Главная Обратная связь Поможем написать вашу работу!

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Первично-хронический остеомиелит



За последние годы в литературе все чаще сообщается о первично-хроничес­ком остеомиелите — остеомиелите Гарре, в возникновении которого большую роль играют атипичные формы реакции на микроорганизмы, снижение защит­ных сил организма ребенка, нерациональное использование антибактериальных и других препаратов, а также неправильно избранная тактика лечения первичных одонтогенных очагов воспаления. Заболевание возникает у детей 7-12 лет. На момент диагностики первично-хронической формы остеомиелита установить одонтогенний характер процесса почти невозможно, поскольку во время обсле­дования обычно временный "причинный" зуб отсутствует и зубы на стороне по­ражения интактные. За давностью заболевания и отсутствием точных данных анамнеза в большинстве случаев обнаружить причину не удается. Первично-хро­нический остеомиелит наблюдается преимущественно на нижней челюсти в участке премоляров и моляров. Ведущим симптомом заболевания является утол­щение тела пли угла челюсти. Клинические проявления воспаления могут отсут-


ствовать или быть незначительно и нечетко выраженными. При пальпации мес­то поражения плотное, безболезненное, слизистая оболочка над ним не изменена, при вскрытии гной не выделяется.

Рентгенологически определяюется увеличение и уплотнение кортикальных пластинок, мелкие участки резорбции, расположенные в краевых отделах, и пе-рпостальные наслоения.

Хронический одонтогенный остеомиелит

Хронический одонтогенный остеомиелит (osteomyelitis odontogenica chronica) у детей обычно является следствием острого, в течении которого возникли осложнения или лечение его было проведено несвоевременно и не в полном объ­еме. Переход острой стадии остеомиелита в хроническую у детей происходит зна-чительно быстрее, чем у взрослых (на 7-9-е сутки от начала заболевания), что за­висит от многих причин:

1) наличия признаков вторичной иммуносупрессии (хронические сопутству­ющие, недавно перенесенные острые заболевания или обострение хронических);

2) снижения иммунной реактивности организма (количества Т-лимфоцитов, IgM, IgG; функциональной активности лимфоцитов);



3) позднего обращения к врачу;

4) несвоевременного и неправильного установления диагноза;

5) нерационального лечения (позднее удаление „причинного" зуба; неправиль­ное вскрытие абсцесса или флегмоны; неадекватное назначение медикаментов);

6) несбалансированного и неполноценного питания, ослабляющего организм ребенка.

Хронический одонтогенный остеомиелит чаще развивается на нижней челюс­ти у детей 5-10 лет. Для него характерны периодические обострения и затяжное течение.

В зависимости от процессов (деструктивных или продуктивных), которые преобладают в кости челюсти, различают три клинико-рентгенологические фор­мы хронического остеомиелита: деструктивную, продуктивную и деструктивно-продуктивную.

Деструктивная формахронического остеомиелита наблюдается на нижней челюсти у изможденных, ослабленных детей, преимущественно 4-6-летнего воз­раста.

Жалобы детей (или их родителей) — на периодическое повышение темпера­туры тела до субфебрильной, припухлость прилежащих к челюсти тканей, нали­чие свищей с гнойным отделяемым, привкус гноя во рту, деформацию челюстей и лица и т.п. В анамнезе — острый одонтогенный остеомиелит.

Клиника. Интоксикация организма незначительная, но ее признаки наблю­даются на протяжении всего периода болезни: температура тела субфебрильная, аппетит снижен, ребенок быстро утомляется; возникают изменения показателей периферической крови (лейкоцитоз, лейкопения, повышение СОЭ) и мочи (на­личие белка, лейкоцитов).



Деформация лица обусловлена воспалительной инфильтрацией мягких тка­ней вокруг очага в челюсти. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, подвижные и практически безболезненные. Альвеолярный отросток на стороне


Газдел л


Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области


 


Рис.38. Ортопантомограмма ребенка с хроническим одонтогенным остеомиели­том нижней челюсти (деструктивная форма)
Рис.39. Удаленные секвестры нижней че­люсти того же пациента
Рис.40. Ребенок с хроническим одонто­генным гиперпластическим остеомиели­том левой половины нижней челюсти

поражения увеличен обычно с обеих сторон (рис. 35). "Причинный" зуб или удален ранее, или находится в лунке. Коронка его разрушена, реакция на пер­куссию может быть положительной. Расположенные рядом зубы подвижные (I—II ст.), нелеченые или недолечен­ные. Шейки и верхняя треть корней ого­ленные, некоторые зубы могут изменять свое положение (рис. 36). Слизистая оболочка в этом участке отечная, си­нюшная. На альвеолярном отростке по­являются свищи с гнойным отделяемым и „выбухающими" грануляциями, кото­рые могут локализоваться с обеих его сторон, на твердом нёбе (рис. 37), снаружи на рубцах после вскрытия флегмон и абсцессов. Грануляционная ткань, как и сам свищ, — это реакция на инородное тело, которым является сформированный секвестр. Обычно вокруг последнего секвестральная ко­робка не образуется. При задержке гнойного отделяемого, что нередко наб­людается в хронической стадии остео­миелита, возникает обострение воспа­лительного процесса. Тогда развивают­ся абсцессы и флегмоны в околочелюст­ных тканях, что сопровождается ухуд­шением общего состояния больного, усилением боли, повышением темпера­туры тела.



Наличие дополнительных клиничес­ких признаков будет зависеть от лока­лизации процесса — на нижней или на верхней челюсти. Так, при поражении угла и ветви нижней челюсти может определяться тризм, тела — симптом Венсана.

Первые рентгенологические призна­ки деструкции костной ткани появля­ются на 10-14-е сутки заболевания. Формирование секвестров на верхней челюсти происходит на 2-3-и сутки, нижней — позже, на 3-4-й неделе. У ма­леньких детей (4-6 лет) чаще формиру-


Рис.35. Больной с хроническим одонтоген­ным остеомиелитом левой половины ниж­ней челюсти (вместо "причинного" удалены несколько рядом расположенных зубов)

Рис.36. Ребенок с хроническим одонто-генным остеомиелитом (деструктивная форма) левой половины нижней челюсти

Рис.37. Полость рта ребенка с хроничес­ким одонтогенным остеомиелитом (дест­руктивная форма) левой верхней челюсти и дефектом тканей отдела твердого нёба


 

ются секвестры средних и больших раз­меров (рис. 38, 39), у детей старшего возраста — мелкие, способные рассасы­ваться и выделяться через свищи. Очаг деструкции не имеет четких границ. Окончательные границы деструкции ус­танавливаются к концу 6-7-й недели от первых проявлений заболевания.

Продуктивная форма(гиперпласти­ческая) остеомиелита возникает в пери­од интенсивного роста лицевого скелета (9-12 лет), чаще локализуется на ниж­ней челюсти.

Жалобы детей (или их родителей) — на наличие деформации лица в участ­ке воспаления. В анамнезе — острый одонтогенный остеомиелит, периоди­ческое увеличение деформации и ее бо­лезненность.

Клиника. Общее состояние ребенка практически не изменено. Симптомы интоксикации незначительные, они ста­новятся выраженее в период обострения процесса.

Местно — деформация лица за счет увеличенной в объеме кости в участке воспалительного очага (рис. 40). Мягкие ткани вокруг нее не изменены. Регио­нарные лимфоузлы увеличены, мало­подвижные, при длительном заболева­нии могут сливаться между собой с обра­зованием конгломератов. Рот открыва­ется свободно. Альвеолярный отросток в остеомиелическом очаге деформирован, плотный, слабоболезненный при паль­пации. Слизистая оболочка здесь нес­колько синюшного цвета, отечная. Мо­жет быть "причинный" разрушенный зуб, перкуссия которого незначительно болезненна. Рядом расположенные зубы

неподвижные, могут быть ранее леченные. Свищей нет. Лабораторные показатели свидетельствуют о вялом хроническом процессе. Кроме того, наблюдается сниже­ние количества Т-лимфоцитов и их бласттрансформирующей способности, что является тестом при дифференциальной диагностике с фиброзной дисплазией.

Рентгенологически определяется увеличение объема кости за счет эндосталь-ного и периостального построения костной ткани. Наблюдаются отдельные



Раздел 3


Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области


 


участки уплотнения кости — зоны осте­осклероза, а также периостальная реак­ция, проявляющаяся на рентгенограмме тенью оссифицированной ткани, обра­зованной периостом.

Деструктивно-продуктивная формахронического одонтогенного остеомие­лита — наиболее частое следствие остро­го воспаления кости у детей 7-12 лет. В зависимости от того, какие процессы преобладают в кости — гибели или пост­роения ее, клинические проявления по- Рис- 41 ■ Рентгенограмма ребенка с хрони-добны деструктивной или продуктив- чесшм °Д°нтогенным остеомиелитом ле-

вой половины нижней челюсти (деструктив­ной форме. Может формироваться но-продуктивная форма) большое количество мелких секвестров,

способных самостоятельно рассасываться или выделяться через свищи. На рент­генограмме можно увидеть лизис кости в виде отдельных мелких очагов разреже­ния, процессы эндостальной перестройки —очаги разрежения чередуются с участ­ками остеосклероза, что приводит к возникновению грубопятнистого рисунка кости. Наблюдается активное периостальное наслоение кости (рис. 41).

Дифференциальную диагностику хронического остеомиелита следует проводить с хроническим периоститом, подкожной мигрирующей гранулёмой лица, туберкулезом, актиномикозом, саркомой Юинга, фиброзной дисплазией, остеобластокластомой, эозинофильной гранулёмой.

Лечение. Объем помощи при хроническом остеомиелите зависит от характе­ра и распространенности воспалительного процесса в кости, общего состояния ребенка. Антибактериальные препараты при хроническом одонтогенном остео­миелите в стадии ремиссии назначать нецелесообразно, при обострении процес­са эффективными являются остеотропные антибиотики.

Основное внимание отводится назначению лекарственных средств, повышаю­щих иммунные и регенераторные свойства организма (пентоксил, нуклеинат нат­рия, рибомунил, тонзилоген); анаболическим препаратам (ретаболил, нерабол); микробным полисахаридам — (продигиозан; препаратам кальция (глюконат каль­ция, глицерофосфат кальция, биокальцевит)). Кроме того, проводится витамино-(витамины А, В, С, D, Е) и антигистаминная терапия. Пища должна быть обогаще­на витаминами, микроэлементами (преимущественно молочно-растительная).

Местное лечение деструктивной формы хронического остеомиелита преду­сматривает удаление "причинного" зуба, если он остался, дренирование очага воспаления через свищ путем его промывания антисептиками и протеолитичес-кими ферментами для ускорения рассасывания секвестров. Если эти действия не эффективны, проводят вскрытие надкостницы с обеих сторон альвеолярного отростка в участке воспаления. Раны дренируют резиновыми полосками и про­мывают теми же лекарственными средствами, что и свищи. Для ускорения про­цессов регенерации в кости и повышения местного иммунитета назначают под-надкостничное введение левамизола (0,1 мг левамизола на 0,1 мл изотоническо­го раствора).


Секвестрэктомию у ребенка выполняют при наличии:

1. "Выбухающих" из свища грануляций.

2. На рентгенограмме — больших секвестров, которые полностью отделились от материнской кости.

3. Погибших зачатков зубов.

Следует отметить, что при проведении секвестрэктомии у детей ткани секве-стральной капсулы не разрушают и не выскабливают. В послеоперационный пе­риод назначают противовоспалительную терапию.

При продуктивной форме одонтогенного остеомиелита лечение предусматри­вает выявление и удаление "причинного" зуба, вскрытие надкостницы и дрениро­вание очага воспаления. После этого назначают физпроцедуры, направленные на рассасывание инфильтратов. При образовании массивных костных наслоений последние удаляют, а рану дренируют.

Возможными осложнениями хронического остеомиелита у детей могут быть:

— ближайшие — образование абсцессов, флегмон, патологических переломов, обострение хронического остеомиелита;

— отдаленные — рубцовые деформации мягких тканей; деформации челюстей за счет дефекта костной ткани или гиперостоза; облитерация верхнечелюстной пазухи; формирование ложного сустава на нижней челюсти; недоразвитие челюс­ти; адентия; анкилоз.

Частота возникновения перечисленных осложнений тем больше, чем меньше возраст ребенка и больше объем поражения костной ткани.

Профилактикой хронического одонтогенного остеомиелита и его осложнений являются:

— выявление и лечение одонтогенных очагов воспаления;

— своевременно начатое и проведенное в полном объеме адекватное лечение

острого и хронического остеомиелита.

Одним из объективных методов контроля эффективности проведенно­го лечения разных форм остеомиелита является рентгенологический. С по­мощью последнего наблюдают за про­цессами восстановления структуры костной ткани (рис. 42).

Рис. 42. Ортопантомограмма ребенка с хроническим одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти (деструктивная форма) че­рез 9 мес после лечения. Определяется зна­чительная деформация тела в участке уда­ленных 46 и зачатка 47 зубов

Все дети, перенесшие одонтогенный остеомиелит с деструкцией костной ткани и гибелью зачатков зубов, долж­ны находиться на диспансерном учете для своевременного оказания им орто-донтической, ортопедической и хирур­гической помощи, направленной на предотвращение и устранение зубоче-люстных деформаций, нормализацию функции жевания.


Раздел 3


Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области


 


ГАЙМОРИТЫ

Гайморит (haigmoritis) — это воспаление слизистой оболочки верхнечелюст­ных пазух.

Верхнечелюстная пазуха — самая большая воздухоносная пазуха, расположен­ная в толще верхней челюсти. Внутренней стенкой верхнечелюстной пазухи явля­ется наружная стенка полости носа, которая проецируется на нижний и средний носовые ходы. На ней есть отверстие, через которое пазуха соединяется с по­лостью носа в переднем отделе среднего носового хода, что очень важно учитывать при лечении гайморита у детей старшего возраста. Поскольку уровень жидкости расположен ниже этого отверстия, пункцию следует делать через нижний носовой ход. Отверстие имеет диаметр от 2 до 5 мм и переходит в косой канал длиной 2-19 мм, чем и объясняется затрудненный отток экссудата. Внутренняя стенка в верхнезаднем отделе интимно соединена с клетками решетчатого лабиринта, в связи с чем возможно распространение воспаления в этом направлении.

Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи является нижней стенкой глазницы. Передняя стенка — лицевая — прикрыта мягкими тканями щеки и доступна для пальпации. Здесь расположена клыковая ямка, выше которой через подглазнич­ное отверстие выходит вторая ветвь тройничного нерва. Задняя стенка является продолжением наружной, граничит с крылонёбной и подвисочной ямками и об­разована скуловым отростком верхней челюсти и бугром ее.

Нижняя стенка пазухи — задний отдел альвеолярного отростка верхней челюс­ти. Именно она тесно граничит с лунками первого и второго больших коренных зубов и обоих малых. Иногда костная ткань над верхушками корней названных зу­бов отсутствует и они могут быть покрыты непосредственно слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи. Поэтому воспалительные процессы верхушек корней могут вызывать воспаление верхнечелюстной пазухи — одонтогенный гайморит.

Наружная стенка пазухи отвечает бугру верхней челюсти.

У детей младшего возраста одонтогенные гаймориты не возникают, так как верхнечелюстная пазуха расположена значительно выше (окончательно она "опускается" книзу к 15-16 годам), а у детей среднего и старшего возраста преоб­ладают посттравматические или возникающие per continuitatem или при нагное­нии кист, вросших в верхнечелюстную пазуху. Хирургам-стоматологам чаще приходится иметь дело с одонтогенными гайморитами, которые бывают остры­ми, хроническими и обострившимися хроническими.


Просмотров 446

Эта страница нарушает авторские права




allrefrs.ru - 2021 год. Все права принадлежат их авторам!