Главная Обратная связь Поможем написать вашу работу!

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Наиболее часто используются следующие препараты



  1. Клонидин (гипотензивный препарат центрального действия) внутрь (начальная доза - 0,2 мг, затем по 0,1 мг каждый час до снижения артериального давления или до общей дозы 0,6 мг) или в/в капельно 1 мл 0,01% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
  2. Нифедипин (блокатор кальциевых каналов, расслабляет гладкую мускулатуру и расширяет коронарные и периферические сосуды) 5-10 (реже 20) мг в таблетках или капсулах разжевать, а затем под язык или проглотить; осторожно назначают при гипертонической энцефалопатии, отеке диска зрительного нерва, сердечной недостаточности с отеком легких.
  3. Нитропруссид натрия (вазодилататор, донатор оксида азота) в/в капельно в дозе 0,25-10 мкг/мин, затем дозу увеличивают на 0,5 мкг/мин каждые 5 мин, показан при одновременном развитии гипертонической энцефалопатии, почечной недостаточности, при расслаивающей аневризме аорты. Введение прекращают, если нет выраженного эффекта в течение 10 мин после достижения максимальной дозы.
  4. Диазоксид (гиперстат, прямой вазодилататор) 50-150 мг в/в болюсом в течение 10-30 с (можно повторить через 5-10 мин) или медленная инфузия 15-30 мг/мин в течение 20-30 мин (не более 600 мг). Побочные эффекты: артериальная гипертония, тахикардия, стенокардия, тошнота, рвота, отеки.
  5. Каптоприл (ингибитор АПФ) 25-50 мг сублингвально. Побочные эффекты: ухудшение почечного кровообращения при стенозе почечных артерий.
  6. Лабеталол (ß-адреноблокатор) 20-80 мг в/в болюсом каждые 10-15 мин или в/в капельно 50-300 мг со скоростью 0,5-2 мг/мин. Побочные эффекты: бронхоспазм, блокада сердца, усиление признаков сердечной недостаточности, тахикардия. Рекомендуется при признаках энцефалопатии, почечной недостаточности.
  7. Фентоламин (а-адреноблокатор) 5-15 мг однократно в/в при гипертоническом кризе, связанным с феохромоцитомой.
  8. Эналаприл (энап, ингибитор АПФ) в/в струйное введение в течение 5 мин каждые 6 ч в дозе 0,625-1,25 мг, разведенных в 50 мл 5% раствора глюкозы или физиологическом растворе; при гипертоническом кризе у больных с обострением ИБС, хронической застойной сердечной недостаточностью, энцефалопатией.

9. При сочетании гипертонического криза с острым коронарным синдромом (стенокардия, инфаркт), но без явлений левожелудочковой недостаточности назначают нитроглицерин или изосорбида динитрат, при отсутствии эффекта - в/в морфин; при упорном болевом синдроме, особенно в сочетании с тахикардией - ß-адреноблокаторы (пропранолол 10-20 мг под язык или в/в каждые 3-5 мин по 1 мг/мин до обшей дозы 10 мг), а у больных с бронхообструктивным синдромом - верапамил (20-40 мг внутрь и 5-10 мг в/в).



10. При гипертоническом кризе с развитием острой левожелудочковой недостаточности (отек легких, сердечная астма) показаны мочегонные (фуросемид в/в в средней дозе 60 мг (40-180 мг), дексаметазон).

11. При симптоматическом гипертоническом кризе гипотензивные средства назначают с учетом особенностей основного заболевания.

12. При лечении гипертонического криза названные выше препараты могут быть использованы как в комбинации друг с другом, так и с другими антигипертензивными средствами, особенно диуретиками и ß-адреноблокаторами.

17. клиническая фармакология ЛС при кардиогенном шоке.

 

На 1-м этапелечения (если шок не сопровождается отеком легких) больного необходимо уложить горизонтально с приподнятыми под углом 15-20° нижними конечностями Показаны ок-сигенотерапия, внутривенное введение 5000 ЕД гепарина с последующей капельной инфузией препарата со скоростью 1000 ЕД/ч. При необходимости нужно осуществить полноценное обезболивание, коррекцию расстройств сердечного ритма.



2-й этап лечениязаключается в попытке проведения инфузи-онной терапии, так как у некоторых больных с истинным кард и-огенным шоком даже при отсутствии для этого явных причин наблюдается снижение ОЦК

Реополиглюкин— низкомолекулярный декстран (относи тельная молекулярная масса 36 000), является препаратом выбора при инфузионной терапии, а также для предупреждения и лечения нарушений реологии крови при кардиогенном шоке. Способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло; снижает вязкость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов; связывает фибриноген и протромбин; значительно улучшает микроциркуляцию. Назначают этот плазмозаменитель внутривенно капельно. Во избежание нарушений гемостаза суточная доза реополиглюкина не должна превышать 20 мл/кг.

Растворы глюкозы с инсулином, калием и магниемоказывают влияние практически на все стороны обмена веществ в миокарде. Они служат источником энергии, способствуют нормализации содержания калия, кальция, магния и циклических нуклеотидов, снижению концентрации свободных жирных кис лот, повреждающих миокард. При инфаркте миокарда используют различные варианты растворов глюкозы с калием и магнием, но в случае шока лучше применять относительно концентриро ванные (500 мл 10 % раствора глюкозы, 40 мл 4 % раствора калия хлорида, 5 мл 25 % раствора магния сульфата, 10 ЕД инсулина). Раствор вводят внутривенно капельно со скоростью не более 40 кап/мин — 1,5 мл/(кг X ч), контролируя ЦВД, артериальное давление, частоту дыхания, аускультативную картину в легких.

 

3-й этап леченияшока — применение препаратов с положительным ииотропным действием.

Основные агонисты адренорецепторов — адреналин, нор-адреналин, изопротеренол, добутамин, допамин.



 

Добутамин (добутрекс) — синтетический катехоламин с преобладающим р,-стимулирующим действием, увеличивает силу сердечных сокращений и сердечный выброс, снижает ОПС. Добутамин способствует повышению артериального давления, существенно не увеличивая ЧСС. Препарат применяют внутривенно капельно. Для этого 250 мг добутамина разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы или реополиглюкина. Вливание начинают со скоростью 5 мкгДкг х мин), лучше с помощью аппарата для дозируемого введения лекарственных средств. Каждые 10 мин скорость инфузии увеличивают на 2,5 мкгДкг X мин) до стабилизации артериального давления или появления побочных эффектов (тахикардия). Оптимальная скорость введения препарата — 5-10 мкгДкг X мин). При более высоком темпе вливания увеличиваются ЧСС и потребность миокарда в кислороде.

 

Допамин (дофамин) — биологический предшественник нор-адреналина.

Для лечения шока 200 мг (5 мл) дофамина разводят в 400 мл реополиглюкина или 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно, начиная со скорости 2-4 мкгДкг X мин). Эффекты препарата тесно связаны со скоростью его введения.

При тяжелой (систолическое давление ниже 75 мм рт. ст.) артериальной гипотензии назначают дофамин, а если этого недо статочно — дофамин вместе с иорадреналином.

Норадреналин— естественный катехоламин с преимущественным а-стимулирующим действием, на |3-адренорецепторы влияет значительно меньше. Основное действие препарата — сужение периферических артерий и вен (коронарные и церебраль ные артерии при этом расширяются). В гораздо меньшей степени норадреналин стимулирует сократительную способность сердца, не увеличивая при этом ЧСС.

Адреналин(эпинефрин) стимулирует как а-, так и (3-адрено-рецепторы, повышает сократимость миокарда, расширяет бронхи, в больших дозах оказывает сосудосуживающее действие.

 

Неспецифические противошоковые мероприятия. Одновременно с введением симпатомиметических аминов с целью воздействия на различные звенья патогенеза шока применяют следующие препараты:

глюкокортикоиды: преднизолон - по 100-120 мг внутривенно струйно;

гепарин - по 10 000 ЕД внутривенно струйно;

натрия гидрокарбонат - по 100-120 мл 7,5% раствора;

реополиглюкин - 200-400 мл, если введение больших количеств жидкости не противопоказано (например, при сочетании шока с отеком легких); кроме того, проводят ингаляции кислорода.

 

18. клиническая фармакология при отеке легких с высоким АД.

При возникновении отека легких на фоне выраженной артериальной гипертензии, необходима срочная гипотензивная терапия. Препаратом выбора в этой ситуации является нитроглицерин. Назначение его способствует ограничению притока к сердцу, снижению общего периферического сосудистого сопротивления, перераспределению коронарного кровотока в пользу участков ишемии. Первоначальная доза - 0,5 мг под язык (рот необходимо предварительно смочить). Возможно применение аэрозольных форм нитроглицерина, например нитролингвал-аэрозоля (400 мкг/доза во флаконах 12,2 мл (200 доз). Затем нитроглицерин подключают внутривенно капельно в виде 1% раствора с начальной скоростью 15-25 мкг/мин и с последующим (через 5 мин) увеличением дозы, добиваясь снижения систолического артериального давления на 10-20% от исходного (но не менее 90-110 мм рт. ст.), а диастолического - до 60 мм рт. ст. Аналогами нитроглицерина для внутривенных инъекций являются нирмин (5 мг в ампулах 1,6 мл), нитрожект (25 мг в ампулах 5 мл), нитро поль инфуз (1 мг/мл в ампулах 5 мл, 10 мл и 25 мл и флаконах 50 мл), перлинганит (10 мг в ампулах 10 мл). Препарат относительно противопоказан больным с аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, экссудативным перикардитом и тампонадой сердца. Вместо нитроглицерина может быть использован нитропруссид натрия, он снижает пред- и постнагрузку, показан при высоком давлении заклинивания легочной артерии (больше 12-16 мм рт. ст.), применяется под постоянным контролем артериального давления. Начальная доза ? 15-25 мкг/мин (0,1-0,3 мкг/кг/мин). Доза сначала подбирается индивидуально, до снижения артериального и центрального венозного давления. Затем рекомендуется перейти на внутривенное введение нитроглицерина.

Кроме того, при отеке легких с повышенным артериальным давлением весьма эффективны гaнглиоблокаторы короткого действия. Используют арфонад (5% - 5 мл), который разводят в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно под контролем артериального давления, гигроний (50-100 мг в 150-250 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида); пентамин 5% (0,5-0,1 мл) или бензогексоний 2% (0,5-0,1 мл) в 20-40 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы внутривенно струйно с контролем артериального давления после введения каждых 1-2 мл раствора.

 

С целью уменьшения гидростатического давления в легочных капиллярах, внутривенно назначают фуросемид в начальной дозе 40-60 мг. При необходимости дозу увеличивают до 240 мг. Каждые 2-3 ч дозу удваивают до получения эффекта. При внутривенном введении фуросемид оказывает также венодилятирующее действие, уменьшает венозный возврат к сердцу и останавливает прогрессирование отека легких еще до появления мочегонного эффекта. Кроме того, можно назначать этакриновую кислоту 50-100 мг, буметамид или буринекс 1-2 мг (1 мг = 40 мг лазикса). Обычно диуретический эффект наступает через 15-30 мин и продолжается около 2 ч.

Для снятия психоэмоционального возбуждения, уменьшения одышки применяют морфин. За счет снижения симпатического тонуса, морфин оказывает сосудорасширяющее действие на вены и артерии, снижает давление в легочной артерии, вызывает повышение тонуса дыхательных бронхиол, создавая более высокий уровень давления в диффузионной зоне легких. Морфина гидрохлорид вводят внутривенно по 2-5 мг, при необходимости - повторно через 10-25 мин. Его противопоказано вводить при низком артериальном давлении. Кроме того, применяют диазепам (седуксен) по 5 мг, дроперидол по 5-7,5 мг внутримышечно или внутривенно.

 

19. клиническая фармакология ЛС при отеке легких с низким АД.

Лечение отека легких на фоне артериальной гипотензии начинают с препаратов кардиотонического действия. Допамин вводят внутривенно капельно или с помощью инфузомата в дозе 3-10 мкг/кг/мин. При развитии отека легких на фоне кардиогенного шока предпочтение следует отдать добутамину (внутривенно 5-10 мкг/ кг/мин). Побочные эффекты этих препаратов: экстрасистолия, тахикардия, стенокардия.

После стабилизации состояния показано использование ингибиторов фосфодиэстеразы, которые усиливают сокращение сердца и расширяют периферические сосуды. К ним, в частности, относится амринон. Его вводят внутривенно (болюсно) в дозе 0,5 мг/кг, затем с помощью дозатора со скоростью 5-10 мкг/кг/мин до стойкого повышения АД. Максимальная суточная доза амринона – 10 мг/кг. К препаратам этой группы также относится милринон, он применяется внутривенно, в нагрузочной дозе 50 мкг/кг в течение более 10 мин, затем 0,375-0,75 мкг/кг/мин.

 

 

20. Клиническая фармакология ЛС при стабильной стенокардии.

Цели — улучшение прогноза (профилактика ИМ и внезапной сердечной смерти) и уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания. Применяют немедикаментозные, медикаментозные (лекарственные) и хирургические методы лечения.

• Немедикаментозное лечение — воздействие на факторы риска ИБС: диетические мероприятия с целью уменьшения дислипидемии и снижения массы тела, прекращение курения, достаточная физическая активность при отсутствии противопоказаний. Также необходимы нормализация уровня АД и коррекция нарушений углеводного обмена.

• Лекарственная терапия — применяют три основные группы препаратов: нитраты, b - адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Дополнительно назначают антиагреганты.

Нитраты. При введении нитратов происходит системная венодилатация, приводящая к уменьшению притока крови к сердцу (уменьшению преднагрузки), снижению давления в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда. Нитраты также вызывают снижение АД, уменьшают сопротивление току крови и постнагрузку. Кроме того, имеет значение расширение крупных венечных артерий и увеличение коллатерального кровотока. Эту группу препаратов подразделяют на нитраты короткого действия (нитроглицерин) и нитраты пролонгированного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).

• Для купирования приступа стенокардии применяют нитроглицерин (таблетированные формы сублингвально в дозе 0,3–0,6 мг и аэрозольные формы — спрей — применяют в дозе 0,4 мг также сублингвально). Нитраты короткого действия купируют боли через 1–5 мин. Повторные дозы нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать с 5 - минутным интервалом. Нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения теряет свою активность через 2 мес с момента открытия пробирки в связи с летучестью нитроглицерина, поэтому необходима регулярная замена препарата.

• Для предупреждения приступов стенокардии, возникающих чаще 1 р/нед, используют нитраты длительного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат) • Изосорбид динитрат в дозе 10–20 мг 2–4 р/сут (иногда до 6) за 30–40 мин до предполагаемой физической нагрузки. Ретардные формы изосорбида динитрата — в дозе 40–120 мг 1–2 р/сут до предполагаемой физической нагрузки • Изосорбид мононитрат в дозе 10–40 мг 2–4 р/сут, а ретардные формы — в дозе 40–120 мг 1–2 р/сут также за 30–40 мин до предполагаемой физической нагрузки.

• Толерантность к нитратам (потеря чувствительности, привыкание). Регулярное ежедневное применение нитратов в течение 1–2 нед и более может привести к уменьшению или исчезновению антиангинального эффекта •• Причина — уменьшение образования оксида азота, ускорение его инактивации из - за повышения активности фосфодиэстераз и повышение образования эндотелина - 1, обладающего сосудосуживающим действием •• Профилактика — асимметричное (эксцентричное) назначение нитратов (например, 8 ч утра и 15 ч дня для изосорбида динитрата либо только 8 ч утра для изосорбида мононитрата). Таким образом обеспечивают безнитратный период длительностью более 6–8 ч для восстановления чувствительности ГМК сосудистой стенки к действию нитратов. Как правило, безнитратный период рекомендуют пациентам на время минимальной физической активности и минимального количества болевых приступов (в каждом случае индивидуально) •• Из других приёмов профилактики толерантности к нитратам используется назначение донаторов сульфгидрильных групп (ацетилцистеин, метионин), ингибиторов АПФ (каптоприл и др.), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, гидралазина, однако частота появления толерантности к нитратам на фоне их применения уменьшается в незначительной степени.

Молсидомин — близок по действию к нитратам (нитросодержащий вазодилататор). После всасывания молсидомин превращается в активное вещество, преобразующееся в оксид азота, что в конечном итоге приводит к расслаблению гладких мышц сосудов. Молсидомин применяют в дозе 2–4 мг 2–3 р/сут либо 8 мг 1–2 р/сут (пролонгированные формы).

b- Адреноблокаторы. Антиангинальный эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда. Для лечения стенокардии применяют:

• неселективные b - адреноблокаторы (действуют на b1 - и b2 - адренорецеторы) — для лечения стенокардии используют пропранолол в дозе 10–40 мг 4 р/сут, надолол в дозе 20–160 мг 1 р/сут;

• кардиоселективные b - адреноблокаторы (действуют преимущественно на b1 - адренорецепторы сердца) — атенолол в дозе 25–200 мг/сут, метопролол 25–200 мг/сут (в 2 приёма), бетаксолол (10–20 мг/сут), бисопролол (5–20 мг/сут).

• В последнее время стали использовать b - адреноблокаторы, вызывающие расширение периферических сосудов, например карведилол.

Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антиангинальный эффект заключается в умеренной вазодилатации (в т.ч. и венечных артерий), снижении потребности миокарда в кислороде (у представителей подгрупп верапамила и дилтиазема). Применяются: верапамил — 80–120 мг 2–3 р/сут, дилтиазем — 30–90 мг 2–3 р/сут.


Просмотров 708

Эта страница нарушает авторские права




allrefrs.ru - 2021 год. Все права принадлежат их авторам!