Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Наша концепция лечения сепсиса



Сепсис – генерализация инфекции, всегда имеет место на фоне несостоятельности гомеостаза и, особенно, его иммунного компонента. В литературе уже давно имеются указания к применению особенно щадящей тактики в отношении лимфоидной системы (Голиков П.П., 1988г.; Гурвич П.С. и соавт., 1989г и др.), так как основой патогенеза сепсиса является ее генерализованная декомпенсация.

В этой связи опасным представляется увеличение уровня глюкокортикоидов в крои больных сепсисом, ибо их наиболее ранний метаболический эффект обнаруживается именно в лимфоидной ткани и выражается в ее лизисе (Голиков П.П., 1988г.). Поэтому особенно перспективно применение препаратов и методов, способствующих предотвращению глюкокортикоидного эффекта для восстановления высокой функциональной активности клеточного и гуморального иммунитета.

В докторской диссертации, защищенной в 1990 г., нами впервые в клинике рассмотрены во взаимосвязи взаимозависимые функциональные системы – гормональная и иммунная, имеющие важное значение для обеспечения гомеостаза организма больных сепсисом. Показано, что на всех этапах лечения уровень стероидов (свободных и связанных) в крови больных сепсисом, достоверно выше нормы и имеются значительные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Выявлена четкая зависимость между уровнем глюкокортикоидных гормонов больных и динамикой ряда показателей, характеризующих иммунный статус организма больного сепсисом. Доказана необходимость тщательной подготовки больных к детоксикационной терапии в плане профилактики возможности развития стресса, а у больных с нарушенным исходным стероидогенезом – надпочечниковой недостаточности. Разработан метод оптимизации стероидогенных реакций надпочечников с помощью тактивина и комплекса витаминов группы В (В1, В6, В12). Предложено использование данного метода, предотвращающего глюкокортикоидный эффект для сохранения высокой функциональной активности клеточного и гуморального иммунитета в процессе лечения больных сепсисом. Разработаны биохимические и биофизический методы оценки тяжести эндотоксикоза у больных сепсисом. Широко внедрены в практику лечения сепсиса методы экстракорпоральной детоксикации. Лечение сепсиса начинается с инфузионной терапии и раннего применения методов экстракорпоральной детоксикации. Удаление токсинов из организма создает предпосылки для восстановления функционирования собственных систем жизнеобеспечения (иммунной, детоксикационной, эндокринной, окислительно-восстановительных процессов ит.д.).



Таким образом, проблема иммунокоррекции при сепсисе, это в значительной мере проблема оптимизации стресса и нивелирования глюкокортикоидного эффекта, который провоцирует углубление уже имеющейся при сепсисе иммуносупрессии.

В дальнейшем в качестве иммуномодулятора стали широко использовать ронколейкин.

Принципиально в качестве препаратов, снижающих уровень стероидов в крови, кроме витаминов могут быть использованы нейролептики, атарактики, антиоксиданты или другие методы, нормализующие уровень стероидов в крови. Для улучшения функционирования иммунной системы также могут быть применены различные препараты. Важно, чтобы нормализация уровня стероидов и воздействие на иммунную систему осуществлялось одновременно, что значительно усиливает иммунокоррегирующий эффект.

За последнее десятилетие опубликовано ряд работ и защищено несколько диссертаций по данной теме (см. лит.). В 2002 г. защищена диссертация аспиранта Виноградова С.В. по теме: «Оптимизация интенсивной терапии сепсиса», в которой дано объяснение механизма иммунотропной активности антистрессорного действия витаминов группы В, доказано их гормональное опосредование через изменение в крови уровня гормональных индукторов – кортикостероидов и инсулина. С 1982 г по 2007 год накопился огромный клинический материал, свыше 2000 больных сепсисом, которым в комплексной терапии сепсиса применялись витамины группы В в сочетании с различными иммуномодуляторами. Летальность при сепсисе удалось снизить с 37,4 до 20% и стабильно удерживать ее на уровне этого показателя в течение последних 15 лет.

Полученный нами антистрессорный эффект за счет введения витаминов группы В активно усиливается добавлением иммуномодулятора (тактивина, ронколейкина). Подтверждается взаимосвязь: уменьшение стероидогенеза – усиление иммуногенеза, усиление иммуногенеза – уменьшение (оптимизация) стероидогенеза. Исходя из этого при лечении сепсиса, необходимо проводить комплексную терапию с учетом взаимосвязанных функциональных систем организма, играющих основную роль в патогенезе этого заболевания. Такими функциональными системами при сепсисе, являются иммунная и эндокринная системы, вступающие в тесное взаимодействие и образующие единую систему, которая в свою очередь обладает определяющим значением в изменениях гомеостаза. Почти у всех наших больных лечение начиналось с проведения глобального воздействия на гомеостаз заключающегося в элиминации целого ряда токсических метаболитов и биологически активных субстанций, что несомненно изменило эффективность проводимой терапии и способствовало снижению летальности. Применялись: гемодиализ, гемодиафильтрация, гемосорбция, плазмоферез и плазмофильтрация.



Выводы

1. Лечение сепсиса не представляется эффективным без санации первичного очага инфекции.

2. Основой лечения сепсиса является комплексная терапия, причем антибактериальный ее компонент должен быть ведущим только в период развития заболеваний.

3. Главное в лечении сепсиса – восстановление нарушенного гомеостаза организма и прежде всего его иммунного компонента.

4. Раннее применение экстракорпоральной детоксикации снижает количество случаев развития септического шока и летальность.

 

Примечание

· Несмотря на современные достижения в антибиотикотерапии, сепсис по-прежнему занимает значительное место в клинической практике

· Примерно в 40 % случаев сепсис осложняется септическим шоком.

· Причиной септического шока чаще всего являются грамотрицательные бактерии, несколько реже – грамположительные бактерии и анаэробы.

· Эндотоксины являются внутриклеточными, связанными с оболочкой, токсическими компонентами грамотрицательных бактерий.

· По химической структуре эндотоксины являются липополисахаридами (ЛПС).

· Токсический эффект эндотоксинов обусловлен входящим в их состав соединением – Липид – А1,2.

· Выделение эндотоксинов происходит только в период клеточного роста или гибели клетки (например, в результате действия антибиотиков).

· Цефтазидим и другие цефалоспорины в низких концентрациях имеют высокое сродство к пенициллин-связывающему белку –3 (ПСБ-3). Это вызывает угнетение рассоединения поделившихся бактериальных клеток, в результате чего образуются длинные нитевидные структуры (филаменты), увеличивается биомасса и продукция эндотоксина.

· Антибиотики, подобные имипенему, обладающие сродством к пенициллинсвязывающему белку – 2, вызывают превращение бактерий в шаровидные клетки (сферопласты), что не сопровождается значительным разрушением клеточной стенки.

·

Литература

1. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Щербакова О.И. и др.//Тер. архив. 1983. № 6. С. 76-78.

2. Галицкий Э.А., Виноградов В.В. // Кортикостероидная реакция надпочечников у больных сепсисом до и после гемосорбции. Анест. и реаним. 1988. №5. – С. 48-50

3. Еременко Ю.Г., Дорохин К.М., Шапель И.А., Парфенов А.Н., Мельниченко Е.Н. // Диагностика и лечение сепсиса. Здравоохранение 2000. №12. С. 45-48.

4. Еременко Ю.Г., Шапель И.А., Виноградов С.В., Якубцевич Р.Э. // Пути снижения летальности при сепсисе. Медицинская панорама. 2001. С. 7-10.

5. Земсков М.В., Земсков А.М.// Иммунология. 1984. № 4. С. 5-10.

6. Лобаков А.И. Экстракорпоральное очищение крови в комплексном лечении тяжелого хирургического эндотоксикоза. Автореф. дисс….докт. мед. наук. М. 1987. 37 с.

7. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. М. “Медицина”. 1985. 287 с.

8. Парфенов А.Н., Шапель И.А. // Тактика реаниматолога при лечении токсико-инфекционного шока. Здравоохранение 1989. №2. С. 65-66.

9. Рябов Г.А., Поспелов В.В., Семенов В.Н. и др.//Анест. и реаним. 1982. № 3. С. 35-37.

10.Спас В.В., Виноградов В. В., Таранда Н. И., Парфенов А. Н.// Анестезиология и реаниматология, – 1991, - № 3 – Стр. 53 – 55.

11.Спас В. В., Парфенов А. Н., Адонкин Ф. С., Рукша Т. В.// Анестезиология и реаниматология, – 1992, - № 2 – Стр. 41 – 43.

12.Саенко В. Ф.// Сепсис и антибактериальная терапия. – Киев, 1997. – С. 4 – 6.

13.Спас В.В. Синдром эндогенной интоксикации, его диагностика и комплексное лечение. Автореферат диссертации на соискание учен.степени доктора мед.наук, М., 1990.

14.Спас В.В., Павлович С.А., Степуро И.И., Дорохин К.М., Чайковская Н.А., Соколовская С.Н., Мельниченко Е.Л. / Методы оценки синдрома эндогенной интоксикации и эффективности эфферентной терапии // Эфферентная терапия.- Т.5.- № 1. 1998. - С. 50-53.

15.Спас В.В., Виноградов С.В., Мороз В.Л., Виноградов В.В. // Повышение эффективности комплексного лечения сепсиса с помощью комбинации антистрессорных витаминов В1, В6, В12 и ронколейкина. «Медицинские новости». 2003. №6. С. 16-23.

16.Spas V.V., Eremenko Y.G., Melnichenco E.L. New tactic for the treatment of sepsis // 10th European Congress of Anaesthesiology. German Congress of Anaesthesiology – Frankfurt, 1999.-P. 231-233.

17.Спас В.В., Шапель И.А., Еременко Ю.Г., Якубцевич Р.Э. Респираторный дистресс-синдром у больных сепсисом. // Тезисы Международной научной конференции «Современные проблемы фтизиатрии и пульмонологии», Гродно, 1999, С. 203-207.

18.Якубцевич Р.Э., Спас В.В., Дорохин К.М. Клиническое течение и интенсивная терапия сепсиса у гериатрических больных. Клиническая медицина. 2003. Том 81. №1. С. 28-32.

19.Якубцевич Р.Э., Спас В.В., Плетнев С.В. Использование магнитных полей в реаниматологии и интенсивной терапии. Медицинские новости. 2003. №3. С. 72-74.

Еременко Ю. Г., Спас В. В. и др. «Диагностика и лечение сепсиса». // Здравоохранение, - 2000, - № 12 – Стр. 45 – 48.

19.СпасВ.В..Еременко Ю.Г., Шапель И.А., Виноградов С.В. Пути снижения летальности при сепсисе. Медицинская панорама / №1, - 2001, - С.7-10.

20.СпасВ.В..Галицикий Э.А., Виноградов В.В. Кортикостероидная реакция надпочечников у больных сепсисом до и после гемосорбции. Анестезиология и реаниматология, 1988. - №5. – С.48-50.

21.Спас В.В., Виноградов С.В., Мороз В.Л., Виноградов В.В. Повышение эффективности комплексного лечения сепсиса с помощью комбинации антистрессорных витаминов В1,В6,В12 и ронколейкина. «Медицинские новости», 2003. - №6. – С.16-23.

22.РАСХИ // Интенсивная терапия тяжёлого сепсиса и септического шока. – Осн. пол. методич. рек. Калужской согл. конф.. – Калуга, 2004. – С. 2 – 11

23. Dellinger RP (2003) Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 31:946-955.

24.Friedman G, Silva E, Vincent JL (1998) Has the mortality of septic shock changed with time? Crit Care Med 26:2078-2086.

25.Sackett DL (1989) Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 95.-2S-4S.

26.Sprung CL, Bernard GR, Dellinger RP (2001) Introduction. Intensive Care Med 27 [Suppl] :S1-S2

27.Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. (2001) Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345:1368-1377.

28.Weinstein MP, Reller LP, Murphy JR, Lichtenstein KA (1983) The clinical significance of positive blood cultures: A comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemi-ologic observations. Rev Infect Dis 5:35-53.

29.Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, Tancrede C, Laplanche A, Andremont.

30.Ahmed N. A., Yee J., Gianias B. et al.// Arch. Surg. – 1996. - vol. 131, № 1. – P. 31 - 36.

31.Bone R., Balk R., Cerra F. et al.// Amercan College of Chest Physicians/Society of Crtical Care Medicine Consensus Conference :Definitions for sepsis and organ failure and quidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992 ; 101 (6);1644-1655.

32.Bone R., Balk R., Cerra F. et al.// Amercan College of Chest Physicians/Society of Crtical Care Medicine Consensus Conference :Definitions for sepsis and organ failure and quidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Critical Care Medicine 1992; 20 (6); 864-874.

33.Brown R.B., Sands M., Rychak M., //Special Supplement to infections in medicine, pp. 7-15. 1998.

34.Reese R.E, Betts R.F. A practical approach to infections diseases , 4-th ed., 1996.

 

Изобретения

1. Способ определения эффективности гемосорбции при печеночной патологии А.с. N 1602542 от 1.07.1990 Спас В.В.Павлович С.А. Дорохин К.М.

2. Способ определения эффективности гемосорбции А.с. N 1818586 от 11.10.1992 Степуро И.И. Спас В.В. Чайковская Н.А.

3. Способ определения эндогенной интоксикации.А.с. N 1827634 от 13.10.1992 г Степуро И.И.. СпасВ.В Соколовская С.Н. Кукреш М.И

4. Способ лечения синдрома острого легочного повреждения при сепсисе.Дата подачи заявки 2002.12.24 Патент № 005255 ЕАПО Спас В.В Якубцевич Р.Э. Плетнев С. В.

5.Способ коррекции гемодинамики при септическом шоке.Дата подачи заявки 2002.12.24 Патент № 005256 ЕАПО Спас В.В Плетнев С. В.Якубцевич Р.Э.Дорохин К.М

6.Способ профилактики стрессорной стероидогенной реакции при проведении гемосорбции .№171714 от 07.09.1992 Спас В.В Виноградов В.В. Таранда Н.И.

7.Способ коррекции иммунных нарушений у больных сепсисом.Патент №7129 От 11.02.2005 г. Виноградов С.В. Спас В.В. Виноградов В.В.

 

 


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!