Классификация стадий наркоза

I. Стадия аналгезии начинается с момента вдыхания паров эфира. Через несколько минут наступает потеря сознания: речь становится бессвязной, появляется сонливость. Кожа лица гиперемирована. Зрачки исходной величины или расширены, реагируют на свет. Дыхание учащено, неритмичное. ЧСС увеличена, АД несколько повышено. Тактильная и температурная чувствительности сохранены, болевая — ослаблена, что позволяет проводить кратковременные манипуляции.

II. Стадия возбуждения начинается сразу после потери сознания и характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожа гиперемирована. Веки сомкнуты, зрачки расширены, фотореакция сохранена, ресничный рефлекс отсутствует; появляются слезотечение и плавательные движения глазных яблок. Дыхание частое, аритмичное. ЧСС и АД повышены. Кашлевой и рвотный рефлексы усилены. Мышцы напряжены, тризм. При стимуляции гортани и глотки возможен ла-рингоспазм. Во время этой стадии может развиться фибрилляция желудочков сердца, редко — непроизвольное мочеиспускание, рвота.

III. Хирургическая стадия

III 1. На фоне спокойного сна еще сохранены мышечный тонус и гортанно-глоточные рефлексы. Зрачки сужены, реагируют на свет; роговичный рефлекс сохранен; медленные движения глазных яблок. Дыхание ровное, несколько учащенное. ЧСС повышена, АД на исходном уровне.

III 2. Кожа розовая, слизистые влажные. Зрачки сужены, фотореакция сохранена; роговичный рефлекс отсутствует; глазные яблоки фиксированы. Дыхание ровное. ЧСС и АД на исходном уровне. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус снижен.

III 3. Появление признаков токсического действия анестетика. Кожа бледно-розовая. Зрачки расширены, фотореакция ослаблена; сухость роговицы. Дыхание диафрагмальное, учащенное. ЧСС увеличена, АД понижено. Мышечный тонус снижен.

III 4. Появление признаков передозировки анестетика. Кожа бледно-цианотичная. Зрачки резко расширены, фотореакция отсутствует. Сохранено только диафрагмальное дыхание — поверхностное, аритмичное. ЧСС резко повышена, пульс частый, нитевидный; АД резко понижено. В случае продолжения поступления анестетика происходит дальнейшее угнетение дыхания и кровообращения и развивается терминальное состояние. Этот уровень недопустим в клинической практике.

IV. Стадия пробуждения наступает после прекращения поступления анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тонуса, чувствительности и сознания в обратном порядке.

ТЕОРИИ НАРКОЗА

Коагуляционная теория Кюна (1864 г.).

Анестетики вызывают своеобразное свертывание внутриклеточного белка, что приводит к нарушению функции нервных клеток.

Липоидная теория Германна (1866 г.).

Анестетики обладают липоидотропностью, а в нервных клетках много липоидов. Поэтому богатое насыщение мембран нервных клеток анестетиками приводит к блокаде обмена веществ в клетках. При этом, чем больше сродство к липоидной ткани, тем сильнее анестетик (закон Мейера — Овертона).

Теория поверхностного натяжения (Траубе 1904-1913 гг.).

Анестетики с высокой липоидотропностью обладают свойством снижать силу поверхностного натяжения на границе липоидной оболочки нервных клеток и окружающей жидкости. Поэтому мембрана становится легкопроницаемой для молекул анестетиков.

Окислительно-восстановительная теория Варбурга (1911 г.) и Ферворна (1912 г.).

Наркотический эффект анестетиков связан с их ингибирующим влиянием на ферментные комплексы, занимающие ключевое место в обеспечении окислительно-восстановительных процессов в клетке.

Гипоксическая теория (30-е гг. XX столетия).

Анестетики приводят к торможению ЦНС в результате нарушения энергетики клеток.

Теория водных микрокристаллов Полинга (1961 г.).

Анестетики в водном растворе образовывают своеобразные кристаллы, препятствующие перемещению катионов через мембрану клетки, и тем самым блокируют процесс деполяризации и формирования потенциала действия.

Мембранная теория Хобера (1907 г.) и Винтерштейна (1916 г.), впоследствии усовершенствованная многими авторами.

Анестетики вызывают изменение физико-химических свойств клеточных мембран, что нарушает процесс транспорта ионов Na+, К+ и Са++, и таким образом влияют на формирование и проведение потенциала действия.

№2) Фибринолитические средства (фибрин + греч. lytikos способный растворять; синоним тромболитические средства) — лекарственные средства, способствующие растворению внутрисосудистых тромбов и применяемые при артериальных и венозных тромбозах, а также при тромбоэмболии легочных артерий.Среди Ф. с. различают: препараты, обладающие прямым фибринолитическим действием (фибринолизин, ораза, трихолизин и др.); препараты, растворяющие тромб за счет активации плазминогена (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена, проурокиназа, ацилированный комплекс плазминоген-арептокиназа — активатор плазминогена, стрептодеказа); препараты, стимулирующие образование протеинов фибринолитической системы (анаболические стероиды, никотиновая кислота и др.).

Из Ф. с. прямого действия в отечественной медицинской практике приметают в основном фибринолизин, получаемый из плазмы крови человека. Однако по эффективности фибринолизин уступает Ф. с., активирующим плазминоген, в связи с чем в современных условиях наиболее широкие применение нашли препараты стрептокиназы и урокиназы.

Стрептокиназа — фермент, продуцируемый некоторыми штаммами b-гемолитических стрептокков Соединяясь с плазминогеном в стехиометрическом соотношении (1:1), стрептокиназа способствует превращению молекулы плазминогена в плазмин. В организме человека стрептокиназа частично связывается с антителами, в связи с чем лишь часть от введенной дозы этого препарата взаимодействует с плазминогеном. Период полужизни стрептокиназы, связанной с антителами, составляет около 20 мин, а связанной с плазминогеном — около 80 мин. В организме стрептокиназа метаболизируется до аминокислот и пептидов, которые выводятся почками, пептокиназа обладает антигенными свойствами и поэтому вызывает образование антител к ней, содержание которых при систематическом применении препарата постепенно нарастает, что обусловливает снижение эффективности стрептокиназы, вследствие ее связывания с антителами. Обычно к 6-му дню от начала лечения уровень антител становится столь высоким, что вводимый препарат почти полностью связывается с ними. По этой причине дальнейшее применение стрептокиназы становится нецелесообразным в связи с утратой ее эффективности. На высоту титра антител к стрептокиназе существенно влияет предшествующая стрептококковая инфекция, способствующая увеличению их выработки.

Урокиназа — специфический протеолитический фермент, получаемый из человеческой мочи и культуры клеток почки человеческого эмбриона. Урокиназа превращает плазминоген в плазмин путем расщепления аргинил-валиновых связей в его молекуле. Подобно стрептокиназе, урокиназа реагирует как с плазминогеном, адсорбированным на фибрине, так и с плазминогеном, циркулирующим в крови. Препарат действует кратковременно (период полужизни при внутривенном введении 9—16 мин). Урокиназа снижает содержание плазминогена и фибриногена плазмы, а также уровень a2-антиплазмина, повышает содержание продуктов расщепления фибрина и фибриногена, удлиняет тромбиновое время. При введении урокиназы практически не наблюдаются аллергические реакции, а также не происходит образования к ней антител.

В процессе терапии Ф. с. наиболее часто возникают геморрагические осложнения. Кроме того, могут наблюдаться аллергические реакции в виде зуда, крапивницы, гиперемии лица, головная боль, а также ознобы, повышение температуры тела. Эти осложнения редко требуют отмены лечения. Однако при появлении аллергических и пирогенных реакций необходимо прекращение введения Ф. с. и назначение глюкокортикоидов, антигистаминных или антипиретических средств. В случаях небольшой кровоточивости, особенно из мест инъекций и поверхностных ран, обычно лечение не прекращают, но назначают местные гемостатические средства. Прекращают введение Ф. с. лишь при кровотечениях, угрожающих жизни, а также в случаях необходимости срочного оперативного вмешательства. Гемостаз при этом нормализуется путем введения фибриногена, фактора VIII, цельной крови или криопреципитата. Для быстрой нейтрализации действия Ф. с. иногда прибегают к назначению аминокапроновой кислоты или других ингибиторов фибринолиза (см. Антифибринолитические средства).

Противопоказаны Ф. с. при геморрагических диатезах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, кавернозном туберкулезе легких в стадии обострения, кровотечениях, открытых ранах, острой лучевой болезни в стадии развернутой клинической картины, повышении систолического АД выше 200 мм рт. ст. и диастолического АД выше 110 мм рт. ст., а также в первые дни после операций и родов.

№3) I. Клеточные яды: четыреххлористый этилен.

II. Средства, нарушающие функцию нервно-мышечного аппарата у нематод: пирантела памоат, пиперазин, дитразин, левамизол, нафтомон.

III. Средства, парализующие нервно-мышечную систему преимущественно у плоских червей (цестод) и разрушающие их покровные ткани: фенасал, битиопол.

IV. Средства, воздействующие преимущественно на энергетические процессы гельминтов - аминоакрихин,

аскаридоз - мебендазол, пирантела памоат, альбендазол, левамизол, пиперазина адипинат, нафтомон;

энтеробиоз (острицы) - мебендазол, пирантела памоат, альбендазол, пиперазина адипинат, пирвиния памоат;

трихоцефалез - мебендазол, альбендазол;

анкилостомидоз - мебендазол, пирантела памоат, альбендазол, левамизол, нафтомон, четыреххлористый этилен;

стронгилоидоз - мебендазол, альбендазол, пиперазина адипинат, празиквантель;

трихостронгилоидоз - пирантела памоат, альбендазол, левамизол, пиперазина адипинат, нафтомон.рвиния памоат, левамизол, мебендазол.

Мебендазол угнетает утилизацию гельминтами глюкозы и парализует их. Переносится хорошо. Используется также для лечения внекишечных гельминтозов (трихинеллез, эхинококкоз).

Альбендазол (зентал) обладает широким спектром действия, блокирует захват глюкозы гельминтами, что приводит к их параличу и гибели. При длительном применении (лечение эхинококкоза) возможны побочные эффекты в виде поносов, лейкопении, алопеции, кожных высыпаний. Пирантела памоат угнетает холинэстеразу и вызывает у гельминтов статический паралич Переносится хорошо.

Левамизол (декарис) парализует гельминтов и нарушает их метаболизм. Хорошо переносится. Пиперазина адипинат оказывает парализующее действие. Применяется при аскаридозе, переносится хорошо. Нафтамон вызывает паралич мышц у гельминтов, обладает послабляющим действием. Празиквантель нарушает обмен кальция у гельминтов и приводит к их параличу. Переносится хорошо. Фенасал угнетает окислительное фосфорилирование и парализует нематод. Переносится хорошо. При лечении цестодозов резервным препаратом является аминоакрихин.

№4) Амоксицилин Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5 №20. D.S. По 1 таб. 3 р/д.

Дигоксин Rp.: Tab. Digoxini 0,00025 N. 50 D.S. По 1 таблетке 4 р/день

Билет

№1) Классификация пенициллинов

I. Природные пенициллины:бензилпенициллин (пенициллин);феноксиметилпенициллин;бензилпенициллина прокаин;бензатин бензилпенициллина (бициллин-1);бициллин-3;бициллин-5.

II. Антистафилококковые пенициллины: оксациллин.

1II. Пенициллины расширенного спектра (аминопенициллины): ампициллин, амоксициллин.

IV. Антисинегнойные пенициллины:карбоксипенициллин (карбениициллин);уреидопенициллины - азлоциллин (секуропен), пиперациллин.

V. Ингибиторозащитные пенициллин:амоксициллин/клавуланат (аугментин); ампициллин/сульбактам (уназин);тикарциллин/клавуланат;пиперациллин/тазобактам.

VI. Комбинированные препараты: ампициллин/оксациллин (ампиокс).

Препараты группы пенициллина эффективны при инфекциях, вызываемых грамположительными бактериями (стрептококками, стафилококками, пневмококками), спирохетами; они также оказывают бактериостатическое действие на микроорганизмы, находящиеся в фазе роста. Антибактериальный эффект связан со специфической способностью пенициллинов ингибировать биосинтез клеточной стенки микроорганизмов.

Бензилпенициллин и другие препараты группы пенициллина неэффективны в отношении вирусов (гриппа, полиомиелита), возбудителей амебиаза, риккетсий, грибов и большинства грамотрицательных микроорганизмов.

№2) Гепатозащитные средства предназначены дня нормализации функции и метаболизма печени при ее поражениях, ускорения регенерации и восстановления функциональной активности гепатоцитов. Они находят применение для патогенетической терапии острых, хронических (персистирующего, активного) гепатитов, цирроза печени и жирового гепатоза токсической, лекарственной и алкогольной этиологии. Менее эффективны эти препараты при вирусном гепатите. Описанные в литературе средства, оказывающие положительное влияние на гепатоциты при патологии печени, подразделяются по механизму действия на следующие группы: 1.Антиоксиданты: растительные полифенолы (легалон, силибор, катерген, фламин, конвафлавин); витамины (атокоферол, ретинол, пантотеновая кислота, витогепат); тиолы (цистеин, М-ацетилцистеин, малотилат). 2. Средства, осуществляющие репарацию мембран гепатоцитов (препараты фосфолипидов - эссенциале, липостабил). 3. Стимуляторы регенерации паренхимы печени (кальция пангамат, метилметионинсульфония хлорид, метионин, уридин, цитидин, оротовая кислота).

№3) Сейчас более 20 препаратов (индерал, пропранолол, оксиренолол, пиндолол, соталол, алпренолол, ацебуталол, сектрал, вискен, тразикор, тимолол, атенолол, лабетолол). По химической структуре сходны с изадрином.

Препараты этой группы избирательно и конкурентно блокируют действие катехоламинов, опосредуемое через бета-адренорецепторы. Так, стимулирующее действие адреналилна на бета-рецепторы, а также действие изадрина, блокируется, но положительные инотропные эффекты кальция, теофиллина, сердечных гликозидов не изменяются.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ бета-адренорецепторов на клеточном уровне связыают с ингибированием активности мембранного фермента аденилатциклазы и, таким образом, снижением продукции цАМФ.

Один из первых препаратов из этой группы средств был синтезированный ИНДЕРАЛ. В СССР - это анаприлин, в Германии - обзидан. Международное название - ПРОПРАНОЛОЛ.

Надо сказать, что все средства этой группы по международной классификации имеют окончание "ол": пропранолол, окспренолол, пиндолол, алпренолол, надолол, ацебуталол, метопролол, тимолол, лабетолол.

Anaprilinum (амп. по 1 мл, 5 мл - 0, 1 ; табл. по 0, 01 и

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ рассмотрим на примере АНАПРИЛИНА. Все основные фармакологические эффекты связаны, как и главные показания к применению препаратов, с их действием на миокард, на сердце. Препараты этой группы не оказывают выраженного действия на работу сердца человека, находящегося в состоянии покоя. Однако при повышении симпатического тонуса бета-блокаторы предупреждают учащение ритма и увеличение минутного объема. Блокируя бета-1-адренорецепторы, анаприлин снижает сократимость миокарда, подавляет автоматизм, замедляет предсердно-желудочковую проводимость, ослабляет возбудимость. Ослабляется реакция сердца на физическую нагрузку и другие факторы, стимулирующие симпатическую нервную систему.

Анаприлин, как и все бета-адреноблокаторы, снижает потребность миокарда в кислороде и повышает переносимость физических нагрузок у больных, страдающих стенокардией.

Снижая частоту сердечных сокращений, а также понижая потребление кислорода миокардом, бета-адреноблокаторы, и анаприлин в частности, снижают насосную функцию сердца, его работу.

Снижение насосной функции средца, сердечного выброса приводит к тому, что анаприлин вызывает снижение АД. Гипотензивному эффекту способствует также то, что анаприлин понижает активность ренина (уменьшает выработку его) и обладает центральным гипотезивным действием.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

Эти средства являются ведущими препаратами:

- для хронического лечения больных со стенокардией (в таблетках и инъекциях) - снижение работы сердца, уменьшение потребления кислорода миокардом, то есть как антиангинальные средства для предупреждения приступов стенокардии;

- как антиаритмические средства при тахиаритмиях предсердного характера (мерцание и трепетание предсердий); анаприлин тормозит проведение импульса через AV-узел и увеличивает время проведения возбуждения от предсердий к желудочкам.

- анаприлин используется при устранении тахикардий различного генеза (при митральном стенозе, тиреотоксикозе, при аритмиях, вызванных адреномиметиками или гликозидами наперстянки);

- в лечении больных с гипертонической болезнью (длительное применение бета-адреноблокаторов сопровождается снижением насосной функции сердца, что ведет к стойкому снижению АД); как гипертензивные средства, инъекции - при кризе;

- иногда для лечения больных хронической открытоугольной формой глаукомы (закапывают в глаз 1-2 раза в сутки) в офтальмологии чаще всего используют с этой целью растворы тимолола.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Побочные эффекты анаприлина объясняются широтой фармакологического действия бета-адреноблокаторов. При блокировке бета-2-адренорецепторов бронхов у больных с бронхиальной астмой анаприлин может спровоцировать приступ бронхоспазма, так как при этом резко повышается тонус бронхов.

Длительный прием препаратов может довести до сердечного блока, особенно у больных с серьезными нарушениями проводимости.

Прием бета-адреноблокаторов может вызвать недостаточность сердца, особенно у больных с заболеванием сердца вследствие прямого кардиодепрессивного действия. Если надо анаприлин отменить у больного со стенокардией, то дозу препарата снижают постепенно, так как при резкой отмене может развиться инфаркт миокарда.

При приеме бета-адреноблокаторов лучше всего использовать их только в условиях стационара, когда можно контролировать каждую реакцию (пульс, АД).

С осторожностью надо назначать бета-адреноблокаторы у больных сахарным диабетом, так как они (анаприлин) пролонгинуют лекарственную гипогликемию, способствуют развитию атеросклероза.

Один из бета-1-адреноблокаторов - МЕТОПРОЛОЛ (беталок, лопрессор, спесикор), а также АЦЕБУТАЛОЛ, АТЕНОЛОЛ, БИСОПРОЛОЛ. Эти препараты хорошо всасываются из ЖКТ, максимальный эффект развивается через 1, 5 часа и сохраняется в среднем 5-6 часов. Наиболее часто бета-1-селективные адреноблокаторы применяют у больных, имеющих хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, болезнь Рейно.

Используют при артериальных гипертензиях, стенокардии, суправентрикулярных аритмиях. Предполагается большое будущее за препаратами этой группы. Побочные эффекты возникают реже, но в принципе они те же. В последние годы созданы бета-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами (лабетолол, пиндолол, целипролол), которые имеют важное практическое значение для лечения больных с гипертонической болезнью.

№4) Гидрокартизон Rp.: Hydrocortisoni pro inject 0,025. D.t.d. №10. S. в/в, растворив в 5мл воды для инъек.

Ацетилсалициловая Rp.: Tab. Acidi acetylsalicylici 0.5 N. 10 D.S. По 1 таблетке 3 р/день

Билет

№1) К данной группе лекарств относятся средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей, и увеличивающие их выведение с мочой.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВI. Мощные, или сильно действующие ("потолочные") диуретики - фуросемид, этакриновая кислота; II. Диуретики средней силы действия, производные бензотиадиазина (тиазидные диуретики) - дихлотиазид, политиазид; III. Калийсберегающие диуретики 1) антагонисты альдостерона : - спиронолактон (верошпирон, "Гедеон Рихтер"); 2) с неизвестным механизмом действия : - триамтерен, амилорид. IV. Ингибиторы карбоангидразы :- диакарб. V Осмотические диуретики - маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин.

ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ . МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum)- шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Он способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия.

Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Кроме того, маннитол хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния.

1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием. 2. Маннитол показан как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани. 3. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови. 4. При остром приступе глаукомы. 5. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина- опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии). Побочные эффекты: - головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.

№2) Средства для ингаляционного наркоза ( летучие жидкости и газообразные средства) и средства для неингаляционного наркоза. Средства для ингаляционного наркоза. Летучие жидкости. МД: угнетают межрейронную передачу импульсов в ЦНС, что нарушает трансмембранный перенос Na и K. Эфир для наркоза. Э: вызывает чётко выраженные стадии наркоза. Достаточная аналгезия в послеоперационном периоде. ПЭ: раздражение слизистой, рефлекторное угнетение сердечной деятельности и дыхания. ПП: Болезни органов дыхания и ссс, болезни почек, печени, сахарный диабет, ацидоз. Фторотан,Энфлуран. Э: наркоз наступает быстро, стадия возбуждения выражена слабо или отсутствует, пробуждение быстрое, аналгезия в посленаркозовом периоде недостаточная. ПЭ: токсическое действие на сердце, снижают АД. ПП: аритмии, феохромоцитома, гипертиреоз, гипотензия, органические поражения печени. Метоксифлуран. Э: сильный, действует медленно, выраженное возбуждение и длительная аналгезия в посленаркозном периоде. П: комбинированный наркоз с закисью азота с закисью азота, барбитуратами и миорелаксантами. ПЭ: : токсическое действие на сердце, снижают АД. ПП: болезни почек. Газообразные средства: Азота закись: МД: неясен, Э: поверхностный наркоз не сопровождается миорелаксацией, сильное аналгетическое действие, не раздражает дыхательные пути, нет стадии возбуждения. П: для обезболивания родов, инфаркт, травмы, в комбинации- для наркоза. ПЭ: тошнота, рвота. ПП: гипоксия и нарушение диффузии в лёгких. Циклопропан: Э: быстрый наркоз с расслаблением мускулатуры, сильное аналгетичиское действие, нет стадии возбуждения, быстрое пробуждение и появление болей в послеоперационном периоде. П: больным с заболеваниями лёгких, заболевания печени и сахарный диабет- для наркоза. ПЭ: токсическое действие на сердце, остановка дыхания, головная боль, рвота, парез кишечника. ПП: заболевания ссс.

№3) I. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами:

а) при системных (глубоких) лейкозах:антибиотики - амфотерицин Б, микогептин;производные имидозола - миконазол, кетоконазол (низорал);производные тиазола - флуканозол (дифлюкан);

б) при эпидермомикозах (дерматомикозах):

производные N-метилнафталина - тербиафин (ламизил), нафтифин;антибиотики - гризеофульвин;производные тиазола - интраконазол (орунгал);производные нитрофенола - нитрофунгин;препараты йода - раствор йода спиртовой, калия йодид;производные имидазола - клотримазол, кетоконазол (низорал), изоконазол (травоген);препараты других групп - мазь "Цинкудан", мазь "Ундецин", микосептин.

II. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызываемых условно-патогенными грибами (кандидомикоз):антибиотики - нистатин, леворин, амфотерицин Б;производные имидазола - миконазол, клотримазол;бис-четверичные аммониевые соли - декамин;производные тиазола - флуканозол (дифлюкан);производные N-метилнафталина - тербиафин (ламизил), нафтифин.

Характеристика препаратов

Одним из основных лечебных препаратов при системных микозах является полиеновый антибиотик амфотерицин Б. Его преимущественно фунгистатическое действие связано с нарушением проницаемости цитоплазматической мембраны грибов. К существенным достоинствам амфотерицина Б следует отнести медленное развитие устойчивости к нему чувствительных возбудителей (кокцидий, гистоплазм, криптококков, бластомицетов и др.). Плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта и не проходит через гематоэнцефалический барьер. Вводится внутривенно, под оболочки мозга, в полости тела, ингаляционно, используется также местно.

Выводится почками очень медленно (20-40 % за неделю), высокотоксичен (что усугубляется его кумулятивной способностью). На фоне применения амфотерецина, кроме диспептических явлений и лихорадки, нередко наблюдаются гипотензия, гипокалиемия, нефро- и нейротоксические нарушения, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции. Все это требует его стационарного применения под контролем функции печени, почек, состава крови, уровня калия в крови.

Структурно и фармакологически сходен с амфотерицином Б антибиотик микогептин, применяемый внутрь и наружно. По механизму противогрибковой активности аналогичен описанным антибиотикам миконазол - производное имидазола. Его используют парентерально при кокцидиозе, криптококкозе, бластомикозе и других системных грибковых поражениях, включая диссеминированный кандидомикоз. При кандидозе слизистой влагалища и дерматомикозах препарат применяют местно. Из побочных эффектов нередки тромбофлебит, анемия, реже наблюдаются лейкопения и аллергические реакции.

Из побочных эффектов обращают на себя внимание дезориентация и головокружение, что требует осторожности при его назначении лицам определенных профессий (водители транспорта). Редко возникают лейкопения, нарушение функции почек и печени, более типичны диспептические расстройства и аллергические кожные реакции. Необходимо иметь в виду возможность проявления сопутствующего раздражающего действия при местном применении препарата.

Для лечения системных микозов применяется также производное имидазола кетоконизол (низорал). Действие препарата связано с нарушением биосинтеза эргоспорина, триглицеридов и фосфолипидов, необходимых для построения клеточной мембраны грибов. Важной особенностью является его эффективность при приеме внутрь, а также влияние как на системные, так и на поверхностные микозы.

Интраконазол (орунгал) - производное тиазола, препарат широкого спектра действия, высокоактивный при лечении офтальмомикозов.

В лечении кандидомикозов эпителиальных тканей (кожа, слизистые оболочки) ведущее место занимают леворин и нистатин. Фунгистатическое и фунгицидное их действие связано с нарушением проницаемости плазматической мембраны грибов; препараты плохо всасываются в кишечнике и по этой причине мало эффективны при генерализованной форме кандидомикоза; поэтому их заменяют амфотерицином Б и флуканазолом (дифлюкан).

Леворин отличается от нистатина более выраженной токсичностью. Значительный интерес представляет также клотримазол (производное имидазола). Это препарат широкого спектра действия. Эффективен против дерматомицетов, дрожжевых грибков, а также проявляет антибактериальную активность в отношении стафилококков и стрептококков. Ввиду высокой токсичности используется только местно - в виде мази (крема), раствора и интравагинальных таблеток.

№4) Адреналин Rp.: Sol. Аdrenalini hydrochloridi О,1 % 1 ml D.t.d. N. 6 in ampull. S. Под кожу по 0,5 мл

Ко-тримоксазол Rp.: Tab. «Bisеplol 480» №20. D.S. по 2 таб. 2 р/д.

Билет

№1) К снотворным относятся средства, способствующие развитию и нормализации сна (вызывающие желание спать). Число снотворных средств в настоящее время велико. 2 группы, наиболее часто используемых в клинической практике.

1-ая группа - это производные барбитуровой кислоты (барбитураты). К ним относят фенобарбитал (люминал), барбитал, барбитал-натрий, барбамил, этаминал-натрий. Наиболее широко из указанных препаратов используется фенобарбитал (Phenobarbitalum).

2-ая группа снотворных средств - это производные БЕНЗОДИАЗЕПИНА. - НИТРАЗЕПАМ (Nitrazepamum).

Различают 3 основных фармакологических эффекта барбитуратов и, в частности, фенобарбитала:

1) Снотворный эффект. Обычно этот эффект проявляется через 30-40-50 минут после приема внутрь таблетки фенобарбитала и в среднем продолжается 8-10 часов. Это длительно действующий препарат.

2) В малых дозах, составляющих 1/3-1/5 и менее от снотворной дозы, фенобарбитал оказывает седативный, успокаивающий эффект.

3) Противосудоржный, а точнее, противоэпилептический эффект. Надо сказать, что все барбитураты оказывают противосудорожное действие. Данный препарат специфически активен для профилактики больших, генерализованных судорожных эпилептических припадков (Grand mal). Практически неактивен при малых эпилептических припадках (Petit mal).

4) Кроме того, фенобарбитал повышает активность микросомальных ферментов печени.

К ПРИМЕНЕНИЮ барбитуратов (фенобарбитала).

1) Фенобарбитал используют как седативное средство. С этой целью используют барбитураты редко, так как их в настоящее время в большинстве случаев заменяют бензодиазепинами, обладающими явными преимуществами.

2) Фенобарбитал используется в качестве снотворного. Как снотворное он назначается при разных, любых видах бессоницы. Однако здесь есть одно но, о котором нужно всегда помнить. Выписывая рецепт фенобарбитала в качестве снотворного, врач обязан в сигнатуре указать, что прием таблетки больной должен осуществить за 40-50 минут до сна. Более того, следует четко пояснить больному, что это значит. Дело в том, что характер сна очень индивидуален, варьирует у разных лиц. У одних сон глубокий, у других поверхностный и чуткий. В последнем случае человек засыпает с турдом, спит меньше, чаще просыпается. Продолжительность сна у такого человека уменьшается, либо сон тяжелый, со сновидениями и кошмарами.

Врач должен, прежде чем назначить снотворное, четко разобраться в генезе бессоницы. Иногда она может быть следствием физического дискомфорта, вызванного болью, нарушениями дыхания, лихорадкой, нарушением психического статуса (возбуждение, депрессия, психоз). иногда бессоница может быть медикаментозного происхождения, например, при использовании больших доз таких средств, как эфедрин, амфетамин, или напитков, содержащих кофеин.

Врачу важно убедиться, не является ли причиной бессоницы какая-то органная патология, которую и следует устранить.

Иногда при нарушениях психики бессоница требует тщательного обследования специалистами. В этих случаях снотворные малоэффективны.

3) Фенобарбитал, стимулируя функции печени, повышает продукцию глюкуронилтрансферазы, обеспечивающей метаболизм билирубина, поэтому его применяют для лечения некоторых типов желтухи новорожденных.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ БАРБИТУРАТОВ (ФЕНОБАРБИТАЛА)

Наиболее существенным побочным эффектом всех снотворных, а барбитуратов особенно, является эффект последствия. Этот эффект проявляется в том, что даже после однократного приема барбитуратов на следующий день после пробуждения человека ощущает вялость, разбитость, нарушение психомоторных реакций, адинамию, чувство неудовлетворенности сном, сонливость, раздражительность, тошноту. Это состояние и есть эффект последствия, последействие. оно обусловлено тем что.

1) Барбитураты медленно выводятся из организма, а значит дли тельно действуют. Чем медленнее выводится (инактивируется) препарат, тем выраженнее последствие. Так, например, снижение содержания фенобарбитала в плазме крови на 50 процентов (t 1/2 - полупериод выведения) происходит примерно через 3, 5 дня, а поэтому и последствие наблюдается практически всегда и очень выражено.

В прекращении снотворного действия барбитуратов принимают участи разные процессы. Один из путей элиминации фенобарбитала заключается в энзиматической инактивации микросомальными ферментами печени. Биотрансформации фенобарбитала в печени подвергается только его часть, составляющая 50-80 процентов введенной дозы, а 20-30 процентов выводится с мочой в неизменном виде. Выведение с мочой зависит от pH мочи и ее количества. Учитывая сказанное становится понятным, что при патологии печени, сопровождающейся снижением активности ферментных систем, длительность действия бабитуратов увеличивается. При этом следует учитывать, что барбитураты, особенно фенобарбитал, вызывают индукцию микросомальных ферментов, то есть он стимулирует собственную биотрансформацию в печени и многих других лекарств ( ральные антикоагулянты, бутадион и др. ). По-видимому, это является одной из основных причин развития привыкания к барбитуратам.

При нарушении функции почек действие барбитуратов также прологируется (20-30 процентов элиминируется через почки).

для барбитуратов при их повторном применении характерна материальная кумуляция, что связано с их медленной элиминацией и связыванием барбитуратов с белками плазмы.

2) Второй причиной последствия, наиболее важной, чем отмеченная выше, является то, что барбитураты существенно нарушают нормальную структуру сна.

Угнетение фенобарбиталом функциональной активности специфических и неспецифических структур ствола головного мозга и корковых анализаторов приводит к развитию снотворного действия препарата. Оказалось, что большинство снотворных средств, а точнее все препараты, а особенно барбитураты, существенно изменяют нормальную структуру сна. Прежде всего это касается "быстроволнового" сна, когда увеличивается латентный период появления первой фазы "быстрого" сна, уменьшается общая продолжительность его. Длительность, "удельный вес" медленноволновой фазы сна, соответственно возрастает. Другими словами, барбитураты (фенобарбитал) угнетает REM-фазу, подавляет ее. Поэтому и отмечается развитие эффекта последействия.

2-ой побочный эффект - отмена снотворных, барбитуратов сопровождается феноменом "отдачи", выраженность которого зависит от дозы препаратов и срока их применения. При этом, продолжительность "быстрого" сна определенное время превышает обычные величины, отмечается обилие сновидений, кошмары, частые пробуждения.

3-ий эффект - при неоднократном применении барбитуратов быстро развивается толерантность, что связывается со способностью барбитуратов индуцировать активность микросомальных ферментов гепатоцитов. Последнее ускоряет метаболизм антикоагулянтов для приема внутрь, глюкокортикоидов, бутадиона.

4) Фенобарбитал может взаимодействовать и усиливать (потенцировать) действие алкоголя, антигистаминных средств (гистамина), транквилизаторов.

5) К барбитуратам развивается лекарственная зависимость (психическая и физическая).

Кроме того, к побочным эффектам относят также возбуждение, головную боль, рвоту, мышечные боли, аллергические реакции, анемию.

В связи с приемом на протяжении длительного времени больших доз препаратов нередки отравления барбитуратами. Острые отравления барбитуратами возникают в результате случайной или преднамеренной (с целью суициидальной попытки), передозировки прерпаратов. Отравления барбитуратами с суициидальной целью стоят на 1 месте. Наступает угнетение ЦНС, характеризующееся следующей цепью событий: сон - глубокий сон - кома - паралич дыхательного центра.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ промывание желудка, дают адсорбирующие средства и солевые слабительные. Проводят форсированный диурез (большие количества жидкости плюс фуросемид). Из специфических мер помощи используют введение щелочных растворов (сода в/в), то есть осуществляют подщелачивание мочи.

При очень высоких концентрациях барбитуратов в крови проводят гемосорбцию, переводят больного на искусственное дыхание. С целью коррекции развившегося коллапса (резкое падение АД центрального генеза, прямого действия барбитуратов на ганглии и прямого миотропного сосудорасширяющего действия) вводят ЭФЕДРИН, который и повышает АД, и возбуждает ЦНС.

№2 ) Цефалоспорины, подобно пенициллинам, относятся к бета-лактамным антибиотикам, но в основе их химического строения лежит 7-аминоцефалоспориновая кислота. Основными особенностями цефалоспоринов по сравнению с пенициллинами является их большая резистентность по отношению к бета-лактамазам. Цефалоспорины обладают также более широким спектром действия, включая влияние на грамотрицательные микроорганизмы.

Первые антибиотики-цефалоспорины, обладая высокой антибактериальной активностью, полной устойчивостью к бета-лактамазам не обладали. Будучи резистентными в отношении плазмидных лактамаз, они подвергались разрушению хромосомными бета-лактамазами, которые вырабатывают грамотрицательные микроорганизмы. В дальнейшем было синтезировано IV поколение цефалоспоринов.

Все цефалоспорины обладают высокой химиотерапевтической активностью. Основной особенностью цефалоспоринов первого поколения является их высокая антистафилококковая активность, в том числе против бета-лактамазообразующих и устойчивых к бензилпенициллину штаммов, а также по отношению ко всем видам стрептококков (за исключением энтерококков) и гонококков.

Цефалоспорины второго поколения также обладают высокой антистафилококковй активностью, в том числе в отношении пенициллиноустойчивых штаммов. Они высокоактивны в отношении эшерихий, клебсиелл, протея.

Цефалоспорины третьего поколения обладают более широким спектром действия, чем цефалоспорины первого и второго поколения, и большой активностью в отношении грамотрицательных бактерий.

Цефалоспорины четвертого поколения имеют некоторые отличительные особенности. Подобно цефалоспоринам второго и третьего поколений, они устойчивы к плазмидным бета-лактамазам грамотрицательных бактерий, а кроме того - к действию хромосомных бета-лактамаз; в отличие от других цефалоспоринов, они проявляют высокую активность практически в отношении всех анаэробных бактерий, а также бактероидов. В отношении грамположительных микроорганизмов они несколько менее активны, чем цефалоспорины первого поколения, и не превышают по эффективности цефалоспорины третьего поколения. Высокая эффективность в отношении анаэробов является их уникальной особенностью.

Цефалоспорины различаются и по другим своим свойствам. Так, цефалоспорины первого поколения - цефазалин и цефалотин - практически не всасываются при приеме внутрь, их назначают только парентерально. Цефалексин принимают внутрь. Из препаратов второго поколения цефуроксим назначают внутримышечно и внутривенно. Цефокситин назначается только парентерально. Препараты третьего поколения - цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон и цефтазидим - назначают только парентерально. Внутривенно вводят также препараты четвертого поколения цефпирон и цефметазон.

Цефалоспорины оказывают бактерицидное действие. Механизм их действия связан с повреждением клеточной мембраны бактерий, находящихся в стадии размножения, что обусловлено специфическим ингибированием клеточной мембраны.

Побочные эффекты: аллергические реакции и поражения почек; рекомендуется осторожное назначение цефалоспоринов больным, у которых в анамнезе отмечены реакции гиперчувствительности к пенициллинам.

№3) Терапия лекарственных отравлений.Отравления могут быть случайными, преднамеренными и связанными с особенностями профессии. Часто встречаются отравления этиловым спиртом, снотворными, психотропными, наркотическими и ненаркотическими аналгетиками, фосфороганическими инсектицидами и др. Принципы детоксикации заключаются в следующем: 1. Задержка всасывания токсического вещества в кровь (промывание желудка, рвота, адсорбенты, слабительные, обкалывание адреналином кожи возле места введения, прекращение ингаляции при ингаляционных отравлениях); 2. Удаление токсического вещества из организма (форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемосорбция, замещение крови, плазмоферез, лимфодиализ, лимфосорбция, форсированное дыхание); 3. Устранение действия всосавшегося вещества (антидоты); 4. Симптоматическая терапия острых отравлений; 5. Профилактика острых отравлений (правильная выписка лекарственных средств, правильное хранение).

Побочные действия лекарств.

Лекарства назначают для получения определенного фармакотерапевтического эффекта – это основное действие препарата. Однако наряду с желательными эффектами практически все вещества оказывают неблагоприятное действие, к которому относятся: отрицательное побочное действие неаллергической природы (те эффекты, которые возникают при применении веществ в терапевтических дозах и составляют спектр их фармакологического действия), аллергические реакции (возникают независимо от дозы вводимого вещества, лекарственные вещества в таком случае выступают в роли антигенов), токсические (проявляются в виде тех или иных серьезных нарушений функций органов и систем) и другие эффекты. Тератогенное действие – отрицательное действие лекарства на плод. Идиосинкразия – атипичная реакция на лекарство. Побочное действие может быть первичным и вторичным.

4) адреналин Rp.: Sol. Аdrenalini hydrochloridi О,1 % 1 ml D.t.d. N. 6 in ampull. S. Под кожу по 0,5 мл

Гидрокартизон Rp.: Hydrocortisoni pro inject 0,025. D.t.d. №10. S. в/в, растворив в 5мл воды для инъек.

Билет

.№1)· Вяжущее действие — результат дегидратации белков эпителия кожи (96 % спирт этиловый применяют для профилактики пролежней и предупреждения образования пузырей при ожогах). · Раздражающее действие — возбуждение чувствительных нервных окончаний липофильными молекулами спирта, способными быстро проникать в глубокие слои кожи, проявляется жжением, гиперемией (20 — 40 % спирт этиловый используют для согревающих компрессов, растирания при обморожениях). Местное анестезирующее действие — потеря чувствительности после раздражения (применяется при ожогах; 96 % спирт этиловый вводят в нервные стволы и симпатические ганглии при невралгии тройничного нерва, неоперабельных опухолях). · Бактерицидное действие — следствие дегидратации и денатурации белков бактерий. В водной среде максимальным бактерицидным эффектом обладает 96 % спирт этиловый, его используют для стерилизации хирургических инструментов. В белковой среде наиболее сильное бактерицидное влияние оказывает 70 % спирт, у которого слабее вяжущие свойства и поэтому выше способность проникать в глубокие слои кожи, потовые и сальные железы. Спирт этиловый в концентрации 70 % применяют для обработки рук хирурга и операционного поля. РЕФЛЕКТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ СПИРТА ЭТИЛОВОГО Спирт этиловый, раздражая чувствительные окончания кожи, вызывает сегментарные трофические рефлексы и оказывает отвлекающее-обезболивающее действие. В концентрации 20 — 40% его применяют для согревающих компрессов при бронхите, радикулите, а также в виде капель в ухо при отите При приеме внутрь спирта этилового в слабых концентрациях возникают учащение дыхания, тахикардия, колебания АД. В крепких концентрациях он вызывает угнетение дыхания, брадикардию, артериальную гипотензию, рвоту, пилороспазм. РЕЗОРБТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ СПИРТА ЭТИЛОВОГО Резорбтивные эффекты спирта этилового зависят от его концентрации в крови и, следовательно,от токсикокинетики. Алкоголизм. Лечение, тетурам. 1) прекращение поступления в кровь- зондовое промывание желудка, клизма, активированный уголь и солевое слабительное. 2) ускорение выведения всосавшегося вещества- гемодилюция ( 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl, гемодез всего не менее 1,5 л) и форсированный диурез ( фуросемид в/в в конце инфузии) 3) нормализация дыхания, нарушенного за счёт угнетения дыхательного центра- в лёгких случаях аналептики центрального действия ( бемегрид, коразол, кофеин), в тяжёлых случаях- аппаратное дыхание, оксигенотерапия 4) нормализация сердечной деятельности, нарушенной за счёт угнетения дыхательного центра- адреналин, норадреналин, мезатон, эфедрин, строфантин, коргликон. Лечение алкоголизма: апоморфина гидрохлорид- рвотное средство, тетурам, эспераль, фуразолидон- задерживают окисление этилового спирта на стадии ацетальальдегида, который вызывает интоксикацию с диспепсией, головной болью, гипотонией, болями в сердце, чувством страха.

№2) До последнего времени эта группа антибиотиков была представлена небольшим количеством лекарственных средств. Основными из них были природные антибиотики эритромицин и олеандомицин. В последние годы эта группа значительно расширилась, открыты новые антибиотики (спирамиции) и создан ряд полусинтетических антибиотиков (рокситромицин, кларитромицин). Азитромицин и некоторые другие антибиотики выделены в новую подгруппу азалидов.

По спектру антимикробного действия эритромицин близок к пенициллину. Он активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (стафилококки, пневмококки, стрептококки, гонококки, менингококки), бруцелл, риккетсий, возбудителей трахомы и сифилиса.

Препарат слабо или совсем не действует на грамотрицательные бактерии, микобактерии, мелкие и средние вирусы, грибы. Эритромицин переносится лучше, чем пенициллин, и может применяться при аллергии к пенициллинам. Действует бактериостатически. Устойчивость развивается быстро, наблюдается перекрестная устойчивость.

Применяется при пневмонии, пневмоплевритах, бронхоэктатической болезни, септических состояниях, рожистом воспалении, мастите, остеомиелите, перитоните, гнойном отите, сифилисе, гнойничковых заболеваниях кожи, конъюнктивите, блефарите.

Побочные явления наблюдаются редко (тошнота, рвота, понос), при длительном применении нарушается функция печени (желтуха) и возникают аллергические реакции. Противопоказаны при заболеваниях печени, повышенной индивидуальной чувствительности.

Олеандомицин - устаревший препарат, близкий к эритромицину. Кларитромицин (клацид, фромилид) повышает активность к Н. influenzae, более активен против H. pylori, действует на атипичные микобактерии.

Азитромицин (сумамед, зитромакс) - высокоактивный антибиотик, в больших концентрациях оказывающий бактерицидное действие. Эффективен в отношении возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (гонококки, спирохеты, трихомонады, хламидии). Имеет длительный период полувыведения (до 55 ч), назначается 1 раз в день, сохраняет лечебный эффект в течение 5-7 дней после отмены.

Мидекамицин (макропен) имеет улучшенную микробиологическую активность и улучшенную фармакодинамику. Рокситромицин (рулид) действует на микроорганизмы, продуцирующие и не продуцирующие пенициллиназу. Олететрин состоит из олеандомицина и тетрациклина. Эрициклин состоит из эритромицина и окситетрациклина.

№3) При недостаточности секреции желудочного сока для улучшения переваривания пищи назначают в качестве заместительной терапии натуральный желудочный сок, пепсин, кислоту хлористоводородную разведенную.

НАТУРАЛЬНЫЙ ЖЕЛУДОЧНЫЙ СОК (Succus gastricus naturalis) содержит все выделяемые железами желудка ферменты, его рН варьирует от 0, 8 до 1, 2. Препарат получают от здоровых собак (при мнимом кормлении) или лошадей. Применяют при недостаточности функции желез желудка, ахилии, диспепсиях, гипо- и анацидных гастритах. Назначают препарат по одной столовой ложке во время или сразу после еды.

ПЕПСИН (Pepsinum) - протеолитический фермент, получаемый из слизистой оболочки желудка свиней и телят. Пепсин расщепляет белки на пептиды. Он активен только при рН =1, 5-4, 0; поэтому применение его при хронических гипоацидных гастритах, осуществляют вместе с соляной кислотой. Пепсин в виде порошка назначают перед едой 3-4 раза в день по 0, 3-0, 5 на прием; во время еды в порошке или в 1-3% растворе соляной кислоты.

1. Средства, повышающие аппетит - это, прежде всего, горечи (amare) - вещества растительного происхождения, содержащие гликозиды, обладающие сильным горьким вкусом (НАСТОЙ ПОЛЫНИ И ЗОЛОТОТЫСЯЧНИКА, а также ГОРЧИЦА). Горечи раздражают слизистые и рефлекторно возбуждают центр голода, вызывают усиление секреции желез желудка, повышение аппетита, улучшают пищеварение. Препараты инсулинов также стимулируют аппетит. Возбуждают центр голода, так как снижают содержание глюкозы в крови. Назначают по 4-8 ЕД в вену.

2. Средства, угнетающие аппетит (анорексигенные средства). Эти средства используют при лечении больных с алиментарным ожирением. К наиболее эффективным средствам относят ФЕНАМИН и его производные. Фенамин является психостимулятором; повышает тонус адренергической системы; стимулирует центр насыщения, что ведет к угнетению центра голода. В качестве лекарственных препаратов используют дериваты фенамина:

№4) Атропин Rp.: Tab. Atropini sulfatis 0,0005 N. 20 D. S. По 1/2-1 таблетке 2-3 раза в день

Дипироксим Rp.: Sol. Dipyroximi 15%, 1,0. D. t. d. N 10 in amp. S. подкожно по 1 мл

Билет

№1) По источникам получения и химическому строению современные наркотическиеанальгетики делятся на 3 основные группы:

1. Природные алкалоиды — морфин и кодеин, содержащиеся в маке снотворном

(Papaver somniferum) в нативном состоянии;

2. Полусинтетические соединения, полученные путем химического видоизменения

молекулы морфина — этилморфин и др.;

3. Синтетические соединения, полученные методом полного химического синтеза

и не имеющие аналогов в природе — промедол, трамадол, фентанил и др.

Морфин. Алкалоиды морфин и кодеин сходны по химической структуре Они представляют собой N-метилпроизводные морфинана, конденсированного сфурановым циклом. Путем изменения радикалов при гидроксильных группах былиполучены многочисленные полусинтетические производные морфина.

Морфина гидрохлорид представляет собой белые игольчатые кристаллы или белый кристаллический порошок, слегка желтеющий при хранении. Медленно растворим в воде, трудно растворим в спирте (1:50). Растворы морфина гидрохлорида несовместимы с щелочными растворами (выпадает осадок).

Фармакологические эффекты

Морфина гидрохлорид отличается сильным болеутоляющим действием. Понижая возбудимость болевых центров, он способен оказать противошоковое действие при травмах. В больших дозах морфин оказывает снотворный эффект, который больше выражен при нарушениях сна, связанных с болевыми ощущениями.

Морфин вызывает выраженную эйфорию, и при его повторном применении быстро развивается болезненное пристрастие (морфинизм).

Морфин оказывает тормозящее влияние на условные рефлексы, понижает суммационную способность ЦНС, усиливает действие наркотических, снотворных и местноанестезирующих средств. Также морфин понижает возбудимость кашлевого центра.

Морфин также вызывает возбуждение центра блуждающих нервов (N. vagus), что ведет к появлению брадикардии. В результате активации нейронов глазодвигательных нервов под влиянием морфина появляется миоз. Эти эффекты могут быть сняты атропином или другими м–холиноблокаторами.

Рвота, которая может наблюдаться при применении морфина, связана с возбуждением хеморецепторных пусковых (триггерных) зон продолговатого мозга. Однако, морфин угнетает рвотный центр, поэтому повторные дозы морфина и рвотные средства, вводимые после морфина, рвоты не вызывают.

Под влиянием морфина повышается тонус гладкомышечных органов, наблюдается повышение тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта, повышается тонус мускулатуры антральной части желудка, тонкого и толстого отделов кишечника, ослабляется перистальтика, замедляется продвижение пищевых масс, что приводит к развитию обстипации. Морфин тормозит секреторную активность желудочно-кишечного тракта. Отмечается также спазм мускулатуры желчевыводящих путей и сфинктера Одди. Повышается тонус сфинктеров мочевого пузыря. Может увеличиться тонус бронхов с развитием бронхоспазма.

Фармакокинетика

Морфин быстро всасывается как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. Биодоступность при применении морфина per os составляет 20-30%. Плазмо-белковый коэффициент составляет 20%, что обуславливает продолжительность действия морфина и скорость наступления фармакологического эффекта. Высокая липофильность морфина и наличие третичного азота в его молекуле обеспечивают легкую проходимость морфина через биологические барьеры.

Действие морфина развивается через 10-15 мин после подкожного введения и через 20-30 мин после перорального введения. Период полувыведения морфина составляет около 12-24 часов. Действие однократной дозы продолжается 3-6 часов.

Побочные эффекты и противопоказания

При применении морфина возможны тошнота, рвота, угнетение дыхания и другие побочные эффекты, связанные с особенностями его влияния на разные органы и системы организма Для уменьшения побочных эффектов морфин часто назначают вместе с м–холиноблокаторами (атропин, метацин).

Морфин не назначают детям до 2 лет; также морфин противопоказан при общем сильном истощении, недостаточности дыхательного центра. Осторожность применения морфина необходима у больных старческого возраста (замедлены обмен и выделение морфина; наблюдается более высокое содержание морфина в

плазме крови).

Кодеин По химической природе кодеин представляет собой метилморфин, т.е. морфин, в котором вместо гидроксильной группы в 3 положении имеется метокси–группа:

В природе кодеин в небольшом количестве содержится в опии. Содержание кодеина в опии невелико (0.2–2%), поэтому кодеин получают полусинтетическим путем из морфина.

Кодеин применяется в медицине в виде основания и виде фосфата. Кодеин (основание) представляет собой бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок без запаха, горького вкуса. На воздухе выветривается, т.к. содержит одну молекулу кристаллизационной воды. Медленно и мало растворим в холодной воде (1:150), растворим в горячей воде (1:17), легко растворим в спирте. Водный и спиртовой растворы имеют щелочную реакцию. Кодеина фосфат представляет собой белый кристаллический порошок без запаха, горьковатого вкуса. На воздухе выветривается (содержит 1,5 молекулы кристаллизационной воды). Легко растворим в воде (1:3,5), мало — в спирте.

Фармакологические эффекты По характеру действия кодеин близок к морфину, но болеутоляющие свойства выражены слабее. Считают, что болеутоляющие свойства кодеина обусловлены тем, что в процессе кодеина в организме образуется морфин. У кодеина сильно выражена способность уменьшать возбудимость кашлевого

центра. Кодеин в меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание; также меньше тормозит деятельность желудочно-кишечного тракта, однако может вызвать запор.

Кодеина фосфат представляет собой еще менее токсичный препарат, чем кодеин–основание (за счет меньшего содержания кодеина — около 80%).

Показания к назначению Применяют кодеин главным образом для успокоения кашля. В сочетании с ненаркотическими анальгетиками (анальгин, парацетамол), кофеином, фенобарбиталом применяется при головных болях, невралгиях в составекомбинированных препаратов. Входит в состав микстуры Бехтерева, применяемой в качестве успокаивающего средства. Анальгезия; Аналгезия; Аналгия (лат. analgesia — дословно «без боли») — уменьшение болевой чувствительности (в том числе избирательное, когда другие виды чувствительности не затрагиваются). Интенсивность восприятия боли может снижаться до полной невозможности её восприятия. Возникает под действием различных анальгетиков, может наблюдаться при некоторых заболеваниях нервной системы. Очень редки случаи врождённой анальгезии, в этом случае человек должен соблюдать определенный график наблюдений за своим телом и часто посещать врача, чтобы предупредить развитие заболеваний, которые у обычных людей диагностируются болевыми ощущениями.

№2) Фармакодинамика препарата : блокирование М1-холинорецепторов парасимпатических ганглиев желудка. Кроме того пирензепин избирательно блокирует М1-холинорецепторы париетальных клеток (G-клеток), продуцирующих гастрин (самый сильный возбудитель секреции соляной кислоты). Ганглиоблокаторы (БЕНЗОГЕКСОНИЙ, ПИРИЛЕН, ПЕНТАМИН) понижают и общий объем желудочной секреции, и содержание соляной кислоты в желудочном соке, но неизбирательность их действия на вегетативные ганглии создает массу побочных эффектов. Поэтому ганглиоблокаторы используют лишь в исключительно тяжелых случаях язвенной болезни. Ингибиторы протоновой помпы, в частности ОМЕПРАЗОЛ (Omeprasolum; в таб. по 0, 03) - ингибитор протонового насоса париетальных клеток, угнетает продукцию соляной кислоты в желудке. Подавление секреции соляной кислоты происходит за счет избирательного угнетения активности Н, К-аденозинтрифосфатазы протонового насоса париетальных клеток - фермента, контролирующего последний этап высвобождения секретируемой кислоты в желудок. Препарат угнетает ночную и стимулированную желудочную секрецию на 90-100%, то есть является одним из наиболее сильных ингибиторов желудочной секреции. Омепразол обладает также пролонгированным действием, более быстрым симптоматическим действием и способствует более скорому заживлению язв двенадцатиперстной кишки, чем ранитидин. Препарат показан при язвах, эрозиях ( вследствие приема НПВС, гормонов), синдроме Золлингера-Эллисона в ходе поддерживающей терапии. Побочные эффекты : тошнота, диарея, онемение пальцев. АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА В данную группу входят средства, нейтрализующие соляную кислоту и снижающие кислотность желудочного сока. Системные антациды - это средства, способные всасываться, а потому не только дающие эффекты в желудке, но и способные привести к развитию алкалоза в организме в целом. Несистемные антациды не всасываются, а потому способны нейтрализовать кислотность только в желудке, не влияя на кислотно-основное состояние организма.К системным антацидам относят натрия гидрокарбонат и натрия цитрат, все же остальные вышеперечисленные средства - к несистемным. Натрия гидрокарбонат (сода питьевая) - соединение, хорошо растворимое в воде, быстро реагирующее в желудке с соляной кислотой. Реакция протекает с образованием хлорида натрия, воды и углекислого газа. Препарат действует практически мгновенноОбразующаяся в ходе реакции углекислота растягивает желудок, вызывая вздутие, отрыжку. Вследствие хорошей всасываемости из ЖКТ натрия гидрокарбонат способен вызывать системный алкалоз, который будет клинически проявляться снижением аппетита, тошнотой, рвотой, слабостью, болями в животе, спазмами и судорогами мышц. Это довольно опасное осложнение, требующее немедленной отмены препарата и помощи больному. Несистемные антациды, как правило, нерастворимы, действуют в желудке долго, не всасываются, более эффективны. При их применении организм не теряет ни катионов (водорода), ни анионов (хлора), и не происходит изменений кислотно-щелочного состояния. Действие несистемных антацидов развивается медленнее, но оно более продолжительно. алюминия гидроокись; магния окись. Кроме того, препарат оказывает вяжущий, обволакивающий и адсорбирующий эффекты.

№3).метагонимоз - четыреххлористый этилен.Лечение препаратами этой группы проводится только в условиях стационара под тщательным врачебным контролем, т.к. в процессе применения таких препаратов требуются дополнительные лечебные мероприятия (например, после окончания приема хлоксила необходимо назначение желчегонных средств и проведение повторного дуоденального зондирования) или возможно развитие тяжелых побочных эффектов (например, при назначении антимонила-натрия тартрата и эметина гидрохлорида). В связи с этим для лечения трематодозов печени и шистосомозов используют в основном П. с. широкого спектра действия, отличающиеся не только высокой активностью при таких гельминтозах, но и относительно низкой токсичностью.

№4) Рифампицин Rp.: Rifampicini 0,15. D. t. d; N. 30 in caps. S. По 1 капсуле З раза в сутки

Дофамин Rp.: Sol. Dofamini 0,5% - 5,0. D.t.d. №3 In amp. S. в/в кап. на 125мл 5% глюкозы. при кардиогенном шоке

Билет

№1) В группе наркотических анальгетиков выделяют:

1. Галеновые препараты — настойка и экстракт опия. Опий — высушенный млечный сок из надрезов на недозревших коробочках сонного мака (Papaver somniferum).

2. Новогаленовый препарат — омнопон, содержит все 25 алколоидов опия и очищен от балластных веществ (сапонинов).

3. Апколоиды опия: а) производные пиперидинфенантрена (морфин, кодеин и др.); б) производные изохинолина (папаверин и др). Последние не обладают анальгетической активностью, а вызывают спазмолитический эффект.

4. Полусинтетические аналоги морфина (этилморфин, гидрокодон и др.). Эти препараты созданы на основе химической структуры морфина, в которой фенольный гидроксил замещен другим радикалом.

5. Синтетические заменители морфина (промедол, фентанил, пентазопин, пиритрамид, эстоцин, буторфанол, бупренорфин, трамадол, метадон, суфентанил, алфентанил, оксиморфон, гидроморфон, леворфанол, пропоксифен, тилидин, налбуфин).

Фентанилпроизводное фенил пиперидина, полный агонист опиоиднмх рецепторов (в большей степени стимулирует рецепторы). Фентанил в 100400 раз активнее морфина (для получения такого же анальгетического эффекта требуются в 100400 раз меньшие дозы фентанила), он также эффективнее морфина (устраняет боли при которых морфин неэффективен). Вследствие высокой липофильности фентанил быстро проникает в ткани мозга, но затем перераспределяется и накапливается в жировой ткани, где подвергается медленному метаболизму. Фентанил по сравнению с другими наркотическими анальгетиками оказывает очень быстрое (эффект наступает через 13 мин после внутривенного введения) и кратковременное (2030 мин) обезболивающее действие. Препарат применяют парентерально (внутривенно, внутримышечно) главным образом для быстрого обезболивания перед и во время хирургических операций, при инфаркте миокарда, отдельно и в комбинации с нейролептиком дроперидолом (комбинированный препарат Таламонал). Таламонал применяют для нейролептанальгезии (метод обезболивания с сохранением сознания при хирургических операциях), а также для снятия болей при инфаркте миокарда, при травмах и т.д. При таком сочетании дроперидол потенцирует обезболивающее действие фентанила, а также устраняет у пациента чувство страха, тревоги, напряжения перед оперативным вмешательством.

Пентазоцин— производное бензоморфана, синтетический наркотический анальгетик из группы агонистовантагонистов опиоидных рецепторов (агонист к и 5рецепторов, антагонист црецепторов). Анальгетические свойства обусловлены в основном стимуляцией крецепторов. По анальгетической активности уступает морфину, но в меньшей степени угнетает дыхание. Так как пентазоцин не вызывает эйфорию (связана со