Главная Обратная связь Поможем написать вашу работу!

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Данные исследования основных психических расстройств



Депрессия

Исторически вопросы, касающиеся утрат личного и социального характера, потери социально-ролевого статуса и внезапного изменения окружающих условий, связы­вались с подавленным состоянием, раздражением и острой меланхолией (Jackson, 1986). Тем не менее кросс-культурным исследованиям депрессии препятствовали концептуальные и методологические разногласия исследователей (Fabrega, 1974; Marsella, 1980). Кросс-культурная литература по вопросам депрессии славилась замечаниями, несущими отпечаток националистических ценностных ориентации колониальных исследователей. Так, Каротерс (Carothers, 1953) писал, что урожен­цы Африки не способны испытывать депрессию, поскольку размер лобной доли головного мозга у них гораздо меньше, а следовательно, по сравнению с предста­вителями западных культур, они неполноценны.

В это время в литературе встречались такие термины для определения культур, как «элементарные» и «примитивные». Принс (Prince, 1968) опубликовал позднее большую обзорную статью по депрессивному синдрому в Африке, в которой зада­вал вопрос, не является ли внезапный рост количества депрессивных расстройств в южной части африканского континента, наблюдавшийся с середины 1950-х годов, данью диагностической моде. Антрополог Филд (Field, 1960), на основании про-

веденного ею полевого исследования в Гане среди женщин ашанти, решительно заявила, что депрессивные расстройства действительно распространены в Афри­ке. Проведенная ею работа говорит о том, что западная биомедицинская модель и присущие ей этноцентристские методы не позволяют распознать депрессию у жи­телей Африки, поскольку исследователи не знакомы с местными культурными практиками, связанными с проявлениями депрессии. В 1970-х годах были опубли­кованы несколько научных обзоров литературы по культуре и депрессии (напри­мер, Fabrega, 1974; Singer, 1975).

Марселла (Marsella, 1980) проанализировал литературу по «депрессивным ощу­щениям и расстройствам в разных культурах» и пришел к выводу, что основной про­блемой является проблема осмысления концепции данного расстройства. Он заявил, что «по-видимому, универсальной концепции депрессии не существует» (р. 274) и что «даже в тех культурах, которые не имеют тождественной в концептуальном смыс­ле терминологии, порою можно обнаружить проявления депрессивных расстройств, подобных тем, что обнаруживаются в западных культурах» (р. 274). При этом раз­ные культуры могут пользоваться различными словами для описания субъективного переживания того, что по-английски называется depression, и коннотация этих слов может быть весьма разнообразной (Tanaka-Matsumi & Marsella, 1976).



В ходе ЭЗИ около 30 % опрошенных взрослых жителей США говорили о том, что им случалось испытывать дисфорию, которая продолжалась более 2 недель (Weissman, Bruce, Leaf, Florio & Holzer, 1991). Женщины чаще рассказывали о на­личии всех симптомов, чем мужчины. В сравнении с прочими этническими груп­пами белые чаще сообщали о дисфории, нарушениях сна, утомлении, чувстве вины, невозможности сосредоточиться и мыслях о смерти, тогда как чернокожие чаще говорили о нарушениях аппетита и психомоторном возбуждении или торможении.

В процессе ряда международных исследований делались попытки оценить ко­эффициент распространенности «тяжелой депрессии». Распространенность, кото­рая определялась с использованием Структурированного диагностического интер­вью, в разных культурах была различной, от самого низкого показателя 3,3 % в Се­уле (Корея) до 12,6% в Крайстчерче (Новая Зеландия) (Hwu & Compton, 1994). Однако даже в пределах США оценка распространенности lifetime prevalence ко­леблется в зависимости от использованного инструмента. Так, распространен­ность, выявленная в ходе ЭЗИ, равна 5,8 %, тогда как Национальное исследование коморбидности (Kessleret al., 1994) определило, что ее уровень соответствует 17,1%. Эти различия, вероятно, объясняются методологическими факторами, такими как специфика диагностического инструмента и его чувствительность, а также возрастным составом обследуемой выборки. Таким образом, оптимальное планирование исследования предполагает одновременное выявление заболева­ния и его оценку при помощи единого инструмента, достоверность которого под­тверждается практикой.



Одним из типичных etic-исследований депрессии является международный про­ект ВОЗ (WHO, 1983) по диагностике и классификации депрессии в Швейцарии, Канаде, Японии и Иране. Задачей исследования было изучение возможности использования стандартных инструментов. Диагноз больным (JV^ 573) ставился при помощи Плана стандартизированной оценки депрессивных расстройств (ПСОД,

Standardized Assesment of Depressive Disorders, SADD) психиатрами, принимавши­ми участие в проекте. В соответствии с ВОЗ/ПСОД рассматривались 39 симпто­мов депрессии. Уровень общей достоверности составлял 0,96, а минимальная до­стоверность отдельных позиций — не менее 0,90. ВОЗ (WHO, 1983) обнаружила, что более 76 % больных сообщали об основных симптомах депрессии, которые включали «грусть, печаль, тревожность, напряженность, бессилие, неспособность сосредоточиться, ощущение несостоятельности» (р. 61). Мысли о самоубийстве посещали 59 % больных. Проект ВОЗ выявил также кросс-культурные вариации в проявлении депрессии. Так, у 40% больных имели место «прочие симптомы», такие как навязчивые идеи и симптомы соматического характера, которые не были включены в перечень ВОЗ/ПСОД, состоящий из 39 симптомов. Такие разнотип­ные проявления депрессии выявлялись как в рамках отдельных культур, так и в кросс-культурном аспекте. Марселла, Сарториус, Ябленски и Фентон (Marsella, Sartorius, Jablensky & Fenton, 1985) считают, что эти данные говорят о несомнен­ном влиянии культурных факторов.



Проблема вины в связи с депрессией рассматривалась в процессе кросс-культур­ных исследований как в теоретическом, так и в методологическом аспекте. В проек­те ВОЗ вина определяется как «болезненное осознание нарушения моральных норм, или невыполнения своего долга, или поставленной задачи» (WHO, 1983, р. 137). Важно отметить, что чувство вины исследовалось и выявлялось с помощью полуфор­мализованных интервью и не всегда выражалось больными открыто. Специальные вопросы, предназначенные для выявления чувства вины, были связаны с религиоз­ным, семейным и общественным долгом. Г. Б. М. Мерфи (Н. В. М. Murphy, 1982a) и Джексон (Jackson, 1986) отмечают, что чувство личной вины исторически связа­но с развитием индивидуализма в рамках иудейско-христианской традиции запад­ной культуры. Исследования, касающиеся стран Восточной и Южной Азии, при­ходят к общему выводу, что в данных культурах вина воспринимается, осмысли­вается и выражается иначе, чем на Западе (Kimura, 1967; Pfeifer, 1994; Rao, 1973; Yap, 1971). Согласно Cay (Sow, 1980), редкое открытое проявление чувства вины жителями Африки является следствием социальной ориентации личности, склон­ной возлагать вину на «воздействие извне» и таким образом избегать самообвине­ний или чувства вины. Кросс-культурные исследования должны выявлять различ­ное содержание и выражение ощущения вины, поскольку они тесно связаны с со­держанием Я-концепций и ценностных ориентации, определяющих локализацию ответственности (Н. В. М. Murphy, 1982a).

Разработка инструментов для изучения депрессии, позволяющих оценить это - состояние и его культурные эквиваленты, проводилась в рамках как etic^ так и етгс-исследований. Как пример етшс-исследоваяия депрессии работа Мэнсона, Шора и Блума (Manson, Shore & Bloom, 1985), посвященная разработке Шкалы депрессии американских индейцев (ШДАИ, American Indian Depression Scale, AIDS), показы­вает важность использования местных терминов и понятий для описания депрес­сии. Опрашивая информантов из племени хопи, исследователи выявили пять ка­тегорий болезненных состояний, соответствующих депрессии. Данные категории переводились как: а) болезнь тревоги; б) подавленность; в) убитый горем; г) безу­мие, как у пьяного человека; и д) разочарование. AIDS включала вопросы по пяти

местным категориям болезни и вопросы Структурированного диагностического интервью Национального института психического здоровья (National Institute of Mental Health DIS, NIMH-DIS), связанные с депрессией, злоупотреблением алко­голем и соматизацией. При помощи AIDS проводилось обследование клинической контрольной группы и соответствующей группы из племени хопи. Большинство испытуемых сказали, что в языке хопи они не могут найти слова, эквивалентного термину депрессия, несмотря на то что все они были знакомы с пятью категориями болезненных состояний. Эти категории хопи можно было с той или иной степенью достоверности сопоставить с основными критериями депрессии DSM-UI. «Подав­ленность» была ближе всего содержащемуся в DSM-IU критерию дисфории. Мест­ная категория «убитый горем» в общем плане определялась «потерей веса, наруше­ниями сна, утомлением, психомоторным торможением или возбуждением, утратой либидо, при этом субъект ощущает себя исполненным греха, испытывает чувство стыда, ему кажется, что он не заслуживает любви, и его не оставляют мысли о про­блемах и неприятностях» (Manson et al., 1985, p. 350).

Эпидемиологические обследования показывают, что подавляющая часть насе­ления достаточно часто сообщает о наличии симптомов депрессии. Открывающая новые горизонты работа Брауна и Харриса (Brown & Harris, 1978) по «социальным истокам» депрессии у лондонских женщин, представляющих рабочий класс, вы­явила факторы, позволяющие прогнозировать депрессию у обследуемой группы. Опыт ранней потери одного или обоих родителей, отсутствие близких, которым можно довериться, безработица мужей — все это факторы риска возникновения депрессии. Кронкайт и Мус (Cronkite & Moos, 1995) доказывают, что «уровень со­циальной адаптации, судя по всему, непосредственно связан с психическим здоро­вьем, поскольку именно он отражает степень социальной интеграции индивида» (р. 576). Для страдающих депрессией и для тех, у кого она периодически повторя­ется, характерен низкий уровень социальной адаптации. Кроме того, авторы утверж­дают, что поведение и симптомы, связанные с депрессией, могут становиться менее выраженными при формировании и поддержании социальных связей и повыше­нии уровня социальной адаптации. И напротив, прочные социальные связи, кото­рые наблюдаются в коллективистских обществах (например, в Японии), могут смягчать проявление отдельных симптомов депрессии (например, неспособности принимать решения) по сравнению с индивидуалистическими обществами (напри­мер, в Австралии) (Radford, Nakane, Ohta, Mann & Kalucy, 1991). Фактически, социальная поддержка и помощь рассматриваются как защитные антидепрессив­ные факторы (Coyne & Downey, 1991; Cronkite & Moos, 1995). Поэтому кросс-куль­турные исследования дают прекрасную возможность сравнительного изучения социальной поддержки и моделей копинг-поведения в связи с депрессией в инди­видуалистических и коллективистских культурах.

Шизофрения

Шизофрения — понятие, которое включает комплекс симптомов, в значительной мере снижающих социальную адекватность индивида, в том числе расстройства мышления, восприятия, внимания, двигательные нарушения и аффективные симп­томы (Davidson & Neale, 1998). Исходное понятие dementia praecox Крепелина

(Kraepelin, 1904) буквально означает раннее начало (praecox) и прогрессирующее расстройство интеллекта (dementia). Он рассматривает как симптомы, так и тече­ние данного заболевания. Позднее Блейлер (Bleuler, 1902) вводит термин «шизо­френия». В противоположность Крепелину, он полагает, что данное заболевание не обязательно характеризуется ранним началом, за которым следует прогресси­рующая деградация, требующая пожизненной госпитализации. Поскольку послед­ние 30 лет психиатрические больные все чаще находятся вне лечебных учрежде­ний, представление о том, что страдающие шизофренией нуждаются в обязатель­ном помещении в лечебное учреждение, устарело.

ЭЗИ (Keith, Regier & Rae, 1991) определило уровень распространенности ши­зофрении по отношению к общей численности населения США в 1,3 %, при этом наибольшее количество случаев шизофрении приходится на возрастную группу 18-29-летних, связь распространенности с половой принадлежностью не выявле­на. Шизофренические расстройства встречаются в 2-3 раза чаще среди тех, кто ни­когда не состоял в браке (2,1%) и был разведен или расстался со своим партнером (2,9%), чем среди тех, кто состоит в браке (1,0%) или овдовел (0,7%). Среди тех, кому был поставлен диагноз шизофрения, больше безработных, чем среди здоро­вых. В США шизофрения встречается почти в 5 раз чаще среди тех, кто имеет низ­кий социально-экономический статус, чем среди тех, кто находится на вершине об­щественной лестницы. Что касается расово-этнической принадлежности, то коэф­фициент распространенности среди чернокожих (2,1%) значительно выше, чем среди белых англосаксонского (1,45 %) и латиноамериканского (0,8 %) происхож­дения. Однако при сравнениях с учетом возрастной и половой принадлежности, семейного положения и, что важнее всего, социально-экономического статуса, ощу­тимые различия коэффициента распространенности заболевания среди белых и чернокожих исчезают. Между социально-экономическим статусом и диагнозом шизофрении наблюдается неизменная корреляция, однако ее интерпретация с точки зрения причинной обусловленности представляется достаточно проблематичной. И социогенная теория шизофрении, и теория социальной пассивности предлагают достаточно убедительные объяснения (Davison & Neale, 1998).

В кросс-культурных исследованиях идея сравнения традиционного и современ1 кого или развивающегося и развитого общества достигла апогея в Международном пилотном исследовании шизофрении (МПИШ, International Pilot Study of Schizo­phrenia, IPSS), организованным ВОЗ (WHO, 1973, 1979). За последние 30 лет в 20 исследовательских центрах 17 стран ВОЗ осуществила три крупных исследо­вания течения и исхода шизофрении. Отличительными особенностями програм­мы ВОЗ по исследованию шизофрении были а) одновременное выявление слу­чаев заболевания и сбор данных, б) использование стандартных инструментов, в) привлечение специально обученных психиатров, г) сочетание клинической ди­агностики больного и оценки его состояния на основе компьютерной базы данных и д) многократные контрольные оценки состояния пациентов (Jablensky, 1987).

В ходе IPSS (WHO, 1973) обследовались 1202 пациента в девяти центрах в Африке (Нигерия), Азии (Индия, Тайвань), Европе (Чешская Республика, Дания, Россия, Великобритания), Латинской Америке (Колумбия) и Северной Америке (США). Задачей IPSS было разработать и проверить стандартизированную мето-

дику, используя Освидетельствование текущего состояния (ОТС, Present State Examination, PSE; Wing, Cooper, Sartorius, 1974). BO3 (WHO, 19.73) сделала выво­ды об универсальном характере основных симптомов шизофрении. Эти симптомы включают отсутствие понимания, признаки галлюцинаторно-бредового состояния (такие, как бредовое настроение, бред отношения, растерянность), уплощение аф­фекта, слуховые галлюцинации и ощущение контроля со стороны.

В процессе последующего двухлетнего исследования (WHO, 1979) изучалось течение и исход заболевания. Для этого принимавшие участие в программе психи­атры опросили 75,6% больных. В большинстве случаев у испытуемых отсутство­вали позитивные психотические симптомы, такие как бредовые состояния и галлю­цинации. При этом у них присутствовали негативные психотические симптомы, такие как уплощение аффекта, отсутствие понимания и проблемы при попытках контакта. Было обнаружено, что острые формы кататонической и недифференци­рованной шизофрении имеют большую распространенность в развивающихся странах.

Прогноз шизофрении операционально был дан как процентное соотношение катамнестического периода, характеризуемого психозом. Прогноз был более бла­гоприятным для больных из развивающихся стран (Колумбии, Нигерии и Индии), чем для больных из развитых стран (США, Великобритании и Дании). В течение контрольного периода последующего наблюдения 48 % обследуемых в Орхусе (Да­ния), 47 % в Вашингтоне (США) и 36 % в Праге (Чешская Республика) по-прежне­му находились в состоянии психоза 75 % времени. В течение того же самого пери­ода лишь 7 и 19 % обследуемых в Кали (Колумбия) и Агре (Индия) страдали пси-• хозом. Как в развитых, так и в развивающихся странах была выявлена связь между социальной разобщенностью, отсутствием семьи и неблагоприятным прогнозом (WHO, 1979). Высокий образовательный уровень является прогностическим фак­тором хронического течения заболевания в незападных и развивающихся странах, но не на Западе. Например, в сельскохозяйственной Агре (Индия) прогноз шизо­френии менее благоприятен для тех, кто имеет более высокий уровень образования. Уорнер (Warner, 1994) объясняет это тем, что образованный человек в странах треть­его мира в большей степени подвергается стрессам на рынке рабочей силы. Хотя Ябленски (Jablensky, 1989) утверждает, что «шизофрения чрезвычайно чутко реа­гирует как на интернализованные, так и на внешние воздействия окружающей сре­ды (или на то и другое одновременно)» (р. 521), авторы IPSS делают лишь осторож­ные предположения о том, что более благоприятный прогноз, возможно, связан с характерными для сельской жизни социальной поддержкой и семейными узами.

В рамках еще более грандиозного проекта ВОЗ провела перспективное эпиде­миологическое исследование, чтобы сравнить распространенность шизофрении в разных культурах (Jablensky et al., 1992). В ходе осуществления этой программы были обследованы 1379 испытуемых в 12 центрах 10 стран: Орхус (Дания); Агра и Чандигарх (Индия); Кали (Колумбия); Дублин (Ирландия); Ибадан (Нигерия); Москва (Россия); Нагасаки (Япония); Ноттингем (Англия); Прага (Чешская Рес­публика); Гонолулу (Гавайи) и Рочестер, Нью-Йорк (США). В рамках проекта были выявлены все впервые обратившиеся за помощью в течение исследуемого двухлетнего периода в определенной географической зоне. Затем выявленные ис-

пытуемые были обследованы на наличие симптомов функционального психоза. Обращение за помощью включало обращение к местным целителям и в религиоз­ные учреждения. Выявленные коэффициенты были сопоставимы по уровню в раз­витых и в развивающихся странах. Однако в развивающихся странах было выяв­лено больше больных с острым началом шизофрении.

Второй задачей данного проекта было изучение роли вызывающих стресс со­бытий произошедших в течение 2-3 недель до появления симптомов шизофрении (Day et al., 1987.). Больные в шести из девяти центров пережили в среднем одина­ковое количество вызывающих стресс событий. Эти события были распределены между пятью категориями — личного характера, связанные с наличием средств к существованию, связанные с семьей/домом, события социального характера и про­чие события. Испытуемые в оставшихся трех центрах (Агра, Чандигарх "и Ибадан) сообщили об относительно меньшем количестве стрессовых событий, которые можно отнести к данным категориям. Эти результаты говорят о том, что конкрет­ные события, которые описывали испытуемые из развивающихся стран, возмож­но, было не так просто отнести к одной из определенных заранее категорий.

Существует обширная литература по связи между стрессовыми событиями и пер­выми проявлениями шизофрении. В центре внимания Г. Б. М. Мерфи (Н. В. М. Mur­phy, 1982b) — сбои в ходе обработки информации, которые он рассматривает как фактор риска для развития шизофрении. Сбои в процессе обработки информации могут происходить в результате: «1) неподготовленности к обработке информации; 2) сложности информации, представленной индивиду; 3) степени необходимости решений на основе чрезмерно сложной или неоднозначной информации; и 4) того, насколько семьи, в которых есть больные шизофренией, поощряются или не по­ощряются к рождению детей» (р. 223). Г. Б. М. Мерфи предположил, что высокий коэффициент распространенности шизофрении среди ирландских католиков- и ирландских иммигрантов, проживающих в Канаде, связан со сложностями стиля общения ирландцев. Следует отметить, однако, что теория коммуникации по типу двойной связи Бейтсона не нашла убедительного эмпирического подтверждения в исследовательской литературе из-за того, что рабочая проверка данной концеп­ции затруднительна (Neale & Oltmanns, 1980).

Методологическая критика программы ВОЗ по исследованию шизофрении касается отбора больных и различий в доступности медицинского обслуживания в разных странах. Коэн (Cohen, 1992) объясняет различия в прогнозах заболева­ния в первую очередь различиями в возможностях обращения ^больницу,нежели особенностями заболевания. С точки зрения Коэна, большее количество острых проявлений заболевания в развивающихся странах отражает всего лишь уровень доступности современных психиатрическихдентров. Вакслер-Моррисон (Waxier-Morrison, 1992), однако, приходит к выводу, что такие различия не могут объяснить данные прогностического характера в проведенном ею пятилетнем исследовании госпитализированных шизофреников на Шри-Ланке. Другие исследователи (на­пример, Hopper, 1992) указывают на стандартную методику и всестороннее конт­рольное обследование больных в ходе проведения исследования под эгидой ВОЗ, которые гарантировали отсутствие искажающего воздействия артефактов. Яблен­ски и Сарториус (Jablensky & Sartorius, 1988) приходят к выводу, что «точка эре-

ния культурного релятивизма на определение шизофрении в различных группах населения оказывается не слишком состоятельной» (р. 68). Тем не менее Кляйн-ман (Kleinman, 1988) предупреждает о том, что при однородности выборки в ре­зультате применения внешних критериев идентификации заболевания упускают­ся из виду те случаи заболевания, которые не укладываются в заданную схему, поэтому проект ВОЗ выявляет лишь универсальные составляющие, игнорируя при этом весьма важные культурные вариации.


Просмотров 326

Эта страница нарушает авторские права




allrefrs.ru - 2021 год. Все права принадлежат их авторам!