль­ному давлению в сочетании с гипокалиемиеи, гиперкалиурией, повышени­ем базального уровня альдостерона в крови и суточной экскреции с мочой, снижением активности ренина плазмы. Принимают во внимание наличие гипернатриемии, гипохлоремического внеклеточного алкалоза, увеличение объема циркулирующей крови.



В сложных диагностических случаях применяют тест с подавлением секрецииальдостерона 9афторкортизолом (кортинефом). В течение 3 сут больному назначают по 400 мкг препарата в день. При автономной альдостеронпродуцирующей аденоме (альдостероме) снижения уровня альдостерона не происходит, а при идиопатическом ПГА отмечается снижение уровня альдостерона в крови. Используют также маршевую про­бу (при альдостероме сниженный уро­вень ренина не повышается, повышен­ный уровень альдостерона снижается или не меняется).

В целях уточнения характера пораже­ния надпочечников (альдостерома, ги­перплазия) используют УЗИ, КТ или МРТ, чувствительность кото­рых, т. е. способность выявить измене­ния при их наличии, достигает 70—98%. Функциональную активность надпо­чечников можно оценить при селек­тивной флебографии путем оп­ределения уровня альдостерона и кортизола в крови, оттекающей от правого и левого надпочечника. Пятикратное увеличение соотношения альдостерон/кортизол можно рассматривать как подтверждение наличия альдостеромы.

Лечение. При альдостеронпродуцирующей опухоли надпочечника пока­зана адреналэктомия (удаление опухоли вместе с пораженным надпочечни­ком). Однозначного мнения о выборе метода лечения при двусторонней ги­перплазии надпочечников нет; как правило, применяют консервативную терапию (верошпирон, препараты калия, антигипертензивные средства).

При выраженной диффузно-узловой гиперплазии, значительном повы­шении функциональной активности одного из надпочечников, неэффек­тивности консервативной терапии возможно выполнение односторонней адреналэктомии.



После удаления альдостеромы примерно у 70% больных артериальное давление нормализуется, еще у 20—25% сохраняющаяся умеренная ги-пертензия легко корригируется консервативной терапией. Значительно хуже результаты хирургического лечения при диффузно-узловой гипер­плазии коры надпочечников.

Кортикостерома

Кортикостерома — гормонально-активная опухоль, развивающаяся из пучковой зоны коры надпочечников. Избыточная продукция кортизола опу­холью приводит к развитию эндогенного гиперкортицизма — синдрома Иценко—Кушинга [Иценко Н. М., 1924; Cushing H., 1932]. Различают сле­дующие формы тотального эндогенного гиперкортицизма:

1) болезнь Иценко—Кушинга — АКТГ-зависимая форма заболевания, обусловленная опухолью гипофиза (кортикотропиномой) либо гиперплази­ей кортикотрофов аденогипофиза;

2) синдром Иценко—Кушинга, вызываемый опухолью коры надпочечни­ка, автономно секретирующей избыточное количество гормонов;

3) АКТГ-эктопированный синдром, обусловленный опухолями диффуз­ной нейроэндокринной системы, секретирующими кортиколиберин (КРГ), АКТГ или им подобные соединения (опухоли легких, вилочковой железы, поджелудочной железы, щито­видной железы, яичка, яични­ков, предстательной железы, пищевода, кишечника, желчно­го пузыря и др.);

4) автономная макроноду-лярная гиперплазия коры над­почечников.

Выделяют доброкачествен­ные кортикостеромы (адено­мы), составляющие более 50% наблюдений, и злокачествен­ные кортикостеромы (корти-кобластомы, аденокарциномы). Чем меньше размер опухоли и больше возраст больного, тем более вероятен ее доброкачест­венный характер. Кортикосте-рома является наиболее частой опухолью коркового вещества надпочечников.

Патогенез заболевания обу­словлен избыточной длитель­ной продукцией опухолью глюкокортикоидов, в меньшей степени — мине-ралокортикоидов и андрогенов и особенностями биологических эффектов гормонов на тканевом уровне.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина весьма харак­терна и проявляется развивающимся симптомокомплексом гиперкортициз-ма. Изменения выявляют практически во всех органах и системах. Наиболее ранними и постоянными проявлениями заболевания считают центрипе-тальный тип ожирения (кушингоидное ожирение), артериальную гипертен-зию (90—100%), головную боль, повышенную мышечную слабость и быст­рую утомляемость, нарушение углеводного обмена (нарушение толерантно­сти к глюкозе, или стероидный диабет, — 40—90%) и половой функции (дисменорея, аменорея). Обращают внимание на синюшно-багровые поло­сы растяжения (стрии) на коже живота, молочных желез и внутренних по­верхностей бедер, петехиальные кровоизлияния. У женщин отмечают явле­ния вирилизма — гирсутизм, барифонию, гипертрофию клитора, у мужчин — признаки демаскулинизации — снижение потенции, гипоплазию яичек, ги­некомастию. Развивающийся у большинства пациентов остеопороз может являться причиной компрессионных переломов тел позвонков. У 25—30% пациентов выявляют мочекаменную болезнь, хронический пиелонефрит. Нередко развиваются психические нарушения (возбуждение, депрессия).

Довольно яркие клинические проявления гиперкортицизма, сочетаю­щиеся с повышением суточной экскреции свободного кортизола с мочой, свидетельствуют о наличии синдрома Иценко—Кушинга.

Для дифференциальной диагностики кортикостеромы, болезни Ицен-ко—Кушинга и эктопированного АКТГ-синдрома используют большую дексаметазоновую пробу (большая проба Лиддла), определяют уровень АКТГ. При наличии кортикостеромы прием дексаметазона (8 мг внутрь в 24 ч) не приводит к снижению уровня кортизола крови (забор проводят на следующий день в 8 ч утра). Повышенный уровень АКТГ свидетельствует о вероятном АКТГ-эктопическом синдроме.

Топическая диагностика кортикостеромы основывается на применении полипозиционного УЗИ, КТ и МРТ, чувствительность которых достигает 90—98%. Возможно использование сцинтиграфии надпочечни­ков с 13|1-19-холестеролом.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения кортикостеромы является хирургический. В последние годы для этих целей все чаще исполь­зуют минимально инвазивные эндовидеохирургические операции. При зло­качественной опухоли после операции назначают хлодитан.

Высокая вероятность развития в раннем послеоперационном периоде острой надпочечниковой недостаточности, обусловленной атрофией кон-тралатерального надпочечника, требует применения своевременной (про­филактической) и адекватной заместительной терапии.

Прогноз при доброкачественных кортикостеромах благоприятный; в слу­чаях злокачественных опухолей, как правило, неблагоприятный.

Андростерома

Опухоль развивается из сетчатой зоны коркового вещества либо из экто­пической ткани надпочечников (забрюшинная жировая клетчатка, яични­ки, семенные канатики, широкая связка матки и др.). Ее частота не превы­шает 3% среди других опухолей надпочечников, до 50% андростером зло­качественные. Андростерома встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин, обычно в возрасте 20—40 лет.

Клиническая картина, диагностика. Избыточная продукция опухолевыми клетками андрогенов (дегидроэпиандростерона, андростендиона, тестосте­рона и др.) обусловливает развитие вирильного и анаболического синдро­мов. Возможна повышенная продукция опухолью и других гормонов, на­пример глюкокортикоидов, что влечет появление в клинической картине симптомов гиперкортицизма.

При возникновении заболевания в детском возрасте отмечают раннее половое и физическое развитие — ускорение роста, чрезмерное развитие мускулатуры, огрубение голоса. У девочек развивается гипертрофия клито­ра, отсутствует рост молочных желез и менструации, отмечается гипертри­хоз, появляется угревая сыпь на лице и туловище, у мальчиков — ускорен­ное развитие вторичных половых признаков при атрофии яичек. В после­дующем рост детей замедляется. При возникновении опухоли у женщин от­мечают явления маскулинизации, при этом грубеет голос, прекращаются менструации, происходит атрофия молочных желез, матки, гипертрофия и вирилизация клитора, усиливается рост волос на лице, теле и конечностях (гирсутизм). У мужчин клинические проявления вирилизации менее выра­жены, поэтому андростерома может стать случайной находкой.

Диагноз подтверждают результаты лабораторных исследований — отме­чают повышенное содержание в крови дегидроэпиандростерона, андростен-диона и тестостерона. При этом прием дексаметазона не подавляет повы­шенную продукцию андрогенов, что свидетельствует об автономном функ­ционировании опухоли.

В топической диагностике опухоли наибольшее значение имеют УЗИ, КТ, МРТ. Для выявления отдаленных метастазов применяют рентгеногра­фию грудной клетки, УЗИ и КТ брюшной полости, сцинтиграфию костей.

Лечение хирургическое — удаление опухоли вместе с пораженным надпо­чечником.

Прогноз при своевременном удалении доброкачественной опухоли благоприятный, однако пациенты нередко остаются низкорослыми. В случае зло­качественной андростеромы, особенно при наличии отдаленных метастазов (печень, легкие), прогноз неблагоприятный. Химиотерапию злокачествен­ных опухолей проводят хлодитаном, митотаном, лизодреном.

Кортикоэстрома

Кортикоэстрома — опухоль коры надпочечников, в избытке продуци­рующая эстрогены. Встречается очень редко, обычно злокачественная. Ги­перпродукция эстрогенов ведет к развитию симптомов феминизации (фе­минизирующая опухоль).

Клиническая картина, диагностика. У девочек заболевание проявляется ускоренным физическим и ранним половым развитием, у мальчиков — от­ставанием полового созревания. У мужчин выявляют симптомы феминиза­ции — гинекомастию, распределение жировой клетчатки по женскому типу, отсутствие волос на лице, повышение тембра голоса, атрофию яичек и по­лового члена, нарушение половой функции, олигоспермию.

В диагностике важное значение имеет повышение уровня эстрогенов (эс-традиола) в крови, результаты УЗИ, КТ или МРТ. Для выявления отдален­ных метастазов исследуют легкие, печень, кости.

Лечение — хирургическое, удаление опухоли с пораженным надпочечни­ком. Химиотерапию проводят хлодитаном, митотаном, лизодреном.

Прогноз аналогичен таковому при андростероме.

Феохромоцитома

Феохромоцитома (хромаффинома) — опухоль, происходящая из хромаффинных клеток диффузной нейроэндокринной системы (APUD-системы). Наиболее компактная их локализация отмечена в мозговом слое надпочеч­ников. В то же время хромаффинную ткань можно обнаружить в области симпатических ганглиев и сплетений, по ходу брюшной аорты (особенно у места отхождения нижней брыжеечной артерии — орган Цуккеркандля), области солнечного сплетения, в воротах печени и почек, в стенке мочевого пузыря, в широкой связке матки, по ходу кишечника, в средостении, мио­карде, на шее, в полости черепа и др.

Заболевание несколько чаще встречается у женщин, обычно в возрасте 30—50 лет. 10% больных составляют дети. Частота в популяции — 1:200 000, хотя некоторые авторы считают ее более высокой.

В 90% наблюдений опухоль исходит из мозгового слоя надпочечников, однако в 10% выявляют поражение обоих надпочечников. В 10% случаев отмечается вненадпочечниковая локализация опухоли (параганглиомы), 10% хромаффинных опухолей имеют семейный характер и примерно в 10% наблюдений встречаются злокачественные феохромоцитомы (так на­зываемое правило 10%). Злокачественные феохромоцитомы называют фео-хромобластомами, они чаще имеют вненадпочечниковую локализацию.

Семейный характер заболевания обычно связывают с развитием синдро­ма множественной эндокринной неоплазии II типа (МЭН ПА и МЭН ПБ), описаны сочетания феохромоцитомы с болезнью Реклингхаузена, болезнью фон Хиппеля—Линдау (ангиоматоз сетчатки и гемангиобластома мозжечка) и другими заболеваниями.

Патогенез. Основное значение придают повышенной продукции опухолью катехоламинов. Патологические изменения касаются практически всех органов и систем организма, особенно сердечно-сосудистой, нервной и эн­докринной. Адреналин оказывает стимулирующее действие преимущест­венно на сс2- и р2-адренергические рецепторы, норадреналин — на а,- и Р,-адренорецепторы. Влияние адреналина обусловливает увеличение часто­ты сердечных сокращений, сердечного выброса, повышение систолического артериального давления и возбудимость миокарда (возможны нарушения ритма сердечных сокращений), спазм сосудов кожи, слизистых оболочек и органов брюшной полости. Адреналин вызывает гипергликемию и усилива­ет липолиз. Норадреналин повышает как систолическое, так и диастолическое артериальное давление, вызывает спазм сосудов скелетных мышц, уве­личивая периферическое сопротивление. Влиянием норадреналина — ос­новного медиатора симпатической нервной системы — обусловлены вегета­тивно-эмоциональные нарушения — возбуждение, испуг, тахикардия, рас­ширение зрачка, обильное потоотделение, полиурия, пилоэрекция и др. Значительные изменения вегетативного и психоэмоционального характера вызывает дофамин.

Длительная гиперкатехоламинемия и артериальная гипертензия приво­дят к изменениям миокарда (так называмая катехоламиновая миокардиоди-строфия) вплоть до развития некоронарогенных некрозов миокарда. Избы­точное поступление катехоламинов в кровь вызывает спазм периферических сосудов с централизацией кровообращения, гиповолемической артериаль­ной гипертензией, ишемическую атрофию канальцевого эпителия почек.

Полагают, что в патогенезе заболевания имеет значение не только посту­пление большого количества катехоламинов в кровоток, но и возникающее истощение депрессорной системы, а также повышение чувствительности самих адренергических рецепторов.

Клиническая картина, диагностика. Феохромоцитома отличается от дру­гих гормонально-активных опухолей надпочечников наиболее значимыми и опасными нарушениями гемодинамики. По клиническому течению выделя­ют пароксизмальную, постоянную и смешанную форму заболевания. Пароксизмальная форма является наиболее частой (35—85%) и характеризуется внезапным резким повышением артериального давления (до 250—300 мм рт. ст. и выше), сопровождающимся головной болью, головокружением, сердцебиением, чувством страха, бледностью кожных покровов, потливо­стью, дрожью во всем теле, болями за грудиной и в животе, одышкой, на­рушением зрения, тошнотой, рвотой, полиурией, повышением температуры тела.

Такие характерные для пароксизмальной формы феохромоцитомы сим­птомы, как головная боль, сердцебиение и повышенное потоотделение, объединяют в триаду Карнея, которая встречается у 95% больных. Важны­ми диагностическими признаками катехоламинового криза считают также микроцитоз, эритроцитоз, лимфоцитоз, гипергликемию и глюкозурию. Обычно приступ провоцируют физическое напряжение, изменение положе­ния тела, пальпация опухоли, обильный прием пищи или алкоголя, стрес­совые ситуации (травмы, операции, роды и др.), мочеиспускание. Продол­жительность феохромоцитомных кризов весьма вариабельна — от несколь­ких минут до нескольких часов.

Постоянная форма заболевания проявляется стойким повышени­ем артериального давления и схожа с течением эссенциальной гипертони­ческой болезни. Для смешанной формы характерно возникновение феохромоцитомных кризов на фоне постоянно повышенного артериального давления.

 

При тяжелом течении феохромоцитомного криза, не под­дающегося влиянию консерва­тивной терапии, возможна бес­порядочная смена высокого и низкого артериального давле­ния — неуправляемая гемодина­мика. Это угрожающее жизни больного состояние называют катехоламиновым шо­ком, который развивается у 10%больных, чаще у детей.

Большие дифференциально-диагностические трудности мо­гут быть обусловлены вариа­бельностью симптоматики при феохромоцитоме, возможно­стью нетипичного течения забо­левания и наличием клини­ческих "масок". Наиболее часто описывают такие клини­ческие "маски", как тиреотоксический криз, инфаркт миокарда, инсульт, за­болевания почек, абдоминальный синдром с картиной "острого живота", токсикоз беременных, диэнцефальный (гипоталамический) синдром и др.

Лабораторные методы диагностики направлены на выявление высокого уровня катехоламинов и их метаболитов в моче. Прежде всего исследуют экскрецию катехоламинов, ванилилминдальной и гомованилиновой кисло­ты с суточной мочой (точность метода достигает 95%) либо в моче, собран­ной в течение 3 ч после гипертонического криза. Определение уровня кате-холаминов в крови имеет меньшее диагностическое значение и оправдано во время приступа.

В топической диагностике наибольшее значение имеют УЗИ, КТ и МРТ. В последние годы используют радионуклидную сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином, меченным ш1 или 1231, избирательно накапливае­мом в опухоли и ее метастазах. В слож­ных диагностических ситуациях, осо­бенно при вненадпочечниковой локали­зации феохромоцитомы, применяют ан-гиологические технологии — артериографию, флебографию. Фле­бографию сочетают с селективным забо­ром венозной крови из "зон интереса" в системе нижней и верхней полой вен для определения уровня катехоламинов. В зоне расположения опухоли концен­трация катехоламинов в оттекающей ве­нозной крови значительно выше.

Лечение катехоламинпродуцирующих опухолей только хирургическое и долж­но проводиться в специализированных стационарах. Большая вероятность раз­вития в ходе операции смертельно опасных гемодинамических нарушений и метаболических расстройств требует тщательной медикаментозной подготовки больного в предоперационном периоде, прецизионной хирургической техники оперирования и высококва­лифицированного анестезиологического обеспечения. В комплексной пред­операционной подготовке используют ос-адреноблокаторы (феноксибензамин, празозин, реджитин), ингибиторы синтеза катехоламинов (а-метилпаратирозин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и др.), при выраженной тахикардии, нарушениях ритма — β-адреноблокаторы (об-зидан, атенолол и др., но только на фоне приема а-адреноблокаторов и эф­фективного контроля артериального давления), седативные и снотворные препараты.

При развитии катехоламинового криза вводят внутривенно фентоламин, реджитин, натрия нитропруссид, нитроглицерин. Если гипертонический криз становится затяжным и его не удается купировать консервативной те­рапией в течение 2,5—3 ч, развивается катехоламиновый шок (неуправляе­мая гемодинамика) и тогда предпринимают экстренную операцию по жиз­ненным показаниям.

Прогноз в целом благоприятный, в том числе и при феохромобластоме, если не выявляются отдаленные метастазы. Рецидив заболевания возможен примерно в 5—12% наблюдений. Примерно в 50% случаев сохраняется тенденция к тахикардии, умеренная транзиторная или постоянная артери­альная гипертензия, хорошо контролируемая медикаментозными средст­вами.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!