Сосуды и артериальное давление

Так как адреналин возбуждает как α-АР, так и b-АР, то его влияние на тонус сосудов во многом определяется характером распределения адренорецепторов в тех или иных сосудистых областях. В основном действие адреналина распространяется на артериолы и прекапиллярные сфинктеры. Сосуды кожи, слизистых оболочек, органов брюшной полости, почек, венозного русла (в них преобладают сосудосуживающие α-АР) под влиянием адреналина суживаются, а сосуды сердца, головного мозга и, особенно, скелетных мышц (в них преобла­дают сосудорасширяющие β2-АР) расширяются. Такой характер перераспределения кровотока (снижение кожного, усиление мышечного и коронарного кровотока) способс­твует сохранению тепла и усилению за счёт обеднения одних органов кровоснабжения таких жизненно важных органов, как сердце и мозг, что важно для мобилизации орга­низма в экстремальных ситуациях.

Адреналин повышает систолическое давление за счёт положительного инотропного и хронотропного действия на сердце и сосудосуживающего действия, связанного с влиянием на α1-АР сосудов. Так как адреналин стимулирует также сосудорасширяющие β2-АР, то вследствие этого могут произойти снижение общего периферического сопротивления и падение диастолического давления.

Действие адреналина на тонус сосудов и артериальное давление (АД) зависит от дозы и скорости введения. Если в больших дозах и при большой скорости введения адреналин повышает АД за счёт стимуляции как α1-, так и β2-АР сосудов, то в малых дозах при быстром и медленном введении он может вызвать снижение АД давления из-за большей чувствительности к нему сосудорасширяющих β2-АР по сравнению с сосудосуживающими α1-АР.

Сердце. Возбуждая b1-АР кардиомиоцитов и проводящей системы сердца адреналин увеличивает силу сокращений сердца (положительный инотропный эффект), частоту сер­дечных сокращений (положительный хронотропный эффект), скорость проведения возбуждения в сердце. В высоких дозах адреналин может вызвать аритмию, в т.ч. желудочковые экстрасистолы, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

Повышая силу и частоту сердечных сокращений адреналин увеличивает ударный и минутный объм. При этом наблюдается резкое повышение потребления кислорода сердцем, что в случае его недостатка может привести к повреждению кардиомиоцитов.

Другие органы. Кроме того, адреналин, действуя на b2-АР бронхов, расслабляет их, действуя на a- и b-АР – снижает тонус гладких мышц кишеч­ника, но действуя на a1-АР – увеличивает тонус сфинктеров ЖКТ и мочевого пузыря, действуя на a1-АР – вызывает сокраще­ние матки, а на b2-АР – расслабление матки (последнее в норме преоб­ладает).

Эндокринные железы. Метаболизм. Действие адреналина на метаболические процессы в клетках реализуется в основном за счёт активации b-АР. Так, стимулируя b2-АР в печени адреналин усиливает процесс гликолиза, что приводит к снижению содержания гликогена в печени, повышению в крови содержания глюкозы, молочной кисло­ты. За счёт влияния на все подтипы β-АР клеток жировой ткани адреналин активирует липолиз и вызывает увеличение содержания в крови свободных жирных кислот.

Обменные процессы в организме адреналин может регулировать за счёт влияния на выделение гормонов эндокринными железами. Так, стимулируя β2-АР и α2-АР поджелудочной железы адреналин соответственно может увеличивать и уменьшать выработку инсулина (последний эффект преобладает). За счёт активации β-АР α-клеток поджелудочной железы адреналин повышает секрецию глюкагона.

Адреналин эффективен только при парентеральном введении – из-за быстрого разрушения с участием КОМТ и МАО и коньюгации в клетках слизис­той оболочки кишечника и в печени.

При внутривенном введении адреналин и другие катехоламины действуют только нес­колько минут за счет быстрого нейронального и экстранейронального захвата и метаболизма.

Адреналин плохо проникает через гематоэнцефалический барьер.

Основные фармакологические реакции в зависимости от пути введения (внутримышечно, под кожу) продолжаются от 5 до 30 мин.

Клиническое применение. Адреналин применяют для устранения внезапно возникшей остановки сердца (вводят интракардиально с помощью длинной иглы в полость сердца 0,5–0,7 мл ампульного раствора, лучше развести в 8–10 мл физиологического раствора); для купирования аллергических реакций, устранения приступов бронхиальной астмы в ка­честве средства скорой помощи; для вывода больных из гипогликемической комы. Добавляют к растворам местных анестетиков при терминаль­ной анестезии для удлинения продолжительности их действия.

Норадреналин. Как и адреналин, норадреналин активирует a1-, a2- и b1-АР, но значительно слабее влияет на b2-АР. В связи с этим его иногда относят к α-адреномиметикам. Возбуждающее действие норадреналина на a1-АР выражено сильнее, чем у адреналина. По спектру клинического использования он ближе к α-адреномиметикам, чем адреналин. Тем не менее в связи с наличием выраженной β1-адреномиметической активности и способности, в отличие от α-адреномиметиков, оказывать прямое влияние на работу сердца его целесообразнее рассматривать в группе неспецифических стимуляторов α- и β-АР.

Стимулируя b1-АР сердца, норадреналин увеличивает сократитель­ную способность сердца и ударный объём. Как и адреналин, норадреналинувеличивает коронарный кровоток. Действие норадреналина не приводит к возрастанию минутного объёма (сердечного выброса). Частота сердечных сокращений под вли­янием норадреналина может даже уменьшиться.

Это связано с выраженным возбуж­дающим действием норадреналина на α1-АР сосудов (артериол и вен), что приводит к их сужению и повышению АД. В ответ на быстрое повышение АД рефлекторно с механорецепто­ров сосудов через систему блуждающих нервов и активацию М-холинорецепторов сердца возникает брадикардия, и ритм сердечных сокраще­ний урежается, несмотря на наличие у норадреналина прямого стимулирующего действия на β1-АР сердца.

Так как норадреналин практически не влияет на сосудорасширяющие β2-АР, то, в отличие от адреналина, он оказывает только сосудосуживающее действие, не зависящее от дозы или скорости введения, поэтому он в большей степени, чем адреналин, повышает периферическое сосудистое сопротивление и наряду с систолическим повышает диастолическое АД. На гладкие мышцы внутренних органов, обмен веществ норадрена­лин оказывает однонаправленное действие с адреналином, но по силе воздействия значительно уступает ему. Вводят норадреналин обычно в вену с помощью капельницы непрерывно для поддержания стабильной концентрации в крови, т.к. он быстро инак­тивируется.

Клиническое применение. Норадреналин применяют для повышения АД при его значительном па­дении при травмах, отравлениях и т.п. При его длительном и чрезмерном назначении из-за снижения кровотока может развиться почечная и кишечная ишемия, вплоть до развития в почках почечной недостаточности. При подкожном введении из-за сосудосуживающего эффекта возможно развитие некроза.

Необходимо сказать, что лекарственными средствами, стимулирующими как α-, так и β-АР, являются также адреномиметики непрямого типа действия (симпатомиметики), фармакологическая активность и клиническое применение которых во многом аналогичны прямым α- и β-адреномиметикам. Механизм действия и особенности их практического использования будут рассмотрены ниже – в разделе «Адреномиметики непрямого типа действия (симпатомиметики)».

2) Вещества, активирующие преимущественно α-адренорецепторы (α-адреномиметики)

К данной группе препаратов относятся соединения, которые с той или иной степенью избирательности активируют α1- и α2-АР, не оказывая при этом влияния на β-АР.

Их классификация по специфичности действия на отдельные подтипы α-АР (α-, α1- и α2-адреномиметики) довольно условна. Часть из этих препаратов влияет в основном на α1-АР. Другие могут действовать на α-АР обоих типов, но выраженность активирующего действия на отдельные подтипы α-АР (α1- и α2-АР) отличается. Различие может носить дозозависимый характер. Так, ксилометазолин (галазолин) в низких концентрациях действует на α2-АР, в высоких концентрациях активирует α1-АР.

Препарат неспецифически возбуждающий как α1-, так и α2-АР норадреналин в связи с наличием β1-адреномиметической активности рассматривался ранее в разделе веществ, активирующих α- и β-АР.

По фармакодинамике и спектру клинического использования избирательные агонисты α1-АР, в отличие от избирательных агонистов β-АР (β1- и β2-АР) с характерной для каждого из них областью клинического использования и спектром побочного действия, не имеют существенных преимуществ перед неселективными препаратами.

Клиническое применение α-агонистов, как и других адренергических веществ, целиком базируется на их фар­макологических свойствах. Способность агонистов α-АР за счёт сужения периферических сосудов повышать АД находит применение в лечении гипотоний различного происхождения (коллапс, шок, передозировка ганглиоблокаторов, отравления, инфекции и др.), а при местном нанесении для лечения воспалительных заболеваний слизистых оболочек носа и глаз. Способность ряда α-адреномиметиков (клонидин, гуанфацин и др.) за счёт центрального α2-адренергического действия снижать АД используются для лечения гипертонии. Кроме того, α-адреномиметики (мезатон) или адреналин могут применяться для удлинения времени действия и уменьшения токсичности местных анестетиков при проводниковой или терминальной анестезии. Норадреналин при этом, как уже говорилось выше, применять нельзя, так как при подкожном введении он вызывает некротические изменения в тканях.

Избирательным действием на отдельные подтипы a-АР обладают фени­лэфрин (мезатон), метоксамин – в основном на a1-АР и др., ксилометазолин (галазолин), клонидин (клофелин) и др., влияющие в основном на a2-АР.