Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Лечение неспецифического аортоартериита



На начальных стадиях заболевания в периоде острого воспаления проводится консервативное лечение. В слу­чае его неэффективности и прогрессирования проводится хирур­гическое вмешательство. Показаниями коперация служат:

? ишемия органа III — IV степени;

? стойкая артериальная гипертензия;

? аневризмы.

Противопоказания к хирургическому лечению неспецифического аортоартериита включают:

? стадию острого воспаления;

? инфаркт миокарда (в сроки от 1 до 3 мес.);

? инсульт (в сроки от 1 до 3 мес.);

? почечную недостаточность;

? облитерацию дистального сосудистого русла;

? септическое состояние;

? преклонный возраст больного;

? сахарный диабет с тяжелым течением.

Суть хирургического вмешательства определяется характе­ром имеющегося синдрома. Несмотря на некоторые особенности операций при конкретных синдромах неспецифического аортоартериита общими принципами хирургии данного заболевания являются:

? первоочередная коррекция ведущего синдрома. Так, при наличии вазоренальной гипертензии, сочетающейся с по­ражением брахиоцефальных артерий, для определения этапности операции проводится гипотензивная проба с одновременным спектральным анализом электроэнцефалограммы. При хорошей устойчивости головного мозга к нормотензии на первом этапе выполняется операция на почечных артериях, снижающая АД. При плохой толе­рантности мозга к ишемии показана первоочередная ре­конструкция сонных артерий;

? преимущественное использование резекции с протезиро­ванием и шунтирующих операций с помощью аутовены. Только при выполнении операций на торакоабдоминальном отделе аорты допустима трансаортальная эндартерэктомия;

? стремление к полной реваскуляризации органов при ре­конструкции аорты и висцеральных артерий;

? отказ от использования заплат для расширения аорты и чрескожной дилатации сосудов;

С выполнение операции на нисходящей грудной аорте и ее торакоабдоминальном отделе в условиях умеренной гипо­термии (снижение температуры в просвете пищевода до 31-34 °С); .

? проведение противовоспалительной до- и послеопераци­онной консервативной терапии при наличии синдрома острого воспаления.

Комплекс консервативных мероприятий включает назначе­ние активаторов фибринолизина (никотиновая кислота, компламин и др.), антиагрегантов (реополиглюкин, трентал, ацетилса­лициловая кислота, курантил и др.), антикоагулянтов (гепарин, фенилин, неодикумарин и др.), сосудорасширяющих (папаверин, но-шпа и др.) и противовоспалительных (метиндол, бруфен, вольтарен и др.) препаратов. В случае неэффективности обычной противовоспалительной терапии показана пульс-терапия циклофосфаном и метилпреднизолоном. Схема пульс-терапии: 1-й день — внутривенно в 250 мл физиологического раствора натрия хлорида вводится 1 г циклофосфана и 1 г метилпреднизолона; 2-й день — внутривенно вводится 1 г 6-метилпреднизолона; 3-й день — внутривенно вводится 1 г 6-метилпреднизолона; 4-, 5-, 6-й дни — перерыв в применении препаратов. Далее внутримышечно вводится 80 мг депо-метилпреднизолона через день в течение 2 недель. Средняя продолжительность ремиссии от проведенной пульс-терапии составляет 10 мес. В последующем она может быть повторена. В комплекс консервативный мероприятий у больных с неспецифическим аортоартериитом целесообразно включать гемосорбцию в сочетании с квантовой гемотерапией (УФО крови), плазмаферез, баротерапию.



АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ АОРТЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. ЭКСТРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗРЫВЕ АНЕВРИЗМЫ.

Под аневризмой сосуда принято понимать локальное или диффузное расширение просвета, превышающее нормальный диаметр в 2 раза и более.

Классификация аневризм по этиологии:

1. Врожденные аневризмы, наблюдающиеся при заболеваниях стенки аорты (болезнь Марфана, фиброзная дисплазия, синдром Элерса—Данло).

2. Приобретенные аневризмы возникающие вследствие: 1) невоспали­тельных заболеваний (атеросклеротические, послеоперационные, травмати­ческие аневризмы); 2) воспалительных заболеваний (специфических — ту­беркулез и сифилис и неспецифических — аортоартериит; микотические поражения).

Причиной образования аневризм может быть идиопатический медионек-роз Эрдгейма, медионекроз во время беременности.

Аневризмы аорты



Большинство аневризм аорты имеют атеросклеротический генез. Макро­скопически внутренняя поверхность атеросклеротической аневризмы пред­ставлена атероматозными бляшками, местами изъязвленными и кальцини­рованными. Внутри полости аневризмы пристеночно располагаются уплот­ненные массы фибрина. Они составляют "тромботическую чашку". Отмеча­ется поражение мышечной оболочки с дистрофией и некрозом эластиче­ских и коллагеновых мембран, резкое истончение медии и адвентиции и утолщение интимы за счет атероматозных масс и бляшек — эластический каркас стенки оказывается практически разрушенным. Постепенно накап­ливаясь и спрессовываясь под давлением крови, тромботические массы мо­гут почти полностью заполнить аневризматический мешок, оставив только узкий просвет для тока крови. В связи с ухудшением трофики вместо ожи­даемой организации "тромботической чашки" возникает ее некроз в месте прилегания к стенкам аневризмы, повреждается и сама стенка. Таким обра­зом, отложения фибрина приводят не к укреплению, а к ослаблению стенки аневризмы.

По морфологическому строению стенки аневризмы подразделяют на ис­тинные и ложные.

Образование истинных аневризм связано с поражением сосудистой стен­ки различными патологическими процессами (атеросклероз, сифилис и т. д.). При истинных аневризмах структура сосудистой стенки сохраняется. Стенка ложных аневризм представлена рубцовой соединительной тканью, образовавшейся в процессе организации пульсирующей гематомы. Приме­рами ложных аневризм служат травматическая и послеоперационная анев­ризмы.

По форме аневризмы делятся на мешотчатые и веретенообразные. Для первых характерно локальное выпячивание стенки аорты, для вторых — диффузное расширение всей окружности аорты.

Патологическая физиология. При аневризме отмечается резкое замедле­ние линейной скорости кровотока в мешке, его турбулентность. В дисталь-ное русло поступает лишь около 45% объема крови, находящейся в анев­ризме. Механизм замедления кровотока в аневризматическом мешке обу­словлен тем, что основной поток крови, проходя по аневризматической по­лости, устремляется вдоль стенок. Центральный поток при этом замедляет­ся вследствие возврата крови, обусловленного турбулентностью кровотока, наличием тромботических масс в аневризме.

По клиническому течению принято выделять не осложненные, ослож­ненные, расслаивающиеся аневризмы. Наиболее частыми осложнениями аневризм являются: 1) разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим жизни кровотечением и образованием массивных гематом, 2) тромбоз аневризмы, эмболия артерий тромботическими массами, 3) ин­фицирование аневризмы с развитием флегмоны окружающих тканей.

Аневризмы грудной аорты.Частота их, по данным патологоанатомиче-ских вскрытий, варьирует в пределах 0,9—1,1%. Различают аневризмы кор­ня аорты и ее синусов (синусов Вальсальвы), восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аорты, торакоабдоминальные аневризмы. Возможны сочетан-ные поражения смежных сегментов.

Этиология и патогенез. К развитию аневризм приводят как врожденные заболевания (коарктация аорты, синдром Марфана, врожденная извитость дуги аорты), так и приобретенные (атеросклероз, сифилис, синдром Такая-су, ревматизм), а также травмы грудной клетки. Аневризмы могут возникать и в области сосудистого шва после операций на аорте.

При аневризме нарушается нормальный кровоток в дистальном отделе аорты, возрастает нагрузка на левый желудочек и ухудшается коронарное кровообращение. У некоторых больных возникает недостаточность аорталь­ного клапана, усугубляющая тяжесть гемодинамических нарушений.

Клиническая картина и диагностика зависят от локализации аневризмы и ее размеров. При небольших аневризмах клинических проявлений может не быть.

Для аневризм среднего и большого размера характерны боли, обуслов­ленные давлением на окружающие ткани и растяжением нервных сплете­ний аорты. При аневризмах дуги аорты боль чаще локализуется в груди и иррадиирует в шею, плечо и спину; при аневризмах восходящей аорты боль­ные отмечают боль за грудиной, а при аневризмах нисходящей аорты — в межлопаточной области. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникает головная боль, отек лица, удушье. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осиплость голоса (сдавление возврат­ного нерва); иногда появляется дисфагия (сдавление пищевода). Нередко больные жалуются на одышку и кашель, связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи. Иногда возникает затруднение дыха­ния, усиливающееся в горизонтальном положении. При вовлечении в про­цесс ветвей дуги аорты могут присоединиться симптомы хронической не­достаточности кровоснабжения головного мозга. При торакоабдоминальных аневризмах возможно развитие синдрома брюшной жабы (angina abdominalis).

Осмотр больных выявляет одутловатость, синюшность лица и шеи, набу­хание шейных вен вследствие затруднения венозного оттока. Пульсирующее выпячивание на передней поверхности грудной клетки бывает обусловлено большой аневризмой, разрушающей грудину и ребра. Сдавление шейного симпатического ствола проявляется синдромом Бернара—Горнера.

При синдроме Марфана (аномалия развития соединительной ткани) больные имеют характерный внешний вид: высокий рост, узкое лицо, не­пропорционально длинные конечности и паукообразные пальцы; иногда выявляют кифосколиоз, воронкообразную грудную клетку. У 50% больных имеется вывих или подвывих хрусталика.

При поражении брахиоцефальных артерий наблюдают асимметрию пульса и давления на верхних конечностях, расширение границ сосудистого пучка вправо от грудины. Частым симптомом заболевания является систо­лический шум, который при аневризмах восходящей аорты и дуги аорты выслушивается во втором межреберье справа от грудины. Он обусловлен турбулентным характером кровотока в полости аневризматического мешка. При аневризме, сочетающейся с недостаточностью аортального клапана, в третьем межреберье слева от грудины выслушивается систолодиастолический шум.

Рентгенологическим признаком аневризмы грудной аорты является наличие гомогенного образования с ров­ными четкими контурами, неотделимо­го от тени аорты и пульсирующего син­хронно с ней. Аневризмы восходящего и нисходящего отделов аорты особенно хорошо прослеживаются во II косой проекции. При рентгенологическом ис­следовании можно обнаружить также смещение аневризмой трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием.

Компьютерная томография позволя­ет определить локализацию и размеры аневризм, наличие в полости аневриз-матического мешка тромботических масс (рис. 18.17). Эхокардиография дает возможность выявить аневризмы восхо­дящего отдела и дуги аорты. В последние годы для диагностики аневризм грудной аорты часто применяют УЗИ при помощи чреспищеводного дат­чика.

В диагностике аневризм чаще используют ангиографию по Сельдингеру, которую целесообразно выполнять в двух проекциях с введением контраст­ного вещества в восходящую аорту. Диагноз может быть подтвержден и при КТ- и MP-ангиографии. Дифференциальный диагноз следует проводить с новообразованиями легких и средостения.

Лечение. Как правило, выполняют резекцию аневризмы с протезированием аорты. В последние годы стали применять закрытое эндолюминальное эндо-протезирование аневризм специальным эндопротезом, который вводится в просвет аневризмы с помощью специального проводника и фиксируется вы­ше и ниже аневризматического мешка крючками, расположенными на кон­цах протеза. Наибольшие технические трудности представляют оперативные вмешательства при аневризмах дуги аорты, когда одновременно выполняют и реконструкцию брахиоцефальных артерий.

Прогноз. При аневризмах грудной аорты прогноз неблагоприятный. Большинство больных умирают в течение 2—3 лет от разрывов аневризмы или сердечной недостаточности.

Расслаивающие аневризмы грудной аортысоставляют 20% аневризм это­го сегмента и 6% всех аневризм аорты, характеризуются надрывом интимы и расслоением стенки аорты током крови, проникающей между интимой и мышечной оболочкой. Процесс образования расслаивающей аневризмы на­чинается с надрыва и отслойки интимы (фенестрации), вследствие чего под влиянием высокого артериального давления образуется ложный просвет ме­жду интимой и измененной мышечной оболочкой — дополнительный канал в стенке аорты. Наиболее частой причиной развития расслаивающих анев­ризм является атеросклеретическое поражение стенки аорты при наличии сопутствующей артериальной гипертензии. Другими причинами могут быть синдром Марфана, идиопатический медионекроз Эрдгейма. Различают три типа расслаивающих аневризм: I тип — расслоение восходящей аорты с тен­денцией к распространению на остальные ее отделы; II тип — расслоение только восходящей аорты; III тип — расслоение нисходящего отдела аорты с возможностью перехода на брюшной ее сегмент (рис. 18.18).

Клиническая картина. Симптомы расслоения аорты разнообразны и мо­гут имитировать практически все сердечно-сосудистые, а также неврологи­ческие и урологические заболевания. Возникновение тех или иных симптомов зависит от локализации фенест-рации интимы и протяженности рас­слоения, сдавления ветвей аорты. Начало заболевания характеризуется внезапным появлением чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, ир-радиирующих в спину, лопатки, шею, верхние конечности, сопровож­дающихся повышением артериально­го давления и двигательным беспо­койством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочному диагно­зу инфаркта миокарда.

Когда расслоение начинается с восходящей аорты (I и II типы рас­слаивающих аневризм), возможно острое развитие недостаточности клапана аорты с появлением характерного систолодиастолического шума на аорте, а иногда и коронарной недостаточности вследствие вовлечения в па­тологический процесс венечных артерий. Нарушение кровотока по брахио-цефальным артериям ведет к тяжелым неврологическим нарушениям (геми-парезы, инсульты и т. д.) и асимметрии пульса на верхних конечностях. По мере распространения расслаивающей аневризмы на нисходящий и брюш­ной отделы аорты присоединяются симптомы сдавления висцеральных ее ветвей, а также признаки артериальной недостаточности нижних конечно­стей. Финалом заболевания является разрыв стенки аорты, сопровождаю­щийся массивным кровотечением в плевральную полость или полость пе­рикарда со смертельным исходом.

Период расслоения может быть острым (до 48 ч), под острым (до 2— 4 нед) или хроническим (до нескольких месяцев). В течение первых 2 дней умирают до 45% больных.

В диагностике расслаивающих аневризм используют рентгенологический и ультразвуковой методы исследования, компьютерную томографию и аор-тографию. Рентгенологическое исследо­вание позволяет обнаружить расшире­ние тени средостения, аорты, а иногда и наличие гемоторакса. Эхокардиография дает возможность выявить увеличение размеров восходящей аорты, расслоение стенки корня аорты, недостаточность клапана аорты. С помощью УЗИ и ком­пьютерной томографии при расслаи­вающей аневризме удается зарегистри­ровать два просвета и два контура стен­ки аорты (рис. 18.19), определить ее протяженность, а также прорыв в по­лость плевры или перикарда. Основным ангиографическим признаком расслаи­вающей аневризмы является двойной контур аорты.

Лечение. В остром периоде возможно проведение консервативного лечения, направленного на снятие боли и снижение артериального давления. В ряде случаев это позволяет перевести острое расслоение в хроническое и осуществить оперативное лечение в более бла­гоприятных условиях. Однако прогрессирование расслоения, развитие ост­рой аортальной недостаточности, сдавление жизненно важных ветвей аор­ты, угроза разрыва или разрыв аневризмы являются показаниями к экстрен­ной операции. В зависимости от размеров аневризмы у одних больных про­изводят ее резекцию, сшивание расслоенной аортальной стенки с последую­щим анастомозом конец в конец, у других — резекцию с протезированием аорты. При недостаточности клапана аорты операцию дополняют его про­тезированием.

Аневризмы брюшной аорты. Поданным патологоанатомических вскры­тий, такие аневризмы наблюдаются в 0,16—1,06% случаев.

Этиология и патогенез. К развитию аневризм брюшной аорты приводят те же заболевания, которые вызывают образования аневризм грудной аорты. Основной причиной является атеросклероз.

По локализации выделяют следующие типы аневризм брюшного отдела аорты:

I тип — аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлече­нием висцеральных ветвей;

IIтип — аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифурка­ции;

IIIтип — аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифурка­ции аорты и подвздошных артерий;

IV тип — тотальное поражение брюшной аорты.

V подавляющего большинства больных аневризмы располагаются ниже уровня отхождения почечных артерий.

Можно также разделить аневризмы по их величине на малые (диаметром до 6 см) и большие (более 6 см). Существует прямая зависимость между раз­мерами аневризм и их склонностью к разрывам. При малых аневризмах вы­живаемость в течение 1 года составляет 75%, в течение 5 лет — 48%. Если диаметр аневризмы больше 6 см, то выживаемость в течение года — 50%, в течение 5 лет — лишь 6% .

Клиническая картина и диагностика. Наиболее постоянным симптомом являются боли в животе. Они локализуются обычно в околопупочной об­ласти или в левой половине живота, могут быть непрерывными ноющими или приступообразными; иногда иррадиируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине. Бо­ли возникают вследствие давления аневризмы на нервные корешки спин­ного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства. Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тя­жести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. Иногда сни­жается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание, что связано с компрессией желудочно-кишечного тракта либо с вовлечени­ем в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты. Анев­ризма брюшной аорты может протекать бессимптомно. При осмотре боль­ных в горизонтальном положении нередко выявляют усиленную пульсацию аневризмы. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева от сред­ней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием выявляют систоличе­ский шум, проводящийся на бедренные артерии.

Пальпируемую аневризму иногда принимают за опухоль брюшной по­лости или почки, однако наличие пульсаций и систолического шума (в 75% случаев) помогает поставить правиль­ный диагноз.

Для диагностики аневризм брюшной аорты используют УЗИ (рис. 18.20), КТ или МРТ. На поперечных срезах анев­ризма представляется в виде полостного образования округлой формы. В про­дольной плоскости исследования вере­тенообразная аневризма имеет форму овала. Мешотчатая аневризма характе­ризуется выбуханием одной из стенок. При отсутствии пристеночных тромбов просвет аневризмы остается однород­ным, не содержащим включений. Гораз­до чаще внутри аневризматического рас­ширения определяются неоднородные структуры, которые представляют собой пласты фибрина, тромботические и атероматозные массы, составляющие "тромботическую чашку".

Учитывая отчетливую визуализацию тромботических масс при УЗИ, КТ и МРТ, эти методы (в отличие от традиционной ангиографии) позволяют определить истинные размеры аневризмы с точностью до 2 мм. УЗИ, КТ и МРТ позволяют достоверно судить о распространении аневризмы на груд­ной отдел аорты, висцеральные ветви и подвздошные артерии, определять протяженность аневризматического расширения, диаметр просвета, толщи­ну тромботических масс, признаки истончения или расслоения стенки.

Показания к ангиографии возникают лишь тогда, когда проведенные ис­следования не дают достаточной информации. Для выполнения ангиогра­фии используют методику Сельдингера.

Осложнения. Наиболее частым исходом заболевания является разрыв аневризмы. Чаще кровотечение происходит в забрюшинное пространство, реже — в брюшную полость, наблюдаются случаи прорыва в органы желу­дочно-кишечного тракта и нижнюю полую вену.

При разрыве аневризмы больные отмечают внезапное появление интен­сивной боли в животе или резкое усиление имевшихся болей, тошноту, рво­ту, общую слабость. При больших гематомах, сдавливающих почки, моче­точники и мочевой пузырь, боль может иррадиировать в паховую область и половые органы, иногда возникают дизурические явления.

Вслед за разрывом, как правило, развивается тяжелое шоковое состоя­ние. При прорыве аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта неред­ко наблюдаются рвота кровью и дегтеобразный стул. У некоторых больных нарушается кровообращение в нижних конечностях с похолоданием и оне­мением их, исчезновением пульса на периферических артериях вследствие сдавления подвздошных артерий гематомой.

При осмотре у значительной части больных определяют вздутие живота. Если прорыв аневризмы произошел в забрюшинное пространство, то живот чаще бывает мягким, если в свободную брюшную полость — появляются за­щитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздра­жения брюшины. У большинства больных в брюшной полости удается паль­пировать болезненное пульсирующее образование, над которым выслуши­вается систолический шум.

Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену всегда сопровождается быстро нарастающей сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу.

В подобных случаях над пальпируемым образованием часто определяется систолическое дрожание ("кошачье мурлыканье").

Лечение. Обычно выполняют резекцию аневризмы с протезированием брюшной аорты (рис. 18.21). При больших аневризмах стенки аневризматического мешка интимно спаяны с окружающими тканями. В связи с этим его удаление сопряжено с опасностью повреждения крупных вен (нижняя полая, подвздошные), кишки, мочеточника. В этих случаях объем операции сводится к вскрытию аневризматического мешка, удалению из него тромботических масс и протезированию аорты.

В последние годы для лечения торакальных и абдоминальных аневризм аорты стали применять эндоваскулярное протезирование (рис. 18.22). Проведение эндопротеза в аорту осуществляется через артериотомическое отверстие в бедренной артерии при помощи специального проводника, снабженного гемостатическим клапаном, предот­вращающим кровотечение во время манипуля­ций. Имплантация эндопротеза преследует цель "выключения" аневризматического мешка из кро­вообращения. Указанная техника находит приме­нение у пациентов с высоким риском традицион­ных хирургических вмешательств. Аналогичный подход используется в лечении аневризм другой локализации (подвздошных, подколенных арте­рий и др.).

Прогноз. При аневризмах брюшной аорты про­гноз неблагоприятный. Почти все больные поги­бают в течение первых 3 лет от разрыва анев­ризмы.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!