Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Роль боли в развитии функциональных нарушений в послеоперационном периоде



Фазы послеоперационного периода.

Послеоперационный период - это период после операции до момента восстановления больного. Различают ранний и отдаленный послеоперационный период. Ранний начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки из лечебного учреждения и является наиболее важным.

Различают 4 фазы послеоперационного периода:

1. катаболическая;

2. переходная;

3. анаболическая;

4. увеличения массы тела.

Катаболическая фазадлится от 3 до 7 дней. Характеризуется активацией симпатоадреналовой системой, усилением синтеза катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона, АКТГ, ангиотензина и ренина. Это вызывает нарушения микроциркуляции, гипоксию и развитие метаболического ацидоза, выход жидкости в межтканевое пространство и снижение объема циркулирующей крови. Как результат - ухудшение реологических свойств крови и повышенное тромбообразование. Также характерен повышенный распад белков и гипергликемия за счет повышенного образования глюкозы из гликогена и усиленного глюконеогенеза. Клиника катаболической фазы: в первые дни беспокоят боль в ране, общая слабость, сонливость, отсутствие аппетита, жажда, температура тела 37-38 C, учащение пульса на 20-30% от исходного, умеренное повышение АД, учащение дыхания при уменьшении его глубины. ЖЕЛ снижается на 30-50%, в крови определяется небольшой лейкоцитоз.

Переходная фаза наступает на 4-6 день, характеризуется постепенным снижением активности симпатоадреналовой системы и катаболизма. Расход энергетических и пластических материалов постепенно уменьшается и начинается синтез белков, гликогена и жиров. Клинические особенности: исчезновение болей, нормализация температуры тела и цвета кожи, появление аппетита, частота дыхания и ЧСС приближаются к исходному уровню, появляется перистальтика.

Анаболическая фаза характеризуется усиленным синтезом белка, гликогена, жиров, израсходованных во время операции и в катаболической фазе. Анаболическая фаза характеризуется как период восстановления сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и пищеварительной системы. Продолжается от 2 до 5 недель, длительность зависит от исходного состояния больного, выраженности катаболической фазы.

Фаза увеличения массы тела продолжается до полного выздоровления и восстановления трудоспособности. В течение 3-6 месяцев окончательно завершаются процессы репаративной организации, созревание соединительной ткани и образование рубца.



44.Функциональные расстройства в послеоперационном периоде, значение болевого синдрома в их развитии.

Роль боли в развитии функциональных нарушений в послеоперационном периоде

Болевой синдром представляет собой генерализованную реакцию на боль всего организма и характеризуется активацией метаболических процессов, напряжением эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем до стрессового уровня, что увеличивает риск развития осложнений и летальность в послеоперационном периоде. Системные эффекты боли:

Сердечно-сосудистая система: подъем АД, тахикардия, увеличение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и потребности миокарда в кислороде;

Дыхательная система: снижение глубины дыхания, уменьшение дыхательного объема (ДО), возникновение неэффективного кашля и риска ателектазов;

ЖКТ: увеличение тонуса сфинктеров, снижение моторики кишечника;

Мочевыделительная система: увеличение тонуса сфинктеров (задержка мочи);

Свертывающая система: повышение агрегации тромбоцитов, угнетение фибринолиза;

Иммунитет: развитие лимфопении, угнетение ретикулоэндотелиальной системы, в результате - увеличение риска развития инфекционных осложнений;

Эндокринные органы: увеличение концентрации катаболических гормонов, снижение концентрации анаболических гормонов (инсулин, тестостерон), повышение концентрации кортизола, ренина, альдостерона, ангиотензина и антидиуретического гормона (задержка натрия, воды и вторичное увеличение объема внеклеточного пространства);

ЦНС: появление тревожности, нарушений сна, депрессии (при продолжительных болях).

Основные направления послеоперационной интенсивной терапии:

1. Оценка сознания больного и мероприятия, направленные на его восстановление;

2. Оценка функции внешнего дыхания. Показания к экстубации или продленной ИВЛ. Профилактика и терапия острой дыхательной недостаточности;



3. Стабилизация и поддержание сердечной деятельности и системного кровообращения. Борьба с гиповолемией;

4. Контроль и своевременная диагностика осложнений, требующих выполнения повторных хирургических вмешательств;

5. Контроль и коррекция нарушений ВЭБ, КОС и метаболизма;

6. Восстановление пассажа по ЖКТ, раннее энтеральное и (или) парентеральное питание.

7. Проведение этиологической и патогенетической терапии (рациональная антибактериальная терапия, назначение глюкокортикоидов, предупреждение тромбоэмболических осложнений и др.).

 

Кислотно-основной баланс

Организм человека в качестве побочного продукта метаболизма постоянно вырабатывает кислоту. Но при этом он поддерживает рН в узких границах, необходимых для нормальной активности ферментов и течения миллионов химических реакций одновременно. рН крови в норме составляет 7,35 – 7,45, оно поддерживается буферными системами и экскреторной функцией почек и легких.

Легочной механизм нормализации рН – изменение вентиляции и, соответственно, изменение выделения угольной кислоты в виде CO2 + H2O.

Почечные механизмы нормализации рН:

1. реабсорбция или экскреция бикарбоната - HCO3-

2. образование бикарбоната;

3. экскреция H+ в виде титруемых кислот и ионов аммония.

Почечный механизм компенсации более медленный, чем респираторный, развивается через несколько дней после изменения pH.

Буферные системы

Буфер – это вещество, которое противостоит изменению рН путем поглощения или выделения H+ при добавлении к нему кислоты или основания. Любая буферная система организма состоит из двух частей - слабой кислоты и соли слабой кислоты, образованных сильным основанием.

Основные буферные системы:

1. бикарбонатный буфер [H2CO3/HCO3-] - до 53% от всех буферных систем;

2. гемоглобиновый буфер [HbH/Hb-] - 35% от общего количества;

3. белковый буфер [HPr/Pr-] - 7% от общего количества;

4. фосфатный буфер [H2PO4-/HPO4-] – 5% от общего количества буферных систем.

Время реагирования механизмов компенсации нарушений КОС различно:

1. Внеклеточное буферирование, осуществляется с помощью бикарбонатного буфера, развивается в течение 10-15 минут;

2. Внутриклеточное буферирование, осуществляется преимущественно за счет гемоглобинового буфера, развивается за 2-4 часа;

3. Респираторная компенсация – развивается за 3-5 часов (максимум к 12-24 часам);

4. Почечная компенсация начинает действовать через 6-8 часов (максимум к 5-7 дню).

Основные показатели КОС и газового состава крови

pH – показатель кислотности среды, измеряется в единицах;

PaCO2 (partial arterial CO2 pressure) – парциальное давление углекислого газа артериальной крови, измеряется в мм. рт. ст.;

PaO2 (partial arterial oxygen pressure) - парциальное давление кислорода в артериальной крови, определяется в мм. рт. ст.;

AB (actual bicarbonate) - истинный (актуальный) бикарбонат плазмы, рассчитывается при реальном (истинном) PaCO2 и истинном насыщении крови кислородом у данного больного, измеряется в ммоль/л;

SB (standard bicarbonate) – стандартный бикарбонат, отражающий концентрацию НСО3- в пробе крови, уравновешенной при 37 ºС со стандартной газовой смесью при PaO2 = 100 мм. рт. ст. и PaCO2 = 40 мм. рт. ст., измеряется в ммоль/л;

BE (base excess) - рассчитанный дефицит либо избыток оснований, т. е. количество сильного основания либо кислоты, необходимое, чтобы вернуть pH к норме при PaCO2 = 40 мм. рт. ст. и температуре 37 ºС. Положительная величина BE свидетельствует о дефиците кислот и о потере ионов водорода, отрицательная величина BE говорит об относительном избытке кислот и приросте ионов водорода, измеряется в ммоль/л;

BB (base buffers) – концентрация буферных оснований, т. е. сумма ионов бикарбоната и анионов белков, измеряется в ммоль/л;

Таблица. Нормальные значения основных показателей КОС в артериальной крови

Показатель Значение
pH 7.35-7.45
PaCO2 35-45 мм рт. ст.
PaO2 80-110 мм рт. ст
AB 19-25 ммоль/л
SB 20-27 ммоль/л
BE ± 2-3 ммоль/л
BB 40-60 ммоль/л

Анализ газов артериальной крови можно выполнить очень быстро, информация такова:

ü РаО2 показывает оксигенацию;

ü РаСО2 показывает вентиляцию;

ü SB или ВЕ показывает перфузию.

Нарушения КОС наступают при нарушениях вентиляции, почечной дисфункции, а также при чрезмерной «перегрузке» кислотой, с которой организм не в состоянии справится.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!