Злокачественные опухоли щитовидной железы

Рак щитовидной железы составляет 0,5—2,2 % от всех локализаций рака. По морфологической структу­ре рак щитовидной железы, по мнению ряда авторов, можно разделить на две группы. К первой относятся раки с более благоприятным течением (папиллярный, альвеолярный, фолликулярный и их сочетание). Ко второй группе так называемых недифференцирован­ных раков относят солидные, плоско-, круглоклеточные и др. Они протекают более бурно. Однако такое деление довольно условное.

Учитывая клинические проявления рака щитовид­ной железы выделяют четыре формы проявления (струмоподобная, тиреоидитоподобная, скрытая, псев­довоспалительная) .

Лечение. Основной метод лечения — хирургический. Типичными операциями являются гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, субтотальная резекция щитовидной железы, тиреоидэктомия.

Показания. Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка выполняется при поражении одной из долей первичной опухолью, соответствующей Т1а. Субтотальная резекция щитовидной железы показана при первичной опухоли, соответствующей Т2 с остав­лением 2 — 3 г щитовидной железы. Тиреоидэктомию осущест­вляют при первичной опухоли, соответствующей Т3.

Особенности операций: экстрафасциальное удаление щитовид­ной железы, а также регионарных метастазов с клетчаткой.

Осложнения операций: кровотечение, гипопаратиреоз (при по­вреждении паращитовидных желез во время операции), повреж­дение возвратного нерва (осиплость голоса), ранение пищевода вплоть до полного его пересечения, уменьшение содержания каль­ция в крови, синдром тетании.

При недифференцированном раке IIб, III, IIIб стадий показано комбинированное лечение: сначала предоперационное облучение опухоли и регионарных лимфатических узлов, затем операция. При дифференцированном раке, образованном из А- и В-клеток, лучевое лечение нецелесообразно. При отдаленных метастазах применяется самостоятельное лучевое лечение или лечение ра­диоактивным йодом.

Лечение радиоактивным йодом показано при метастазах и ос­новано на свойстве опухолевой ткани щитовидной железы погло­щать изотоп йода. Необходимо помнить, что чем менее диффе­ренцированы клетки опухоли щитовидной железы, тем больше их способность поглощать радиоактивный йод. Лучше всего кон­центрирует радиоактивный йод недифференцированная фоллику­лярная аденокарцинома.

Гормонотерапия. Рак щитовидной железы является гормонозависимым. Гормонотерапия используется как самостоя­тельный метод лечения при генерализованных формах рака. Эк­зогенное введение тиреоидина (0,2 — 0,3 г/сут) или трийодтиронина (20 — 60 мкг) подавляет продукцию тиреотропного гор­мона гипофиза и тормозит развитие злокачественной опухоли.

Химиотерапия малоэффективна.

Прогноз зависит от стадии болезни, гистологической струк­туры опухоли, пола и возраста пациента. В среднем 3 года живут 70 — 80% оперированных, 5 лет — 40 – 50%.

Возраст оперированных является важным прогностическим фактором, который позволяет разделить пациентов на две группы: до 45 лет — хороший прогноз и свыше 45 — плохой. Другим определяющим фактором служит величина опухоли (свы­ше 4 см) и прорастание ее в капсулу.

Хронокарта занятия.

Контролирующие материалы.

1.СХОДСТВО УЗЛОВОГО И ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА В ТОМ, ЧТО ОНИ

а. часто сопровождаются экзофтальмом

б. вызывают декомпенсацию сердечной деятельности

в. все верно

г. поражают лиц одного возраста

* д. имеют одинаковую симптоматику тиреотоксикоза

2. БОЛЬНУЮ 43 ЛЕТ В ПОСЛЕДНИЕ 5 МЕСЯЦЕВ СТАЛИ БЕСПОКОИТЬ ПЛАКСИВОСТЬ, УТОМЛЯЕМОСТЬ, ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ПОХУДЕНИЕ. УВЕЛИЧЕНА ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА, ПЛОТНО-ЭЛАСТИЧЕСКОЙ КОНСИСТЕНЦИИ, СОДЕРЖИТ ОЧАГИ РЕЗКОГО УПЛОТНЕНИЯ. ПРИ СКАНИРОВАНИИ ЖЕЛЕЗА УВЕЛИЧЕНА И СОДЕРЖИТ УЧАСТКИ ПОВЫШЕННОГО НАКОПЛЕНИЯ ПРЕПАРАТА. ДИАГНОЗ

а. диффузный нетоксический зоб

б. узловой токсический зоб

в. узловой нетоксический зоб

г. диффузный токсический зоб

* д. многоузловой токсический зоб

3.СИМПТОМЫ ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО КРИЗА ВСЕ, КРОМЕ

* а. симптома Хвостека

б. потери сознания

в. нервно-психических расстройств

г. гипертермии

д. тахикардии

4. ПРИ 2а СТАДИИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВЫПОЛНЯЮТ

а. экстракапсулярную тотальную тиреоидэктомию б. операцию Крайля

в. все неверно

*г. удаление одной из долей с резекцией перешейка, в последующем прием тиреоидина

д. субтотальную резекцию щитовидной железы

5. БОЛЬНУЮ 43 ЛЕТ В ПОСЛЕДНИЕ 5 МЕСЯЦЕВ СТАЛИ БЕСПОКОИТЬ ПЛАКСИВОСТЬ, УТОМЛЯЕМОСТЬ, ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ПОХУДЕНИЕ. УВЕЛИЧЕНА ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА, ПЛОТНО-ЭЛАСТИЧЕСКОЙ КОНСИСТЕНЦИИ, СОДЕРЖИТ ОЧАГИ РЕЗКОГО УПЛОТНЕНИЯ. ПРИ СКАНИРОВАНИИ ЖЕЛЕЗА УВЕЛИЧЕНА И СОДЕРЖИТ УЧАСТКИ ПОВЫШЕННОГО НАКОПЛЕНИЯ ПРЕПАРАТА. ЛЕЧЕНИЕ

а. плановая операция

б. экстренная операция

в. только медикаментозное лечение

*г. плановая операция после снятия тиреотоксикоза

6. ПОКАЗАНИЕ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

а. аритмия

*б. рецидив токсикоза

7. БОЛЬНОЙ 39 ЛЕТ ПО ПОВОДУ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА ПРОИЗВЕДЕНА СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ЧЕРЕЗ

СУТКИ БОЛЬНАЯ СТАЛА БЕСПОКОЙНА, ПОЯВИЛОСЬ ПОДЕРГИВАНИЕ МЫШЦ

ЛИЦА, СУДОРОЖНОЕ СВЕДЕНИЕ РУК. ОСЛОЖНЕНИЕ

*а. гипопаратиреоз

б. эпилепсия

в. тиреотоксический криз

8. ПРИЧИНОЙ УВЕЛИЧЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ МОЖЕТ БЫТЬ

а. дефицит йода в пище

*б. стимулирующее действие надпочечников

в. применение антитиреоидных препаратов

г. физические и психические нагрузки

д. повышенная секреция тиреостимулирующего гормона

9. БОЛЕЕ ОПАСНЫМ В ОТНОШЕНИИ МАЛИГНИЗАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ

а. узловой токсический зоб

*б. узловой нетоксический зоб

в. аутоиммунный тиреоидит

10. ТЕРАПИЯ ПРИ ТИРЕОИДИТЕ ХАШИМОТО а. лучевая терапия

б. оперативное лечение - субтотальная тиреоидэктомия

в. все предложенное неверно

*г. все предложенное верно

д. антибиотики

е. тироксин и кортизон

11. У БОЛЬНОЙ 43 ЛЕТ УВЕЛИЧЕНА ЛЕВАЯ ДОЛЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПРИ СКАНИРОВАНИИ ТАМ СНИЖЕНО НАКОПЛЕНИЕ РАДИОАКТИВНОГО ЙОДА. ЛЕЧЕНИЕ

а. только медикаментозное лечение

*б. плановая операция - удаление левой доли щитовидной железы

в. экстренная операция - субтотальная резекция щитовидной железы

г. плановая операция после снятия тиреотоксикоза - субтотальная резекция щитовидной железы

д. плановая операция

12. ДЛЯ ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО КРИЗА ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ

а. тахикардии

б. гипертермии

в. нервно-психических расстройств

г. потери сознания

*д. симптома Хвостека

7. Список литературы.

1. Майстренко Н.А., Довганюк В.С., Фомин Н.Ф., Ромащенко П.Н. "Гормонально-неактивные" опухоли надпочечников. – Спб.: Изд-во "ЭЛБИ", 2001. – 171 с.

2. Матяшин И.М., Глузман А.М. Справочник хирургических операций. - Киев: Здоровье, 1979. - С. 5-8.

3. Мельниченко Г.А., Серебрянский О.Ю. Диффузное увеличение щитовидной железы // Новый мед. журнал. — 1996. — № 3—4. — С. 3—7.

4. Методические разработки по курсу частной хирургии: Для студентов старших курсов лечебного факультета / Под ред. Г.И. Жидовинова. – Волгоград: Комитет по печати и информации, 1999. – 248 с.

5. Морозова Т.А. Диффузный токсический зоб: Методическая разработ­ка. — Волгоград, 1987. — 16 с.

6. Мясникова М.Н., Вишняков Е.А., Дробнер В.Л. Зоб: Методические указания. - Петрозаводск, 1976. - С. 48.

7. Нарычев А.А. Токсический зоб. — М.: Медицина, 1971. — 196 с.

8. Общая онкология: Руководство для врачей. - Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1989. - 648 с.

9. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебное пособие. - Курск: АП «Курск»; Москва: АОЗТ «Литера», 1995. - С. 720.

10. Островский В.К., Тарарак Т.Я. Особенности зоба в возрастном аспекте // Анналы хирургии. — 1997. — № 5. — С. 68—70.

11. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. - М.: Медицина, 1984. — 320 с.

12. Петровский Б.В., Семенов В.С. Клиника и хирургическое лечение тиреотоксического зоба. — М., 1961.

13. Пиковский Д.Л., Кукош М.В. Конспект-справочник по частной и военно-по­левой хирургии. - Нижний Новгород, 1995. - С. 61—63.

14. Петерсон Б.Е. Онкология. - М.: Медицина, 1980. - 448 с.

15. Постдипломная подготовка и усовершенствование врачей-хирургов: Учебно-методическое руководство. – Волгоград: Комитет по печати и информации, 1999. – 128 с.

16. Соколович Г.Е., Соколович А.Г., Соколович Е.Г., Скиданенко В.В. Заболевания щитовидной железы. Справочное учебное пособие. – Томск: STT, 2002. – 200 с.

17. Стариков Д.Т. Клиническая эндокринология: Руководство. - М.: Медицина, 1991. - С. 108-163.

18. Старкова Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии. – М. 1991.

19. Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология: Учебник. - М.: Медицина, 1992. - 400 с.

20. TNM классификация злокачественных опухолей. Изд. 4-е, доп. испр. / Ред. Н.Н. Блинова; Минздрав СССР. - М., 1989. - 132 с.

21. Хирургия / Пер. с англ.; Под ред. Б. Джаррела, А. Карбаси; Гл. ред. русского издания Ю.А. Лопухин, В.С. Савельев. - М.: ГЭОТАР «Медицина», 1997. - 1070 с.