Главная Обратная связь Поможем написать вашу работу!

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Влияние симпатической и парасимпатической иннервации на функции органов



Орган Симпатическая НС Парасимпатическая НС
Сердце повышение понижение
Сосуды сужение расширение
Бронхи расшиение сужение
Секреция и перистальтика ЖКТ снижение повышение
Зрачок Расширение (мидриаз) Сужение (миоз)
Слюнные железы Повышается скудная, вязкая и много белка Повышается жидкая

 

Медиатор – химический посредник передачи нервного импульса.

· Норадреналин (адренергические волокна) – медиатор симпатического постганглионарного волокна, только в случае потовых желез медиатор АХ;

· Ацетилхолин (холинергические синапсы) – медиатор всех остальных волокн;

 

Синапс (от греч.соединение) – участок химического контакта нервных клеток между собой или с эффекторными клетками. Процессы в синапсах, на которые влияют ЛВ: синтез медиатора, хранение, высвобождение и инактивация.

Болезнь Альцгеймера - нарушение передачи холинергической.

АХ как лекарство не используется.

 

 

Холинорецепторы

М – чувствителен к алкалоиду – мускарину (вещество, содержится в ядовитых грибах), могут распологаться в ЦНС и парасимпатической, все постганглионарные нервные окончания.

Н – никотиночувствительные (Нн – нейрональные; Нм – мышечные). Содержатся: 1. ЦНС; 2. Ганглии; 3. Каротидные клубочки (сонная артерия); 4. Мозговой слой надпочечников; 5. Скелетные мышцы (Нм).

Типы М-холинорецепторов

М1 – ЦНС; энтерохромаффинные клетки желудка (при стимуляции происходит активация: повышается выделение гистамина и повышается секреция соляной кислоты париетальными клетками желудка, т.е можно заблокировать).

М2 – кардиомиоцит (при стимуляции функции сердца снижаются, т.е урежается ЧСС)

М3 – мышцы лаза, гладкие мышцы внутренних органов, экзокринные железы (при стимуляции повышаются свойства).

Неиннервирцемы М3 – эндотелий сосудов, не иннервируемый слой(NO – ЭРФ (эндотелиальный релаксирующий фактор) – через систему цГЦ – расширение сосудов).

М4 – ЦНС, сердце, стенка легочных альвеол



М5 – ЦНС

Механизм передачи нервного импульса, или сигнала

Стимуляция М1 и М3, они ассоциированы с G-белка – и через Gq – белки повышается активность фосфолипазы C в результате гидролиз фосфотидил инозитола – образуется диацилглицерол и инозитолтрифосфат – высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума – следовательно эффект возбудительный.

Стимуляция М2 – ассоциированы с Gi – белками – снижается активность аденилатциклазы – снижается активность циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) – снижается (ПК А) ,участвует в фосфорилировании - снижается кальций

Препараты

· Холиномиметики (подражание) – подражают ацетилхолину, эффекты такие же, но более стойкие

· Холиноблокаторы – блокируют рецепторы. Аффинититет есть

 

Холиномиметики:

· Прямые (МН;М;Н)

· Непрямые МН – АХЭ

 

Классификация МН-ХМ:

o Ацетилхолин – четвертичное аммониевое соединение, в цнс не проникает

o Карбахолин (Карбахол) – карбахолин исключен из реестра, в связи с побочными эффектами; карбахол – глазные капли

Эффекты АцХ (М+Н)

Местное действие (М-эффекты). Эффект на глаз возникает в результате действия на М.

Миоз – сужение зрачка – при стимуляции М3 рецепторов круговой мышцы глаза

Снижение внутриглазного давления (ВГД) – следствие миоза, суживается зрачок, радужка подтягивается. Истончается и открывается передний угол камеры глаза, облегчается отток внутриглазной жидкости через дренажную систему глаза. Отсюда снижается внутриглазное давление. Можно применять при глаукоме.



Спазм аккомодации – установление зрения на ближнюю точку (например, на ресницы). В результате в цилиарных мышцах – энтерорецеторы, эти мышцы сокращаются, цинновы связки расслабляются, и хрусталик примет более выпуклую форму.

 

Лекция №4

Вещества медиаторного действия

Вегетотропные средства (продолжение)

Ацетилхолины. Резорбтивные (после всасывания в кровь) М-эффекты

· Брадикардия М2;

· Расширение сосудов М3 (в не иннервированном слое сосуда);

· Повышение секреции желез, секреции и моторики ЖКТ, тонуса мочевого пузыря, миометрия М1 и М3;

· Повышения тонуса бронхов М3.

Резорбтивные Н-эффекты

· Повышение нервно-мышечной передачи;

· Повышение тонуса и сократительной активности скелетных мышц;

· Повышение импульсации в ганглиях и активация мозгового вещества надпочечников.

 

Антихолинэстеразные средства (АХЭ)

1. Обратимые:

· Третичные (в структуре трехвалентный азот, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер):

à физостигмин (глаукома вместе с пилокарпином);

à галантамин (нивалин, реминил – торговые названия);

· Четвертичные (в структуре содержит пятивалентный азот):

à Прозерин (преимущественно ампулы);

à Пиридостигмин (Калимин), продолжительность действия больше и выше дозы;

à Дистигмин (Убретид) – намного продолжительнее и сильнее, обладает двумя четвертичными аммониевыми группировками, поэтому действие гораздо сильнее и длительнее.

2. Необратимые – не предназначен для парентерального приема:

· Армин (глаукома, прободение) – закрывая носослезный канал.

Механизм действия АХЭ. Связаны с накоплением эндогенного Ацетилхолина. И местные эффекты на глаз см. АцХ (М+Н).



Центральные (для третичных):

· Облегчение холинергической передачи в ЦНС, улучшение памяти и обучения.

Показания к применению:

- Глаукома;

- Атония ЖКТ, мочевого пузыря;

- Миастения, парезы, параличи;

- Как антагонисты антидеполяризующих миорелаксантов;

- Заболевания ЦНС воспалительного и дегенаративного характера (болезнь Альцгеймера, полиомиелит, остаточные явления ДЦП, после энцефалита, менингита, инсульты, травмы мозга) – для третичных;

- Отравления атропином, аминазином и др.

Противопоказания к применению АХЭ:

o Бронхиальная астма;

o Эпилепсия;

o Паркинсонизм;

o Гиперкинезы;

o Стенокардия, брадикардия;

o Беременность;

o Кормление грудью.

Острое отравление фосфорорганическими соединениями:

- Миоз, спазм аккомодации;

- Обильное потоотделение, слезо- и слюнотечения;

- Удушье (спазм бронхов + выше секреция БЖ);

- Брадикардия, гипотония (м.б. повышается);

- Рвота, боли в животе связаны с повышением тонуса мышц;

- Непроизвольные мочеиспускания;

- Фасцикуляции (мышечные подергивания), судороги.

Лечение отравления ФОС:

- М-ХБ:

· Атропин ампулы 0,1%-1мл (третичный) – до расширения зрачка и купирования бронхоспазмов;

- Реактиваторы холинэстеразы:

· Дипироксим ампулы 15%-1мл (четвертичное);

· Изонитрозин 40%-3мл (третичное);

· Диэтиксим 10%-5мл (третичные)

Будут эффективны только в первые часы отравления.

МН-холиноблокаторы:

· Спазмолитин;

· Фубромеган;

· Арпенал.

+ миотропные спазмолитические свойства.

Показания к применению:

- Пилороспазм;

- ЖКБ;

- Почечная колика;

- ЯБЖ и т.д.

М-холиномиметики

К ним относится:

· Пилокарпина гидлохлорид

· Ацеклидин

· Цмзаприд (Коорднакс) – повышает выделение АцХ (пресинаптическое действие), действие опосредованное

Пилокарпин

Используется только местно и в глазной практике; мазь; пленки

Эффекты: миоз, понижает вгд, спазм аккомодации

Показания к применению: глаукома

Ацеклидин

· Используют и местно, резорбтивные М-ХМ эффекты (п/к)

· Брадикардия

· Расширение сосудов

· Повышает секреции желез, секреции и моторики ЖКТ, тонуса мочевго пузыря, миометрия

· Повышения тонуса бронхов

Показания к применению:

· Глаукома

· Атония кишечника, мочевого пузыря

· Субинволюция матки (кровотечение) – крайне редко

· Для рентгенологического исследования желудка, пищевода

Цизаприд (Координакс)

Вводится внутрь, и парентерально

Повышает тонус и двигательную активность кишечника, повышает тонус сфинктера пищевода и предупреждает забрасывание содержимого желудка в пищевод, т.е ускоряет опорожнение желудка. Например: мотилиум, лопиридон, метакопрамид.

Действует как прокенетик.

Острое отравление ядовитыми грибами (Мускарином)

Очень похоже на отравление Фос

· Миоз, спазм аккомодации

· Обильное потоотделение, слезо и слюнотечение

· Удушье

· Брадикардия, гипотония

· Рвота, боли в животе

· Непроизвольное мочеиспускание

Меры помощи:

Назначить М-ХБ Атропин.

Холиноблокаторы (ХБ):

Делятся на М и Н. Н подразделяется на ГБ (ганглиоблокаторы), МР (миорелаксанты).

М-ХБ:

· Неселективные – неизбирательные, действуют на все подряд

o Третичные – Атропин, Скополамин, Платифиллин, Гоматропин, Тропикамид (Мидриацил)

o Четвертичные – Метацин (в соновном действует на периферию, действие на периферические рецепторы сильнее, чем у Атропина)

· Относительно селективные – с преимущественным влиянием на М3-ХР бронхов – Ипратропия бромид (Атровент) – ингаляционно, плохо всасывается в кровь с поверхности бронхов, мало системных побочных эффектов,

Эффект начинается через 30 минут; Тиотропия бромид (Спирива) – используются ингаляционно, для лечения ХОБЛ, начинает свое действие через час

· Селективные – избирательные. М1-ХБ – Пирензепин (Гастрозепин) - используется при ЯБЖ

· Комбинированные

«Беродуал» = Атровент (М-ХБ) + Фенотерол (В2-АМ)

Атропин

Алкалоид, травы содержащие: белена, дурман, красавка (беладонна). Атропин блокирует М3-ХР, расслабляет мышцу, и зрачок расширяется – мидриаз. Вследствие мидриаза повышается вгд, сдавливается угол передней камеры глаза, нарушается дренажная система и отток внутриглазной жидкости. И паралич аккмодации, т.к натягиваются цинновы связки. Абсолютно противопоказание для атропина – глаукома!

Применение в глазной практике:

· Осмотр глазного дна

· Подбор очков

· Ирит – воспаление радужки; иридоциклит; атропин вызывает расслабление мышц, возникает химическая иммобилизация радужки, вследствие мидриаза и реакции на свет, придается функциональный покой глаза, хрусталик уплощается, увеличивается расстояние между ним и воспаленной радужкой, и все это предотвращает сращение – сенехии;

 

Резорбтивные эффекты атропина:

· Тахикардия – М2

· Повышение артрио-вентрикулярной проводимости – М2

· Снижение тонуса гладких мышц – М3

· Снижение секреции желез – М3

· Стимуляция дыхательного центра

· Блок М-Хр экстрапирамидной системы

· В токсических дозах – стимуляция коры головного мозга

В терапевтических дозах величина АД не меняется, т.к. рецепторы в сосудах М3-ХР – неиннервируемые, и атропин на них не действует.

Лекция №5

Продолжение. М-ХБ

Механизм спазмолитического действия атропина

Понижается М3 – Gq – понижается ФСЛ С – понижаетсягидролиз ФТИ – сниж. Диацилглицерол; сниж. IP3

Показания к применению

· Аритмии (а\в блок – атрио-вентрикулярная блокада)

· Премедикация: атропин уменьшает секрецию желез, расслабляет гладкие мышцы в том числе и бронхов, предупреждает рефлекторную остановку сердца при наркозе.

· ЯБЖ и ДПК (?!) – теоретически возможно, но есть гораздо более щадящие препараты, у которых меньше побочных эффектов – лучше использовать селективные препараты (гастрозипин).

· Колики (состояние, связанное со спазмом гладких мышц) – лучше взять цитроцин.

· Бронхоспазм (но не БА и ХОБЛ) – разово снять можно, но использовать для постоянного лечения не нужно, т.к. уменьшается активность мерцательного эпителия, сухость слизистых, и не эвакуируется секрет – возможна закупорка бронхов.

· Отравление ХМ, АХЭ

Побочные эффекты атропина

· Повышается ВГД

· Нарушение зрения

· Тахикардия

· Сухость слизистых

· Снижение мукоцилиарного клиренса

· Задержка мочи

· Обстипация или запор

Острое отравление атропином

Протекает пофазно:

1. 1 фаза – фаза возбуждения – желательно, чтобы была, т.к. еще можно помочь. Симптомы: беспокойство; психоз; сухость кожи и слизистых; дисфагия; дизартрия; повышается температура, ЧСС, АД; одышка; задержка мочи; фотофобия; мидриаз; паралич аккомодации.

2. 2 фаза – угнетения – происходит истощение всех центров, в том числе и жизненно важные (дыхательный), здесь могут помочь только реанимационные мероприятия, и то не всегда.

Лечение

Противоядие – антихолинэстеразное средство – Прозерин или Нивалин – вещества спосчобствующие накоплению АХ в щели.

Сравнительная характеристика МХ-Б

Скополамин – даже в терапевтических дозах – это угнетение ЦНС (седация); угнетение вестибулярного центра (ТТС). Используется: для профилактики морской и воздушной болезни, болезнь Меньера (головокружение, шум в ушах).

Платифиллин – миотропный спазмолитик, расширяет сосуды, снижает АД. Можно использовать при нарушениях кровообращения, сосудистых заболеваниях головного мозга, ССС,

Гоматропин - заменитель атропина короткого действия, только в глазной практике. Действует 12-15 часов.

Тропикамид (Мидриацил) – только в глазной практике, используется вместо атропина, действует 2-4 часа.

Вещества медиаторного действия (вегетотропные средства)

Средства, влияющие на Н-ХР (н-холинорецепторы).

Никотин – алкалоид листьев табака – третичное аммониевое соединение – оказывает и центральные и периферические эффекты.

Никотин – двухфазность действия

1. Возбуждение (в малых дозах)

· Парасимпатические – увеличение саливации, увеличение секрции бронхиальных желез, повышение моторики и спазм мышц ЖКТ, рвота, диарея, миоз, брадикардия.

· Симпатические – повышение АД, СДЦ (сосудодвигаетльный центр), ЧДД.

2. Угнетение – снижение чувствительных к никотину нейронов, снижает и АД, и угнетение дыхательного центра.

Центральное действие

· Высвобождение медиаторов – ДА, НА, АцХ, Сер, В-эндорфин (бета-эндорфин).

· Повышение активности АДГ (антидиуритического гормона), АКТГ.

· Снижается активность ФСГ, ЛГ - гонадотропные гормоны.

· Повышаются в плазме ЛПОНП, ЛПНП – бляшки в коронарных артериях

· Снижается активность антиатерогенных ЛПВП

Сигарета – 6-11 мг никотина (в организм попадает – 1-3 мг). Летальная доза – 50 мг.

Элиминация (выведение) – 1,5-2 часа.

С молоком матери (1 сигарета) – ребенок получает 0,5 мг/л. У младенца укорачивается сон, колики. У женщины снижается количество молока, т.е. ребенок недоедает.

· Особо опасны вещества, содержащиеся в табачном дыме (более 500) – цианид, бензол, виниловый хлорид, формальдегид и др. Эти вещества оказывают токсические раздражающие канцерогенные свойства. Следствие – воспаление органов дыхания, рак легких, гастрит, ЯБЖ и т.д.

Электронные сигареты придумали китайцы в 2003 году. Там есть картридж, в котором очищенный никотин, могут быть и амортизаторы, получается не дым, а пар. В составе жидкости: пропиленгликоль – 55-62%, глицерин – 30-35%, никотин – 0-36 мг/л, амортизатор, вода.

Отвыкание от курения: жевательная резинка, пластырь (ТТС) – Никоретте; Анабазин – таблетки, пленки, жевательная резинка; препараты на основе МХ-М.

Препараты Н-ХМ

· Цититон и Лобелин

Стимулируют Н-ХР каротидных клубочков – дыхательные аналептики рефлекторного действия.

в\в, 2-5 мин

Для всех аналептиков: могут вызвать судороги, и повышают потребность тканей в кислороде.

Условия применения: сохранность рефлекторной возбудимости ДЦ! Неэффективны при отравлениях с угнетением рефлекторной возбудимости ДЦ – снотворными, нейролептиками, транквилизаторами и т.д.

Отличия

- Цититон

(0, 15% рр цитизина) – повышает АД

- Лобелин – 1 фаза – снизит АД

Их широкое применение – облегчения от табакокурения: «Табекс» (цитизин); «Лобесил» (лобелин).

Н-ХБ (ганглиоблокаторы и миорелаксанты)

Наличие в молекуле 2 катионных центров (азотистые группировки) + анионные центры ХР (ганглии, нервно-мышечные синапсы). А расстояние мед=жду анионными группами ХР разной локализации: в ганглиях – 1-8 А анктсрем (5-6 групп CH2); миорелаксанты – 14-15 А (10-11 атомов C).

Ганглиоблокаторы

Вызывают:

Вегетативная (физиологическая) денервация органов

Четвертичные: Пентамин, Гигроний, Бензогексоний; Третичные: Пирилен.

Эффекты ГБ

Блок симпатических ганглиев: расширение сосудов, снижение АД – ведущий эффект + побочный эффект.

Блок парасимпатических ганглиев: тахикардия, снижение секреции желез, секреции и двигательной активности ЖКТ, тонуса бронхов, мочевого пузыря.

Показания ограничены в настоящее время!!!

Для четвертичных

· Управляемая гипотония (при операциях на органах с обильным кровоснабжением)

· Гипертонический криз (после этого больной должен лежать, т.к. может быть ортостатический коллапс)

· Отек легких

· Отек мозга

Побочные эффекты

· Ортостатический коллапс (резкое снижение давление при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное)

· Атонические запоры (паралитический илеус) – снижение тонуса кишечника

· Задержка мочи (циститы)

· Сухость кожи, слизистых (дисфагия, дизартрия) – М-ХБ

· Мидриаз, повышение ВГД, паралич аккомодации

Миорелаксанты (Курареподоные средства)

Обратимый паралич скелетных мышц – блок Нм

Кураре – смесь алкалоидов южно-американских растений

Тубокурарин – основной алкалоид – не всасывается, т.к. четвертичное соединение, поэтому индейцы ели и не умирали.

Очередность выключения мышц:

· Мышцы лица и глаз

· Шеи

· Конечности

· Туловище

· Диафрагма (ИВЛ!)

Классификация по механизму действия:

1. Антидеполяризующие (АДП). Четвертичные – внутривенно (в/в)

· Тубокурарина хлорид (30 мин)

· Диплацин (1 час)

· Пипекурония бромид (Ардуал) 2ч

· Панкурония бромид (Павулон) 1 ч

· Атракурия безилат (Тракриум) 15-30 мин

Используются широко в хирургической практике (последние 3)

2. Деполяризующие (ДП):

· Суксаметония йодит (Дитилин)

· Суксаметония хлорид (Листенон) 5-10 мин (оба)

3. Смешанные:

· Диоксоний 20-40 мин

 

Лекция № 6

Вещества медиаторного действия (Вегетотропные средства)

Продолжение Н-ХБ (миорелаксанты)

Механизм действия АДП

Прямой конкурентный антагонизм с АцХ за ХР

При передозировке – АХЭ Прозерин

Механизм действия ДП

Химическая структура – диацетилхолин

1. ДП и кратковременное сокращение мышц (фасцикуляции, выход К+).

2. Т.к. не разрушается АцХЭ – стойкая ДП и нарушение передачи возбуждения.

При передозировке: переливание свежей цитратной крови (бутирил ХЭ, псевдо ХЭ).

Побочные эффекты

· Тубокурарин – ГБ д-е, бронхоспазм (гистаминногенное действие);

· Дитилин – мышечные боли, гиперкалиемия, аритмии, повышение ВЧД, гипертермия, при генетически обусловленной недостаточности ХЭ – длительное апноэ!!!

· Панкуроний (Павулон) – тахикардия (блок М2-ХР);

Применение

o Хирургические операции, для облегчения интубации при ингаляционном наркозе;

o Вправление вывихов (короткого действия) – обязательно ИВЛ;

o Репозиция костных обломков при переломах;

o Судороги (отравление стрихнином, столбняк);

 

Адренотропные средства

Медиаторы в области адренергических синапсов:

· Дофамин – ЦНС – стриопаллидарная и экстрапирамидная системы;

· Норадреналин – ЦНС, периферия;

· Адреналин – ЦНС, мозговой слой надпочечников;

Катехоламин (ортодиоксибензол).

Адренергический синапс

Депонирование – амин + АТФ + Б

Инактивация –

МАО – окислительное дезаминирование

КОМТ – метилирование

В стенке кишечника, печени, ГЭБ, плаценте находятся либо 1, либо оба этих фермента, поэтому катехоламины не всасываются в кишечнике, не проникают через ГЭБ, и не идут через плаценты к плоду. Конечно, если не запредельные дозы.

Обратный (нейрональный) захват – 80%

«+» с рецепторами – альфа 1,2,3 И бета 1,2,3

Локализация и функциональная значимость адренорецепторов

Альфа2 и бета2 – пресинаптические:

· Возбуждение альфа2 –АР – выделение НА снижается («-» обратная связь)

· Возбуждение бета2 – АР – выделение НА повышается («+» обратная связь)

Внесинаптические неиннервируемые АР

o Альфа2 и бета2 – возбуждаются циркулирующим в крови адреналином

Преимущественная локализация и функциональная значимость АР

Альфа1

Сосуды (кожи, почек, кишечника, слизистых оболочек) – сужение

Радиальные мышцы радужки – сокращение (мидриаз)

Сфинктеры ЖКТ – сокращение

Миометрий – сокращение

Трабекулы селезенки - сокращение

Гладкие мышцы кишечника - расслабление

Альфа2

Внесинаптические альфа2 – в иннервируемом (внутреннем) слое сосудов – сужение

Пресинаптические альфа2 – снижение высвобождения НА

ЦНС – угнетение

Тромбоциты – повышение агрегации

Бета1

Миокард (главная локализация) – увеличивается силаСС, ЧСС, а/в проводимости, автоматизма, потребления кислорода.

ЮГА (юкстогломерулярная ткань почек) – повышение освобождения ренина.

Сигнал через GS белки, повышается АЦ, пов. Активность цАМФ, ПК А, СА2+, и ЧСС, ССС.

Бета2

Сосуды (скелетных мышц, органов грудной полости) – расслабляются

Бронхи – расслабление

Миометрий – расслабление

Гладкие мышцы ЖКТ – расслабление

Печень – гликогенолиз

Жировая ткань – липолиз (бета3 рецепторы)

ЮГА – освобождение ренина

Через GS блеки, стимулиция АЦ, повышается цАМФ, повышается активность протеинкиназы А (ПК А) – фосфолирирует фосфоламбан и КЛЦМ и следовательно снижается их активность, снижается СА2+, и снижается тонус гладких мышц.

Классификация адреномиметиков

Прямые: альфабета, бета, альфа;

Непрямые: симпатомиметики

Альфабета-адреномиметики

o Эпинефрин (адреналин) альфа 1,2 и бета 1,2 (бета АР больше чувствительны к адреналину, чем альфа-АР)

o Норэпинефрин (норадреналин) альфа 1,2 и бета 1 (альфа-АР больше чувствительны, чем бета-АР)

Фармакологические эффекты адреналина

· мидриаз (альфа1 радиальной мышцы)

· повышение ССС, ЧСС, проводимости, автоматизма, рО2 (бета1)

· расслабление ГМ бронхов (бета2)

· гипергликемия (бета2)

· повышение среднего АД (в средних и высоких дозах)

Действие на кровеносные сосуды зависит:

1. от сосудистой области – сосуды кожи, слизистых оболочек, почек суживаются (альфа1-АР), сосуды скелетных мышц, печени, сердца расширяются (бета2-АР);

2. от концентрации

Действие адреналина на АД при однократном внутривенном введении

1 фаза – «сердечная» - (высокочувствительные бета1-АР сердца)

2 фаза – «вагусная» - рефлекторная брадикардия в ответ на быстрое повышение АД

3 фаза – «сосудистая» - активируются альфа-АР сосудов

Адреналин быстро элиминируется из крови, поэтому прессорный эффект непродолжителен

4 фаза – бета2-АР кровеносных сосудов высокочувствительных к адреналину – при низкой концентрации в крови, тонус сосудов снижается

Показания к применению адреналина

· остановка сердца (интракардиально);

· бронхоспазм (купирование);

· анафилактический шок – снижает высвобождение гистамина;

· гипогликемическая кома;

· а/в блок;

· гипотония (лучше альфа-АМ);

· глаукома (только при открытоугольной форме);

· в сочетании с местными анестетиками (новокаин, ультракаин. Меньшее количество побочных эффектов, удлиняется действие);

· ринит;

· для остановки местного кровотечения;

Особенности адреналина

o пути введения – в/в (5 мин), п/к (30 мин), в/м, интракардиально и местно

o противопоказания при фторотановом наркозе (сенсибилизирует миокард к адреналину)

o в терапевтических дозах ГЭБ не проникает – возбуждение, тремор, страх, беспокойство;

Норадреналин

§ сужение сосудов (альфа) – повышение АД

§ рефлекторная брадикардия

вводится только в/в капельно!

Нельзя допускать попадания в окружающие ткани! Нарушение трофики – некроз.

Показания к применению:

- острая гипотензия, коллапс

- нельзя при кардиогенном и геморрагическом шоке

Действие норадреналина на АД при однократном в/в введении

Прессорное действие стимуляция

Адреномиметики

§ альфа1 – фенилэфрин (мезатон)альфа2 – Ксилометазолин (Галазолин),Неафазолин (Нафтизин), Оксиметазолин (Назол) – длительно использовать нельзя, т.к. может возникнуть атрофия слизистой носа

альфа2 – АМ (центральные)

Клонидин (Клофелин)

Гуанфацин (Эстулик)

Метилдофа (Допегит)

 

Фенилэфрин (мезатон)

Вводить можно в/в, в/м, п/к, внутрь, местно

Основные эффекты: сужениесосудов – повышение АД, рефлекторная брадикардия (в/в), мидриаз.

Показания к применению: коллапс (самое эффективное), ринит, для остановки местного кровотечения, с местными анестетиками (удлинение их действия), открытоугольная форма глаукомы (снижение продукции ВГЖ).

Клофелин

При стимуляции альфа2 рецепторов (ядра солитарного тракта – центр барорецепторного депрессорног7о рефлекса) и I2 (имидозалиновые) -à снижение активности СДЦ, снижение симпатических импульсов к сердцу и сосудам -> снижение АД

Используют при гипертензивном кризе: под язык таблетки, в\в медленно!!!

Другие эффекты: седативный, анальгезирующий, потенцирующий, устраняет обстиненцию (явление лишения при лекарственной зависимости).

Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, депрессия, обстиненция, импотенция, синдром отмены.

Гуанфацин

· Действует 24 часа

· Стимулирует альфа2 рецепторы ЦНС

· Метилдопа – пролекарство, метаболит а-метил-норадреналин – стимулирует альфа2-АР ЦНС

 

Лекция № 7

Вещества медиаторного действия

(Вегетотропные средства)

Адреномиметики

Продолжение

β-адреномиметики:

· Неселективные:

Β-1, β-2

Изопреналин (Изадрин)

Орципреналин (Астмопент (больше действия на β-2), Алупент)

· Селективные:

Β-1 – Добутамин

Β-2

Фенотерол (Беротек, Партусистен)

Сальбутамол (Вентолин)

Гексопреналин (Гинипрал)

Сальмотерол (Серевент)

Формотерол (Форадид)

Β-1, β-2 – АМ

Изадрин – фармакологические эффекты:

· Повышает ССС, пов. ЧСС, проводимость, pO2, систолическое давление (СД) – бета1 (находятся больше в миокарде);

· Расширение сосудов, снижает диастолическое давление (ДД), и снижение среднего АД – β-2 (локализуются в сосудах);

· Расширение бронхов – β-2;

· Расслабление миометрия – β-2;

· Стимуляция гликогенолиза, липолиза (+β-3) – β-2;

Показания к применению Изадрина:

o а\в блок (бради-форма аритмии) – таблетки сублингвально;

o купирование бронхоспазма – ингаляционно – 1 час (сердце меньше реагирует);

Побочные эффекты Изадрина – их механизм связан со стимуляцией β-1 рецепторов:

- Тахикардия (β-1)

- pO2 – сокращения неэффективны – большая трата кислорода

- Нарушение обмена веществ в миокарде, аритмии

- Тремор, головная боль, возбуждение

Астмопент

· вводят ингаляционно – можно при приступе бронхиальной астмы (предупреждение и купирование) – (ч\3 10-15 мин) – 3-6 часов

· внутрь

а\в блок, профилактика БА

· можно в\в, п\к, в\м – медленно

 

Фармакологические эффекты β-2-АМ

1. расслабление гладких мышц бронхов

2. снижение тонуса и сократительной способности миометрия (токолитическое действие)

β-2-АМ

v Фенотерол (Беротек)

v Сальбутамол (Вентолин)

Действие 6 часов, ингаляционно

Купирование бронхоспазма

Бета 2 –АМ

v Фенотерол (Партусистен)

v Гексопреналин (Гинипрал)

в\в, в\м, внутрь.

для остановки и профилактики преждевременной родовой деятельности.

Бета 2 –АМ

v Сальметерол

v Форметерол

Действие 12 часов, ингаляционно.

Для профилактики бронхоспазма.

Побочные эффекты

o Тахикардия

o Тремор

o Беспокойство

o Снижение ДД

o Головокружение

Комбинированные препараты

Беродуал = Фенотерол + Ипротропия бромид

Дитек = Фенотерол + Интал (Кромогликат натрия – относится к стабилизатору мембрантучных клеток (снижение медиаторов воспаления))

Бета 1 – АМ

v Добутамин (Добутрекс)

в\в капельно

Повышение ССС. Облегчение а\в проводимости. Умеренная тахикардия.

Показания к применению: сердечная недостаточность, септический шок.

Симпатомиметики

v Эфедрин – алкалоид эфедры (Кузьмичева трава)

Механизм действия:

- Ингибирует МАО

- Способствует выделению адреналина через пресинаптическую мембрану

- Снижает обратный захват НА

- Слабо активирует альфабета – АР

Отличия Эфедрина от Адреналина

· Слабее, продолжительнее, эффективен при приеме внутрь (п\к, в\в, в\м)

· Проникает через ГЭБ – стимулирует ЦНС – допинг

· Тахифилаксия – быстрое привыкание (уже на 2-е введение)

Применение

Ограничено!!!

- Бронхиальная астма

- Ринит

- Гипотензия

- Нарколепсия

- Энурез

Комбинированные с Эфедрином препараты

v Бронхолитин (противокашлевое)

v Солутан (с красавкой, расширяет бронхи с 2 сторон)

v Теофедрин (бронхорасширяющее)

v Эфатин (с атропином)

Адреноблокаторы

Прямые: α, β, αβ;

Непрямые – симпатомиметики;

Классификация α – АБ

Неселективные α-1, α-2

1. Синтетические – Фентоламин

2. Дигдрированные алкалоиды спорыньи – (+венотонизирующее действие) – Дигидроэрготоксин (Редергин), Дигидроэрготамин. Аналог: Ницерголин (Сермион).

Селективные α-1

o Празозин (Минипресс)

o Доксазозин (Кардура)

o Тамсулозин (Омник)

Эффекты α-1 α-2 – АБ (на примере Фентоламина)

· Α1 – расширение сосудов и снижение АД

· Α2 пресинаптические – повышение высвобождения НА – выраженная тахикардия

Показания к применению

- Периферические – нарушение кровообращения (облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, трофические расстройства – язвы, пролежни, обморожения);

- Шок (кардиогенный, геморрагический, ожоговый);

- Гипертонический криз (катехоламинэргической природы, или адреналинэргической);

- Диагностика феохромоцитомы (опухоль мозгового слоя надпочечников);

- Мигрень (Редергин, Ницерголин);

Побочные эффекты

- Тахикардия, аритмия (α-2);

- Повышение перистальтики и тонуса кишечника (диарея);

- Повышение секреции желез желудка (обострение ЯБЖ);

- Ортостатическая гипотония;

- Заложенность носа;

 

Празозин α1 – АБ

Показания:

- Гипертоническая болезнь;

- Гипертрофия предстательной железы;

Α1 рецепторы могут быть: α1-Апредстательной железы, α1-Б –

Побочные эффекты: «феномен первой дозы» - первый прием может осложниться резким снижением АД (ортостатический коллапс), поэтому после приема нужно находиться в постели 6-8 часов.

Доксазозин (Кардура) α1-АБ

Пролонгированное действие (1 раз в сутки)

Тамсузолин (Омник) – гипертрофия предстательной железы, не влияет на α1-АР сосудов.

Α2-АБ

· Йохимбин – алкалоид из коры Corynanthus yohimbe

· Повышает адренергические процессы ЦНС (повышение полового влечения, кровенаполнения кавернозных тел, эрекция)

· Повышение рефлексов спинного мозга.

При неврогенных расстройствах (импотенция) 1-3 раза в сутки, 3-10 месяцев.

Β-АБ

Неселективные (β1,β2)

· Пропранолол (Анаприлин, Обзидан, Индерал) – 6ч

· Надолол (Коргард) – 24 ч

Кардиоселективные (β1)

· Метопролол (Эгилок) – 6ч

· Бисопролол (Конкор) – 24ч

· Бетаксолол (Локрен) – 24ч

· Небиволол (Небилет) – 24ч

· Тимолол - 12-24ч

Эффекты β-АБ

o Гипотензивный (снижает АД) – за счет снижения ССС, уменьшения активности ренина, угнетение центральных звеньев симпатической регуляции тонуса сосудов;

o Антиаритмический;

o Антиангинальный – стенокардия – «грудная жаба» - за счет снижения ЧСС, снижается работа сердца, и уменьшается потребность миокарда в кислороде;

o Снижение ВГД (Тимолол, Бетаксолол);

Показания

§ Гипертоничсекая болезнь;

§ Аритмии (наджелудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия – тахи-формы аритмии);

§ Стенокардия;

§ Глаукома;

 

Лекция №8

Вещества медиаторного действия (Вегетотропные средства)

Адреноблокаторы

Продолжение

Побочные эффекты

· Β1 Сердечная недостаточность

а\в блок

· В2 Бронхоспазм

· В2 Сокращение миометрия

· В2 Угнетается гликогенолиз – повышение гипогликемии (может спровоцировать гипогликемическую кому, и маскирует тремор и тахикардию)

· В2 повышение тонуса периферических сосудов

· Угнетение ЦНС (Анаприлин) – и плюс и минус. Минус – снижение координации; плюс – стрессы;

Кардиоселективные АБ (В1-адреноблокатор) предпочтительнее у больных:

· Со склонностью к бронхоспазму

· Сахарным диабетом

· Безопаснее в остром периоде ИМ (не повышают ПСС и постнагрузку на сердце)

Β-АБ с ВСМА

Часичные агонисты β-АР – препятствую действию полных агонистов – эффект при высоком тонусе симпатической иннервации

Β1β2 – Оксипренолон (Тразикор) 8 ч

В1 – Ацебутолол (Сектраль) 24 ч

Адреноблокаторы

Лабеталол (Трандат) – действует β1β2α1

Гипотензивное действие

Меньше тахикардия (внутрь, в\в)

Карведилол (Дилатренд) – действует на β1β2α1

Гипотензивное действие

Андиоксидант

Применение: ГБ, стенокардия (внутрь 1раз/сут)

Симпатолитики – непрямые АБ

Резерпин – алкалоид раувольфии (растение, открыл Л.Реовульф); производное индола, если получен синтетическим путем.

В составе (как монопрепарат не используется): Адельфан, Бринердин, Крисепин, Тризерид К, Раунатин.

Для лечения: ГБ

Механизм действия симпатолитиков (в частности Резерпина):

Истощают запасы катехоламинов в НО: уменьшает связывание и депонирование НА (ингибирующее влияние на мембрану везикул) à НА инактивируется МАО (моноаминооксидаза) à Медленное длительное действие

Угнетающее действие на различные образования ЦНС (НА, дофамин, серотонин) – седативное, антипсихическое (нейролептическое) действие

Побочные эффекты Резерпина:

· Брадикардия

· Бронхоспазм

· Повышение тонуса ЖКТ – понос

· Повышение секреции желез желудка

· Повышение тонуса матки

· Заложенность носа (связано с потенцированием действия гистамина)

· Сонливость

· Депрессия

· Паркинсонизм

· Гинекомастия, импотенция, нарушение овариального цикла (повышение пролактина и снижение ГТГ)

Гуанетидин (Октадин)

Механизм действия периферический (в отличие от резерпина, у того и центральное и периферическое действие)

· Истощает запасы КА в НО:

- Вытесняет НА из систем ОНЗ и сам захватывается вместо него, т.е ингибирует обратный захват НА

- Ингибирующее влияние на мембрану везикул à НА инактивируется МАО

Особенности:

- Медленное длительное действие (дни, недели)

- Возможен ортостатический коллапс! (более выражено снижает АД)

- Применение: ГБ, глаукома

Средства, влияющие на ЦНС

Средства для наркоза

Из истории открытия

1846 г. – В.Мортон демонстрировал действие эфира

1847 г. – Н.И.Пирогов – использование диэтилового эфира при операциях

1909 г. – Н.П.Кравков – в\в наркоз (гедонал), комбинированный наркоз (гедонал + хлороформ)

Наркоз (narcosis – оцепенение, усыпление) – временное обратимое угнетение ЦНС, вызванное лекарственными препаратами

Признаки:

· Утрата сознания

· Угнетение всех видов чувствительности, в 1-у очередь болевой

· Угнетение рефлексов

· Миорелаксация

Классификация:

Для ингаляционного наркоза:

1. Летучие жидкости:

Галотан (Фторотан)

Энфлуран (Этран)

Изофлуран (Форан)

Севофлуран

2. Газы:

Закись азота

Для неигаляционного наркоза:

1. Короткого действия:

Пропофол (Диприван) – 1 мин

Пропанидид (Сомбревин) – 5 мин

Кетамин (Калипсол) – 10 мин

2. Средней длительности:

Гексенал – 30 мин

Тиопентал натрия – 30 мин (оба производные барбитуровой кислоты)

3. Длительного действия:

Натрия оксибутират – 2-3 часа (ГОМК)

Механизм действия

И.П.Павлов: наркоз – функциональная асинапсия

Теории наркоза:

o Липидная (Овертон-Мейер 1899-1901) – хорошо растворим в жирах, накапливается в клетках

o Белковая

o Образования кристаллогидратов Полинга 1961 г.

o Адсорбционная (Траубе 1904 Варбург) – высокоактивные соединения адсорбируются на клеточных мембранах

o Торможения окислительных процессов (удушения нервных клеток) Ферворна 1912 – или биохимическая

o Коагуляционная Бернара 1875 – коагуляция нервной клетки

o Советская теория – в чередине 20 века – Закусов-Захаров-Арбузов – синаптическая теория, что наркозные средства нарушают интегративную деятельность ЦНС в результате прекращения синаптической передачи – синаптическая теория

Мембранная теория

НС (наркозные средства) – вызывают изменение физ-хим свойств липидов à

Нарушается взаимодействие липидов с белками ионных каналов à

Изменение проницаемости (меньше Na в нейроны) à

Повышается проницаемость Cl каналов (ГАМК-рецепторы) à

Гиперполяризация мембраны – торможение

Рецепторный механизм

ГАМК – бензодиазепин – барбитуровый рецепторный комплекс (Гексенал, Тиопентал натрия)

NMDA – рецепторы для возбуждающих АК (аспартат, глутамат) – антагонист Кетамин (Калипсол)

Стадии наркоза

- Анальгезия (оглушение)

- Возбуждение

- Хирургический наркоз (поверхностный, легкий, глубокий, сверхглубокий)

- Пробуждение (агональная)

Стадийность наркоза связана с тем, что чувствительность нейронов разных образований ЦНС неодинакова к действию НС. Реагирует сначала кора, потом подкорка выходит из под действия коры, спинальные механизмы, и затем бульбарные центры (при передозировке наркоза).

Осложнения

Ранние:

o Рефлекторные (стадия возбуждения) – активирован центр вагуса – брадикардия, рефлекторная остановка дыхания, бронхоспазм и ларингоспазм, асфиксия, нарушение секреции. Для предупреждения – премедикация.

o Токсические (хирургический наркоз) – токсическая остановка сердца, дыхания. Для предотвращения использовать потенцированный наркоз.

Поздние:

o Органотропное действие – нарушение функции органов. Предотвращение – грамотный анестезиолог.

Предупреждение осложнений

1. Премедикация – подготовка больного к операции.

Используют: Диазепам, Мидазолам; М-ХЛ Атропин – для предупреждения вагусных осложнений)

2. Вводный наркоз – неингаляционный (быстрое наступление минуя 2 стадию), затем ингаляционный

3. Комбинированный наркоз – использование 2 средств для наркоза (неингаляционное и ингаляционное)

Вводный наркоз: Пропанидид + Фторотан

4. Базисный наркоз – на фоне основы (базиса) повышается эффективность ингаляционных средств и снижается концентрация (Натрия оксибутират + Энфлуран)

5. Потенцированный наркоз – усиленный, дополняющий действие основного препарата. На фоне НС использую препараты из других фармакологических групп, усиливающие отдельные признаки наркоза.

Используют на фоне наркозных:

o Нейролептики (Аминазин)

o Анальгетики (Промедол)

o Антигистаминные (Димедрол)

o Транквилизаторы (Диазепам)

o Миорелаксанты (Ардуан)

Нейролептоанальгезия

Разновидность общего обезболивания, на фоне сохраненного сознания.

в\в Нейролептик – Дроперидол; Наркотический анальгетик – Фентанил.

Наркотическая широта

диапазон между минимальной дозы, вызывающей наркоз, и максимальной, близкой к токсической. Чем меньше широта, тем опаснее наркоз. Чем больше широта, тем безопаснее средство.

Например узкая у: Хлорэтил, Хлороформ – только местно!

Большая широта у: Фторотан, Закись азота.

Достоинства ингаляционного наркоза

· Хорошая управляемость

· Выраженная миорелаксация и достаточная глубина

Недостатки ингаляционного наркоза

· Сложность ввода в наркоз

· Наличие стадии возбуждения

· Трудность доставки и хранения

· Взрывоопасность или поддерживают горение

· Раздражение слизистых

Достоинства неингаляционного наркоза

· Удобство и простота применения

· Быстрое наступление и отсутствие стадии возбуждения

· Использование для вводного и базисного наркоза

Недостатки неингаляционного наркоза

· Плохая управляемость

· Не достигается достаточная глубина наркоза

· Флебит (воспаление вен)

Отдельные особенности по препаратам читать самим

 

Лекция № 9

Средства для наркоза

(продолжение)

Натрия оксибутират – неингаляционный

Усиливает ГАМК-ергические (тормозомедиатор) процессы ЦНС.

Эффекты: седативный, снотворный, антигипокический.

Показания: наркоз (базисный), бессонница, невроз.

в\м, в\в, внутрь, ректально.

Для больных с гипоксией.

Фторотан

- высокая наркотическая активность (по сравнению с эфиром, в 3-4 раза выше)

- короткая стадия возбуждения- аналгезия и миорелаксация слабее (+закись азота, миорелаксанты)

Побочные эффекты: снижение сократимости миокарда, брадикардия, снижение АД (ГБ действие), сенсибилизируют миокард к катехоламинам, гепатотоксичность.

Снотворные средства

Актуальность: во сне – 1\3 жизни; 30 суток – без еды, 10 сеток – без воды, 5 суток – без сна; бессонница – у 30-45% населения – депрессии, нервозность, ССЗ; снижение сна на час – повышается риск возникновения аварий на 7-8%.

Калифорнийский отдел Здравоохранения

Снотворные – вещества, способствующие засыпанию, улучшающие качество сна, либо увеличивающие продолжительность сна.

И.П.Павлов:

Сон – развитое торможение коры, распространяющееся на подкорку.

Сейчас:

Сон – это активный физиологический процесс.

Признаки – сознание угашено, чувствительность сохранена, угнетение рефлексов, снижение температуры тела, мышечного тонуса, урежение дыхания.

Фазы сна по данным ЭКГ:

1. Медленный сон - 75-80% - переднемозговой, синхронизированный, ортодоксальный – non-REM-sleep (неподвижность глазных яблок).

Медиаторы: пептид дельта сна, серотонин, ГАМК.

Клинически: мышечный тонус сохранен, увеличивается секреция гормона роста.

2. Быстрый сон – 20-25% - заднемозговой, десинхронизированный, парадоксальный – REM-sleep, Rapid Eye Movement.

Медиаторы: адреналин, НА, АХ.

Клинически: расслабление мышц, АД повышено или может быть нестабильным, возможна тахикардия, изменение ЧДД, сновидения.

Ценность:

- увеличивается мозговой кровоток;

- накопление энергии (синтез АТФ, креатинофосфата, глюкозы);

- повышаются процессы синтеза долгосрочной памяти;

- переработка полученной за день информации;

Классификация снотворных средств:

1. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов:

А) производные бензодиазепина: Нитразепам (Радедорм, Эуноктим), Флунитрозипам (Рогипнол), Мидазолам (Дормикум).

Б) небензодиаземиновые: Зопиклон (Имован), Золпидем (Ивадал).

2. производные барбитуровой кислоты:

Фенобарбитал (Люминал)

Циклобарбитал (в составе «Реладорм»)

3. Алифатические производные:

Бромизовал (Бромурал)

4. Разных фармакологических групп:

А) блокаторы Н-1 рецепторов

Доксиламин (Донормил)

Б) синтетический аналог гормона эпифиза

Мелатонин (регулятор циркадных ритмов)

В) аминокислоты

Глицин

Г) наркозные

Натрия оксибутират

Д) седативные

Валериана

Пустырник

Типы бессонниц (инсомний)

1. Пресомнический – нарушен процесс засыпания – для неврастенического типа характерно (неадекватная реакция).

Применять Нитразепам (мало влияет на структуру сна и обладает хорошим действием, 9 часов).

2. Постсомнический – раннее пробуждение (старческий)

Применять Золпидем (препарат действует примерно 8 часов).

3. Интрасомнический – нарушение качества сна – медленный сон переходит на поверхностные регистры. Например: частые пробуждения, не связанные с физиологическими потребностями; или медленный сон на поверхностных регистрах.

Применять Анальгин.

Нейрохимический механизм действия

Механизм связан с усилением активности естественного тормоза медиатора ГАМК, т.е. повышается аффинитет (сродство) ГАМК к ГАМКа (ГАМК-рецепторы).

За счет взаимодействия с ГАМК-бензодиазепин-барбитуровым рецептурным комплексом, эти рецепторы между собой функционально и морфологически связаны àстимулируя бензодиазепинового рецептора, происходит чувствительность ГАМКа рецепторов, и раскрываются в мембранах нейронов каналы для ионов Cl à увеличивается их поступление в клеткуà гиперполяризация мембраны и эффект торможения.

Производные бензодиазепина или транквилизаторы:

Анатомический субстрат – лимбическая система и активирующая РФ ствола мозга.

Мало влияют на структуру сна – приближают сон к физиологическому.

Эффекты:

- анксиолитический (транквилизирующий) – устранение отрицательных эмоций

- седативный

- снотворный

- миорелаксирующий

- противосудорожный

- потенцирующий

Побочные эффекты:

- нарушение внимания, вялость, сонливость

- привыкание, синдром «отмены» (резко отменять нельзя)

- лекарственная зависимость

- потенцирует действие алкоголя (не совместимы)

- импотенция

- тератогенное действие (развитие уродств у плода)

Антагонист – Флумазенил

Зопиклон, золпидем:

- меньшее влияние на структуру сна

- нет миорелаксирующего действия и противосудорожного

- не выражен синдром «отмены», лучше переносятся

- не дольше 4 недель применять (привыкание, зависимость)

- противопоказаны при беременности, кормлении грудью и детям до 15 лет

Фенобарбитал – 5-этил-5-фенил барбитуровая кислота – достаточно выражена противосудорожная активность (эффективен против эпилепсии).

Анатомический субстрат: восходящая активирующая система РФ.

Эффекты:

1. Снотворный (редко применяется)

2. Седативный (1/3 – 1/5 от снотворной дозы)

3. Противосудорожный (противоэпилептический) – основное применение

4. Потенцирующий – усиливает действие анальгетиков, спазмолитиков

В составе комбинированных препаратов:

- Пенталгин

- Андипал

- Беллатаминал

- Теофедрин

- Корвалол

- Валокордин

Эффекты:

5. Индукция микросомальных ферментов печени, повышается их активность. Эти ферменты участвуют в обезвреживании веществ.

Ускоренный метаболизм:

- билирубинемия;

- лекарственных препаратов при совместном назначении (например, антикоагулянтов непрямого действия, парацетамола, глюкокортикоидов, антидепрессантов);

- витаминов Вс (фолиевой кислоты), Д, К;

- привыкание;

Применение:

· Эпилепсия

· Бессонница (ограниченное! Так как меняет структуру сна)

· Невроз, спазм коронарных артерий (Валокордин, Корвалол)

· Гемолитическая болезнь новорожденных (гипербилирубинемия)

Побочные эффекты:

- нарушает структуру сна (при быстрой отмене феномен «отдачи»)

- последействие (апатия, вялость, сонливость, снижается работоспособность)

- привыкание

- психическая и физическая зависимость

- аллергические реакции

- мегалобластическая анемия, остеопатии, геморрагии – при длительно применении

- ускорение метаболизма лекарственных препаратов

Реладорм = Циклобарбитал + Диазепам (транквилизатор)

- в структуре циклогексильный радикал à

- быстрее метаболизируется и выводится

- меньше побочных эффектов

Острое отравление барбитуратами

75% - суицид

1. Угнетение ЦНС

Вялость à сонливость à кома

2. Гипотермия

3. Угнетение рефлексов

4. Снижение АД

5. Миорелаксация

6. Расслабление гладкомышечных сфинктеров (через 3-4 часа)

7. Нарушение дыхания (редкое, поверхностное)

8. Анурия

9. Смерть от паралича дыхательного центра

Лечение:

· Промывание желудка (в первые 3-4 часа, т.к. затем сфинктеры расслабляются и все промывные воды устремятся в кишечник);

· Солевые слабительные (магнезия, магния сульфат);

· Адсорбирующие (активированный уголь);

· Форсированный диурез (физ.р-р, фуросемид);

· Натрия гидрокарбонат (ускоряет выведение в 8-10 раз);

· Согревание, антибиотики;

· Гемодиализ;

· Симптоматическое лечение (кровезаменители, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, адреномиметики и т.д.);

· Бенегрид – дыхательный аналептик (при легкой степени отравления, т.к. прием аналептика сопровождается потребностью в кислороде, поэтому можно только ухудшить состояние);

 

Лекция №10

Снотворные средства (продолжение)

Бромизовал (Бромурал)

· Седативное действие

· Легкое снотворное

· Детям – при хорее, коклюше

Входит в состав Паглюферала

Т.к. в составе бром, может оказывать раздражающее действие на слизистые à кашель, конъюнктивит, цистит, ринит.

Доксиламин (Донормил)

· Н1-блокатор

· Не влияет на структуру сна

· Низкая токсичность

· М-ХБ свойства

· Противопоказан при глаукоме, нарушениях мочеиспускания

Мелатонин

· Эндогенное соединение (эпифиз, шишковидная железа), получен синтетически

· «Синхронизатор» фаз сна, биологический функций, колебаний обменных процессов, иммунных реакций и т.д.

· Антистрессовая и адаптогенная активность

· Регулирует ритм сна при смене временного пояса (!)

· Стимулирует синтез ГАМК

· Снижается секреция гонадотропинов

Глицин

· Заменимая АК

· Центральный медиатор тормозного типа действия

· Седация

· Стимулирует метаболические функции ЦНС

· Снижает влечение к алкоголю, абстиненцию

· Тревога, повышается раздражительность – 1таб. 3 раза в день

· Нарушение сна – 1 таб. За 20 мин.до сна

Анальгетики

An - без, отрицание

Algos – боль

Анальгетики – лекарственные средства, обладающие специфической способностью устранять или ослаблять чувство боли.

Наркотические анальгетики (НА) – центральные избирательное болеутоляющее действие, существенно влияя на восприятие боли. При повторных введениях – лекарственная зависимость (наркомания).

Опий (opos-сок) – из них получают наркотические анальгетики – высохший млечный сок незрелых головок снотворного мака (Papaver somniferum).

Группы алкалоидов

1. Производные фенантрена (нейротропное действие) – анальгетики

Морфин, кодеин, тебаин

2. Производные изохинолина (спазмолитические действие – расслабляет гладкие мышцы)

Папаверин, наркотин

Классификация НА по происхождению

I. Алкалоиды

· Морфин Кодеин

· Омнопон (Пантопон) - сумма алкалоидов опия

II. Полусинтетические

· Бупренорфин (Норфин) – производный Тебоина

Этилморфин (Дионин) – его можно использовать в глазной практике (расширение сосудов, рассасывающее действие) при кератите

III. Синтетические

· Фентанил – чистая синтетика

· Промедол (Тримеперидин)

· Налбуфин (Нубаин)

· Пентазоцин (Лексир, Фортрал)

· Буторфанол (Буфорал, Стадол)

· Пиритрамид (Дипидолор)

Опиоидные рецепторы

Находятся в мембранах нейронов, участвующих в проведении болевых импульсов

Их стимуляция – задерживает выброс медиаторов боли – АцХ, НА, брадикинин, субстанция Р, глутамат, серотонин.

Опиоидные рецепторы их эндогенные лиганды, эффекты

Ø Мю рецепторы – анальгезия, седация, эйфория, угнетение дыхания, лекарственная зависимость, снижение моторики ЖКТ, брадикардия, миоз

Ø Каппа рецепторы – анальгезия, седация, дисфория, угнетение моторики ЖКТ, миоз

Ø Дельта – анальгезия, угнетение дыхания, угнетение моторики ЖКТ

Выраженность лекарственной зависимости будет зависеть только от Мю-рецепторов

Эндогенные лиганды

- β-эндорфины

- Энкефалины

- Донорфины

- Эндоморфины

Они активируют опиоидные рецепторы (агонисты), снижают болевую реакцию до уровня переносимости боли. Выделяются при стрессе, беременности, родах. Звук на гране болевых ощущений вызывает выделение Энкефалинов и Донорфинов.

Классификация НА по взаимодействию с опиоидными рецепторами

1. Агонисты (активируют опиоидные рецепторы)

Морфин, Фентанил, Пиритрамид, Кодеин, Промедол, Омнопон

2. Агонисты – антагонисты или частичные агонисты

Пентазоцин, Буторфанол, Налбуфин, Бупренорфин.

3. Антагонисты

Налоксон (0,4 мг в 1 мл, 10 ампул) – при остром отравлении морфином, Налтрексон (капсулы по 50 мг) – комплексное лечение при наркомании.

Препараты смешанного действия

Присутствуют 2 механизма действия: опиоидные и неопиоидные (т.е. влияние на моноамидэргическую систему, участвующую в проведение болевых импульсов).

§ Трамадол (Трамал) – в большей степени Мю-рецепторы

Угнетает разрушение КА (катехоламины), стабилизирует их концентрацию в ЦНС, избирательно снижают ОНЗ (обратный нейрональный захват) СЕР и НА

Морфин

Производный Фенантрена. Для морфина – 2 гидроксильные группы, если сменить одну из группировок, то будет Героин.

Можно вводить: п\к, в\м, в\в.

Слабая биодоступность – 24%, если внутрь вводить

MST – continus – внутрь 12 часов

Морфилонг – в\м 24 часа.

Сам препарат короткого действия.

С 1871 года по 1910 год героин использовали для лечения кашля у детей, он продавался в аптеках.

В структуре – вместо гидроксильных групп – 2 ацето группы.

Механизм анальгезирующего действия

· Угнетение ноцицептивной системы, воспринимающую боль – угнетает проведение болевых импульсов, действую на центральные звенья ноцицептивной системы

· Активируют антиноцицептивную систему - стимуляция опиоидных рецепторов в нейронах серого околоводопроводного вещества, большом ядре шва, парагигантоклеточном ядре

Пути проведения боли (3):

1. Через ноцицепторы (кожа, слизистые, сухожилия, связки, артерии) идет передача в задние рога спинного мозга, и именно они имеют ключевое значение для передачи болевых импульсов – вход афферентных импульсов в ЦНС. Их активация контролируется супраспинальной антиноцицептивной системой. Дальше импульсы идут в вышележащие системы ЦНС (таламус – суммация болевых импульсов; РФ, лимбический мозг, кора головного мозга).

2. Через мотонейрон (передние рога) – двигательная реакция на боль

3. Вегетативная реакция в ответ на боль – боковые рога – повышение АД

 

1) Блокируют афферентный вход болевых импульсов на уровне задних рогов спинного мозга

2) Активация нисходящих тормозных влияний в проведение болевых импульсов в ЦНС

3) Избирательно блокируют вставочные нейроны, которые участвуют в проведении импульсов

4) Нарушение суммации болевых импульсов в области таламуса

5) Действие на кору меняет эмоциональное восприятие боли, угнетает вторичные психические реакции

Эффекты морфина

Есть и центральные и периферические эффекты

v Эйфория – самосозерцательная, приятные мысли, уходит чувство голода и жажды, хорошо самому с собой

v Сон – чуткий, поверхностный и богат сновидениями

v На различные центры ЦНС – оказывает «мозаичное» действие (одни угнетает, другие возбуждает):

1. угнетение:

- дыхательный

- кашлевой (только против кашля, угрожающего жизни)

- рвотный (не у всех, обладает видовой специфичностью, например, у собак не угнетает)

- теплорегуляция

- СДЦ (но в больших дозах)

2. возбуждение:

- глазодвигательный нерв (миоз) – диагностическое значение, не всегда

- блуждающий нерв (брадикардия)

v Влияние на продукции гормонов:

- угнетение выработки ФСГ, ЛГ, АКТГ, ГК

- активация выработки пролактина и АДГ (снижение диуреза)

ü Уменьшает перистальтику ЖКТ

ü Повышает тонус гладких мышц кишечника

ü Повышает тонус сфинктеров ЖКТ, всасывание воды (запирающее действие)

ü Повышается тонус мочеточника, уретры и сфинктера мочевого пузыря

ü Гистаминогенное действие (бронхоспазм)

Побочные эффекты

~ Лекарственная зависимость – непреодолимое желание к приему лекарства

~ Привыкание

~ Угнетение дыхания

~ Брадикардия

~ Аллергическая реакция

~ Бронхоспазм

~ Расширение сосудов ГМ и повышение ВЧД (можно вызвать отек головного мозга)

~ Обстипация (запор)

Лоперамид (Иммодиум) – симптоматическое средство при диарее (опиатные рецепторы кишечника) – производное морфина

Применение

· Тяжелые сочетанные травмы, которые могут привести к развитию болевого шока, ожоги

· Пред- и послеоперационный период

· Онкологические заболевания

· Отек легких, боли при инфаркте миокарда (не всеми)

· Колики (только со спазмолитиками!) – но-шпа, атропин, папаверин

· Кашель, угрожающий жизни

Противопоказания

o Ранний детский и старческий возраст

o Дыхательная недостаточность

o Беременность, роды, период лактации (только Промедол)

o Гипотония, бронхоспазм, повышение ВЧД

o Гипертрофия простаты (т.к. задержка диуреза)

 

Лекция №11

Наркотические анальгетики

Продолжение

Обзор препаратов в сравнении с Морфином.

Кодеин (Метилморфин)

Внутрь: БД 50% (биодоступность) – хорошая, у морфина всего 24%.

Анальгезирующее действие, по сравнении. С морфином, меньше в 6-10 раз. А противокашлевое всего в 2 раза (угнетает кашлевой центр в дозах, не влияющих на центр дыхания). Т.е. применяется в основном как противокашлевое средство.

Входит в состав только комбинированных препаратов: Коделак, Кодтерпин, Пенталгин, Седалгин, Микстура Бехтерева (в составе также настой травы горицвета, и натрия бромид; – используется при легкой сердечной недостаточности).

Побочные эффекты выражены гораздо меньше, чем у морфина.

Промедол –менее активен и продуктивен, по сравнению с морфином, в 2-3 раза. В меньшей степени угнетает дыхание, нет спазмогенного действия, не вызывает лекарственную зависимость.

Можно выписать при коликах, в отличие от морфина, который нужно выписывать вместе со спазмолитиками.

Стимулирует сокращение миометрия, используется при обезболивании родом – тело матки сокращается, а шейка расслабляется. В меньшей степени проникает через плаценту, угнетает дыхательный центр, и не так опасен для плода.

Применяется п/к, в/м, в/в, внутрь.

Фентамин – синтетический препарат. Мощнее морфина в 100-400 раз. Действует быстро, мощно и коротко, действует через минуту, в течении 15-30 минут.

Применять можно при инфаркте миокарда, стенокардии, нейролептанальгезии (НЛА) вместе с Дроперидолом, до и после операции, если колики, то только соспазмолитиками. Хорошо проникает в ЦНС, очень высокая липофильность. Опасен в детской практике.

Побочные эффекты: брадикардия, ЛЗ, ригидность мышц, особенно грудной клетки. При применении Фентамина нужно иметь рядом всё оборудование ИВЛ.

Пентазоцин


Просмотров 1374

Эта страница нарушает авторские права




allrefrs.ru - 2021 год. Все права принадлежат их авторам!