Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Средства, стимулирующие дофаминергическую передачу



Леводопа - левовращающий изомер диоксифенилаланина (L-ДОФА), не­посредственный предшественник дофамина. Дофамин не проникает через гема-тоэнцефалический барьер. Леводопа проникает через гематоэнцефалический ба­рьер путем активного транспорта (с помощью транспортной системы, которая переносит через мембраны ароматические аминокислоты). В неповрежденных до­фаминергических нейронах леводопа под влиянием ДОФА-декарбоксилазы пре­вращается в дофамин, который выделяется из окончаний дофаминергических волокон и стимулирует 02-рецепторы на холинергических нейронах неостриату-ма (см. рис. 13.1). В результате активность этих нейронов снижается, что приво­дит к устранению симптомов паркинсонизма. Леводопа относится к наиболее эффективным противопаркинсоническим средствам: уменьшает брадикинезию, мышечную ригидность и в меньшей степени тремор.

Леводопа всасывается из кишечника путем активного транспорта, используя систему трансмембранного транспорта для ароматических аминокислот. Вслед­ствие этого пища, богатая белками, способна снижать всасывание леводопы. В стенке кишечника и в печени леводопа подвергается интенсивному метаболизму под действием ДОФА-декарбоксилазы, что приводит к превращению в дофамин более 90% введенного препарата. Образовавшийся в периферических тканях до­фамин не проникает в мозг и вызывает ряд побочных эффектов. Часть леводопы метаболизируется также МАО и КОМТ, в результате только 1—3% леводопы по­ступает в ЦНС.

Для предотвращения декарбоксилирования леводопы в периферических тка­нях используют ингибиторы ДОФА-декарбоксилазы, не проникающие через гематоэнцефалический барьер карбидопу и бенсеразид. При этом боль­шее количество леводопы (около 10%) поступает в ткани мозга и достигает места своего действия. Это позволяет снизить назначаемую дозу леводопы. Кроме того, вследствие уменьшения образования дофамина в периферических тканях умень­шаются периферические побочные эффекты леводопы.

В настоящее время леводопа выпускается в комбинации с блокаторами пе­риферической ДОФА-декарбоксилазы и входит в состав комбинированных


препаратов Наком, Синемет, Дуэллин (леводопа и карбидопа) и Мадопар (ле­во допа и бенсеразид).

Показаниями к назначению препаратов, содержащих леводопу, являются болезнь Паркинсона и паркинсонизм (за исключением лекарственного пар­кинсонизма). Принимают препараты внутрь только после еды. Леводопа хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Действие развивается медленно (через 1 нед) и достигает максимума через 1 мес. Лечение леводопой проводят длительно.



При применении леводопы возникают ортостатическая гипотензия, тахикар­дия, сердечные аритмии, которые связаны с образованием дофамина в перифе­рических тканях и действием дофамина на сосуды и сердце. Кроме того, частыми побочными эффектами являются тошнота и рвота, которые возникают вследствие стимуляции дофамином D2-peuenTopoB пусковой зоны рвотного центра. Эти эф­фекты уменьшаются при одновременном применении с леводопой ингибиторов периферической ДОФА-декарбоксилазы. Кроме того, для предупреждения тош­ноты и рвоты назначают блокатор дофаминовых рецепторов домперидон, кото­рый не проникает через гематоэнцефалический барьер, но действует на пусковую зону рвотного центра (пусковая зона рвотного центра не защищена гематоэнце-фалическим барьером). При этом домперидон не блокирует дофаминовые рецеп­торы в неостриатуме и поэтому не снижает эффективность леводопы.

Такие побочные эффекты, как психозы, галлюцинации, бессонница, тревож­ность, депрессия, нарушение координации движений связаны с действием дофа­мина в ЦНС. Для устранения психозов применяют блокатор дофаминовых ре­цепторов центрального действия клозапин (атипичный нейролептик), который в большей степени блокирует D4-, чем 02-рецепторы в ЦНС и поэтому в меньшей степени, чем типичные нейролептики влияет на эффективность леводопы.

У некоторых больных при длительном применении леводопы возникают дис-кинезии (непроизвольные хореиформные движения лица, шеи, конечностей). При длительном применении наблюдается синдром «включения/выключения», про­являющийся внезапным резким усилением симптомов болезни. Для уменьшения этого явления используют комбинированные препараты леводопы (леводопа+-бенсеразид и леводопа+карбидопа) с замедленным высвобождением действую­щих веществ (Мадопар ГСС, Синимет-СР).



К противопоказаниям относят закрытоугольную глаукому, сахарный диабет, психозы, нарушения сердечного ритма, функции печени и почек, беременность, лактацию, возраст до 25 лет.

При длительном (более 5 лет) приеме леводопы эффективность снижается, что связано с прогрессирующей дегенерацией дофаминергических нейронов.

Для повышения эффективности леводопы, кроме ингибиторов ДОФА-декар­боксилазы, одновременно с леводопой назначают ингибиторы КОМТ. Одним из таких препаратов является энтакапон (Комтан). Препарат не проникает че­рез гематоэнцефалический барьер и задерживает метаболизм леводопы в пери­ферических тканях, при этом повышается количество леводопы, поступающей в ЦНС, что позволяет снизить дозу леводопы. Считается, что применение ингиби­торов КОМТ уменьшает выраженность синдрома «включения/выключения».

Кроме того, для повышения эффективности проводимого лечения леводопу обычно сочетают с другими противопаркинсоническими средствами, которые улучшают дофаминергическую передачу. К ним относятся селегилин (ингибитор МАО-В), амантадин (препарат, высвобождающий дофамин из пресинаптических окончаний) и агонисты дофаминовых рецепторов.


Селегилин - селективный ингибитор МАО-В, фермента, который преиму­щественно инактивирует дофамин. Селегилин, угнетая МАО-В, уменьшает раз­рушение дофамина в нейронах черной субстанции (см. рис. 13.1) и потенцирует действие леводопы, что позволяет уменьшить дозу леводопы в среднем на 30%. Селегилин назначают в сочетании с леводопой. В качестве монотерапии препа­рат используют только на ранних стадиях болезни. Полагают, что селегилин об­ладает нейропротекторным действием, задерживая разрушение дофаминергичес-ких нейронов мозга. Этот эффект объясняют тем, что, угнетая окислительный метаболизм дофамина, селегелин уменьшает образование свободных кислород­ных радикалов, вызывающих гибель дофаминергических нейронов.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, артериальная гипотензия, нарушение концентрации внимания и спутанность сознания.

Амантадин усиливает высвобождение дофамина из неповрежденных ней­ронов в синаптическую щель и нарушает обратный нейрональный захват до­фамина (см. рис. 13.1). Повышение концентрации дофамина в ЦНС приводит к ослаблению симптомов болезни Паркинсона. Кроме того, не исключено взаимо­действие амантадина с NMDA-рецепторами на холинергических нейронах базаль-ных ядер. Полагают, что амантадин, блокируя эти рецепторы, препятствует сти­мулирующему действию глутамата на холинергические нейроны, что приводит к угнетению холинергической передачи в неостриатуме. Полагают также, что аман­тадин обладает некоторой антихолинергической активностью. Обсуждают ней-ропротекторный эффект амантадина в отношении дофаминергических нейронов черной субстанции, что связывают с блокадой NMDA-рецепторов, локализован­ных на этих нейронах. В результате уменьшается поступление в нервные клетки ионов кальция, что препятствует их разрушению.

Амантадин оказывает умеренный противопаркинсонический эффект. Приме­няют его при болезни Паркинсона и паркинсонизме (за исключением лекарствен­ного паркинсонизма), в особенности при противопоказаниях к леводопе. Аман­тадин назначают также в сочетании с леводопой. К препарату быстро развивается привыкание.

К побочным эффектам относят возбуждение, раздражительность, бессонни­цу, головокружение, ортостатическую гипотензйю, судороги.

Агонисты дофаминовых рецепторов. В отличие от леводопы пре­параты этой группы непосредственно возбуждают дофаминовые рецепторы в нео­стриатуме (см. рис. 13.1). Неселективными агонистами D,- и Б2-рецепторов яв­ляется перголид. Бромокриптин, прамипексол и ропинирол проявляют большую активность в отношении дофаминовых рецепторов Б2-класса (прамипексол и ропинирол стимулируют D2- и Б3-рецепторы этого класса). Перголид и бромок­риптин относятся к производным алкалоидов спорыньи.

Бромокриптин является полусинтетическим производным алкалоида спо­рыньи эргокриптина. Противопаркинсоническая активность бромокриптина свя­зана со стимуляцией Б2-рецепторов неостриатума. Кроме того, бромокриптин, стимулируя Б2-рецепторы, уменьшает высвобождение пролактина из передней доли гипофиза (см. раздел 31.1.1. «Препараты гормонов гипоталамуса и гипофиза»).

Бромокриптин и перголид в основном применяют в сочетании с леводопой, когда не удается получить удовлетворительных результатов, а также в случае воз­никновения синдрома «включения/выключения». Прамипексол и ропинирол по эффективности превосходят бромокриптин и назначаются как в виде монотера­пии, так и в сочетании с леводопой. По продолжительности действия агонисты дофаминовых рецепторов превосходят леводопу.


В начале лечения агонистами дофаминовых рецепторов возникает ортостати-ческая гипотензия, тошнота, рвота (вследствие стимуляции 02-рецепторов пус­ковой зоны рвотного центра), которые можно предупредить, назначая перифе­рический блокатор дофаминовых рецепторов домперидон. При длительном применении возможны галлюцинации, психозы, развитие дискинезии. Для пра-мипексола и ропинирола, кроме того, характерны повышенная сонливость и вне­запное засыпание.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!