Главная Обратная связь Поможем написать вашу работу!

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






В гастроэнтерологии, неотложная помощь



Цель:представить информацию о клинических и дополнительных методах исследования и их значении в гастроэнтерологии, диагностике основных клинических синдромов и неотложной помощи.

Учебно-целевые вопросы

1. Основные заболевания органов пищеварения.

2. Характерные жалобы больных, их семиотика.

3. Особенности анамнеза (morbi et vitae), факторы риска.

4. Клиническая топография живота.

5. Осмотр живота (правила, методика), результаты и их интерпретация.

6. Перкуссия живота (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация.

7. Пальпация живота (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация.

8. Аускультация живота (физическое обоснование, правила и техника), результаты и их интерпретация.

9. Значение дополнительных методов исследования, их градация.

9.1. Лабораторные методы: перечень, интерпретация.

9.2. Функциональные методы: перечень, значение результатов.

9.3. Рентгенологические методы: виды, интерпретация полученных данных.

9.4. Эндоскопические методы: виды, интерпретация результатов.

9.5. Ультразвуковые методы.

9.6. Агрессивные (инвазивные) методы.

9.7. Прочие методы (пункция брюшной полости).

10. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями органов пищеварения.

11. Основные клинические синдромы в гастроэнтерологии:

11.1. Острого живота.

11.2. Желудочно-кишечного кровотечения (геморрагический).

11.3. Нарушения эвакуации содержимого из желудка.

11.4. Гиперсекреторный.

11.5. Гипосекреторный.

11.6. Раздраженной кишки.

11.7. Мальабсорбции (нарушение пищеварения и всасывания).

1. Заболевания органов пищеварения изучаются в разделе внутренних болезней, который называется гастроэнтерологией. Основные и широко распространенные заболевания органов пищеварения – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты и колиты.

2. К основным симптомам заболеваний органов пищеварения следует отнести боли в области живота и диспепсические проявления.



Боль (dolor). Для лучшего понимания причины появления боли этот симптом необходимо разложить на ряд составляющих (признаков): локализация, характер, иррадиация, длительность, периодичность, связь с приемом пищи, чем купируется.

Прежде всего необходимо установить точную локализацию болей в животе, что позволяет предположить то или иное заболевание. Например, боли, обусловленные патологией пищевода, локализуются за грудиной или в межлопаточном пространстве и возникают во время глотания, нередко сопровождаясь дисфагией. Боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки (постбульбарного отдела), печеночного угла поперечноободочной кишки, правой почки, правого купола диафрагмы; боли в левом подреберье – для заболеваний желудка, хвоста поджелудочной железы, селезенки, селезеночного угла поперечной ободочной кишки, левой почки, левого купола диафрагмы; боли в эпигастральной области – для болезней пищевода, желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы (особенно при поражении ее тела), грыжи белой линии живота, патологии диафрагмы; боли в пупочной области наблюдаются при пупочных грыжах, поражении тонкой кишки, брыжеечных лимфоузлов, брюшной аорты. Боли в правом боковом отделе живота (фланке) чаще связаны с болезнями восходящего отдела ободочной кишки, червеобразного отростка (при его высоком расположении), правой почки и мочеточника, желчного пузыря (при его низком расположении); боли в левом фланке – левой почки и мочеточника, нисходящего отдела ободочной кишки. Боли в области лобка отмечаются при патологии мочеполовой сферы (цистит, простатит); в правой паховой области – слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, правого яичника, при аппендиците, паховой грыже; в левой паховой области – сигмовидной кишки, левого яичника, при паховой грыже. Боли при заболеваниях прямой кишки нередко локализуются в области промежности. При патологии поджелудочной железы, межреберной невралгии, нейросифилисе наблюдаются опоясывающие боли; при кишечной непроходимости, разрыве паренхиматозных органов, обширных спаечных процессах, метеоризме – разлитые. При болезнях пищевода и кардиального отдела желудка боли обычно локализуются в области мечевидного отростка.



Бесспорно, определенное диагностическое значение имеет характер боли. Ощущение жжения отмечается в случаях изменений слизистой оболочки (действие секретов, пищи, лекарств, воспаление, эрозии и др.); давление, распирание, колика, рези – при раздражении мышечных элементов полых органов; сверление (строго локализованная постоянная боль) – при распространении патологического процесса на серозную оболочку. Боли спастического генеза носят, как правило, схваткообразный характер, в то время как боли, обусловленные растяжением полых органов, чаще бывают тупыми, тянущими, ноющими. Интенсивные (резчайшие, «кинжальные») боли – следствие осложненной язвенной болезни (прободение), разрывов внутренних органов, метастазов рака и его прорастания в другие органы (невыносимые боли).

Выяснение иррадиации также имеет диагностическое значение. Так, боли при заболеваниях пищевода проводятся в межлопаточное пространство, область сердца, за грудину; при болезнях желудка может наблюдаться иррадиация болей в спину и нижнюю часть межлопаточного пространства (язва задней стенки желудка и 12-перстной кишки), в правое подреберье и лопатку (язвы антрума и 12-перстной кишки), в левую половину грудной клетки и за грудину (язвы кардиального отдела); при патологии левых отделов толстой кишки – в область крестца.



Длительность боли отражает в большей мере тип поражения, чем заболевание определенного органа (боль при спазме продолжается секунды или минуты; при прохождении камня – часы; при воспалении или язве – дни, месяцы). Оценивая ритмичность боли, т.е. возникновение и прекращение боли в течение дня, можно судить о функциональной активности того или иного органа:

- боли с правильным ритмом – колика (желчная, почечная, кишечная); боль, зависящая от приема пищи: болезни пищевода (эзофагит, язва), желудка (язвенная болезнь), кишечника (энтериты, колиты);

- боли с неправильным ритмом – характерны для функциональных нарушений (синдром раздраженной кишки).

С учетом периодичности различают несколько вариантов боли:

- пароксизмальная – приступы желчекаменной болезни, калькулезного панкреатита (несколько часов или дней);

- болевая атака – повторные обострения хронического процесса в течение года продолжительностью несколько недель и более (рецидивирующий панкреатит, язвенный колит);

- сезонная – рецидивы заболевания, связанные с определенным временем года (язвенная болезнь);

- волнообразная – постепенное появление симптомов, интенсивность которых изменчива (функциональные расстройства);

- постоянная – присуща злокачественным новообразованиям, хроническим воспалительным процессам (болевая форма хронического панкреатита);

- ночная – при язвенной болезни 12-перстной кишки.

Определенные виды пищи возбуждают или усиливают боли при многих заболеваниях органов пищеварения, так как являются естественным стимулятором их функций. Поэтому важна оценка связи боли с приемом пищи: характер пищи, провоцирующей боли (острая, грубая, жирная), ее количество, а также режим питания. Различают боли во время приема пищи, сразу после еды, ранние боли (спустя 30-60 минут после еды), поздние (через 1,5-3 часа после приема пищи), голодные (через 6-7 часов после еды) и ночные – эквивалент голодных болей (появление боли в период с 23 часов вечера до 3 часов утра).

Возможна связь болей в животе и с другими факторами: положением тела (при гастроптозе боль усиливается в вертикальном положении, при ходьбе и физической нагрузке, уменьшается в положении лежа; при недостаточности кардии и грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль усиливается при наклоне туловища вперед и в горизонтальном положении, а в вертикальном положении – уменьшается или проходит; при раке тела поджелудочной железы боль усиливается в горизонтальном положении и ослабевает при наклоне вперед и в коленно-локтевом положении); актом дефекации (боли при болезнях толстой кишки часто усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника; при геморрое и трещинах в области заднего прохода боли, наоборот, возникают обычно во время акта дефекации, сопровождаясь тенезмами); резкими движениями (при развитии спаечного процесса, перигастрите и перихолецистите боли провоцируются сотрясением тела, движениями, подъемом тяжестей).

Определенное диагностическое значение имеет и то, чем купируются боли: при поражениях кишечника боли нередко исчезают или уменьшаются после акта дефекации и отхождения газов; прием лекарств, оказывающий влияние на боли, также имеет значение: спастические боли (печеночная, кишечная колика) проходят после использования холино- и спазмолитических средств; пептические (жгучие) боли у пациентов с язвенной болезнью и рефлюкс-эзофагитом снимаются антацидными препаратами. Следует помнить, что боли в животе могут быть связаны не только с заболеваниями органов пищеварения, но и с патологией других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также органов дыхания (пневмонии, плеврит) и кровообращения (инфаркт миокарда), брюшной стенки (грыжи), периферической нервной системы и позвоночника (невриты, невралгии, остеохондроз), крови (порфирии, геморрагический васкулит), с диффузными заболеваниями соединительной ткани (узелковый периартериит), эндокринной (сахарный диабет) и мышечной систем (миозиты, миалгии), отравлениями тяжелыми металлами и т.д. Вышеперечисленное свидетельствует о необходимости тщательной детализации и анализа болевого синдрома с целью построения наиболее верной диагностической гипотезы уже на этапе расспроса.

Боли при гастроэнтерологических заболеваниях могут сопровождаться разнообразными диспепсическими проявлениями (дисфагией, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарушением аппетита, нарушением стула). Диспепсия – термин, включающий в себя большинство субъективных проявлений гастроэнтерологических заболеваний, обусловленных нарушениями процессов пищеварения.

Дисфагия. Органическое или функциональное сужение пищевода (дискинезия, эзофагиты, рак, рубцовый стеноз, сдавление извне аневризмой аорты, опухолью средостения) может сопровождаться нарушениями глотания. При ангине глотание становится болезненным, а в некоторых случаях (при нарушении мозгового кровообращения) – затрудненным или даже полностью невозможным. Дисфагия может быть постоянной или периодической; выясняют, какая пища плохо проходит по пищеводу (твердая, мягкая, жидкая). При раке пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовых стриктурах пищевода наблюдается постоянная, обычно прогрессирующая дисфагия: вначале затруднено прохождение твердой пищи по пищеводу, затем мягкой и жидкой. Периодическая (функциональная или пароксизмальная) дисфагия характерна для пациентов с неврозами, дискинезиями пищевода, часто возникает при волнении; показательно, что жидкая пища проходит по пищеводу хуже, чем твердая.

Изжога (pyrosis) связана с забрасыванием желудочного содержимого в нижний отдел пищевода при уменьшении тонуса нижнего пищеводного сфинктера (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, гастрит, язвенная болезнь, опухоли пищевода, кардии и т.д.), а также с повышением внутрижелудочного давления (гипертонус привратника). Выясняется частота изжоги (несколько раз в день, эпизодически), связь с приемом определенной пищи (острой, грубой, кислой) или положением тела, продолжительность – и те лекарства, прием которых снимает изжогу (чаще антациды или прием пищи).

Отрыжка (eructatio) – выделение (забрасывание) из полости желудка в ротовую полость газов или кусочков пищи. Вызывается сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии (при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагите, дискинетической недостаточности кардии). Отрыжка воздухом – следствие аэрофагии (при психоневрозах); отрыжка с запахом тухлых яиц наблюдается при стенозе привратника; кислая отрыжка может появиться во время приступов болей при язвенной болезни; горькая отрыжка бывает при забросе желчи в желудок из 12-перстной кишки.

Тошнота (nausea) возникает при раздражении рвотного центра продолговатого мозга (центральная) или блуждающего нерва (рефлекторная тошнота), что и определяет многообразие ее причин (поражения центральной нервной системы, интоксикации, лекарства, рефлекторные влияния при заболеваниях желудка, желчных путей, печени и других органов пищеварения, мочевыделительной системы и т.д.). Желудочная тошнота (самый частый ее вариант) появляется после еды и нередко зависит от качества пищи (жиры, алкоголь и др.). При наличии тошноты фиксируют время её появления (натощак, после еды
и т.д.), продолжительность (кратковременная, постоянная), выраженность, какими препаратами купируется указанная жалоба.

Рвота (vomitus) – диспепсическое проявление, акт непроизвольного выброса содержимого желудка или кишечника через пищевод и глотку в ротовую полость, носовые ходы. Причины такие же, как и у тошноты. К признакам, имеющим диагностическое значение, можно отнести:

- время появления – натощак при заболеваниях с портальной гипертензией; сразу или вскоре после еды – при остром гастрите, язве и раке кардиального отдела; через 1-3 часа после еды – у больных хроническим гастритом типа В, с антральными и дуоденальными язвами; в конце дня – при нарушениях эвакуации из желудка (стеноз привратника);

- запах рвотных масс – прогорклого масла (повышенное образование жирных кислот из-за брожения при гипо- и ахлоргидрии); тухлый, гнилостный – в случаях распадающейся опухоли или застоя пищи в желудке; аммиачный или напоминающий запах мочи – у больных хронической почечной недостаточностью; каловый – при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости;

- примеси в рвотных массах – слизь (гастриты), гной (флегмона желудка), желчь вследствие дуоденогастрального рефлюкса при недостаточности привратника (язва, рак антрального отдела, хроническая дуоденальная непроходимость), прожилки крови – при сильных многократных рвотных движениях; обильная примесь и выделение чистой крови – при язве, раке и других поражениях желудка и пищевода. Кровавая рвота обычно сочетается с появлением дегтеобразного стула;

- предшествующая тошнота – её зависимость от принятой пищи по времени и по характеру, продолжительность, частота, интенсивность, связь с болями.

Кровотечения в зависимости от локализации делятся на пищеводные, желудочные, кишечные и геморроидальные. Пищеводное или желудочное кровотечение часто проявляется рвотой с примесью крови. У больных с распадающейся опухолью пищевода в рвотных массах отмечается примесь неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода кровь в рвотных массах приобретает темно-вишневый цвет. Цвет «кофейной гущи» приобретают рвотные массы у пациентов с желудочным кровотечением (при сохранённой выработке соляной кислоты образуется солянокислый гематин); при отсутствии в желудочном соке соляной кислоты в рвотной массе может присутствовать примесь неизмененной крови. При профузном желудочном кровотечении неизмененная алая кровь в рвотных массах будет присутствовать даже при сохраненной желудочной секреции.

Метеоризм, или вздутие живота, является следствием усиленного газообразования в кишечнике из-за дисбактериоза; ферментативной недостаточности; чрезмерного заглатывания газа и нарушения всасывания газа кишечной стенкой; толстокишечной непроходимости (локальный метеоризм, сопровождающийся затрудненным отхождением газов). Подсчитано, что даже при переваривании обеда образуется около 15 литров газа; большая часть этого газа в норме резорбируется кишечной стенкой, а около 2 литров выделяется наружу. При нарушении всасывания значительное количество газа скапливается в кишечнике, что ведет к метеоризму.

Нарушения аппетита – следствие не только гастроэнтерологических болезней, но и инфекционных, психических и эндокринных болезней, авитаминозов. Различают снижение аппетита (рак желудка, поджелудочной железы); citofobia – отказ от приема пищи из-за боязни спровоцировать боли при язвенной болезни желудка с кардиальной локализацией; анорексию – полное отсутствие аппетита с признаками отвращения к некоторым продуктам (например, мясным), наблюдается на ранних стадиях рака желудка; усиление аппетита (вплоть до степени «волчьего голода») – характерно для больных сахарным диабетом (полифагия), язвенной болезнью (при этом речь идет не столько об истинном повышении аппетита, а о потребности часто принимать пищу из-за наличия поздних и голодных болей). При беременности у больных с ахилическим гастритом выявляют извращение аппетита (желание принимать в пищу несъедобные вещества). Кроме этого, требует уточнения характер вкусовых ощущений. В частности, сухость или неприятный вкус во рту («металлический») нередко выявляют у пациентов с хроническим гастритом, горечь во рту – при забросе желчи в желудок, кислый вкус во рту – при гастроэзофагальном рефлюксе. Усиление слюнотечения наблюдают при рубцовых стриктурах пищевода, раке пищевода и кардиального отдела желудка. Необходимо объяснить, хорошо ли прожевывается пища и не испытывает ли пациент болей при жевании, – это имеет значение при ряде стоматологических заболеваний, отсутствии зубов, что может быть одной из причин болезней органов пищеварения.

Нарушения стула (поносы, запоры, неустойчивый стул). Ускоренное опорожнение кишечника с выделением жидких и кашицеобразных испражнений (понос, или диарея), как правило, связано с поражением тонкой (энтеральные) или толстой кишки (колитические). Энтеральные поносы отличаются невысокой частотой (2-3 раза в сутки); значительным объемом каловых масс; наличием признаков недостаточного переваривания и всасывания белков, жиров и углеводов.

При нарушении переваривания белков появляются испражнения темного цвета, щелочной реакции, с гнилостным запахом, содержащие кусочки непереваренной пищи (гнилостная диспепсия), а при нарушении переваривания и всасывания углеводов в кишечнике происходит активация бродильной микрофлоры, что обусловливает появление пенистых кашицеобразных испражнений кислой реакции (бродильная диспепсия). Колитические поносы характеризуются высокой частотой (до 10 и более раз в сутки), небольшим количеством каловых масс с примесью слизи и крови.

Запоры – задержка опорожнения кишечника до 48 и более часов, при этом перерывы между актами дефекации нередко составляют 5-7 дней; консистенция кала твердая, выделение его затруднено, нередко в виде мелких «орешков» (так называемый «овечий кал»). Они обусловлены замедлением перистальтики кишечника, механическими препятствиями в нем и алиментарными факторами. Различают спастические, атонические и органические запоры. Спастические запоры возникают из-за спазма гладкой мускулатуры стенки кишечника: колиты, синдром раздраженной толстой кишки; висцеро-висцеральные рефлексы при язвенной болезни, холециститах и др.; болезни прямой кишки – геморрой, трещины заднего прохода, проктиты; отравления ртутью, свинцом; психогенные факторы. Атонические – связаны с понижением тонуса мускулатуры кишечника: скудное питание, сухоедение, прием легкоусвояемой, бедной растительной клетчаткой пищи, неправильный ритм питания – алиментарные запоры; снижение тонуса стенки толстой кишки у пожилых людей и ослабленных больных, малоподвижных лиц; нарушения нервной регуляции моторной функции кишечника и акта дефекации у больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы – инсульты, опухоли и травмы головного мозга, менингиты; злоупотребление слабительными средствами, антацидами, седативными веществами, транквилизаторами, холинолитиками и др. Органические запоры обусловлены механическим препятствием для продвижения каловых масс по кишечнику: опухоли кишечника, рубцы, спайки, мегаколон, долихосигма и др., сопровождаются приступами болей спастического характера с конкретной локализацией.

Важно помнить, что поражения тонкого кишечника (энтериты) чаще всего сопровождаются поносами, а толстого кишечника (колиты) – запорами. Обнаружение примеси крови в испражнениях расценивается как тревожный симптом. Появление черного дегтеобразного стула указывает на локализацию кровотечения в тонкой кишке; неизмененная кровь, равномерно перемешанная с калом и слизью, обычно связана с поражением толстой кишки, особенно её левых отделов.

3. В анамнезе заболевания уточняют первые признаки заболевания, причину болезни (нарушение диеты, злоупотребление алкоголем, стресс и др.), характер течения заболевания (сезонность обострений весной и осенью у больных с язвенной болезнью, изменение характера боли при трансформации язвы в рак, кровотечении или пенетрации), динамику массы тела (похудание при панкреатите, злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта), предшествующие исследования и их результаты (анемия нередко является первым проявлением злокачественных опухолей), лечение и его эффективность.

В анамнезе жизни прежде всего следует поинтересоваться перенесенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и операциями на органах пищеварительной и гепатобилиарной систем, болезнями других органов, так как принимаемые медикаменты нередко оказывают неблагоприятное действие на слизистую желудочно-кишечного тракта (противовоспалительные, гормональные, болеутоляющие, антибактериальные, противотуберкулезные); психологической обстановкой на работе и дома (язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника); профессиональными вредностями (интоксикации промышленными ядами, пестицидами, гербицидами, нитратами); физической активностью (гипокинезия может быть причиной атонических запоров); питанием больного с раннего детства и по настоящее время (регулярность приема пищи, разнообразие и полноценность рациона, особенности кулинарной обработки пищи, пищевые пристрастия, характер пережевывания пищи); указаниями на наследственную предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения, а также онкологические состояния; вредными привычками (злоупотребление алкоголем, курение); аллергическими реакциями, характером питания и переносимостью пищевых продуктов; группой крови – I (0) при язвенной болезни.

4. Клиническая топография живота. Для локализации патологических изменений, в частности, болезненности, и проекции границ внутренних органов на переднюю брюшную стенку, фельдшер должен пользоваться едиными ориентирами и знать клиническую топографию живота. Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным элементам человеческого тела. Этими опознавательными пунктами являются горизонтальные и вертикальные линии. Горизонтальные линии (двуреберная, или l. bicostalis, соединяющая нижние концы реберных дуг, и двуподвздошная l. biiliaca, соединяющая верхние передние ости подвздошных костей) делят переднюю брюшную стенку на 3 этажа: эпигастральный, мезогастральный, гипогастральный. Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, делят поверхность живота на 9 областей: эпигастральная – regio epigastrica – верхняя срединная часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами; подреберные области – regio hypochondrica dex. et sin. – граничащие с эпигастральной справа и слева; мезогастральная, или пупочная – regio mesogastrica – расположенная в средней части живота, вокруг пупка; боковые области живота – regio abdomialis dex. et sin. – области живота справа и слева от пупочной области; надлобковая – regio suprapubica – нижняя средняя часть живота, ограниченная снизу лобковым сочленением; подвздошные области – regio iliaca dex. et sin. – справа и слева от надлобковой области.

5. Объективное обследование органов пищеварения включает в себя осмотр полости рта, глотки, исследование органов брюшной полости: осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию живота.

При общем осмотре больного с патологией желудочно-кишеч­ного тракта можно обнаружить: нарушение сознания; особенности конституционального типа (у лиц с астеническим телосложением – язвенная болезнь); вынужденное положение (при прободной язве на спине с приведенными к животу ногами, на животе – при раке поджелудочной железы); характерное выражение лица, например, «лицо Гиппократа» – бледно-серое лицо с заостренными чертами, страдальческим выражением, каплями холодного пота – у больных с острыми тяжелыми заболеваниями органов брюшной полости, перитонитом; изменения со стороны кожных покровов, ногтей, волос – (бледность при кровотечениях, сухость, шелушение, трещины в углах рта, ломкость волос, ногтей – при нарушении всасывания витаминов и микроэлементов; похудание вплоть до кахексии – при запущенном стенозе привратника, новообразованиях; увеличение лимфоузлов («вирховская железа») – при раке желудка.

Осмотр полости рта включает в себя оценку запаха в выдыхаемом изо рта воздухе: неприятный запах изо рта может быть обусловлен различными заболеваниями зубов, десен, миндалин, слизистой оболочки рта; гнилостный запах изо рта может отмечаться при распаде злокачественной опухоли пищевода и желудка; состояния слизистой оболочки внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба (цвет, влажность, наличие каких-либо высыпаний, афт, лейкоплакий); зубов (отсутствующие и кариозные зубы могут приводить к функциональным и воспалительным заболеваниям желудка и кишечника); состояния десен (кровоточивость, гингивит); языка (форма, величина, окраска, влажность, выраженность нитевидных и грибовидных сосочков, наличие отпечатков, трещин, изъязвлений, налетов): ярко-красный язык с гладкой блестящей поверхностью за счет атрофии вкусовых сосочков носит название «лакированного» и наблюдается при раке желудка, некоторых авитаминозах; сухость языка при перитоните; зева (окраска, сглаженность контуров, наличие налетов); миндалин (размер, поверхность, наличие гнойного содержимого); в норме у взрослых людей миндалины не выступают за небные дужки; задней стенки глотки (окраска, поверхность, влажность).

Осмотр живота, как правило, осуществляется в горизонтальном и вертикальном положениях, обращают внимание на форму живота, которая в определенной мере зависит от телосложения пациента; выпячивание живота может быть общим (симметричным) и местным (асимметричным), первое встречается при ожирении, метеоризме, асците, беременности, последнее наблюдается при увеличении некоторых органов брюшной полости (печени, селезенки), больших кистах (поджелудочной железы, яичника), опухолях, кишечной непроходимости; уменьшение (втяжение) живота, как патологическое явление, регистрируется реже, и большей частью оно сопровождает общее исхудание при различных тяжелых заболеваниях (злокачественных новообразованиях) и поносах (истощающих). У лиц со слабым развитием мышц брюшного пресса, особенно при спланхноптозе, живот становится отвислым. При асците, наряду с увеличением живота, часто наблюдается выпячивание пупка и расширение подкожных вен на брюшной стенке, характерно изменение формы живота при перемене положения больного: уплощение околопупочной области, выпячивание фланков в горизонтальном положении и свисание живота в вертикальном положении. Измеряют окружность живота на уровне пупка (в динамике позволяет оценить эффективность диуретической терапии у больных с асцитом); кожные покровы живота (окраска, наличие высыпаний, послеоперационных рубцов, стрий, состояние венозной сети); пурпурно-розовые полосы наблюдаются при синдроме Кушинга, расширение подкожных вен – при циррозе печени или обструкции нижней полой вены; видимую перистальтику, связанную с усиленной перистальтикой желудка – у больных со стенозом привратника, при кишечной непроходимости; пульсацию в эпигастральной области – при аневризме аорты или повышении пульсового давления; участие мышц брюшной стенки в акте дыхания (полное отсутствие дыхательной подвижности всего живота при перитоните).

6. Перкуссия живота преследует две цели: 1) выявить зоны тупого перкуторного звука из-за наличия жидкости в брюшной полости, опухолей, скопления каловых масс и 2) определить границы желудка. Из-за преобладания газов в пищеварительном тракте на большей части поверхности брюшной стенки отмечается тимпанический звук, обычно более низкий над желудком и более высокий над кишечником. При метеоризме перкуторный звук становится более громким, а при скоплении в брюшной полости жидкости отмечается появление тупого звука. Причинами притупления перкуторного звука могут быть матка во время беременности, опухоль кишечника, яичника, переполненный мочевой пузырь, увеличенная печень, селезенка. Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота требует дальнейшего исследования на наличие асцита.

7. Пальпация живота – наиболее информативный физикальный метод исследования, позволяющий изучить положение и физические свойства органов брюшной полости и передней брюшной стенки. Для эффективной пальпации необходимо соблюдать ряд правил. Во-первых, больной должен принять удобное положение – на спине с низким изголовьем и слегка согнутыми в коленях ногами, руки пациента должны быть вытянуты вдоль туловища или сложены на груди, дыхание ровное, неглубокое. Во-вторых, положение врача имеет важное значение: он должен располагаться справа от больного таким образом, чтобы сиденье стула находилось примерно на одном уровне с кроватью; руки врача обязательно должны быть теплыми. И, наконец, перед началом пальпации необходимо попросить больного указать локализацию боли, так как место болезненности пальпируют в последнюю очередь.

Различают две разновидности пальпации: поверхностную ориентировочную и методическую глубокую скользящую по Образцову–Стражеско. Поверхностная ориентировочная пальпация живота позволяет оценить наличие болезненности, напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевых образований (белой линии и пупочного кольца, паховые, послеоперационные грыжи), определить значительное увеличение органов брюшной полости, поверхностно расположенные опухоли и кисты больших размеров. Глубокая скользящая пальпация органов брюшной полости по Образцову–Стражеско является самым важным способом исследования органов брюшной полости и физических свойств (локализация, положение, форма, величина, характер поверхности, болезненность, наличие патологических образований). Этот вид пальпации называется глубокой, поскольку при ее проведении рука проникает вглубь брюшной полости; скользящей – так как различные свойства пальпируемых органов оцениваются с помощью скольжения пальпирующих пальцев по их поверхности; и методической, поскольку она проводится по установленному плану и в определенной последовательности, которая отражает нарастающую трудность исследования. Чаще всего при этом применяют порядок, предложенный Н.Д. Стражеско: сигмовидная кишка (пальпируется у 90-95 % здоровых), слепая кишка (у 80-85 %) и червеобразный отросток, конечная часть подвздошной кишки (у 80-85 %), восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (у 70-80 %), поперечная ободочная кишка (у 60-70 %), большая кривизна желудка (у 50-60 %), привратник желудка (у 20-25 %), печень (у 88 %) и далее органы, которые обычно не пальпируются у здоровых людей – желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа и почки.

8. Аускультация живота позволяет оценить двигательную функцию кишечника (отсутствие перистальтических шумов может быть признаком пареза кишечника при перитоните, резкое усиление перистальтики появляется при механической кишечной непроходимости, громкое урчание – при сужении кишечника, воспалительных процессах, диарее); выявить шум трения брюшины при перитоните; систолический шум при стенозе аорты, почечной артерии; определить нижнюю границу желудка.

9. Дополнительные методы исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для постановки диагноза недостаточно данных расспроса и физикальных методов исследования. Дополнительное обследование всегда должно быть рациональным, комплексным и систематическим, отвечающим принципам: от простого к сложному, при минимуме затрат – максимум информации. При этом важно знать и помнить: риск дообследования не должен превышать риск самой болезни.

9.1. К лабораторным методам исследования в гастроэнтерологии относятся: копрологическое исследование, анализ кала на скрытую кровь, бактериологическое исследование кала (для выявления дисбактериоза кишечника). Химическое исследование кала существенно для выявления скрытого желудочного кровотечения. С этой целью используют пробы, основанные на пероксидазном действии гемоглобина: с бензидином (реакция Грегерсена), пирамидоном, гваяковой смолой (реакция Вебера). Самой чувствительной является бензидиновая проба (выявляет 0,2 % крови), а наименее чувствительной – реакция с гваяковой смолой (5 % крови). Проба Грегерсена столь чувствительна, что может быть положительной при употреблении в пищу мясных продуктов, рыбы, зеленых растений (особенно при пониженной секреторной функции желудка). Эти продукты должны быть исключены из рациона больного за три дня до исследования (а при запорах – за 7-8 дней). Кроме того, из рациона больного необходимо исключить продукты, содержащие железо, а также за 3 суток до исследования не проводить стоматологические вмешательства.

9.2. К функциональным методам исследования относятся исследование желудочной секреции, дуоденальное зондирование, баллонно-кимографический метод, электрогастрография. Исследование желудочной секреции имеет значение не столько для диагностики болезни, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Исследование желудочной секреции можно разделить на две группы: зондовые методы – одномоментный способ – извлечение желудочного содержимого толстым зондом; фракционный способ – извлечение желудочного содержимого тонким зондом; беззондовые – ионообменные методы, гастроацидотесты, метод радиотелеметрии, определение уропепсина.

Зондовые методы исследования. Одномоментный способ дает лишь ориентировочное представление о функциональном состоянии желудка и в настоящее время практически потерял свое значение. Фракционное исследование желудочного содержимого позволяет получать чистый желудочный сок и изучать желудочное пищеварение в динамике, оценивать функцию желудка натощак, секреторную, отчасти эвакуаторную, а также кислотообразующую функцию желудка. Беззондовые методы применяются в тех случаях, когда зондирование противопоказано или нежелательно (пороки сердца, АГ, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, циррозы печени с варикозным расширением вен пищевода, психические заболевания, детский и преклонный возраст пациентов). Оценка кислотообразующей функции желудка с помощью гастротеста, ацидотеста, гастроглазура и аналогичных препаратов основана на способности соляной кислоты отщеплять от принятого вещества находящуюся в нем краску, которая выделяется с мочой. Интенсивность окрашивания сравнивают с эталонной шкалой, используются также ионообменные смолы, соединенные с хинином или азуром II, которые замещаются водородными ионами и выделяются с мочой. Количество выделенного вещества коррелирует с уровнем кислотности желудочного сока. Точность беззондовых методов невелика. Они дают лишь ориентировочное (качественное) представление о кислотообразовании в желудке. Исследование желудочной секреции позволяет отличить функциональное ее угнетение от органической секреторной недостаточности, проявляющейся гипо- и ахлоргидрией. Функциональные расстройства секреции характеризуются временным торможением кислотообразования при сохранности железистого аппарата желудка (нервно-психическое перенапряжение, острые интоксикации и др.), а органические гипо- и ахлоргидрия обусловлены разной степенью атрофии желудочных желез (хронический гастрит типа А, рак желудка, атрофический гастрит при сахарном диабете, гипотиреозе). Исследование моторной функции желудка проводится баллонно-кимографическим методом и с помощью электрогастрографии. Состояние моторной функции характеризуется ритмом, амплитудой желудочных сокращений, количеством перистальтических волн в единицу времени и их группировкой на гастрокимограмме или частотой и амплитудой потенциалов электрогастрограммы.

9.3. Рентгенологические методы исследования позволяют наиболее полно изучить патологию желудочно-кишечного тракта. Рентгенологическое исследование желудка в настоящее время проводится в основном с использованием двух основных методик: стандартной и двойного контрастирования. Достоинства метода по сравнению с эндоскопией –
в лучшей диагностике осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноза, пенетрации, перфорации), перипроцессов, заболеваний соседних органов, функционального состояния желудка (тонус, перистальтика, опорожнение). Рентгенологическое исследование становится главным в условиях, когда проведение гастроскопии невозможно (резкий стеноз, деформации пищевода и желудка, сопутствующие заболевания). Оно не имеет противопоказаний и дает точные сведения о взаимоотношении с соседними органами, анатомическом строении, состоянии тонуса и перистальтики. Для определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, пролапса слизистой желудка в пищевод, эзофагоспазма обязательно рентгенологическое исследование больного не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении.

Компьютерная томография показана для определения формы и величины, структурных изменений поджелудочной железы. Имеет первостепенное значение для диагностики очаговых поражений железы (опухоли, кисты). Ангиографию в зависимости от способа введения контрастного вещества делят на целиакографию и мезентерикографию (селективное контрастирование ветвей чревной или верхней брыжеечной артерий). Достоинства данного метода – диагностика небольших по размерам кист, опухолей и гормонально активных новообразований, отличающихся гиперваскуляризацией (гастринома, випома).

Полную информацию о состоянии толстой кишки дает рентгенологический метод, называемый ирригографией, или ирригоскопией (от лат. irrigatio – орошение, промывание, греч. skoreo – рассматриваю), при котором взвесь бария вводят в толстый кишечник через заднепроходное отверстие при помощи клизмы (200 г бария и 10 г танина на 1 л воды). Метод позволяет обнаружить сегментарные и диффузные поражения толстой кишки: изменения моторики, контуров и рельефа слизистой оболочки – нарушения тонуса, гаустральной сегментации, выбухания кишечной стенки, дефекты наполнения.

9.4. Эндоскопический метод исследования полых органов и полостей тела человека сегодня является одним из основных высокоинформативных методов диагностики. Наиболее широкое распространение эндоскопический метод получил в гастроэнтерологии. Он позволяет диагностировать различные заболевания органов пищеварения, проводить прицельную биопсию различных участков желудочно-кишечного тракта, выявлять источник кровавой рвоты, определять распространенность патологического процесса и степень его выраженности. Данный метод не ограничивается диагностическими возможностями, он позволяет проводить различные эндоскопические операции, такие, как полипэктомия, папиллотомия, удаление инородных тел, остановка кровотечений, склерозирование расширенных вен пищевода. Преимущества перед рентгенологическими методами исследования: диагностирование небольших по размерам и плоских, очаговых поражений; проведение прицельной и ступенчатой биопсий, различных эндоскопических операций (полипэктомия, папиллотомия, удаление инородных тел, остановка кровотечений, склерозирование расширенных вен пищевода и т.д.); возможность избежать рентгеновского облучения как больного, так и медицинского работника, участвующего в проведении исследования. Прицельная биопсия в сложных для диагностики случаях должна быть множественной (до 5-7 кусочков) и повторной. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – эндоскопический метод исследования верхних отделов пищеварительного тракта: пищевода, желудка, 12-перстной кишки. Абсолютные противопоказания: инсульт, инфаркт миокарда, аневризма аорты, декомпенсированные пороки сердца, бронхиальная астма, гемофилия, деформация шейного и грудного отделов позвоночника, психические заболевания. Относительные противопоказания: острые респираторные вирусные заболевания, трахеобронхиты, острые заболевания пищевода и желудка с резкими болями и частой рвотой; варикозное расширение вен пищевода исключает применение для эзофагоскопии приборов с боковой оптикой. Возможности эндоскопического метода исследования желудка не ограничиваются только визуальным осмотром его полости и взятием биопсий, существует целый ряд дополнительных методов, которые используются вместе с эндоскопией: хромогастроскопия, трансэндоскопическая рН-метрия. Хромогастроскопия – метод исследования структуры и функции желудка, основанный на введении в желудок различных красителей, способных окрашивать ту или иную ткань. Методику используют для выявления очагов кишечной метаплазии и раковых клеток, определения границ кислотообразующей зоны. С помощью трансэндоскопической рН-метрии можно устанавливать рН в различных участках слизистой оболочки желудка, что в ряде случаев позволяет избегать громоздкого метода фракционного исследования секреции желудка и получать вполне достаточную информацию о больном за одно исследование.

Ректороманоскопия – простой, доступный метод эндоскопической диагностики патологических изменений дистального отдела толстой кишки. С помощью ректороманоскопии можно обнаружить опухоли, воспалительные процессы, изъязвления, атрофию слизистой оболочки, геморрой, инородные тела, проводить прицельную биопсию с последующим гистологическим изучением биоптатов, выполнять лечебные манипуляции. Колоноскопия – эндоскопический метод исследования толстой кишки с использованием гибких эндоскопов с волоконной оптикой.

9.5. Ультразвуковые методы исследования. УЗИ – современный метод, высокоинформативный, доступный, простой и безвредный, а потому практически не имеющий противопоказаний. Он уступает по информативности компьютерной томографии, но менее сложен, более доступен, необременителен и безвреден для больного. УЗИ позволяет визуализировать воспалительные и объемные образования брюшной полости.

9.6. Морфологические методы исследования. Гистологическое изучение биоптатов слизистой желудочно-кишечного тракта необходимо для разграничения доброкачественных и злокачественных язв и опухолей, выявления предраковых изменений и раннего рака (опухоли в пределах слизистой), морфологического варианта новообразования, хронического гастрита, диагностики Нelicobacter pylori. Частота инфицирования Нelicobacter pylori больных язвой желудка составляет 50-70 %, а дуоденальной язвой – 80-100 %. Цитологическое исследование – эффективный способ диагностики опухолей пищевода (75-95 % положительных результатов). Материал для исследования получают посредством смыва (эксфолиативный метод) или соскоба (абразивный способ) с пораженного или подозрительного участка слизистой оболочки пищевода.

9.7. Абдоминальная пункция проводится с диагностической и лечебной целью.

10. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями органов пищеварения

Лабораторные методы: группа крови и резус-фактор, электролиты крови, железо сыворотки крови, протеинограмма, липидограмма, копрологическое исследование, исследования кала на дисбактериоз и скрытую кровь.

Функциональные методы: исследование желудочной секреции, баллонно-кимографическое исследование моторной функции желудка.

Рентгенологические методы: рентгенография желудка, ирригография.

Эндоскопические: ФЭГДС с прицельной биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия, лапароскопия.

Ультразвуковые методы – УЗИ органов брюшной полости.

Прочие методы (пункция брюшной полости).

11. Основные клинические синдромы в гастроэнтерологии – «острый живот», желудочно-кишечное кровотечение, гиперсекреторный, гипосекреторный синдромы, нарушения эвакуации содержимого из желудка, раздраженного кишечника, мальабсорбции.

11.1. Синдром «острого живота» развивается вследствие острых заболеваний или повреждений органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться неотложная хирургическая помощь. Выделяют 5 больших групп заболеваний, которые могут проявиться синдромом «острого живота»:

- острые воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза без перфорации полого органа: острый аппендицит, холецистит, панкреатит, холангит, инфаркт кишечника, острые сальпингоофориты и др.;

- острые воспалительные заболевания органов брюшной полости с перфорацией полого органа: острый перфоративный аппендицит, холецистит, перфоративная гастродуоденальная язва, перфорация опухоли желудочно-кишечного тракта и др.;

- заболевания органов брюшной полости, вызывающие непроходимость: спаечная и опухолевая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи, инвагинация кишечника и др.;

- внутренние кровотечения в просвет брюшной полости;

- травмы живота.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости необходимо дифференцировать с псевдоабдоминальным синдромом и нехирургической патологией, сопровождающейся клинической картиной «острого живота». Причинами псевдоабдоминального синдрома могут быть: острые инфекции (грипп, паротит, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, скарлатина); неврологические заболевания (радикулит, спинная сухотка, столбняк); метаболические расстройства (сахарный диабет, уремия, гиперкальцемия, гипокалиемия); заболевания крови и ряд других патологических состояний.

Жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту, метеоризм, задержку стула; в анамнезе необходимо уточнить возможную причину (заболевания желудочно-кишечной, гепатобилиарной, мочевыделительной систем, крови, гинекологические заболевания), обратить внимание на внезапность возникновения симптомов и скорость прогрессирования; при осмотре – «лицо Гиппократа», сухой язык, отсутствие или ограничение экскурсии брюшной стенки при дыхании; при перкуссии живота выявляется исчезновение печеночной тупости при перфорации полого органа и высокий тимпанит при непроходимости; при пальпации – напряжение мышц живота (defens musculaire), положительный симптом Щеткина–Блюмберга; при аускультации – усиленные перистальтические шумы, шум плеска при кишечной непроходимости, отсутствие перистальтических шумов – при парезе кишечника в случае перитонита, тромбозе мезентериальных сосудов; пальцевом исследовании прямой кишки – возможно обнаружение сужений, инвагинатов, крови, гноя, слизи; воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости.

Дополнительные методы исследования: лабораторные методы (определение уровней сахара, мочевины, амилазы и трипсина крови, диастазы мочи, электролитов, кислотно-щелочного состояния, объема циркулирующей крови и плазмы, свертываемости крови, гематокрита позволяет объективно оценить выраженность патологических сдвигов в организме и определить степень анемии, воспаления, метаболических и водно-электролитных нарушений); рентгенологические (выявляют наличие перфорации полого органа, жидкости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости с пневматозом кишечника (чаши Клойбера) при кишечной непроходимости); по возможности используют компьютерную рентгеновскую томографию и магнитно-резонан­с­ную томографию; УЗИ позволет изучить структуры и их изменения в передней брюшной стенке, в брюшной полости, забрюшинном пространстве, выявить патологические образования (инфильтраты, гнойники, опухоли), признаки кишечной непроходимости, воспалительных изменений в органах панкреатобилиарной зоны, малого таза, в почках, патологию крупных сосудов; ФЭГДС используется в диагностике прикрытых прободений гастродуоденальных язв; ректороманоскопию и колоноскопию назначают для диагностики некоторых форм кишечной непроходимости.

Тактика фельдшера – пузырь со льдом на область живота, по возмож­ности, без применения анальгетиков и наркотических препаратов; немедленная госпитализация в хирургический стационар, а в случае угрозы развития шокового состояния – купирование (уменьшение) болевого синдрома и госпитализация.

11.2. Синдром желудочно-кишечного кровотечения – патологическое состояние, являющееся серьезным осложнением многих заболеваний, требующее неотложных диагностических и лечебных мероприятий.

Причинами являются язвенная болезнь, доброкачественные и злокачественные опухоли, острые эрозии и язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, варикозно расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка, синдром Маллори–Вейсса (узкие линейные надрывы слизистой оболочки желудка в области кардии), неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, специфические поражения пищеварительного тракта (туберкулез, сифилис), поражения сосудов (ангиодисплазии), нарушения свертывающей системы крови (болезнь Верльгофа, истинная полицитемия, гемофилия и др.), повреждения пищеварительного тракта (ножевые и огнестрельные ранения, тупые травмы живота, попадание инородных тел).

Жалобы на рвоту с кровью (гематомезис), черный дегтеобразный стул (мелена), выделение с калом алой крови (гематохезия), общую слабость, головокружение, ощущение шума или звона в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, бледность кожных покровов, одышку, сердцебиение, падение АД вплоть до коллапса, потерю сознания. Из анамнеза можно получить информацию о возможной причине, источнике и массивности кровотечения. Осмотр выявляет бледность кожных покровов; аускультация – тахикардию, гипотонию.

Дополнительные методы исследования позволяют судить о тяжести кровотечения в первые часы после его развития: дефицит объема циркулирующей крови определяют по величине шокового индекса, который вычисляют по методу Альговера с помощью деления частоты пульса на величину систолического давления. Значения шокового индекса, соответствующие 0,5, указывают на дефицит 15 % объема циркулирующей крови, 1,0 – 30 % объема циркулирующей крови, 2,0 –
70 % объема циркулирующей крови. Выделяют 3 степени тяжести острого желудочно-кишечного кровотечения:

I степень – с кровопотерей объемом 1-1,5 л и дефицитом объема циркулирующей крови до 20 %;

II степень – с кровопотерей объемом 1,5-2,5 л и дефицитом объема циркулирующей крови 20-40 %;

III степень – с кровопотерей объемом более 2,5 л и дефицитом объема циркулирующей крови 40-70 %.

Параллельно с контролем лабораторных показателей (общий анализ крови, коагулограмма, группа крови, кал на скрытую кровь, оккультные кровотечения), для уточнения источника предполагаемого кровотечения применяют эндоскопические методы исследования: ФЭГДС, ректороманоскопия, селективная ангиография и сцинтиграфия.

Неотложная помощь. Кровотечение – безусловное показание к госпитализации. При транспортировке на носилках оказывают первую помощь – холод на живот, введение гемостатических препаратов (кальция хлорид, викасол, аминокапроновая кислота, дицинон). Одна из первоочередных задач – быстрое восстановление объема циркулирующей крови (массивная инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы; при наличии нарушений свертываемости крови – трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы).

11.3. Синдром нарушения эвакуации из желудка – патологический процесс, характеризующийся нарушением опорожнения желудка.

Задержку опорожнения желудка вызывают многие острые и хронические заболевания, метаболические расстройства (гипокалиемия, гипер- и гипокальциемия, острая гипергликемия) и лекарственные средства (трициклические антидепрессанты, наркотические анальгетики и антихолинергические препараты). Хроническое нарушение эвакуации часто обусловлено парезом желудка на фоне длительно текущего сахарного диабета I типа, склеродермии и после ваготомии. Кроме того, причинами этого синдрома могут быть безоары (конгломераты из непереваренных веществ, задерживаемые привратником), дивертикулы и завороты желудка. Из заболеваний желудочно-кишечного тракта синдром нарушения эвакуации из желудка чаще всего обусловлен механической обструкцией вследствие язвенной болезни 12-перстной кишки и стенозом привратника.

Жалобы на ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, возникающих сразу же после еды, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, тошноту, рвоту во второй половине дня и вечером (в рвотных массах – остатки пищи, съеденной накануне), приносящую облегчение, снижение аппетита, прогрессивное похудание. Объективно при общем осмотре: дефицит массы тела, сухость кожи и слизистых, снижение тургора и эластичности кожи; при осмотре живота выявляется видимая судорожная перистальтика; перкуторно – «шум плеска» в эпигастрии натощак и спустя несколько часов после приема пищи. Пальпация малоинформативна, возможна болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Аускультивно можно обнаружить опущение желудка (большой кривизны).

Дополнительные методы исследования. Лабораторные анализы позволяют выявить сгущение крови, гипохлоремию, гипокальциемию, алкалоз, повышение содержания мочевины. Рентгенологически выявляют замедление опорожнения желудка, расширение его, большой секреторный слой натощак. Решающее значение в диагностике имеет ФЭГДС. При декомпенсированном стенозе эндоскопическая картина характеризуется резким угнетением моторной функции желудка, активным пангастритом, грубым рельефом слизистой оболочки, рубцово-язвенным стенозом привратника.

Принципы лечения и неотложной помощи. Диетотерапия (исключение жирной пищи и продуктов, богатых клетчаткой), медикаментозное лечение: прокинетики (координакс, мотилиум), в случае декомпенсированного стеноза – хирургическое лечение или эндоскопическая баллонная дилатация с предварительным проведением полноценного курса противоязвенной терапии.

11.4. Гиперсекреторный синдром нарушения деятельности желудка – патологический процесс, в основе которого лежит повышение секреторной функции желудка, часто сочетающееся с повышением кислотности желудочного сока.

Наблюдается при гастритах с повышенной секреторной и моторной функциями, гастрите типа В, язвенной болезни 12-перстной кишки и иногда – при язвенной болезни желудка, опухолях поджелудочной железы.

Клиническая картина. Жалобы на боли в эпигастральной области различной интенсивности и периодичности, изжогу, отрыжку кислым, рвоту на высоте болей, приносящую облегчение, иногда «голодные» и ночные боли, склонность к запорам. Осмотр, перкуссия и аускультация, как правило, неинформативны. Пальпаторно выявляется локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.

Дополнительные методы исследования. Функциональные исследования выявляют желудочную гиперсекрецию; рентгенологическое – гипертонический или рогообразный с грубым рельефом желудок, ускорение перистальтики, большое количество жидкости натощак; ФЭГДС – пятнистую гиперемию, отечность слизистой оболочки желудка, подслизистые кровоизлияния, единичные эрозии, язвы, спазм привратника, дуоденогастральный рефлюкс; гистологическое исследование биоптатов – различные варианты хронического гастрита, нередко Helicobacter pylori в антруме.

Принципы лечения и неотложной терапии. Исключение стрессовых влияний, применения лекарственных препаратов, раздражающих слизистую оболочку желудка, отказ от вредных привычек, соблюдение режима питания, диетотерапия, назначение медикаментозных средств, регулирующих функции желудка (антациды, антагонисты Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы Н+, К+ – АТФазы, холинолитики и др.), антибактериальных препаратов (при инфицированности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori).

11.5. Гипосекреторный синдром нарушения деятельности желудка – патологический процесс, в основе которого лежит снижение секреторной деятельности желудка функционального или органического генеза.

Причины и условия возникновения синдрома различны: интоксикации, гиповитаминозы, возможна врожденная несостоятельность секреторного аппарата желудка. Гипо- и анацидное состояние может наблюдаться у больных диффузным токсическим зобом, сахарным диабетом; оно также характерно для гастрита типа А (аутоиммунный).

Клиническая картина. Жалобы на ощущение тяжести, давления, переполнения в эпигастрии, тупые, малоинтенсивные боли, обычно разлитые, без четкой локализации и иррадиации, не стихающие, как правило, после приема спазмолитиков (дистензионные боли); диспепсические проявления: тошноту, отрыжку после еды, снижение аппетита, плохую переносимость некоторых видов пищи (молока), склонность к поносам. Осмотр, перкуссия и аускультация, как правило, неинформативны. Пальпаторно – разлитая болезненность в эпигастральной области.

Дополнительные методы. Исследование желудочной секреции выявляет гипоацидность вплоть до анацидности (ахлоргидрии); рентгенологическое – желудок в виде острого крючка с тонким, сглаженным рельефом, выраженную гипотонию, редкую перистальтику, ускоренную эвакуацию контраста; ФЭГДС – зияние привратника, редкую поверхностную перистальтику, признаки атрофии слизистой; гистологическое исследование биоптатов – атрофию железистого эпителия, кишечную метаплазию, минимальную активность воспаления.

Следует знать, что гипосекреция и ахлоргидрия расцениваются как предраковое состояние.

Принципы лечения и неотложной терапии предполагают исключение стрессовых влияний, отказ от вредных привычек, соблюдение режима питания, диетотерапию. Немедикаментозные методы сочетаются с назначением заместительной терапии (натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин, пепсидил и др.), лекарств, стимулирующих секреторную функцию желудка (инсулин, препараты кальция) и влияющих на тканевой обмен, трофику и процессы регенерации (витамины, комбинированные ферменты).

11.6. Синдром раздраженного кишечника (раздраженный толстый кишечник) – комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки длительностью более 3 месяцев.

Причины и механизмы развития синдрома раздраженного кишечника остаются неизвестными. Наиболее доказанными этиологическими факторами считаются следующие: нервно-психические факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации, нарушения привычного режима питания, недостаточное содержание балластных веществ, растительной клетчатки в рационе (способствует развитию варианта синдрома раздраженного кишечника, проявляющегося запорами), малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиени­ческого состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефекацию и развитию запоров), гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения моторной функции толстой кишки), эндокринные нарушения – климакс, дисменорея, предменструальный синдром, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет и др., перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбактериозом.

В патогенезе ведущую роль играет расстройство нейрогуморальной регуляции функционального состояния кишечника и гастроинтестинальной эндокринной системы и дисбаланс в продукции гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника. Выделяют три основных варианта синдрома раздраженного кишечника: а) протекающий с преобладанием диареи, б) протекающий с преобладанием запоров, в) протекающий с преобладанием болей в животе и метеоризмом.

Жалобы на боль или дискомфорт в животе, которые уменьшаются после дефекации или сопровождаются изменением частоты стула, или сопровождаются изменением консистенции стула в сочетании, как минимум, с двумя из следующих признаков: изменение частоты стула (> 3 раз в неделю), формы и пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника), выделение слизи, вздутие живота, невротические проявления (головная боль по типу мигрени), ощущение комка при глотании, неудовлетворенность вдохом (чувство нехватки воздуха), иногда учащенное болезненное мочеиспускание. Из анамнеза в пользу синдрома раздраженного кишечника – длительность болезни, изменчивый характер жалоб, отсутствие прогрессирования заболевания, связь ухудшения состояния с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями, отсутствие патологических изменений в анализах крови (клиническом и биохимических), а также органических изменений при эндоскопических исследованиях, включая гистологическую картину биоптата слизистой оболочки толстой кишки. Осмотр, перкуссия и аускультация неинформативны. При пальпации болезненность разлитая или локальная, спастически сокращенные участки толстого кишечника (чаще сигмовидной кишки).

Дополнительные методы: а) лабораторные – общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови без существенных изменений; копрологический анализ – часто обнаруживается большое количество слизи; б) рентгенологические – исследование толстого кишечника выявляет признаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков кишки; в) эндоскопические – колоноскопия и ректороманоскопия обычно не регистрируют характерных патологических симптомов, но часто фиксируют скопление слизи и склонность к спазмам кишечника.

Неотложная помощь, как правило, не требуется. Можно рекомендовать нормализацию образа жизни, питания, лечебную физкультуру, психотерапевтическое и информационное воздействие. При болях и метеоризме начинают с применения спазмолитиков – гиосцин бутилбромид по 2 таблетки 3 раза в день, при выраженном метеоризме – симетикон по 1 капсуле 3 раза в день или комбинированный препарат метеоспазмин (альверин+симетикон) по 1 капсуле 2-3 раза перед едой.

11.7. Синдром нарушения пищеварения и всасывания (или синдром мальабсорбции – это симптомокомплекс, обусловленный нарушением переваривания (мальдигестии) и собственно всасывания (мальабсорбции) в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ. Выделяют первичный и вторичный синдром мальабсорбции.

К причинам первичного синдрома мальабсорбции относят: врожденную или наследственно обусловленную недостаточность дисахаридаз и пептидаз щеточной каймы тонкой кишки, недостаточность энтерокиназы, непереносимость моносахаридов, нарушение всасывания аминокислот, витаминов, муковисцидоз. Причинами вторичного (приобретенного) синдрома мальабсорбции являются заболевания пищеварительной, гепатобилиарной, эндокринной систем, интоксикации и лекарственные воздействия (алкоголь, уремия, отравление солями тяжелых металлов, антибиотики, цитостатики и иммуносупрессоры, нестероидные противовоспалительные средства, туберкулостатики, хинидин, дигиталис, колхицин и др.), системные заболевания (склеродермия, амилоидоз, васкулиты). В патогенезе синдрома мальабсорбции в зависимости от причины выделяют нарушение полостного и мембранного пищеварения, процессов всасывания и транспорта нутриентов через кишечную стенку.

Жалобы на диарею, обильный «жирный» стул, метеоризм, прогрессирующее похудание; осмотр – дефицит массы тела, трофические нарушения кожи и слизистых оболочек, отечность нижних конечностей.

Дополнительные методы исследования. Необходимо провести копрологическое исследование с определением степени стеатореи (нейтральный жир), креатореи (мышечные волокна), амилореи (крахмал) фекалий; исследования микрофлоры фекалий и кала на простейшие, скрытую кровь, группы крови и резус-фактора, электролитов крови, железа сыворотки крови, протеинограммы, липидограммы, желудочной секреции, баллонно-кимографическое, рентгенографию желудка, ирригографию, ФЭГДС с прицельной биопсией, колоноскопию, ректороманоскопию, лапароскопию, УЗИ органов брюшной полости.

Неотложная помощь не требуется. Рекомендации: диетотерапия, ферментные препараты, ингибиторы кишечной моторики, коррекция дисбактериоза, стимуляция абсорбции, коррекция метаболических нарушений.

Лекция 5


Просмотров 2187

Эта страница нарушает авторские права




allrefrs.ru - 2021 год. Все права принадлежат их авторам!