Антикоагуляторы непрямого действия

Антикоагулянтами непрямого действия (непрямые антикоагулянты) называют антитромботические препараты, нарушающие образование в печени активной формы витамина К, необходимого для синтеза предшественников протромбина и некоторых других факторов свертывания (факторы VII, IX, X).

Непрямые антикоагулянты - конкурентные антагонисты витамина К. Основными преимуществами этих препаратов считают возможность приема внутрь, что делает удобным их длительное применение как с лечебной целью, так и для профилактики тромбозов. К непрямым антикоагулянтам относят варфарин, аценокумарол (синкумар*) и фениндион (фенилин).

Фармакокинетика. Непрямые антикоагулянты на 80-90% абсорбируются при приеме внутрь, связываются с альбуминами плазмы на 99%, подвергаются биотрансформации в печени (варфарин и аценокумарол). Неактивные метаболиты препаратов экскретируются почками. Препараты проникают через плаценту и могут вызвать геморрагические нарушения и аномалии развития у плода (изменения лицевого черепа).

Фармакодинамика. Непрямые антикоагулянты блокируют в гепа-тоцитах конечный этап образования витамин К-зависимых факторов свертывания (факторов VII, X, IX, II) В результате этого возникает гипокоагуляция, препятствующая появлению и прогрессированию тромбозов. Антикоагулянтный эффект достигает максимума к 3-4-м суткам (аценокумарол) и к 5-6-м суткам (варфарин).

При приеме непрямых антикоагулянтов в коагулограмме удлиняется протромбиновое время.

Побочные эфекты. При применении непрямых антикоагулянтов достаточно часто развиваются кровотечения.

Непрямые антикоагулянты снижают активность не только факторов свертывания крови VII, IX, X II, но и двух важнейших физиологических антикоагулянтов - протеина С и S, что может стать причиной развития некрозов кожи в первые дни приема препаратов.

Противопоказания к применению. Непрямые антикоагулянты не назначают лицам старческого возраста (старше 80 лет), во время беременности и новорожденным, а также больным АГ высокой степени, тиреотоксикозом, с нарушениями мозгового кровообращения в ближайшем анамнезе, при наличии заболеваний, которые могут осложниться тяжелыми кровотечениями (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивного гастрита, язвенного колита, геморрагических диатезов), при серьезных заболеваниях печени, больших травмах и хирургических вмешательствах.

Тромболитические средства

Механизм действия тромболитических средств заключается в растворении фибринового тромба и восстановлении кровотока в соответствующем органе или его части - при остром ИМ, ТЭЛА, инфаркте мозга. Тромболитические препараты применяют только в условиях реанимационных отделений стационаров.

Для тромболизиса необходимо повысить фибринолитическую активность крови больного, что можно достигнуть двумя путями:

· введением активированного плазмина, тем самым увеличивая его концентрацию в крови;

· введением активаторов плазминогена, которые усиливают образование плазмина из эндогенного плазминогена.

Стрептокиназа - гетерогенный активатор плазминогена, получаемый из некоторых штаммов стрептококков или рекомбинант-но.

Урокиназа - фермент, который непосредственно превращает плаз-миноген в плазмин; проурокиназа (одноцепочечная урокиназа).

Тканевый (эндотелиальный) активатор плазминогена - ТАП (алтеплаза).

Тенектеплаза - создана с помощью генной инженерии путем замены аминокислотных остатков в трех участках исходной молекулы ТАП.

Стрептокиназа активирует плазминоген как в тромбе, так и в крови, и этот препарат наиболее часто вызывает кровотечения. Стрептокиназа - очень аллергогенный препарат: при его введении часто развиваются аллергические реакции вплоть до анафилактического шока.

Урокиназа, получаемая из культуры клеток почечной ткани человека, лишена аллергогенных свойств, но частота кровотечений при ее применении сопоставима со стрептокиназой. Алтеплаза действует преимущественно в тромбе и благодаря этому реже вызывает аллергические реакции и кровотечения. Стрептокиназу, урокиназу и алтеплазу вводят внутривенно с последующим внутривенным капельным введением.

Противопоказания к проведению тромболизиса - продолжающееся кровотечение, недавнее (последние 10 сут) кровотечение, хирургическое вмешательство или травма, состояния, при которых высока вероятность кровоизлияния в мозг (диагностированная опухоль мозга, первые 3 мес после геморрагического инсульта, черепно-мозговой травмы или нейрохирургического вмешательства), геморрагический диатез, расслаивающая аневризма аорты.