Диффузно-узловой нетоксический зоб

Методические указания для студентов V курса лечебного факультета по теме

«Заболевания щитовидной железы»

1. Актуальность:настоящее время заболевания щитовидной железы являются одними из самых распространенных в мире. Среди эндокринных заболеваний они занимают второе место после сахарного диабета. Соотношение мужчин и женщин среди больных с патологией данного органа 1:10 - 1:17, что в первую очередь требует внимания к нашим будущим мамам в плане здоровья последующих поколений. В эндемичных по зобу местностях (то есть территориях, где население предрасположено к этой патологии) заболевания щитовидной железы встречаются у 38,9% взрослых и 53,3% детей. А учитывая то, что большую часть территории России составляют районы с природной йодной недостаточностью, можно делать выводы о реальной значимости проблемы.

2. Цель занятия:

- изучить классификацию заболеваний эндокринной системы;

- изучить особенности клинической картины заболеваний эндокринной системы;

- изучить особенности диагностики заболеваний эндокринной системы;

- знать тактику оказания хирургической помощи при заболеваниях эндокринной системы.

3. Входные компетенции:

1)С курса анатомии и топографической анатомии вы должны знать анатомическое строение щитовидной и паращитовидных желез.

2) С курсов пропедевтики, терапии и эндокринологии вы должны знать этиологию и патогенез заболеваний эндокринной системы, классификацию заболеваний эндокринной системы, клиническую картину заболеваний эндокринной системы, диагностические программы при заболеваниях эндокринной системы, а так же методы и алгоритмы диагностики и принципы в тактике лечения при заболеваниях эндокринной системы.

Практические навыки:

1. Уметь собрать анамнез и сформулировать диагноз.

2. Назначить план обследования.

3. Назначить консервативное лечение.

4. Знать принципы хирургического лечения при заболеваниях эндокринной системы.

Формы контроля:

1. Контроль знаний при осмотре и опросе пациентов.

2. Обсуждение курируемых больных.

3. Решение ситуационных задач.

4. Тестовый контроль.

4. Основные понятия, положения темы:

В настоящее время в практике используется следу­ющая классификация шести основных групп заболе­ваний щитовидной железы:

1. Спорадический зоб:

1.1. Без нарушения функции (а — диффузный не­токсический зоб, б — нодозный (узловатый) нетоксический зоб, в — диффузно-нодозный нетоксический зоб).

1.2. С повышенной функцией (а — диффузный первично-токсический зоб (базедова болезнь), б — диффузный, диффузно-нодозный и нодоз­ный (узловатый) зобы с вторичным токсикозом (базедофицированный зоб)).

1.3. С пониженной функцией (а — диффузный зоб с гипотиреозом, б — нодозный зоб с гипотиреозом, в — диффузно-нодозный зоб с ги­потиреозом).

2. Эндемический зоб.

3. Гипотиреоз как самостоятельная нозологическая единица (а — гипотиреоз взрослых, б — крети­низм).

4. Воспалительные заболевания щитовидной железы — тиреоидит: (а — острый, б — подострый, в — хронический).

5. Доброкачественные опухоли щитовидной железы (см. группу 1).

6. Злокачественные опухоли щитовидной железы.

Диффузный зоб без нарушения функции

Встречается достаточно часто. Он свойствен людям молодого возраста, чаще девушкам 25—28 лет. Диф­фузный нетоксический зоб характеризуется, кроме некоторого увеличения щитовидной железы, отсутст­вием жалоб. Диагноз не представляет затруднений. Необходимо внимательно пальпировать железу, для того чтобы не пропустить узел. С этой целью показа­ны диспансерное наблюдение и периодические осмот­ры. Измерение объема шеи и размеров щитовидной железы позволяет выявить динамику изменений.

Узловой нетоксический зоб

Частота узловых образований щитовидной железы у лиц пожилого и старческого возраста составляет 9— 15 %, у женщин старше 70 лет — 90 %, а у мужчин старше 80 лет — 60% [М.П. Черенько, 1990]. Значитель­но чаще встречаются множественные узлы.

Узлообразование в щитовидной железе у лиц пожи­лого возраста связано с дисгормональной регрессией функции щитовидной железы, атеросклеротическими изменениями ее артерий и неблагоприятными экологическими факторами.

Узловые образования щитовидной железы представ­ляют собой общехирургическую проблему из-за роста частоты злокачественных образований щитовидной железы. У большинства больных узловые образования существуют довольно длительное время (5 лет и бо­лее). Последнее свидетельствует о том, что узловые образования не являются особенностью возрастных изменений органа.

Узловой нетоксический зоб имеет бедную клиничес­кую картину, ограниченную наличием узла в области щитовидной железы, который может быть обнаружен случайно, так как у значительной части пациентов узлы не пальпируются. Лишь иногда присоединяются одыш­ка, сердцебиение, головная боль. Специфические жало­бы появляются у больных с нетоксическим узловатым зобом в случае давления зоба на окружающие ткани и органы. Давление могут испытывать трахея, нервы, со­суды и пищевод. Сдавление трахеи ведет к нарушению дыхания, затруднению работы сердца. При сдавлении глубоких вен отмечаются отек и цианоз лица, расширение подкожных вен шеи и верхней части груди. Иногда сдавлению подвергается возвратный нерв, что вызывает паралич или парез голосовой связки, проявля­ющийся осиплостью голоса и одышкой.

Диагноз при узловой форме зоба обычно не вызыва­ет сомнений. Узел, располагающийся в ткани щито­видной железы, при глотании смещается вместе с трахеей.

Показаниями к операции являются наличие узлов больших размеров (1 см и более), выраженные пролиферативные процессы в ткани узла щитовидной железы, прогрессирующее увеличение узлов, атипия клеток и рак щитовидной железы, установленные при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии. Учитывая возможность малигнизации узлов, рекомендуется ре­зекция щитовидной железы с последующим срочным гистологичес­ким исследованием.

Как альтернатива хирургическому вмешательству при доброкачественных образованиях щитовидной железы в настоящее время получила признание и используется чрескожная склерозирующая терапия этанолом, предложенная Livraghi T. и соавторами в 1990 г., как метод лечения при автономных узлах щитовидной железы. В основе метода лежит коагуляционный некроз клеток узла щитовидной железы, обусловленный дегидратацией их при инстилляции 96% этилового спирта. Отличительными особенностями метода являются: сохранение здоровой тиреоидной ткани, хорошая переносимость, высокая эффективность и малая вероятность осложнений.

Диффузно-узловой нетоксический зоб

Отличается от вышеописанной картины диффузным увеличением щитовидной железы, что не затрудняет диагностику и не влияет на хирургическую тактику.

Диффузный токсический зоб

Рассматривают как генетическое аутоиммунное за­болевание, обусловленное повышенной секрецией щи­товидной железой гормонов тироксина и трииодти-ронина. Заболевание чаще возникает у женщин в возрасте от 20 до 50 лет.

Предрасполагающий фактор заболевания — наслед­ственность, которая проявляется у 30% больных. Заболевание провоцируют психическая травма, ост­рые и хронические инфекции (грипп, ангина, рев­матизм, острый и хронический тонзиллит, туберку­лез, корь, коклюш, скарлатина и др.).

Клинические проявления токсического зоба обус­ловлены биологическим эффектом тиреоидных гормо­нов и катехоламинов. По тяжести клинического про­явления диффузно-токсический зоб имеет легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания.

Диффузный токсический зоб характеризуется уве­личением щитовидной железы и тиреотоксикозом.

Выделяют следующие степени увеличения щито­видной железы:

1 — увеличенная щитовидная железа слабо прощу­пывается, но не заметна при глотании;

2 — увеличенная железа хорошо прощупывается и заметна при глотании;

3 — ("толстая шея") — увеличенная щитовидная железа хорошо заметна при осмотре;

4 — резко увеличенная щитовидная железа, ясно выраженный зоб, меняющий конфигурацию шеи;

5 — зоб достигает очень больших размеров.

Клиническая картинапри тиреотоксикозе чрезвы­чайно многообразна. Начальными симптомами болез­ни бывают мышечная слабость, быстрая утомляе­мость, раздражительность, рассеянность, бессонница, одышка, дрожание рук, чувство жара, потливость, похудание, частый стул. Некоторые больные сразу обращают внимание на увеличение щитовидной желе­зы, экзофтальм.

У больных тиреотоксикозом почти постоянно на­блюдаются сердечно-сосудистые нарушения: тахикар­дия, повышение пульсового давления, усиление рабо­ты сердца, увеличение систолического и минутного объемов, массы циркулирующей крови. Часто встре­чаются мерцательная аритмия, систолический шум на верхушке сердца и акцент второго тона на легочной артерии. При этом могут возникать явления деком­пенсации сердечной деятельности: одышка, сердце­биение, отеки на ногах, застойные явления в легких.

Эти изменения обусловлены перегрузкой сердца в результате изменения гемодинамики и снижением сократительной способности миокарда. Иногда у та­ких больных возникает стенокардия напряжения и покоя, обусловленная повышенной потребностью мио­карда в кислороде.

Характерен ряд глазных симптомов. При тирео­токсикозе: признак Дельримпля — выпячивание глазных яблок, широкое раскрытие глазных щелей – симптом Штельвага — редкое мигание; симптом Грефе — отставание верхнего века от радужной обо­лочки; симптом Мебиуса — слабость конвергенции; симптом Кохера — ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда; симптом Еллиена — по­темнение кожи на веках; симптом «телеграфного столба»— дрожание всего тела и отдельных частей его: языка, опущенных век и др.; симптом Мари— при расслаблении кисти наблюдается легкий тремор раздвинутых пальцев вытянутых рук. При тиреотоксическом зобе довольно часто поражается печень — увеличивается ее объем, она болезненна, иногда уси­ливается интенсивность желтухи. Нарушаются все функции печени. В связи с нарушением желудочной секреции, снижением внешней секреции поджелудоч­ной железы и ускорением перистальтики желудочно-кишечного тракта у больных бывает понос.

Лечениебольных гипертиреозом преследует цель снижения уровня гормонов, которого можно добиться тремя путями: 1) применение тиреостатических пре­паратов; 2) применение радиоактивного изотопа йода; 3) хирургическое лечение — субтотальная резекция щитовидной железы.

Как при терапевтическом, так и при хирургическом лечении больных с тиреотоксическим зобом может развиться тиреотоксический криз с характерными симптомами: а) психические нарушения, проявляю­щиеся отсутствием ориентации во времени и прост­ранстве, возбуждением, а затем потерей сознания и спячкой; б) повышенная температура тела — свыше 38°С; в) учащение пульса; г) профузное потение; д) иногда поносы.

При недиагностированном токсическом зобе тирео­токсический криз могут спровоцировать токсикоинфекции, резкая отмена антитиреоидных препаратов, реакция на различные медикаменты, различные хи­рургические вмешательства (экстракция зуба, холецистэктомия, тонзилэктомия и др.), недостаточное обезболивание, физическая нагрузка и др.

В лечении при тиреотоксическом кризе применяются:

1. Большие дозы йода, чаще всего в виде внутри­венных введений раствора Люголя в растворе глюкозы до 2 г/сут, препарат эффективно, хотя кратковре­менно, тормозит выделение гормонов щитовидной же­лезы.

2. Внутривенные введения пропранолола 3— 5 мг/сут. В отличие от противотироидных препаратов пропранолол действует очень быстро, замедляет дея­тельность сердца и смягчает симптомы гипертиреоза.

3. Тиреостатические препараты: метизол — 60— 90 мг/сут или метилтиоурацил — 600—900 мг/сут, а также тиамазол во внутривенных инъекциях. Обыч­но применяют 40 мг 3—б раз в течение суток, до достижения улучшения у больного.

4. Литическая смесь обычного состава с целью уменьшения моторного возбуждения больных.

5. Большие дозы стероидов коры надпочечников от 300 до 1000 мг/сут (чаще всего гидрокортизон).

6. Выравниваются нарушения водно-электролитного баланса, а также применяются сердечные препараты и антибиотики.

Следует подчеркнуть, что лечение при тиреотоксическом кризе должно проводиться так долго, пока не будет достигнуто исчезновение типичных для этого синдрома симптомов. Это лечение может длиться иногда даже на протяжении нескольких дней, по­скольку пока больной жив, всегда существует шанс на полное излечение5. Большие дозы стероидов коры надпочечников от 300 до 1000 мг/сут (чаще всего гидрокортизон).

6. Выравниваются нарушения водно-электролитного баланса, а также применяются сердечные препараты и антибиотики.

Следует подчеркнуть, что лечение при тиреотоксическом кризе должно проводиться так долго, пока не будет достигнуто исчезновение типичных для этого синдрома симптомов. Это лечение может длиться иногда даже на протяжении нескольких дней, по­скольку пока больной жив, всегда существует шанс на полное излечение

Абсолютные показания к операции при зобе:

— все виды узлового и диффузно-узлового зоба;

— диффузно-узловой зоб с гипофункцией щито­видной железы;

— зоб из добавочных щитовидных желез (аберрантная струма);

— длительно протекающие тиреотоксикозы 2—3-й степени, не поддающиеся консервативному лечению;

— при прогрессировании симптомов тиреотоксикоза в течение 2—3 мес, несмотря на правильную терапию;

— большие размеры токсического зоба, обусловли­вающие затруднение дыхания и кровообращения.

Относительные показания к операции:

— тиреотоксикоз 1-й степени, не поддающийся консервативному лечению.

При отказе от оперативного лечения или наличии противопоказаний к операции пациенты должны на­ходиться под активным наблюдением, включая дваж­ды в год осмотр эндокринологом и хирургом и лабораторно-инструментальные исследования.

Перед операцией за 2—4 недели назначают тиреостатики и глюкокортикоиды, направленные на снятие тиреотоксикоза и нормали­зацию функции других эндокринных желез.

Различают несколько доступов к щитовидной железе при опери­ровании на этом органе. Самым распространенным является доступ Кохера: поперечный дугообразный (воротниковый) разрез от одной грудино-ключично-сосцевидной мышцы до другой с пересечением средней линии на уровне перстневидного хряща. Менее часто ис­пользуется доступ Бильрота: разрез идет по внутреннему краю гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы с обеих сторон, сходящийся в области яремной вырезки под острым углом.

В настоящее время в России наибольшую популярность приобрел способ субтотальной резекции щитовидной железы, разработанный О.В. Николаевым. Способ характеризуется тем, что от щитовидной железы остается не более 3—6 г вещества, причем операция произ­водится субфасциально, без перевязки щитовидных артерий на про­тяжении. Паренхиматозный тиреотоксический зоб, многоузловой тиреотоксический и смешанный зоб являются показанием к данной операции.

Операция Мартынова — Микулича: двусторонняя клиновидная резекция щитовидной железы после перевязки верхней щитовидной артерии. Края обеих долей железы последовательно ушивают непре­рывным швом.

Операция Кохера — после перевязки всех четырех щитовидных артерий на расстоянии от железы производят расширенную резекцию долей щитовидной железы, оставляя тонкий пласт паренхимы в так называемой «опасной зоне».

Операция Е.С. Драчинской — субтотальная резекция щитовид­ной железы, при которой тотально удаляется правая доля и субто­тально левая, причем от ее верхнего полюса остается паренхима весом 4-6 г.

Удаление доли (перешейка или доли с перешейком) щитовидной железы с узлом производится, если имеется:

- многоузловой зоб, располагающийся в одной доле (или доле и перешейке);

- большой узел, располагающийся в одной доле (перешейке), при неизменной второй доле;

- узловой тиреотоксический зоб с узлом в одной доле при тирео­токсикозе II стадии.

Большое значение придают промыванию раны с обязательным дренированием ложа железы (удаление крови и лимфы).

Гипотиреоидизм, гипотиреоз (микседема)

При снижении функции щитовидной железы раз­вивается тяжелое эндокринное заболевание, извест­ное под названием гипотиреоидизм, или микседема. В таком случае происходит угнетение обменных процес­сов и психических функций организма. Основа всех этих изменений — недостаточность продукции тиреоидных гормонов. По причинному фактору гипоти­реоидизм бывает различным.

1) врожденный гипотиреоидизм — нарушение син­теза тиреоидных гормонов вследствие энзимных рас­стройств.

2) приобретенный первичный гипотиреоидизм. Мо­жет быть обусловлен острыми или хроническими процессами в паренхиме щитовидной железы, иони­зирующим облучением, лечением радиоактивным йодом, употреблением токсических и медикаментоз­ных средств. Он может быть результатом недостаточ­ного поступления в организм йода (эндемический зоб) и др.;

3) приобретенный вторичный гипотиреоидизм. Ча­ще всего обусловлен поражением гипофиза (синдром Симмондса – Шпена, врожденное недоразвитие ги­пофиза, хромофобная аденома и др.).

Микседема, развивающаяся после лечения радио­активным йодом, наблюдается через год—полтора после облучения примерно у 10 % больных. Развитие же микседемы у больных, перенесших субтотальную тиреоидэктомию, встречается редко (1—3 %).

Послеоперационный гипотиреоз чаще встречается после операций по поводу диффузного гипертиреоидного зоба, чем при узловатых формах зоба.

Клиническая картина послеоперационного гипотиреоидизма складывается из следующих признаков: отек век, понижение тембра голоса, астения, мед­лительность, быстрая утомляемость (скорее, умствен­ная, чем физическая), увеличение веса тела, зяб­кость, сонливость, парестезии, запоры, сухая и холод­ная кожа, трофические изменения в кожных придат­ках и др. Нередко больные микседемой жалуются на боли в области сердца, отмечается замедление пульса. Лицо у таких больных большое, желтовато-бледное, с запавшими глазными яблоками и узкими глазными щелями. Выражена отечность век, губ и щек. При надавливании на отечные ткани ямки не остается. Кожа грубая, сухая, холодная на ощупь, шелушащая­ся. По степени тяжести гипотиреоз разделяют на лег­кий, средний и тяжелый (микседема). При гипотиреозе могут развиваться миопатии с мышечными гипертрофиями. У мальчиков может развиться синдром Кохера – Дебре – Семеленя — гипертрофия всех мышц (краниальные, плечевые, конечностей и тазо­вого пояса) в сочетании с кретинизмом. У взрослых после повторного облучения может возникнуть синд­ром Гоффмана — мышцы гипертрофированы, плот­ные и болезненны при пальпации, с наличием судо­рог. Для подтверждения диагноза используют пробу на поглощение радиоактивного йода щитовидной же­лезой, которая имеет пониженные значения.

Консервативное лечение при гипотиреозе.Основ­ной препарат в лечении при данном заболевании — нат­риевая соль тироксина (L-T-4). Наиболее часто при­меняемые дозы тироксина составляют 50— 100 мг/сут. Надо помнить, что в начальной фазе лечения следует назначать более низкие дозы, а спустя 10—14 дней постепенно повышать их до сред­них терапевтических. Необходимо соблюдать особую осторожность при дозировке тироксина у пожилых людей и лиц с сопутствующими заболеваниями серд­ца (ИБС, инфаркт миокарда). В таких случаях реко­мендуется применение первой дозы, составляющей 25 мкг Т-4, и постепенное ее повышение, если не отмечается нарушений со стороны сердца, проявля­ющиеся неприятным для больного ускорением ритма или болями, напоминающими коронарные.