Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ



ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

В 1988 г. в Москве на базе Центрального научно-исследовательского институ­та стоматологии состоялось расширенное заседание Проблемной комиссии На­учного совета АМН СССР по хирургической стоматологии, где рассматривался вопрос о включении в классификацию воспалительных процессов челюстно-ли-цевой области таких форм, как остит и воспалительный инфильтрат. Эти поня­тия существовали давно и были преднозологиями таких заболеваний, как абс­цесс, флегмона и остеомиелит.

По мнению некоторых исследователей, остит и воспалительный инфильтрат не имеют четких объективных клинических и дополнительных критериев. Одна­ко включение этих форм позволяет более дифференцированно подходить к пла­нированию лечения, предотвращать оперативные вмешательства.ЛЭтот процесс характеризуется отсутствием выраженных признаков экссудации. После сероз­ного воспаления не наступает прогрессирования процесса в сторону гнойного. Минуя эту фазу, возникают признаки пролиферативной стадии, клинически про­являющейся появлением инфильтрата./

JY детей одонтогенная инфекция с признаками продолжительного серозного воспаления (без тенденции или к переходу в гнойный процесс, или к выздоровле­нию) чаще всего является признаком ареактивного или гипореактивного течения заболевания. Очень редко эти формы наблюдаются у детей до 4-5 лет и чаще — 7-12 лет. Фоном для таких процессов является вторичная иммунная недостаточ­ность (как следствие ослабленное™ организма после перенесенных заболеваний), гипотрофии, разнообразные нарушения иммунно-эндокринной регуляции. /

Для постановки диагноза воспалительного инфильтрата в мягких тканях или в челюстных костях (остит), которые возникли у детей вследствие травматичес­ких повреждений, одонтогенной или неодонтогенной инфекции, количество кли­нических и дополнительных признаков явно недостаточно, это могут сделать лишь наиболее опытные клиницисты. Для основной же группы врачей такие ди­агнозы могут быть юридической защитой неправильных действий, поскольку не­соответствие их истинной картине заболевания в сторону гиподиагностики при­ведет к генерализации процесса.

Трудность в постановке этих диагнозов состоит в сходстве первых признаков многих воспалительных процессов челюстно-лицевой области. |Лишь при отсут­ствии признаков интоксикации, динамики воспалительного процесса (в сторону улучшения-или ухудшения местного статуса на фоне имеющегося практически безболезненного инфильтрата, а не коллатерального отека) можно говорить о воспалительном инфильтрате. (



/Несмотря на рекомендации консервативного лечения воспалительных ин­фильтратов, лучше, если оно будет проводиться после вскрытия очага воспале­ния и продолжительного его дренирования. Тогда более эффективными будут физиотерапевтические методы, компрессы с разнообразными медикаментозны­ми средствами. /


АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ

Наибольшее количество детей, которых ежегодно госпитализируют в челюст­ью-лицевые стационары, составляют пациенты с абсцессами и флегмонами. По данным отчетов стационаров межобластных центров Украины (Киев, Харьков, Львов, Одесса, Донецк), значительное количество больных с воспалительными процессами, подлежащих лечению в стационаре (1190 пациентов в год), состав­ляют дети таких возрастных груп: 1-3 года — 9,9 %; 3-7 лет — 20 %; 7-15 лет — 70,1 %. Подавляющее большинство абсцессов и флегмон одонтогенного проис­хождения. Такой показатель в 3-й группе вызывает тревогу, поскольку является следствием недостаточного лечения и профилактической работы по санирова­нию органов полости рта и связан с высокой интенсивностью воспалительных процессов временных зубов и первых постоянных моляров.

На протяжении года заболеваемость абсцессами и флегмонами значительно колеблется. Наиболее высокая она в осенний и весенний периоды. Одонтоген-ные абсцессы и флегмоны чаще наблюдаются у детей 6-12 лет, а неодонтогенные — до 5 лет.

Абсцесс(abscessum) — это ограниченное гнойное расплавление мягких тка­ней. В челюстно-лицевой области в детском возрасте очень хорошо выражена подкожная жировая клетчатка, выполняющая защитную, аммортизационную функции, формирующая округлые контуры лица. Однако из-за недостаточности кровоснабжения очень часто эта клетчатка вовлекается в воспалительный про­цесс, в результате которого обычно возникает полость, наполненная гноем.



Флегмона(phlegmona) — это разлитое гнойное воспаление мягких тканей.

Практика свидетельствует, что врачи часто злоупотребляют диагнозом "флег­мона" у детей, то есть он не отвечает истинному диагнозу. Флегмона у детей мо­жет развиваться только там, где есть много подкожной жировой клетчатки, или в случаях позднего обращения за помощью и неправильного лечения. Обычно флегмонами считают поверхностные абсцессы, чаще встречающиеся у детей, при которых быстро возникает значительный коллатеральный отек мягких тканей.

Этиология. Возбудителем абсцессов и флегмон является смешанная мик­рофлора с преобладанием стрептококков и стафилококков в комплексе с кишеч­ной и другими видами палочек. В последние годы доказана значительная роль анаэробов, бактероидов и клостридий в развитии абсцессов и флегмон, а также ассоциации аэробной и анаэробной инфекции. В некоторых случаях гной, полу­ченный при вскрытии абсцессов и флегмон, не дает роста микроорганизмов на обычных питательных средах, что свидетельствует о возбудителях, не характер­ных для данных заболеваний, которых нельзя обнаружить обычными исследова­тельскими приемами. Этим в определенной мере можно объяснить значительное количество абсцессов и флегмон с атипичным течением.

У детей в 80-90 % случаев абсцессы и флегмоны имеют одонтогенное происхождение и возникают в результате распространения инфекции из апи­кальных очагов при обострении хронических периодонтитов временных и посто­янных зубов, нагноении радикулярных кист; они сопровождают острый и хрони­ческий остеомиелит, развиваются как осложнения острого периостита челюстей.


QO


Раздел 3


Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области


 


Закономерности клинического течения абсцессов и флегмон у детей связа­ны с анатомо-физиологическими особенностями тканей лица:

1) околочелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плот­ностью фасций и апоневрозов, ограничивающих то или иное анатомическое пространство;

2) более рыхлой подкожной жировой и межмышечной клетчаткой;

3) неполноценностью тканевого барьера, способствующей распространению инфекнионно-воспалительного процесса на новые тканевые структуры;

4) функциональной незрелостью лимфатической системы, что приводит к частому поражению лимфатических узлов;

5) кровоснабжение лица по сравнению с другими участками организма луч­ше, что имеет свои положительные (быстрее выводятся токсины из очага воспа­ления, поступают гормоны, факторы защиты, кислород, что способствует умень­шению воспаления) и отрицательные (быстрое распространение инфекции) сто­роны. Сосуды у детей также более проницаемы, чувствительны к инфекции, поэ­тому такие симптомы воспаления, как отек, инфильтрация тканей, имеют выра­женные клинические проявления;

6) значительные болевые реакции;

7) быстрое формирование гнойного очага (на протяжении 2-3 сут);

8) поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны сопровождаются выра­женной деформацией лица — инфильтрацией и резким отеком подкожной жиро­вой клетчатки, а глубокие — нарушением функции жевания, глотания и речи.

Одонтогенные процессы чаще развиваются у детей в период сменного прику­са, а неодонтогенные — до 5 лет, с преобладающим поражением лимфатической системы (лимфаденит, периаденит, аденофлегмона). Общие реакции часто опе­режают развитие признаков местного воспалительного процесса и наблюдаются даже при таких отдельных формах одонтогенной инфекции, как острый или хро­нический обострившийся периодонтит, что иногда является причиной диагнос­тических ошибок.

При неодонтогенном процессе зубы интактные, при стоматогенном наблюда­ются изменения на слизистой оболочке: гиперемия отдельных участков, афты, эрозии и т.п. Если же причиной воспалительного процесса является зуб (то есть процесс одонтогенный), можно наблюдать частично или полностью разрушен­ную и измененную в цвете его коронковую часть; перкуссия зуба болезненна, он может быть подвижным, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована и отеч­на; возможно одно- или двустороннее утолщение альвеолярного отростка.

Необходимо помнить, что по клиническим проявлениям воспалительные про­цессы у детей могут быть таких типов:

— гиперергического — общие реакции преобладают над местными признака­ми воспаления;

— гипоергического — общие реакции и местные признаки воспаления выра­жены незначительно (в таких случаях острый процесс незаметно переходит в хронический);

— нормергического — на фоне нарушения общего состояния ребенка хорошо выражены все признаки местного воспаления.

При характеристике общего состояния ребенка возникает потребность в опреде­ли


лении его тяжести. Клинические термины "удовлетворительное", "средней тяжести" и "тяжелое" не совсем определенные и рассматривать их следует в сравнении, так как тяжесть общего состояния ребенка определяется признаками интоксикации.

У детей раннего возраста уровень иммунологической реактивности организма низкий, что связано с функциональной незрелостью пулов иммунокомпетентных клеток всех уровней, неполноценностью местных и центральных механизмов ре­гуляции их функций. В связи с этим иммунологическая защита при воспалении v детей до 3-7 лет выражена слабее, чем у взрослых. По мере созревания иммун­ной системы все ярче проявляется способность ребенка к гиперергическим реак­циям. Для ЦНС детей характерно несоответствие между интенсивностью про­цессов возбуждения и торможения. Обмен вообще и деятельность отдельных ор­ганов и систем у детей происходят на высшем энергетическом уровне при сни­женных резервных возможностях. У них выражены изменения в крови (сдвиг формулы белой крови в сторону юных форм лейкоцитов, общее увеличение ко­личества лейкоцитов, повышение СОЭ, уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина) и чаще наблюдаются патологические изме­нения в моче (протеинурия и гематурия).

Классификация абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области представлена на схеме 6. Тонографо-анатомические области лица и шеи представлены на рис. 46. Для поверхностно расположенных абсцессов и флегмон характерными явля­ются такие местные клинические признаки: деформация мягких тканей, обуслов­ленная отеком и инфильтрацией их, ги­перемия кожи над очагом воспаления, плотный, болезненный при пальпации инфильтрат. Так, флегмона подчелюст­ной области поверхностная и для нее ха­рактерна выраженная деформация тка­ней, измененная в цвете (гиперемирован-ная) кожа, пальпация участка болезнен­ная. При глубокой локализации процес­са, например, в крылочелюстном прост­ранстве, определяется резкое нарушение функции (тризм П-Ш ст., болезненность и невозможность открывания рта), де­формация тканей незначительна, кожа не гиперемирована.

Рис.46. Топографо-анатомические участки лица и шеи: 1 — г.temporalis; 2 — r.orbitalis; 3 — r.parotideomasseterica; 4 — r.zygomatica; 5 — r.infraorbitalis; 6 — r. nasal is; 7 — r. buccal is; 8 — r. oralis; 9 — r. mentalis; 10 — trigonum submandibu-laris; 11 — r.sternocleidomastoideus; 12 — r.submentalis; 13 — trigonum caroticum

Очень важна дифференциальная ди­агностика абсцессов и флегмон, разных по происхождению. Для клинициста не­обходимо выяснить характер его:

а) неодонтогенный — возникает обыч­но вследствие воспалительного процесса в лимфатических узлах, нагноения пост­травматической гематомы или распрост­ранения воспалительного процесса из других участков;


Раздел 3


Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области


 


б) одонтогенный — связанный с заболеванием зубов.

Также важно различать абсцессы и флегмоны, которые возникли под действи­ем неспецифической (банальной) микрофлоры, и те, которые образовались вследствие специфических процессов (так называемые холодные абсцессы). Не­редко врачу приходится проводить дифференциальную диагностику поверхност­ных флегмон с рожистым воспалением (рис. 47).

В последнее время мы все чаще сталкиваемся с опухолевыми процессами и забо­леваниями крови у детей, клиника которых напоминает острые и хронические воспа-


Рис.47. Рожа правой щечной и подбородочной областей

лительные процессы челюстно-лицевой об­ласти. Часто болезни крови — лейкоз, нехо-джкинская лимфома — имеют выраженные признаки интоксикации и местного воспа­ления. В связи с этим при атипичных кли­нических проявлениях, а также подозрении на опухоль следует провести дополнитель­ные исследования, а именно:

1) развернутый анализ крови с информацией о юных и молодых формах лей­коцитов;

2) КТМ (компьютерная томография);

3) МРТ (магнитно-ядерный резонанс);

4) термографию;

5) стернальную пункцию;

6) радиоизотопное исследование;

7) пункционную или другого вида биопсию с последующим обследованием ребенка онкологом, гематологом, нейрохирургом и другими специалистами по показаниям.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!