Главная Обратная связь Поможем написать вашу работу!

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Отличие от наркотических – всем!



Нет у ненаркотических: психотропного, снотворного, противокашлевого действия, эйфории не вызывает и ЛЗ. Не угнетает дыхательный центр. По показаниям они купируют преимущественно боли воспалительной природы.

Например: зубная, головная, суставная, мышечная боль, боли связанные с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Основные эффекты

Анальгезирующий эффект

Противовоспалительный

Жаропонижающий

Классификация

1. Неизбирательные ингибиторы ЦОГ (циклооксигеназа)

Производные салициловой кислоты – салицилаты: Ацетилсалициловая кислота (Аспирин), Аспирин Каардио, Тромбо АСС (аспирин в сниженной дозировке, для лечения ИБС), Салициламид, Метилсалицилат, Ацелизин, Отинум (содержит холинсалицилат).

Комбинированные с Цитрамоном: Цитрамон П, Цитрапар, Цитрапак, Аскофен, Алька-Зельтцер, Алька-прим, Аспирин УПСА с витамином С.

Производные Пирозолона: 1. Матамизол (Анальгин), комбинированные (анальгин+спазмолитики) – Баралгин, Спазган, Триган; 2. Бутадион – более выражен противоввл=оспалительны эффект, можно использовать при подагре (увеличивает выведение).

Производные Анилина (парааминофенола, парацетамола): парацетамол; комбинированные – Колдрекс, Фервекс, Солпадеин, Панадол экстра, Цитрамон, Аскофен.

НПВС – производные усксусной кислоты: индолуксусной кислоты – Индометацин (Метиндол); фенилуксусной кислоты – Диклофенак – натрия (Вольтарен, Ортофен).

Производные пропионовой кислоты: фенилпропионовой – Ибупрофен (Бруфен, Нурофен); Нафтилпропионовой – Напроксен (Напросин).

Оксикамы: Пироксикам: производные антраниловой кислоты – Мефенамовая кислота; проивзодные пирролизин-карбоксиловой кислоты – Кеторолак (Кетаов, Кеторол).

2. Избирательные ингибиторы ЦОГ-2: Мелоксикам (Мовалис), Целекоксиб (Целебрекс), Нимесулид (Найз).

Выраженная обезболивающая активность:

· Кеторолак

· Ибупрофен

· Напроксен

· Парацетамол

· Анальгин

Механизм противовоспалительного действия

Все ингибирут циклооксигеназу (ЦОГ) à нарушается образование простагландиноа Е2, I2 (они накапливаются в очаге воспаления), и потенцируют действия других медиаторов воспаления.



ЦОГ взялся:

Фосфолипиды + фосфолипаза А2, ингибируется ГК àАрахидоновая кислота + ЦОГ-1,2 (ингибируется НПВС) = образуются простагландины – I2, и другие, Тромбоксаны.

Арахидоновая кислота + Липооксигеназа = Лейкотриены.

*НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты.

ЦОГ существует в виде нескольких изоферментов:

· ЦОГ-1 – фермент сосудов, слизистой оболочки желудка, почек. Участвует в образовании Pg (простагландинов), регулирующих физиологические процессы в организме.

· ЦОГ-2 – активируется при воспалении.

· ЦОГ-3 – участвует в синтезе Pg ЦНС.

Влияние на фазы воспаления

o Альтерация:

Стабилизируют лизосомы и препятствуют высвобождению гидролитических ферментов – протеаз, липаз, фосфатаз

Ингибируют (снижают) ПОЛ (перекисное окисление) в лизосомальной мембране.

o Экссудация:

Снижается активность медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин), гиалуронидазы.

Уменьшается проницаемость стенки сосудов à уменьшается отек, улучшение микроциркуляции, т.е. рассасывающее действие.

o Пролиферация:

Ограничивают активность стимуляторов деления фибробластов (серотонин, брадикинин), т.е. снижается образование соединительной ткани.

Нарушают энергопродукцию, обеспечивающую пролиферацию (ограничивают биоэнергетику воспаления, снижает синтез АТФ).



Снижается формирование соединительной ткани, и синтез коллагена.

Механизм анальгезирующего действия

Периферический (основной) – обусловлен противовоспалительным компонентом: уменьшает отек, и уменьшает раздражение болевых рецепторов.

Центральный (не ведущий, и выражен в меньшей степени) – ограничивает накопление Pg в головном мозге – ингибирует ЦОГ-3 (парацетамол); уменьшает проведение болевых импульсов по восходящим волокнам; снижает передачу болевых импульсов в области таламуса.

Механизм жаропонижающего действия

Лихорадка – носит защитный характер.

Pg Е1 и Е2 преоптической области гипоталамуса – накопление цАМФ – нарушение соотношения Na и Ca – сосуды суживаются – преобладает теплопродукция.

Блок ЦОГ à уменьшение синтеза Pg и à восстановление равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей.

Показания к применению:

Ревматоидный артрит, артрит неревматоидной природы, анкилозирующий спондилоартрит, миалгия, невралгия, зубная боль, головная боль, алгодисменория, послеоперационные боли.

Салицилаты:

Салициловая кислота: антисептическое действие, отвлекающее, раздражающее, кератолитическое (против мозолей).

Ацетилсалициловая кислота:

Дополнительно к 3 эффектам – угнетение образования тромбоксанов – антиагрегатное действие. Для профилактики тромбообразования при ИБС (малые дозы).

Побочные эффекты салицилатов

o Ульцерогенное действие – способность изъязвлять слизистые, т.к. неизбирательное действие.

o Кровотечения (желудочные, носовые, маточные, кишечные)

o Бронхоспазм (больше для астматиков)

o Синдром Рейе (до 12 лет) – энцефалопатия, некроз печени на фоне вирусных заболеваний

o Неврологические и психические расстройства

o Тератогенное действие



Пиразолоны

Побочные эффекты:

- угнетение кроветворения

- аллергические реакции

- ульцерогенное действие

- нефротоксичность, гепатотоксичность – в основном для Бутадиона

 

Лекция №12

Ненаркотические анальгетики

Продолжение

Производное анальгина – парацетамол –считается самым безопасным анальгетиком

· Нет противовоспалительного действия, т.к. ингибирует ЦОГ-3 в ЦНС, в периферических тканях синтез простогландинов не нарушается.

· Хорошая переносимость

· Небольшая терапевтическая широта

Особенности биотрансформации (взрослые):

~ 80% конъюгация с глюкуронидом

~ 17% гидроксилироавние (цитохром Р-450)

è В результате образуется активный метаболит – N-ацетил-бензохинонимин (токсичен!) à он же конъюгирует с глютатионом (терапевтические дозы)

Токсические дозы – N-ацетил-бензохинонимин инактивируется частично

При передозировке:

o Накопление N-ацетил-бензохинонимина – некроз клеток (гепато- и нефротоксичность)

Лечение: (в первые 12 часов!)

§ Ацетилцистеин – способствует образованию глутатиона

§ Метионин – активирует конъюгацию – присоединение веществ, которые образуют метаболиты

Дети до 12 лет:

· Недостаточность цит Р-450

· Сульфатный путь биотрансформации

· Нет токсичных меаболитов

Индометацин –внутрь, в мышцу, ректально и местно

Один из самых эффективных противовоспалительных, способствует выведению мочевой кислоты (при подагре).

Высокая токсичность:

§ Ульцерогенное действие

§ Угнетение кроветворения

§ Отеки, повышение АД

§ Неврологические и психические расстройства

§ Может угнетать родовую деятельность

Противопоказан детям до 14 лет, но назначают даже новорожденным – однократно, максимум 1-2 раза при открытом артериальном протоке, ускоряет развитие закрытия артериального – Боталлого протока.

Диклофенак (Вольтарен, Ортофен)

v Является золотым стандартом

v Один из наиболее противовоспалительных препаратов

v Выражено анальгезирующее, жаропонижающее свойство

v ! Токсичность значительно ниже, значительная широта ТД, хорошая переносимость

v Не желателен при ЯБЖ, т.к. ульцерогенность есть, но ниже

Мовалис

Внутрь, ректально, в/м.

ü Избирательный ингибитор ЦОГ-2

ü Считается высокоэффективным и малотоксичным НПВС нового поколения

ü Длительно действие – 1 раз\сут 7.5мг

ü Нет ульцерогенного действия

ü Хорошая переносимость

ü Противоопухолевая активность

К 3 зачету дочитать:

Снотворные, противоэпилептические, противопаркинсонические, противоподагрические, местные анестетики, средства для наркоза!

Психотропные средства

Классификация:

· Психолептики – делающие душу нежной, вещества с угнетающим действием – нейролептики (антипсихотики), транквилизаторы, седативные, антиманиакальные – нормотенические.

· Психаналептики – оживдяющие, со стимулирующим действием – психостимуляторы, антидеперессанты, ноотропы, аналептики

· Психодислептики – галлюциногены – LSD25, продукты индийской конопли, экстези, анаша

Нейролептики – антипсихотические вещества – это средства устраняющие основные симптомы психоза – бред и галлюцинации. Используется при психозах, в частности при шизофрении.

Шизофрения – ненормальное восприятие. Есть продуктивная симптоматика и негативная шизофрении. Продуктивная – бред, галлюцинации, нарушение мышления. Негативная – снижение уровня эмоционального реагирования – эмоциональная уплощенность, апатия, социальная отрешенность, ограничение контактов, сужение интересов, обеднение речи, прогрессирующее слабоумие.

Невроз – адекватное восприятие, но неадекватная реакция.

Классификация антипсихотиков по химической структуре:

1) Типичные нейролептики

v Производные Фенотиазина, трициклическая структура:

1. Алифатические – Хлопромазин (Аминазин), Левомепромазин (Тизерцин)

2. Пиперазиновые производные – Трифтазин, Этаперазин, Фторфеназин (Модитен), Фторфеназин деканоат

3. Пиперидиновые – Перициазин (Неулептил), Тиоридазин (Сонопакс)

v Производные бутирфенона:

1. Галоперидол, Дроперидол, Трифлуперидол (Триседил)

2. Производные тиоксантена – Хлорпротиксен

3. Индола – Карбидин

è Экстрапирамидные расстройства – ригидность, тремор

2) Атипичные или нетипичные

1. Бензамиды – Сульпирид (Эглонил) + антидеприссивный эффект + цитопротекторное действие (хорошо при ЯБЖ)

2. Дибензодиазепины – Клозапин (Азалептин) – сильный побочный эффект – угнетение кроветворения (агранулоцитоз), восстановили, т.к. хорошо ц больных с устойчивыми формами. Оламзопин (Зипрекса) – заменитель Клозапина

3. Сероквель

è Не вызывают экстрапирамидных расстройств

è Меньше нейроэндокринных нарушений

è Действуют на различные подтипы рецепторов

è Устраняют и «негативную» симптоматику

Механизм действия

· Блок дофаминовых рецепторов мезолимбической сструктуры головного мозга (D-2 рецепторов)

· Блок адренергических (α), серотонинергических структур (РФ, лимбическая система, гипоталамус)

Основные фарм.эффекты, на примере Аминазина :

· Антипсихотический

· Нейролептический – на фоне ясного сознания и контакта наступает психомоторная заторможенность, угнетение болевой активности, инстинктов и эмоциональная индифферентность – безразличие к окружающему.

· Психоседативный – связан с болоком и H1 и альфа рецторов цнс

· Миорелаксирующий

· Потенцирующий

· Противорвотный, связан с блоком дофаминовых рецепторов тригерной зоны рвотного центра – только рвота токсического характера!

· Антигистаминный – блок H1 рецепторов

· Гипотермический – снижает и нормальную температуру тела, особенно на фоне низкой температуры окружающей среды. Используют в хирургии – искусственное ослажнение, с искусственным кровообращением – операции на сердце. Также при токсической температуре, не снимаемой другими средствами

· Гипотензивный – блок α-1 рецепторов

Применение Аминазина:

~ Шизофрения, острый психоз, острое психомоторное возбуждение

~ Потенцирование действия наркозных, снотворных, анальгетиков

~ Токсическая рвота (цитостатики, лучевая терапия, наркоз), икота

~ Искусственная гипотермия при злокачественной гипертермии

Побочные эффекты:

§ Экстрапирамидные расстройства – тремор, акинезия, ригидность (скованность)- обусловлена нарушением обмена дофамина в ядрах стриополидарной системы – блок дофаминовых рецепторов черной субстанции à растормаживание стриополидарной системы

§ Каталепсия (захват, удерживание) – невозможность совершать произвольные движения, и возможность сохранять длительное время неудобную позу – высшее проявление нейролептического действия

§ Снижение АД

§ Контактный дерматит, фотосенсибилизация

§ Эндокринные нарушение – повышается секреция пролактина à нарушение менструального цикла, блок образования ГТГ – гинекомастия, галакторея

§ Депрессия

§ Гепатотоксичность

§ М-ХБ: глаукома, мидриаз, нарушение аккомодации, сухость во рту, охриплость голоса, нарушение глотания, запор, затрудненное мочеиспускание, запор

§ Нарушение кроветворнеия – тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, лейкопения

§ Злокачесвтенный нейролептический синдром – повышение тонуса скелетных мышц, гипертермия, колебания АД

Пиперазиновые производные фенотиазина

Более выражены эффеткы – антипсихотический, противорвотный.

Экстрапирамидные расстройства

Гиперпролактинемия

Мененее выражены – альфа АБ и М-ХБ

Пиперидиновые проиводные фенотиазина

Менее выражен седативный, антипсихотивный эффекты.

Все выражено в меньшей степени. Применяются у больных с психопатоподобным состоянием, при нарушениях поведения, расстройствах контакта, при агрессивности, оппозиция к родителям – «корректоры» поведения

Галоперидол – мощное антипсихотическое, противорвотное, нет М-ХБ, в меньшей степени α-АБ

Дроперидол – парентерально в ампулах, подкожно, в вену. Быстро, сильно и коротко. Антипсихотический и противорвотный – мощные. С фентанилом для нейролептоанальгезии (НЛА), при гипертоническом кризе.

Хлорпротиксен – успокаивающее и антипсихотическое; умеренное антидепрессивное; редко экстрапирамидные расстройства

Транквилизаторы

Это вещества избирательно устраняющие отрицательные эмоции – страх, тревогу, напряжение, агрессию.

Синонимы:

v Атарактики

v Анксиолитики – растворяющие тревогу

v Антифобические – против страха

Классификация:

1) Производные бензодиазепина

· Диазепам (Реланиум, Седуксен, Сибазон)

· Феназепам

· Оксазепам (Нозепам, Тазепам)

· Альпразолам (Алзолам, Золдак)

· Лоразепам

· Тофизопам (Грандаксин)

· Медазепам (Мезапам, Рудотель)

2) Производные разных химических групп

§ Буспирон – агонист серотониновых рецепторов

§ Афобазол

§ Мебикар

§ Гидроксизин (Атаракс)

§ Оксилидин

 

Лекция №13

Транквилизаторы

(продолжение)

Механизм действия:

· Анатомический субстрат – лимбическая система, гипоталамус, РФ ствола мозга, таламические ядра

· ГАМК-ергическое торможение – «бензодизепиновые» рецепторы + рецепторы ГАМК

· ГАМК – реализует функции через открытие в мембране нейрона каналов для ионов хлора

Рисунок смотри на снотворные

Фармакологические эффекты

~ Анксиолитический – снижение страха, тревоги, напряжения

~ Седативный – успокаивающий (не основной, средства с седативным эффектом)

~ Снотворный – особенно при нарушении процесса засыпания

~ Противосудорожный

~ Противоэпилептический

~ Миорелаксирующий (Зачет: почему транквилизаторы противопоказаны при миастении. Миастения – мышечная слабость à они обладают миорелаксирующий действием, центральный компонент – миорелаксирующий)

~ Потенцирующий

~ Амнестический – в больших дозах

~ Вегетотропный – снижение активности симпатико-адреналовой системы

Применение

v Главное применение, в отличие от нейролептиков (при психозе) – невроз (неадекватная реакция на нестандартную ситуацию)

v Бессонница

v Психосоматический нарушения (ГБ, стенокардия, аритмии, ЯБЖ, БА и др.)

v Премедикация и атаральгезия (разновидность потенцирования наркоза)

v Судороги, эпилепсия

v Спастические состояния (при поражениях головного мозга), гиперкинезы

v Абстиненция при алкоголизме и наркомании

Побочные эффекты

Ø Нарушение внимания, памяти

Ø Сонливость, мышечная слабость, нарушение координации движений

Ø Привыкание

Ø Лекарственная зависимость

Ø Импотенция

Ø Не совместимы с алкоголем (потенцируют их действие)

Дневные» транквилизаторы

ü Мезапам (Рудотель)

ü Грандаксин (Тофизопам)

ü Мебикар

ü Афобазол – не бензидиазепиновый. Мембранный модулятор ГАМК-реуепторного комплекса – приближает к физиологической норме – максимально физиологический механизм. Обладает мембранопродуктивными совйствами. Не вызывает ни привыкание, ни вялости и сонливости.

Противопоказания

o Миастения

o Заболевания печени и почек

o Водителям и лицам, выполняющим точные виды деятельности

o Алкоголь совместно

o Беременность – I триместр

Психостимуляторы

Это средства, усиливающие умственную и физическую работоспособность, устраняющие усталость, ускоряющие процессы мышления, и укорачивающие потребность во сне.

Их действие проявляется и как у больных лиц, так и у здоровых.

Классификация

· Производные пурина (ксантина): Кофеин

· Производные фенилалкиламина: Фенамин (Амфитамин) – как препарат сравнения

· Производные сиднонимина: Сиднокарб, Сиднофен

· Про.адамантана: Ладастен

Кофеин

Производное пурина (ксантина) – триметил-ксантин, 3 метильных группировки. Есть 2 метил ксантин – Эуфиллин (выраженный спазмолитик, есть диуретические свойства, расслабление гладких мышц).

Является алколоидом (листья чая, семена кофе, какао, орехи колы).

Кофеин – псианалептик, т.е. является и психостимулятором и аналептиком.

Локализация действия:

· Кора ГМ

· Продолговатый мозг (ДЦ; СДЦ) – аналептик, нужны более высокие дозы. Действует в условиях угнетения

· Спинной мозг – облегчает нейронную передачу возбуждения

Механизм действия:

o Большие дозы: снижение фермента ФДЭ – повышение внутриклеточного цАМФ

o Терапевтические дозы:

Нейрохимический механизм – угнетение аденозиновых (А-рецепторов) в ЦНС и на периферии

Фармакологические эффекты:

ü Повышение умственной и физической работоспособности

ü Действие кофеина на ССС зависит от ряда факторов – дозы, локализации сосудистой области, от типа (прямое или центральное), и от исходного состояния функций (сосуда, нейрона ДЦ и т.д.)

ü Расширение сосудов скелетных мышц, сердца, почек – тонус зависит от вида регуляции

ü Суживает сосуды кожи, слизистой, органов брюшной полости – тонус регулируется СДЦ

ü Тонизирование мозговых сосудов – приведение их функции в норму, когда их функция снижена. Уменьшает давление черепно-мозговой жидкости

ü Повышение АД при гипотонии – зависит от исходного тонуса

ü Увеличение силы и частоты СС (прямое действие на сердце)

ü Увеличение диуреза – расширение сосудов почек, увеличение клубочковой фильтрации

ü Стимуляция ДЦ и СДЦ – аналептический эффект (повышение функции жизненно важных центров)

ü Снижается агрегация тромбоцитов

ü Повышение секреции желез желудка

ü Расслабление бронхов

ü Повышение основного обмена – гликогенолиз, липолиз

Показания к применению:

1. Астения – уменьшение физической работоспособности, сонливость

2. Мигрень – головная боль связана с пульсирующими колебаниями мозговых сосудов

3. Энурез – ночное недержание мочи

4. Инфекционные и другие заболевания со сниженной функцией ЦНС, дыхательной и ССС

5. Острое отравление алкоголем

Фенамин (Амфетамин)

Бензольное кольцо с радикалом, в 3 и4 положении ничего нет. Похоже на катехоламин, но нет 2-х ОН групп в 3 и 4 положении.

Нейрохимический механизм действия (похож на Эфедрин):

· Повышение высвобождения НА и ДА

· Ингибирует МАО

· Ингибирует ОНЗ (обратный нейрональный захват) ДА и НА

· Стимулирует рецепторы

· Постепенное истощение запасов в депо катехоламинов

· Обладает периферической адреномиметической активностью

· Анорексигенное действие (отсутствие аппетита)

· Вызывает мощную лекарственную зависимость (поэтому сейчас его не применяют)

Сиднокарб – отличие от Фенамина

§ Нет выраженного периферического адреномиметического действия, эйфории и пристрастия

§ Нет патологических реакций со стороны ССС – тахикардии и повышения АД

§ Сильнее действует на АДЭ, чем на ДА структуры мозга

§ Стимулирующее действие – постепенно развивается, длительно сохраняется

Если сравнить Сиднокарб с Сиднофеном, то:

o Слабее

o Есть антидеприссивный эффект

o При астенодепрессивных состояниях

o Применяют при: нарколепсия (патологическая сонливость), повышенная утомляемость, энцефалиты (сопровождаются сонливостью и вялостью), энурез

Ограничение применения: быстро и полностью расходуются резервный возможности организма, опасно систематическое подстегивание (следствие: упадок сил, истощение нервной деятельности, бессонница) – даже после однократного применения необходим полноценный отдых для компенсации сил организма.

Ладостен – 2 раза/сут (до 16.00)

~ Повышает синтез, высвобождение дофамина, блок его ОНЗ (в небольшой степени)

~ Улучшение, нарушенной стрессом, ГАМК-рецепции

~ Психостимулирцющий

~ Анксиолитический

~ Иммуностимулирующий

~ Автопротекторный – антгипоксант

Особенности:

Ø не развивается гиперстимуляция (бессонница, тревога)

Ø нет последействия в виде истощения функциональных возможностей организма

Ø эффект с первых приемов препарата

Ø показания: астения (стресс, переутомление, ИЗ, ИС и т.д.)

Ø не обладает поведенческой токсичностью

Ø нет привыкания, ЛЗ

 

Антидепрессанты

Депрессия – подавленное, угнетенное состояние. Психопатологическое состояние в виде стойкого изменения настроения (подавленное настроении, изменение двигательной активности + соматические и вегетативные расстройства).

Почему больной с депрессией общепринятым методом лечения не поддается. Ответ:

В развитии депрессии играет роль:

v нарушается состояние серотонинергической системы в первую очередь, ДА и АДЭ систем в ЦНС

v снижение уровня серотонина в нейронах коры ГМ

этапы синаптической передачи:

· энзиматические превращения медиаторов

· нейрональный захват едиаторов

Классификация:

1. Ингибиторы МАО:

~ необратимо и неизбирательно ингибируют МАО-А и МАО-В

Ниаламид (Нуредал)

~ обратимо и избирательно ингибируют МАО-А

Моклобемид (Аурорикс)

Пирлиндол (Пиразидол) – смешанного действия

2. Ингибиторы нейронального захвата:

~ Неизбирательного действия – Сер + НА – Имипрамин (Мелипрамин, Имизин), Амитриптилин, Азафен

~ Избирательного действия

Сер – Флуоксетин (Прозак), Сертралин (Золофт), Тразодон

НА – Мапротилин (Людиамин)

 

Ингибиторы обратного захвата

Блок обратного нейронального захвата МА à Их накопление в синаптической щели à Эффект – через 1-2 недели

Классификация по влиянию на ЦНС:

1. Тимоаналептики, тимоэретики (+ психостимулирующее действие) – при астено-депрессивном синдроме применять

Ниаламид

Моклобемид

Флуоксетин

Имипрамин (+ сед.)

2. Тимолептики (+ седативное действие) – тревожно-депрессивный синдром

Амитриптилин

Тразодон

Азофен

3. Сбалансированные – оказывают моделирующее действие ЦНС

Мапротилин

Сертралин

Пиразидол

 

Лекция №14

Антидепрессанты

(продолжение)

Ниаламид – ингибитор МАО

· Производное гидразида изоникотиновой кислоты – ГИНК

· Устраняет боль при стенокардии, НТН (невралгия тройничного нерва)

· Эффект – через 7-14 дней

· + психостимулирующее действие

· Ингибирование микросомальных ферментов печени - увеличивается токсическое действие препаратов, назначенных параллельно

Побочные эффекты:

· Беспокойство, бессонница, головная боль, сухость во рту, задержка стула, гепатотоксичность, снижение АД

· «сырный криз» диета – исключить продукты, содержащие тирамин (сыр, брынза, копчености, сливки, красное вино, пиво и др.)

Избирательные ингибиторы МАО-А:

· Сохраняется действие МАО-В –

· Нет тираминовых побочных эффектов, М-ХБ и а-АБ, менее токсичные

Трициклические АД

Характерно :

· Антигистаминное и обезболивающее действие

Побочные эффекты:

· М-ХБ и а-АБ действие

· Кардиотоксическое действие (аритмии)

· Снижение либидо, импотенция

· Повышение аппетита и массы тела (Имизин)

Азафен

· Слабее амитриптилина

· Нет М-ХЛ действия (подходит пожилым)

· + седация

Избирательные ингибиторы нейронального захвата (ИНЗ) серотонина

· Нет М-ХБ, а-АБ, кардиотоксического действия

· Диспептические расстройства

· Нервозность, тревога, бессонница

· Анорексия (флуоксетин)

· Нарушение половой функции

Аналептики – «оживляющие»

Оказывают общее стимулирующее влияние на ЦНС, в первыю очередь на жизненно важные центры – СДЦ и ДЦ.

Классификация:

1. По преимущественной локализации действия:

§ Корковые (психоаналептик) – Кофеин

§ Стволовые:

- прямого действия – Бемегрид (при легкой степени отравления барбитуратами);

- рефлекторного – Цититон, Лобелин (М-ХМ)

- смешанного – Камфора (оказывает прямое действие на сердце), Кордиамин

- на сегментарном уровне – Стрихнин

Бемегрид – антагонист снотворных средств

Камфора:

~ Из камфорного дерева (правовращ.изомер), из пихтового масла (левовращ.)

~ Прямое кардиотоническое действие

~ Способствует отделению мокроты (выделятся частично БЖ)

~ Местно-раздражающее действие и а/септическое

Кордиамин:

~ Диэтиламид никотиновой кислоты

~ Официнальный препарат

~ Аналептик смешанного действия

~ Влияет на СДЦ, нет прямого действии на сердце

Антигистаминные средства

Гистамин – синтезирован в 1907году, препараты только в 1937 году появились, а в 1960 годах выявили подтипы рецепторов.

АК гистидин à декарбоксилаза à гистамин

Накопление – гранулы тучных клеток, базофилы.

Является естественным лигандом гистаминовы Н-рецепторов (Н1234)

Локализация гистаминовых рецепторов:

· Н1 – бронхи, кишечник (сокращение), сосуды (расширение), ЦНС

· Н2 – париетальные клетки желудка (повышается выделение HCl), ЦНС

· Н3 – ЦНС, ЖКТ, ССС, ВДП

· Н4 – кишечник, селезенка, тимус, иммуноактивные клетки

Роль гистамина: нейромедиатор; регулятор процессов возбуждения, вестибулярного препарата; функции ССС, терморегуляции; важнейший медиатор аллергических реакций (через Н1-рецепторы).

Эффекты гистамина при стимуляции Н1-рецепторов

· Расширение сосудов и снижение АД, тахикардия

· Повышение проницаемости капилляров – отек, гиперемия, боль, зуд

· Повышение тонуса гладких мышц внутренних органов (спазм бронхов), матки

Препараты гистаимна

Гистамина гидрохлорид – в\к, местно мазь, электрофорез (при полиартрите, ревматизме, радикулите, плексите).

Гистоглобулин – п\к, в\м (+иммуноглобулин, натрия тиосульфат) – выработка пр/гистаминных АТ

Бетасерк (Бетагистин) – внутрь – синтетический аналог гистамина – для лечения головокружения

Действует через Н1; Н3 – рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер ГМ. На Н1 – прямое агонистчиеское действие. à результат – улучшение проницаемости и микроциркуляции капилляров внутреннего уха, кровотока в базиллярной артерии и стабилизация в улитке и лабиринте давления эндолимфы. à Назначают при: лабиринтных и вестибулярных нарушениях; головной боли; головокружениях; боли и шуме в ушах; тошноте, рвоте, прогрессирующем снижением слуха; синдроме и болезни Меньера; в комплексной терапии посттравматической энцефалопатии, вертебробазилярной недостаточности, атеросклерозе ГМ.

Антигистаминные средства

Блокаторы Н1 – рецепторов

1. Поколение:

· Дифенгидрамин (Димедрол)

· Клемастин (Тавегил)

· Хлоропирамин (Супрастин)

· Прометазин (Дипразин, Пипольфен) – производные Фенотиазина

· Квифенадин (Фенкарол)

· Мебгидролин (Диазолин)

2. Поколение:

· Лоротадин (Клоретин)

· Эбастин (Кестин)

· Цетиризин (Зиртек)

3. Поколение:

· Дезлоратадин (Эриус)

· Фексофенадин (Телфаст)

Н1 - блокаторы 1 поколения:

Механизм действия:

· Конкурентный антагонист с гистамином за Н1-рецепторы

· Меньший аффинитет к рецепторам (не способны вытеснить гистамин из связи с рецептором)

· Блокируют свободные рецепторы

· Для купирования острых АЛР легкой степени тяжести или для профилактики

· Можно использовать и в экстренных случаях, т.к. можно парентерально вводить

Особенности:

· Проникают ГЭБ – седация, пр/рвотное действие (Фенкарол – дневной, повышает активность диаминоксидазы; Диазолин – слабый, 24-48часов действует)

· Слабое сродство к Н1-рецепторам

· Блок рецепторов других медиаторов (М-ХР; АР; СР (побочные эффекты и применение по другим показаниям)

· Короткое действие (искл.Диазолин)

· Блок натриевых каналов (местноанестезирующее действие)

Недостатки, побочные эффекты:

· Низкая БД – 40%. Высокая степень прохождения через печени.

· Прием пищи ухудшает всасывание

· Сонливость, слабость

· Тахикардия, сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания

· Обострение глаукомы

· Сгущение бронхиального секрета

· Гипотония

· Онемение слизистой рта

· Привыкание (тахифилаксия)

· Потенцирующее действие (алкоголь!)

Показания к применению:

· АЛР немедленного типа : крапивница, кожный зуд, отек Квинке (ангионевротический отек)

· АЛР конъюнктивит

· АЛР ринит

· Поллиноз

· Дерматит

Применение по другим показаниям:

· Доксиламин (Донормил) – снотворный эффект

· Ципрогептадин (Перитол) – блокатор серотониновых рецепторов, при мигрени

· Гидроксизин (Атаракс) – анксиолитик, транквилизатор при тревоге, страхе

Противопоказания:

· Работа, требующая повышенного внимания и концентрации

· Гиперплазия предстательной железы

· Нарушение оттока мочи

· Глаукома

· АЛР на АГ препараты в анамнезе

· Беременность и лактация

Н1-блокаторы 2 поколения

o Минимальная седация высокое сродство к Н1-рецепторам, аллостерическое взаимодействие, не вытесняется гистамином

o Пролонгированное действие (24ч.)

o Не блокируют М-ХР; СР

o Реже привыкание

o БД высокая – 90%

Недостатки:

o Кардиотоксичность (блок К-каналов – нарушение ритма сердца)

o Отсутствие парентеральных форм

Н2-блокаторы 3 поколения

o Активные метаболиты ЛС 2 поколения .

o Не метаболизируются, фарм.эффект не зависит от индивидуальных особенностей и приема пищи.

o Большая стабильность и воспроизводимость эффекта.

o Нет кардиотоксичности .

Фексофенадин (Телфакс)- Н1-блокатор + стабилизатор мембран тучных клеток. Препятствует высвобождению гистамина и других медиаторов аллергии, внутрь 2р/сут, противопоказан до 12 лет.

Стабилизаторы мембран тучных клеток (препятствующие дегрануляции)

Ø Угнетают ток ионов Ca2+ и снижение их концентрации в тучных клеток

Ø Препятствуют выделению медиаторов аллергии и воспаления (+противовоспалительное действие)

Ø Для предупреждения приступов БА

Ø При аллергических реакциях

Стабилизаторы мембран тучных клеток:

1. Кромогликат натрия (Интал, Кромолин) – ингаляции, гл.капли, спрей для носа. ТЭ через 1 месяц, 4-8 раз в сутки, ПД – 4 раза в сутки.

2. Недокромил-натрий (Тайлед) + противовоспалительный и бронхорасширяющий эффект. ТЭ-через 1 неделю, более эффективен (6-10раз), 4-6р/сут, ПД (поддерживающее доза)-2р/сут.

3. Кетотифен (Задитен) – внутрь 2 раза в день (+ Н1-блокатор), возможно сочетание с β-миметиками. ТЭ - через 1-2 месяца.

Эти препараты снижают потребность в бронхорасширяющих препаратах и глюкокортикоидах.

Комбинированные препараты:

ü Интал + Фенотерол = Дитэк

ü Интал + Сальбутамол = Интал плюс

 

Лекция №15

Бронхолитики

СБО (синдром бронхиальной обструкции):

· Аллергические заболевания (астматический бронхит, БА);

· ХОБЛ;

· Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, пневмония, ОРВИ);

· Пороки развития бронхолегочной системы;

· Опухоли трахеи и бронхов, инородные тела;

Основные патофизиологические механизмы нарушения проводимости бронхов:

o Спазм гладких мышц;

o Отек слизистой оболочки;

o Увеличение секреции бронхов, и снижение выделения секрета – мукостаз (снижение мукоцилиарного клиренса);

o Экспираторный коллапс мелких бронхов со снижением их эластичности;

Классификация

1. Адреномиметики

2. М-ХБ

3. Миотропные (метилксантины)

+ противовоспалительное действие:

4. Влияющие на систему лейкотриенов (см.НПВС)

a) Ингибиторы 5-липоксигеназы

b) Блокаторы лейкотриеновых рецепторов

5. Стабилизаторы мембран тучных клеток

6. Глюкокортикоиды

Адреномиметики:

§ Эффект за счет стимуляции β2 – АР

+ стабилизируют мембраны тучных клеток

+ усиливают мукоцилиарный клиренс

Αβ Адреналин – купирование приступа

(а1 – снижение отечности)

Β1β2 Изадрин, Орципреналин (Астмопент) – (кардиотоксичность!)

§ Β2 – АМ короткого действия (4-6ч.)

Сальбутамол, Фенотерол

Для купирования приступа

§ В2 – АМ длительного действия (12ч.)

Для провилактики

Сальмотерол, Формотерол

Недостатки:

~ Тремор, тахикардия (чаще таблетки!)

~ Синдром «запирания» - отечность подслизистого слоя

Комбинированные препараты:

В2 – АМ длительного действия + ГКС

· Симбикорт = Формотерол + Будесонид

· Секретид = Сальмотерол + Флутиказон

Побочные эффекты: кандидоз слизистой рта, охриплость голоса.

С возрастом количесвто холинорецепторов не уменьшается, а адренорецепторов уменьшается.

М-ХБ:

· Ипратропия бромид (Атровент) 4-6часов

· Тиотропия бромид (Спирива) 24часа

· Ипратропия бромид + Фенотерол = Беродуал

Особенности действия:

~ Эффект менее выражен, чем у β2 – АМ

~ Мало всасываются, нет системного действия

Показания: ХОБЛ, Астма физического усилия, Профилактика ночных приступов.

Метилксантины:

1. Диметилксантины (пурины) à более выражен периферический эффект.

Теофиллин, Аминофиллин (Эуфиллин) = теофиллин + этилендиамин

2. Пролонгированные:

Теотард (2р/сут), Теопэк, Теолонг, Эуфилонг (1раз)

Механизм действия:

1. Фосфодиэстеразный (ФДЭ): накопление ФДЭ à накопление цАМФ à увеличение количества Са – АТФазы àуменьшение количества цитСа2+

2. Блокада А1-рецепторов аденозина (повышение количества цАМФ)

3. Уменьшение ФДЭ в тучных клетках à повышение цАМФ à угнетение секреции гистамина, ЛТ

4. Также повышает высвобождения из надпочечников адреналина и гидрокортизола à стимуляция миокарда, бронхолитическое действие

Эффекты эуфиллина:

~ Бронхорасширяющий – умеренный

~ Повышение МЦК (мукоцилиарный центр), стимуляция ДЦ, ЦНС

~ Снижает давление в МКК (малый круг кровообращения) à уменьшение риска отека легких

~ Снижает агрегацию тромбоцитов

~ Диуретический

~ Стимулирует миокард à повышается потребность в кислороде, противопоказан при ИМ, стенокардии, аритмии

Вводить можно внутрь, в\м, в\в.

Побочные эффекты:

§ Малая терапевтическая широта! – очень легко препарат передозировать

§ Биотрансформация не рпедсказуема, зависит на фоне какого препарата принимается, курит ли человек или нет

§ Возбуждение, бессонница, судороги

§ Аритмия

§ Снижение АД (в/в)

§ Раздражающее действие (тошнота, рвота)

§ Головная боль

Показания ограничены, можно использовать для купирования приступа БА, и при легочной гипертензии.

Ингибиторы 5-липооксигеназы:

· Зилеутон:

~ уменьшает синтез лейкотриенов (ЛТ)

~ играют роль в патогенезе БА

~ LTC4, LTD4, LTE4 – синтез тучными клетками, эозинофилами

~ В 100 раз активнее гистамина

Особенности: назначается 4 раза в сутки.

~ Бронхорасширяющее + противовоспалительное действие

~ Пероральное введение

~ Применение: БА (профилактика, лечение)

~ Побочные эффекты: миалгия, лихорадка, головная боль, утомляемость, диспепсия.

Блокаторы лейтриеновых рецепторов:

Зафирлукаст (2 раза в сутки) – блок LTD4, LTE4; медленное развитие эффекта; прием натощак.

Для профилактики приступов и поддерживающей терапии (ПТ) при БА (в том числе как срдество 1 линии при неэффективности β-АМ).

Побочные эффекты: гастрит, фарингит, миалгия, артралгия.

Не рекомендуется пациентам с нарушения функции печени (повышается актичность сывороточных трансаминаз), угнетение изофермента CYP2С9 (+варфарин – кровотечение).

Монтелукаст - блок LTD4. Не ингибирует микрососмальные ферменты печени (может их индуцировать, активировать); действие не зависит от приема пищи.

Применение: профилактика и длительное лечении БА. Можно использовать при сезонном, постоянном аллергологическом рините.

Отхаркивающие средства

Препараты, облегчающие отделение мокроты, и уменьшающие ее вязкость.

Кашель – защитный рефлекс организма, предотвращающий загрязнение дыхательных путей чужеродными веществами. Это симптом (ОРЗ, грипп, бронхит, ларингит, пневмония, туберкулез, рак легкого, плеврит, коклюш, инородное тело в ДП и т.д.).

Виды кашля:

· Сухой (непродуктивный) – мучительный, мешает спать, вызывает рвоту, удушье.

Противокашлевые средства: кодеин, глауцин, тусупрекс, дибексин.

· Продуктивный (с выделением мокроты) – отхаркивающее (повышают эффективность кашля и делают его более продуктивным).

Значимость отхаркивающих средств:

o При наличии в бронхах секрета другие препараты, назначенные ингаляционно, не вступят в контакт с СОБ (слизистая оболочка бронхов) à уменьшится эффективность лечения

Классификация

1. Повышающие секрецию бронхиальных желез и способствующие отделению мокроты:

a) Рефлекторного действия

~ Трава Термопсиса (настой и экстракт)

~ Корень алтея (настой)

~ Мукалтин (смесь полисахаридов травы алтея)

~ Экстракт корня солодки (грудной эликсир)

~ Лист подорожника, трава багульника, чабреца

~ Эфирные масла: анисовое, эвкалиптовое, фенхелевое

~ Терпингидрат

Механизм: при приеме внутрь вызывает раздражение слизистой желудка à рефлекторно повышается секреция бронхиальных желез à повышается активность мерцательного эпителия бронхов à усиливаются перистальтические движения – увеличение мукоцилиарного клиренса.

+ обволакивающее действие на слизистую бронхов.

b) Прямого действия:

~ Калия йодид – 3% раствор внутрь, ингаляционно

~ Натрия йодид

~ Натрия гидрокарбонат

Непосредственно выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей à повышается секреция.

2. Муколитики (разжижающие мокроту):

a) Ацетилцистеин (АЦЦ, Мукобене, Бронхолизин, Мукосольвин) – внутрь, ингаляционно, парентерально.

b) Карбоцистеин (Мукодин)

c) Месна

3. Препараты протеолитических ферментов

a) Трипсин

b) Хемотрипсин

c) ДНКаза (Пульмозим, Дорназа – α) – ингаляционно

4. Отхаркивающее действие, увеличивает синтез сурфанктанта:

a) Бромгексин

b) Амброксол (Амбробене, Лазолван) – активный метаболит Бромгексина. Они фрагментируют, деполимеризуют мукопротеины и КМПС à повышают синтез ПАВ + способствуют выделению мокроты, и слабое противокашлевое действие

АЦЦ: в молекуле свободные HS-группы à разрыв дисульфидной связи МПС (мукополисахариды) à деполимеризация à снижение вязкости мокроты + есть противовоспалительное действие.

Условия для назначения отхаркивающих средств:

· Обильное питье (Боржоми) – щелочное питье

· Нельзя обезвоживать организм мочегонными, слабительными средствами

· Нельзя препараты, тормозящие кашлевой рефлекс (противокашлевые), Н1-гистаминолитики

· Убедиться, что в ДП не попало инородное тело

Сурфанктанты

Экзосурф:

· ПАВ, замещающее природный сурфактант

· Интратрахеальное введение

· Показание: респираторный дистресс синдром у новорожденных

 

Лекция №16

Средства, влияющие на ЖКТ

Группы препаратов:

· Рвотные и противорвотные

· Средства, влияющие на аппетит

· Желчегонные, гепатопротекторы

· Слабительные

· Средства, влияющие на секрецию желез желудка

· Средства заместительной терапии

· Антациды, гастропротекторы

Антисекреторные средства

Это средства, понижающие секрецию желез желудка; или понижающие выработку соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Общие показания: гиперацидные состояния – гастрит, ЯБЖ и 12ПК, рефлюкс-эзофагит, с-м Золлингера-Эллисона (опухоль секретирующиех клеток желудка).

Сюда входят:

§ М-ХБ –

o атропин и его аналоги (блокатор М1; М2; М3 – ХР)- ксеростомия, мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия и т.д.

Используются редко, иногда в острый период болезни, чтобы снять боль.

o Пирензепин (Гастрозепин) – блок М1-ХР. Т.к. действие избирательное, то побочных эффектов меньше. Но все равно противопоказан при гипертрофии простаты и глаукоме. Характерно гастроцитопротекторное действие, т.е. защищает слизистую желудка и улучшает ее кровоображение.

§ Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов –

o Циметидин (самый старый, и самый тяжелый препарат) – открыт в 1976г Блэком, получил нобелевскую премию.

~ Внутрь 4 р/сут, в/в (стационар!)

~ Повышает выработку пролактина, уменьшает выработку гонадотропных гормонов гипофиза à гинекомастия, галакторрея, импотенция, аменорея, снижение либидо, уменьшение объема спермы.

~ Гепатотоксичность, иМФП (ингибируте микросомальные ферменты печени) à параллельно назначенные ферменты способствуют отравлению.

~ Нейтропения, тромбоцитопения, анемия, агранулоцитоз.

~ Головная боль, депрессия, сонливость, диспепсия, аллергия – нейротоксичность.

~ Резкая отмена может привести к рецидиву язвы – синдром «отмены».

o Ранитидин (поновее) – Замтат (торговое)

~ Эффективнее, действие продолжительнее (12ч.) – вн., в\в, в\м.

~ Малотоксичен, не ингибирует МФП

~ Синдром отмены (постепенно отменять!)

~ Не влияет на пролактин, гормоны

~ Можно назначать параллельно с антацидами, гастропротекторами

o Фамотидин (Квамател) – вн, в\в

~ Более активен и менее токсичен

~ Курс лечения – до 2-3 месяцев

~ Противопоказания: беременность, лактация

o Низатидин (Аксид)

o Роксатидин (Роксан) – цитопротекторное действие.

Механизм действия:

Блок Н2-рецепторов париетальных клеток желудка à ингибирование АЦ à угнетение цАМФ в клетке à угнетение секреторного действия гистамина (снижается базальная секреция HCl, в ночное время, угнетение активация пепсина).

§ ИПП – ингибиторы протонной помпы (Н++ АТФ-азы)

Протонная помпа – фермент, который обеспечивает секрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка, связана с мембраной клетки. Осуществляет обмен протонов водорода на ионы калия. Высокая селективность, не действует в других органах.

~ Омепрозол (Омез, Лосек) – вн., в\в

~ Рабепразол (Париет) – вн., 1-2 р/сут 4-8 недель

Механизм действия:

ü ИПП – пролекарства

ü При рН – 1 à в сульфеновую кислоту à сульфенамид à связь SH групп Н++ - АТФ-азы (необратимо) à блок транспорта водорода в просвет желудка

ü Рост Helicobacter pylori

Побочные эффекты: диспепсия; нарушение сна, головная боль; аллергические реакции; гепатотоксичность, гинекомастия, импотенция, угнетение кроветворения.

Можно комбинировать с препаратами простогландинов.

ПГ – Мизопростол (Сайкотек)

· ПГЕ, ПГЕ2 – стимулирует простагландиновые рецепторы париетальных клеток через Gi-белки à ингибирует АЦ à уменьшает активность Н+/К+-АТФ-азы à угнетение секреции

· Стимуляция слизеобразования и HCO3

· Цитопротекторное действие

· Увеличивает устойчивость СОЖ (слизистая оболочка желудка)

· Предупреждает НПВС-гастропатии (Артротек, он содержит Мизопростол и Диклофенак-натрия)

Антациды

Нейтрализуют HCl, повышают рН (до 4.5) à уменьшают активность пепсина. Устраняют боль.

Классификация антацидов:

1. Всасывающиеся:

- Натрия гидрокарбонат (сода)

- Магния оксид

- Кальция карбонат

2. Невсасывающиеся:

- Алюминия гидрооксиь

- Магния трисиликат

- Магния гидроксид

3. Комбинированные:

- Фосфалюгель

- Альмагель

- Ренни

- Тамс

- Гастал

Натрия гидрокарбонат (сода):

· Быстрое действие, длится 15-20 мин. Только для быстрого снятия, а не для систематического применения.

· Образует углекислый газ в желудке à вторичное увеличение секреции

· Может быть растяжение желудка, перфорация язвы.

· Задерживается Na à повышение АД, системный алкалоз, отеки, анорексия, отрыжка, рвота.

Магния оксид:

§ Более эффективен

§ Не образует CO2

§ + слабительное действие

Кальция карбонат (мел осажденный):

o Средняя эффективность

o Быстрое действие

o Образует CO2

o Запор

Алюминия гидроокись:

ü + адсорбирующий эффект

ü Обволакивающий

ü Гастропротекторный (ПГЕ)

ü Запирающий

ü Гипофосфатемия – алюминий задерживает всасывание фосфатов в тонком кишечнике à слабость, недомогание, снижение аппетита, остеопороз. Поэто применять не больше 2 недель

ü Хоть и относится в невсасывающимся, но может иметь иногда (если есть повреждения слизистой) может всасываться и вызвать остеодистрофию, образование CО2, миопатию, энцефалопатию.

Фосфалюгель: алюминия фосфат + сорбитол, гель пектина и агар-агара

~ Не нарушает метаболизм фосфатов

~ Желчегонное, небольшое слабительное действие

Комплексные препараты (комплексные антациды):

· Альмагель = алюминия гидроксид + магния оксид

· Альмагель А = + анестезин

· Маалокс = аллюминия гидроксид + магния гидроксид

· Ренни = кальция карбонат 680мг + магния карбонат 80мг

· Тамс = кальция карбонат 600мг + магния карбонат 125мг (тут другие дозировки, магния больше)

· Гастал = алюминия гидроксид + магния карбонат + магния гидроксид

· Кардиомагнил = Аспирин (75 или 100мг), т.е используется антиагрегантный эффект + магния гидроксид (используется для защиты от аспирина слизистой желудка)

Гастропротекторы

Средства, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка (СОЖ) и ДПК к действию агрессивных факторов желудочного сока, для сохранения структуры и фенкции слизистой оболочки.

· Висмута трикалия дицитрат (Де-нол)

· Сукральфат (Вентер)

Де-нол:

§ Показан при ЯБЖ, до еды 3 р\сут

§ При рН < 4 à клейкая масса à хелатные комплексы с ДБЯП (денатурированные белки язвенной поверхности) à плотный слой на поверхности язвы (6ч)

§ Повышает синтез пг à повышается образование слизи

§ Возможна черная окраска стула, за счет наличия висмута

§ Обладает антихелькобактерным действием

Вентер:

v При рН < 4 полимеризация геля à клейкая масс à поверхность язвы (6ч)

v Назначается до еды 3 р/сут, проглатывать неразжовывая

v Адсорбирующее, обволакивающее действие, повышает синтез пг

v Нельзя на фоне антациды и Н2-блокаторы, т.к. должна быть кислая реакция

Мизопростол

o Повышает защитную функцию слизистой оболочки (СО) и устойчивость к действию повреждающих факторов

Слабительные средства

Классификация по механизму действия:

1. Осмотические:

a) Солевые:

~ Магния сульфат

~ Глауберова соль (соль карловарская искусственная – смесь солей)

Повышают осмотическое давление, задерживают соль, воды à повышается объем содержимого кишечника à растяжение кишки à рефлекторная стимуляция перистальтики кишечника. Через 1-3ч, используется однократно (например, при остром отравлении, противоглистное, паралич паразитов).

b) Лактулоза (Порталак) – дисахарид, неперевариваемый углевод. Не всасывается в кишечнике. Под влияние микроорганизмов толстого кишечника расщепляется до органических кислот à повышается осмотическое давление просвета кишечника.

c) Форлакс (Макрогол) – высокомолекулярное вещество, длиннолинейные полимеры полимеры (с помощью водородных связей удерживают молекулы воды) à повышается осмотическое давление и объем содержащейся в кишечнике жидкости, повышает перистальтику. Действие через 24-48ч.

2. Контактные:

· Фенолфталеин (Пурген)

· Бисакодил

· Изафенин

· Гутталакс

· Касторовое масло

Механизм: раздражает хеморецепторы кишечника, воздействует на слизистую à раздражение рецепторов, снижается образование электролитов воды.

· Растительные содержащие антрагликозиды:

~ Корень корневище ревеня

~ Кора крушины

~ Листья сенны

3. Химически инертные:

o Вазелиновое масло (парафиновое)

o Миндальное

o Оливковое

Классификация по преимущественной локализации действия:

1) На протяжении всего кишечника – при острых запорах и для лечения отравлений – солевые, масло касторовое

2) Только на толстый сегмент – при хронических запорах – антрагликозиды, фенолфталеин, изафенин, порталак

Нельзя назначать долго, без контроля. Могут вызвать побочные эффекты (ССС). И Нельзя при кишечной непроходимосте, симптоме – острый живот.

Лекция №17

Средства, влияющие на свертывание крови и фибринолиз

Препараты, препятствующие свертыванию крови, при тромбозах: антиагриганты, антикоагулянты, фибринолитики. Вторая группа средств, способствующая свертыванию, это гемостатики, коагулянты, ингибиторы фибринолиза, ангиопротекторы.

Антикоагулянты

Классификация

· Прямые: in vitro, in vivo.

· Непрямые: in vivo, в печени, т.к. влияет на синтез.

К прямым относится:

o Гепарин стандартный (нефракционированный)

в\в (сразу 4-5ч.)

п\к (ч\з 1 час, 8-12ч.)

местно

o Низкомолекулярные гепарины:

~ Фраксипарин

~ Эноксапарин натрия (Клексан)

o Гирудин – белок слюнных желез пиявок:

~ Лепирудин (Рефлюдан)

~ Натрия гидроцитрат (связывает Ca2+) для консервирования крови

o Гепариноиды – сульфатированные глюкозаминогликаны

~ Сулодексид (Вессел дуэ ф) – внутрь, в\в, в\м

Повышает активность антитромбина (АТ) III (естественный коагулянт) – снижает активность X фактора; уменьшает активность фибриногена; усиливает синтез простациклина; ускоряет фибринолиз.

К непрямым относятся:

o Неодикумарин

o Варфарин

o Синкумар

o Фенилин

Гепарин

Сложный полисахарид, который имеет кислотные свойства. Содержит анионные группы SO2 – «-« заряд à с белками может образовывать обратимые комплексы.

Действует на все фазы свертывания крови, является антикоагулянтом (АК) широкого спектра.

Механизм действия гепарина:

· «-« заряженный специфический участок гепарина + с «+» заряженными аминогруппами в молекуле АТ III à повышается реактивность специфических аргиниловых групп АТ III, которые + с активными центрами сериновых протеаз ФСК (IIа, IXа, Xа, XIа, XIIа) à снижается активность факторов свертывания крови и образование фибринных тромбов.

· Вывод: АК активность гепарина зависит от уровня АТ III

· Его недостаток нужно компенсировать – свежая или свежезамороженная плазма крови, реже – альбумин.

Другие эффекты гепарина:

§ Гиполипидемическое действие – снижает содержание ХС и В-ЛП в сыворотке крови.

§ Связывает гистамин, активирует гистаминазу.

§ Антиагрегантный – большие дозы.

Показания к применению:

· Повышенный риск тромбообразования в сердце (ИМ, эндокардит, мерцательная аритмия, пороки и т.д.);

· ДВС-синдром (гипоксия, обезвоживание);

· ТЭЛА;

· Ангиопластика коронарных сосудов;

· Тромбозы глубоких вен;

· Гемодиализ, искусственное кровообращение;

· Хирургические, ортопедические и т.д. операции с риском тромбообразования;

Побочные эффекты:

· Геморрагии

· Тромбоцитопения

· Остеопороз

· Гиперкалиемия

· Аллергические реакции

Противопоказания:

· ЯБЖ

· Геморрагические проявления (кровотечения)

· Тяжелые артериальные гипертензии – риск геморрагического инсульта

· Тромбоцитопении различного характера

Антагонист гепарина - Протамина сульфат

§ Химический

§ Основание, несет «+» заряд, в\в

§ 1мг связывает 100 ЕД гепарина

Эффекты при местном применении: противовоспалительный, рассасывающий, обезболивающий. Мазь (+ анестезин, бензиловый эфир никотиновой кислоты).

Отличия низкомолекулярных гепаринов

Ø Нет ингибирующего влияния на тромбин, а стимулирует угнетающее действие АТ III на фактор Xа

Ø Биодоступность выше (90%, а гепарина 20%) – мало связываются с БПК

Ø Продолжительное действие – 1-2 р\сут, п\к в область брюшной стенки

Ø В меньшей степени тромбоцитопения, геморрагии, остепороз

Ø В меньшей степени способен вызывать аллергические реакции, т.к. более очищен от белковой фракции

Ø в большей степени выражено антиагрегантное действие

Непрямые антикоагулянты

· Пр.дикумарина – Неодикумарин, Фепромарон

· Пр.монокумарина – Варфарин, Синкумар

· Пр.индандиона – Фенилин

· Только per os

· Длительный латентный период (не менее суток) и длительное действие (2-4 дня)

Механизм действия:

§ Хим. Структура – сходство с витамином К – усиливает синтез в печени ФСК – протромбина II, проконвертина VII и др. à

§ Угнетате зависимый от витамина К синтез ФСК в печени

Антагонист:

Ø Витамин К1 – Фитоменадион

Капсулы 10% - 0.1мл (0.01г)

Ø Викасол – фодорастворимый аналог витамина К

Ø Внутрь, в\м

Побочные эффекты непрямых:

Ø Гепатотоксичность

Ø Угнетение кроветворения

Ø Кровотечения, геморрагии

Ø Аллергические реакции

Ø Алопеция

Ø Тератогенность

Противопоказания (совпадают с прямыми):

o ЯБЖ

o Геморрагии

Гирудин

Прямой и необратимый ингибитор тромбина; + связанный с тромбом (задерживает рост); нет тромбоцитопении; рекомбинантный препарат – Лепирудин (Рефлюдан) в\в.

Факторы, участвующие в агрегации тромбоцитов:

Снижающие агрегацию ТЦ:

· Простациклин (PgI2)

· ЭРФ(эндотелиальный релаксирующий фактор) (-NO)- эндотелий

· PgI2 через рецепторы IP – G5 – активируют ац – увеличивается цАМФ – активация ПК – снижение Са2+в цитоплазме

Увеличивающие агрегацию ТЦ:

· АДФ, Сер, TX А2

· АДФ через периновые рецепторы – Gi белки – снижает ац – снижается цАМФ – увеличивается Са2+

· TX A2 – Тра – Gq – ФЛС – увеличивается ИФ3 – увеличивается Са2+

· Повышение кальция в клетке ведет к изменению конформации ГП (гликопротеиды) IIb\IIIa мембраны тромбоцитов

· Повышается их сродство (аффинитет) к фибриногену – объединение ТЦ

Антиагреганты (по механизму действия)

1. Ингибиторы ЦОГ – угнетают синтез ТХ А2 – АСК (Аспирин)

2. Ингибиторы тромбоксансинтетазы – Дазоксибен

3. 2 + блок ТХ Тра рецепторов – Ридогрел

4. Антагонисты ГП рецепторов GP IIb\IIIa – Абциксимаб (Реопро) – моноклон.АТ; Тирофибан, Эптифибатид – синтетич

5. Блок Ррец ТЦ – препятсвующие действию АДФ ( GP IIb\IIa не активируются ) тиенопиридины – Тиклопидин (Тиклид), Клопидарел (Плавикс)

6. Снижение ФДЭ – повышение цАМФ – снижение Са2+ - Пентоксифиллин (Трентал)

7. + повышение активности аденазина (ингибируте аденозиндезаминазу) – А2 – Дипиридамол (Курантил)

8. Стимулирующие простациклиновые рецепторы – Эпопростенол

~ + вазодилатация

~ Первичная легочная гипертензия, сосудистые заболевания нижних конечностей

~ в\в: постоянная инфузия (Т1\23-5мин)

Общие показания:

· Профилактика ИМ, нестабильная стенокардия

· Профилактика ишемического инсульта, тромбозов периферических сосудов

· Аортокоронарное шунтирование и коронарная ангиопластика

Аспирин

§ Необратимый ингибитор ЦОГ

§ Режим дозирования:

100мг 1раз в сутки

Кардиомагнил:

· Аспирин 75мг; 150мг

· Магния гидроксид (15.2мг; 30.39мг)

Побочные эффекты АСК (см.ненаркотические анальгетики):

· Ингибирует ЦОГ – нарушается PgE2 и PgI2 à ульцерогенное действие

· Ингибирует ЦОГ à на первый план выходит ЛПГ путь и образование ЛТ à «Аспириновая астма»

Тиклопидин (Тиклид)

· Пр. тиенопиридина, пролекарство

· В р\сут во время еды, эффект ч\з 3-7 дней

Побочные эффекты:

· Диспепсия, снижение аппетита, повышение атерогенных ЛП, кровоточивость, нейропения !

Клопидогрел (Плавикс)

o Выше активность – 75мг\сут

1 раз, не зависит от приема пищи

o Менее токсичен

o После операций на средце (АКШ, стентирование) – месяцы! (+ аспирин)

Фибринолитики – в\в

Ø Применение: тромбоз при ОИМ, периерических артерий, глубоких вен, ТЭЛА (в первые 4ч.!)

Ø Плазминоген (профибринолизин) à с рекомбинантного человеческого участием тканевого активатора плазминогена (ТАП) – плазмин (фибринолизин)

1. Стрептокиназа (Стрептолиаза) – белок из культур БГС, АГ свойства, непрямое действие

§ Комплекс с ПМГ (ПФЛ) – усиливает превращение в ПМ (ФЛ) – тромб и плазма крови

§ Системный фибринолиз – кровотечение!

Стрептодеказа – 48-72ч

Урокиназа (Урокидан) – фермент почек, прямое действие, реже аллергия

2. Алтеплаза (Актилизе) – ТАП (в пределах тромба) ослабляет системный фибринолиз, нет АГ свойств

Проурокиназа (Пуролаза)

3. Тенектеплаза (Метализе) – рекомбинантное производное естеств.ТАП > специфичное к фибрину и стойкое (болюсно)

Ретеплаза (Рапилизин)

При опасности тромбоза в сердце – АСК, Клопидогрел, Гепарин

Лекция №18

Сердечные гликозиды

Кардиотоники – средства, увеличивающие сократительную способность миокарда.

1. Негликозидной структуры – короткодействующие, только при острых состояниях:

· Адреналина гидрохлорид (г/х)

· Добутамин


Просмотров 767

Эта страница нарушает авторские права




allrefrs.ru - 2021 год. Все права принадлежат их авторам!