Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)

Агрегация тромбоцитов в значительной степени регулируется системой тромбоксан-

простациклин. Оба соединения образуются из циклических эндопероксидов, являющихся

продуктами превращения в организме арахидоновой кислоты, и действуют соответственно на тромбоксановые и простациклиновые рецепторы.

Тромбоксан А2 повышает агрегацию тромбоцитов и вызывает выраженную вазоконстрикцию. Синтезируется он в тромбоцитах. Механизм повышения агрегации тромбоцитов, связан со стимуляцией фосфолипазы С вследствие активирующего влияния тромбоксана на тромбоксановые рецепторы. Это увеличивает образование инозитол 1,4,5-трифосфата и диацилглицерола и таким путем повышается содержание в тромбоцитах Са2+. Тромбоксан - соединение очень нестойкое.

Наряду с тромбоксаном к числу стимуляторов агрегации тромбоцитов относятся также коллаген сосудистой стенки, тромбин, АДФ, серотонин, простагландин Е2, катехоламины.

Прямо противоположную роль играет простациклин (простагландин I2; ПГ12). Он препятствует агрегации тромбоцитов и вызывает вазодилатацию. Это наиболее активный эндогенный ингибитор агрегации тромбоцитов. В больших концентрациях он угнетает адгезию (прилипание) тромбоцитов к субэндотелиальному слою стенки сосудов (препятствует их взаимодействию с коллагеном). Синтезируется простациклин в основном эндотелием сосудов; наибольшее его количество содержится в интиме сосудов. Простациклин циркулирует также в крови. Основное его действие заключается в том, что он стимулирует простациклиновые рецепторы и связанную с ними аденилатциклазу и повышает содержание цАМФ в тромбоцитах и стенке сосудов (содержание внутриклеточного Са2+ снижается).

Помимо простациклина, агрегацию понижают простагландины Е1и D, окись азота (NO), гепарин, АМФ, аденозин, антагонисты серотонина и др.

Для практических целей большое значение имеют средства, препятствующие агрегации

тромбоцитов. Действуют они в следующих направлениях:

I. Угнетение активности тромбоксановой системы

1.Снижение синтеза тромбоксана

а.Ингибиторы циклооксигеназы (кислота ацетилсалициловая)

б.Ингибиторы тромбоксансинтетазы (дазоксибен)

2.Блок тромбоксановых рецепторов

3.Вещества смешанного действия (1б + 2; ридогрел)

II.Повышение активности простациклиновой системы

1. Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы

(эпопростенол)

III.Средства, угнетающие связывание фибриногена с тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами (GP IIb/IIIа)

1.Антагонисты гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, тирофибан)

2.Средства, блокирующие пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствующие

стимулирующемудействию на них АДФ (гликопротеиновые рецепторы при этом не

активируются) (тиклопидин, клопидогрел)

IV. Средства разного типа действия (дипиридамол, антуран).

Наиболее распространенным в практике антиагрегантом является кислота

ацетилсалициловая (аспирин). Она является ингибитором циклооксигеназы, вследствие чего нарушается синтез циклических эндопероксидов и их метаболитов тромбоксана и простациклина. Однако циклооксигеназа тромбоцитов более чувствительна, чем аналогичный фермент сосудистой стенки. Поэтому синтез тромбоксана

подавляется в большей степени, чем простациклина. Это различие эффекта особенно четко проявляется при использовании препарата в небольших дозах. В результате преобладает антиагрегантный эффект, который может сохраняться несколько дней, что объясняется необратимостью ингибирующего действия кислоты ацетилсалициловой на циклооксигеназу тромбоцитов. Заново циклооксигеназу тромбоциты не синтезируют. Она восполняется только в процессе образования новых тромбоцитов (10 дней). Нитроаспирин, отщепляющий в организме окись азота. Как известно, последняя является одним из эндогенных антиагрегантных соединений. Таким образом, угнетение агрегации тромбоцитов нитроаспирином обусловлено ингибированием циклооксигеназы (что приводит к снижению биосинтеза тромбоксана) и продукцией NO.

Отрицательное влияние на слизистую оболочку пищеварительного тракта у нитроаспирина выражено в меньшей степени, чем у кислоты ацетилсалициловой (аспирина). Кроме того, благодаря высвобождению NO препарат оказывает антигипертензивное действие.

Блокаторы гликопротеиновых рецепторов по химической структуре относятся к следующим группам:

1.Моноклональные антитела-абциксимаб.

2.Синтетические пептиды-эптифибатид.

3.Синтетические непептидные соединения-тирофибан.

Первым препаратом этой группы, внедренным в медицинскую практику, был абциксимаб

(реопро) -неконкурентный блокатор гликопротеиновых рецепторов (IIb/IIIa) тромбоцитов. Он препятствует связыванию с этими рецепторами фибриногена и ряда других соединений. Благодаря этому препарат уменьшает агрегацию тромбоцитов и последующее образование тромбов. Максимальный антиагрегантный эффект наблюдается при связывании не менее 80% гликопротеиновых рецепторов. Препарат обладает также антикоагулянтной активностью. Вводят его внутривенно одномоментно или путем инфузии. Связывание с рецепторами происходит быстро. Максимальный эффект развивается примерно через 2 ч.

После прекращения введения препарата выраженный эффект продолжается до 1 сут, а остаточные явления блокады гликопротеиновых рецепторов могут сохраняться более 10

дней.

Используют его при хирургических вмешательствах на коронарных сосудах, при стенокардии, инфаркте миокарда. Нередко комбинируют с гепаринами, а

также с фибринолитиками.

Из побочных эффектов наиболее часто отмечается повышенная кровоточивость разной

локализации. Возможны аллергические реакции, тромбоцитопения, гипотензия, брадикардия, диспепсия и др.

К группе конкурентных блокаторов гликопротеиновых рецепторов относится также

непептидное соединение тирофибан (аграстат). Метаболизируется в небольшой степени. = примерно 2 ч. Выделяется преимущественно в неизмененном виде почками (65%) и кишечником (25%). Синтетические препараты также могут вызывать кровоточивость, тромбоцитопению,

аллергические реакции.

Вторая группа веществ (тиклопидин, клопидогрел) действует по иному принципу.

Непосредственно на гликопротеиновые рецепторы они не влияют. Механизм их

антиагрегантного эффекта заключается в том, что они препятствуют стимулирующему

действию АДФ на пуриновые рецепторы (P2Y) тромбоцитов. При этом тромбоциты и

гликопротеиновые рецепторы не активируются, что препятствует взаимодействию последних с фибриногеном.

Тиклопидин (тиклид) обладает выраженной антиагрегантной активностью. Эффективен при энтеральном введении. Сам тиклопидин неактивен. В печени он быстро метаболизируется и из него образуются активные соединения, т.е. тиклопидин является пролекарством. Применяют при нестабильной стенокардии для профилактики инфаркта миокарда, для уменьшения частоты тромботических осложнений после операций на сердце и сосудах и др. Побочные эффекты наблюдаются довольно часто. К ним относятся диспепсические явления, кожная сыпь, повышение в крови уровня атерогенных липопротеинов. Иногда возникают лейкопения, агранулоцитоз и панцитопения, поэтому необходим систематический контроль крови. При первых признаках нарушения лейкопоэза препарат следует отменить. Тиклопидин обычно назначают при

непереносимости кислоты ацетилсалициловой.

К препаратам группы тиклопидина относится также клопидогрел. Является пролекарством. В печени из него образуется активный метаболит, который и обеспечивает антиагрегантный эффект. Он избирательно и необратимо блокирует рецепторы, с которыми взаимодействует АДФ, и аналогично тиклопидину устраняет активацию гликопротеиновых рецепторов GP IIb/IIIa. В результате нарушается агрегация тромбоцитов.

Препарат вводят внутрь один раз в сутки. Всасывается быстро, но не полностью (около 50%). Максимальная концентрация в крови накапливается примерно через 1 ч. Большая часть вещества и метаболитов связывается с белками плазмы крови. Выделяются они почками и кишечником. Переносится препарат относительно хорошо. По сравнению с тиклопидином реже возникают побочные эффекты со стороны кожных покровов (различные сыпи), пищеварительного тракта (кровотечения), состава периферической крови (нейтропения). Реже, чем кислота ацетилсалициловая, вызывает желудочнокишечные кровотечения и изъязвление слизистой оболочки, однако чаще отмечаются диарея и кожные высыпания.

Группа препаратов разного типа действия

включает дипиридамол и антуран.

Дипиридамол (курантил) известен в качестве коронарорасширяющего средства. Вместе с тем он обладает некоторой антиагрегантной активностью. Угнетает фосфодиэстеразу и значительно повышает содержание в тромбоцитах цАМФ. Кроме того, он потенцирует действие аденозина, который тормозит агрегацию тромбоцитов и обладает сосудорасширяющим эффектом.

Последнее связано с тем, что дипиридамол угнетает захват и метаболизм аденозина

эритроцитами и эндотелиальными клетками. Кроме того, он потенцирует действие

простациклина. Из побочных эффектов чаще всего возникают головная боль, диспепсические нарушения, кожная сыпь. Обычно дипиридамол применяют в сочетании с антикоагулянтами непрямого действия или с кислотой ацетилсалициловой.

Препарат антуран (сульфинпиразон) является противоподагрическим средством. Наряду с этим он подавляет адгезию тромбоцитов и обладает антиагрегантной

активностью.