Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ И МЕТОДЫ ПЕРЕВЯЗКИ КОММУНИКАНТНЫХ ВЕН. ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ



Хирургическое вмешательство является единственным радикальным ме­тодом лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечно­стей. Целью операции является устранение патогенетических механизмов (вено-венозных рефлюксов). Это достигается путем удаления основных стволов большой и малой подкожных вен и лигированием несостоятельных коммуникантных вен. Противопоказаниямик операции являются тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, исключающие возможность выполнения любой другой операции. Хирургическое лечение не показано в период беременности, у больных с гнойными заболеваниями различного происхождения.

Перед операцией производится маркировка (желательно — под ультра­звуковым контролем) основных венозных стволов, их притоков и перфорантных вен (с помощью проб И. Тальмана, Пратта, В. Шейниса). Опера­цию Троянова—Тренделенбурга начинают с пересечения и лигирования ос­новного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и впадения в нее ее добавочных ветвей (рис. 19.4). Оставление длинной культи большой подкожной вены с ее притоками является одной из причин рецидивов заболевания. Особое внимание должно быть уделено пересече­нию добавочных венозных стволов (vv. saphenae accessoria), несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра. Оставление их также яв­ляется частой причиной рецидивов.

Перед операцией для уменьшения кровопотери ножной конец стола це­лесообразно приподнять. Удаление большой подкожной вены (сафенэкто-мия, стриппинг) целесообразно проводить по методу Бебкока. С этой целью в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым режущим нижним краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Под наконечни­ком зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обрат­ном направлении, удаляют весь участок вены. При этом все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под коническим наконечником. Малая под­кожная вена удаляется аналогичным образом. По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бин­том. Сильно извитые и коллатеральные участки вен, которые нельзя удалить по Бебкоку, целесообразно удалять через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами "туннели-руют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облег­чает выделение и удаление вены.



Обязательным является пересечение коммуникантных вен с несостоя­тельными клапанами, которые чаще всего локализуются на внутренней по­верхности голени в надлодыжечной области (группа Коккета). При отсутст­вии трофических расстройств оправдана эпифасциальная перевязка пробо­дающих вен. При выраженных трофических изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки целесообразна субфасциальная перевязка прободающих вен по Линтону (рис. 19.5). Операцию производят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 12—15 см. Рассекают кожу, подкожную клет­чатку, собственную фасцию голени; выделяют, перевязывают и пересекают прободающие вены. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности голени следует выполнить субфасциальную пе­ревязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). Этот доступ позволяет избежать манипуляций на измененных тканях и дает возможность перевязать как внутреннюю, так и наружную группы прободающих вен голени.

В настоящее время для субфасциального пересечения и лигирования не­состоятельных перфорантных вен может использоваться эндоскопическая техника.

Склвротерапия. Операция преследует следующие цели: 1) разрушить ин­тиму вены введением 1—2 мл склерозирующего раствора; 2) добиться сли­пания стенок вены срезу после введения препарата (без образования тром­ба); 3) повторными инъекциями в другие сегменты вены достичь полной об­литерации вены. Для достижения этой цели необходимо тщательно выпол­нять все детали техники этого вмешательства. В качестве склерозирующих растворов используют тромбовар, натрия тетрадецилсульфат (фибро-вейн), этоксисклерол и другие, действие которых основано на коагуляции эндо­телия.



Метод икасклеротерапии. В вертикальном положении больного производится маркировка участка вены, подлежащего склерозированию, и пункция вены. Сразу после пункции ноге придают возвышенное положение и вводят склерозирующий раствор в запустевшую вену по методу воздушно­го блока. Для этого в шприц набирают 1—2 мл склерозирующего раствора и 1—2 мл воздуха. В вену из шприца сначала вводят воздух, который вытес­няет кровь на небольшом участке и создает благоприятные условия для кон­такта склерозирующего раствора со стенкой вены и разрушения эндотелия. Место инъекции прижимают латексной подушечкой, на конечность сразу накладывают эластичный бинт, чтобы добиться слипания стенок вены и по­следующей облитерации ее. Если после введения склерозирующего раство­ра не будет произведена адекватная компрессия конечности эластичным бинтом, то в вене может образоваться тромб, который со временем подверг­нется реканализации. При этом часть склерозирующего раствора может по­вредить клапаны коммуникантных вен, что приведет к рефлюксу крови из глубоких вен и рецидиву варикозного расширения. Больному после инъек­ции и наложения эластичного бинта предлагают ходить в течение 2—3 ч, чтобы предотвратить повреждение интимы прободающих вен.

Существуют также комбинированные методы лечения, соче­тающие удаление крупных стволов измененных вен со склеротерапией мел­ких ветвей. При комбинированных оперативных вмешательствах без удале­ния основных стволов поверхностной вены сначала пересекают и перевязы­вают большую подкожную вену у места впадения ее в бедренную. Несостоя­тельные перфорантные вены лигируют эпифасциально по Коккету или с помощью эндоскопической техники, затем поэтапно производится склеро­зирование большой подкожной вены и ее притоков.

После каждого сеанса склерозирования ногу забинтовывают эластиче­ским бинтом и придают ей возвышенное положение. Со 2-го дня больному разрешают ходить. На 3-й сутки после вмешательства по поводу неосложненных форм варикозного расширения вен больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение под наблюдение врача-хирурга. Швы снимают на 7—8-е сутки. Эластичный бинт рекомендуется носить в послеоперационном периоде в течение 8 — 1 2 нед. У большинства больных (92% . ) наступает излечение; рецидивы — 8%, летальность — 0,02%. Осложнения встречаются редко.

Склеротерапия должна применяться по строгим показаниям: а) для об­литерации отдельных узлов или участков расширенных вен в начальной ста­дии заболевания при отрицательной пробе Троянова—Тренделенбурга; б) для облитерации отдельных узлов и мелких вен, оставшихся после удаления ос­новных, наиболее крупных вен на бедре и голени; в) в виде комбинирован­ного лечения (операция в сочетании со склерозированием боковых ветвей поверхностных вен на голени).

Не рекомендуется применять лечение склерозирующими растворами у больных с резко выраженным (более 1 см) расширением вен, при наличии тромбофлебита, облитерируюших и гнойничковых заболеваний.

Рецидив причины:

Различают рецидивы «истинные» и «ложные». В первом случае рецидивы являются результатом погрешностей тактики и техники выполнения оперативных вмешательств, а во втором — следствием дальнейшего развития заболевания. Выделяют также ранние (в течение б месяцев после операции) и поздние (позже 6 месяцев) рецидивы.

1. Неверной оценкой анатомии и гемодинамики венозной системы при варикозной болезни у каждого конкретного больного, в т.ч. вследствие неадекватного предоперационного обследования пациентов вследствие чего наблюдается отождествление различных нозологических форм, клинически проявляющихся варикозом.

2. Некорректным выполнением хирургических вмешательств:

o оставление магистрального ствола большой подкожной вены на бедре/голени;

o оставление длинной культи большой подкожной вены;

o оставление притоков устья большой подкожной вены;

o оставление «латеральной» вены (в т.ч. отходящей непосредственно от бедренной вены);

o неразобщение системы большой подкожной вены и малой подкожной вены на голени;

o оставление длинной культи малой подкожной вены;

o реканализация ствола большой подкожной вены (малой подкожной вены) после склерохирургии;

o оставление несостоятельных перфорантных вен при типичной и перфорантной форме варикозной болезни.

3. Отсутствием руководства по лечению начальных проявлений варикозной болезни, отказом от применения или необоснованным применением методик склерозирования.

4. Естественным прогрессированием заболевания, а также неоангиогенезом.

5. Невыполнением рекомендаций в послеоперационном периоде, в частности, отказом от компрессионной терапии.

6. Отсутствием диспансерного наблюдения за пациентами с варикозной болезнью.

При определении рецидива варикозной болезни используют классификацию CEAP, вместе с тем, для определения пункта A (анатомия) необходимы уточнения [20, 21]:
T –локализация рецидивного варикоза: пах (Tg), бедро (Tt), подколенная ямка (Tp), голень (T1), иная (To);
S –источник рецидива: S0 – нет источника рефлюкса, S1 – тазовые вены и вены живота, S2 – сафено-феморальное соустье, S3 – перфорантные вены бедра, S4 – сафено-подколенное соустье, S5 – перфорантны в подколенной ямке, S6 – из икроножных мышц, S7 – перфорантные вены дистальной части голени;
R –степень рефлюкса: R+ – клинически значимый рефлюкс, R- – клиническое значение рефлюкса маловероятно, R? – клиническое значение рефлюкса неизвестно;
N –природа источника рецидива, т.е. связь с предшествовавшей операцией: в зоне операции:
NSs – рецидив вне зоны первичной операции (1 – персистирующая патология, 2 – новая патология, 3 – время возникновения варикозного расширения неизвестно), NDs – рецидив в зоне первой операции(1 – техническая ошибка, 2 – тактическая ошибка, 3 – образование новых сосудов, 4 – причина неизвестна, 5 – несколько причин);
C –заполнение из персистирующего несостоятельного ствола большой или малой подкожной вены; С0 – отсутствует;
F – возможные сопутствующие факторы: Fg – общие (семейный анамнез, избыточная масса тела, прием гормональных препаратов) , Fs – специфические (первичная недостаточность глубоких вен нижних конечностей).

Клинические проявления рецидива появляются, как правило, через 6 месяцев после операции [8, 9] и слабо коррелируют с результатами инструментальных исследований и интраоперационными находками.

лассификационные критерии рецидивов варикозного расширения вен: 1. Форма рецидивного варикоза: • малый рецидив (внутрикожный рецидивный варикоз и сегментарный подкожный рецидивный варикоз); • большой рецидив (распространенный рецидивный варикоз и рецидивный варикоз при наличии несостоятельности глубоких вен). 2. Вид лечебного учреждения, в котором было проведено оперативное лечение: • специализированный стационар; • общехирургический стационар. 3. Основной вид предыдущего лечения (оперативное лечение, флебосклерозирование, лазерное лечение и др.). 4. Причина возникновения рецидива: • истинный (тактические и технические ошибки предыдущего лечения); • ложный (прогрессирование заболевания); • смешанный. 5. Время возникновения: • ранний (до 6 мес. после предыдущего лечения); • поздний (более 6 мес).


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!