Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Лечение пациентов со свежими разрывами



Для решения проблем, возникающих при традиционном хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия, нами предложен способ лечения с применением аппарата внешней фиксации и выполнением шва паратенона через Z-образный доступ. Разработке этого способа предшествовало биомеханическое исследование, в ходе которого мы выполняли сравнение прочности фиксации сухожилия спицами и различным шовным материалом (Рисунок 100).

 

Рисунок 100. А - датчик и аналого-цифровой преобразователь испытательного стационарного стенда Scаime ZF-500; Б – образец ахиллова сухожилия фиксирован спицами и помещен в испытательный узел; В – диаграмма испытаний.

 

В ходе экспериментальной части этого исследования мы использовали оба ахилловых сухожилия, забранных у 5 трупов мужчин без анамнестических данных о разрыве ахиллова сухожилия или тенопатии. Средний возраст умерших – 64,3±4,4 года. При заборе ахилловых сухожилий они были визуально признаны интактными. Во всех случаях забор ахиллова сухожилия осуществляли с блоком пяточной кости, так как такой вариант облегчает фиксацию образца в испытательной машине. В проксимальном направлении сухожилие забирали до места перехода в апоневроз и затем резецировали в пределах цилиндрической оформленной части сухожилия. Средняя длина сухожилия составила 8,2±2,7 см. В части эксперимента, изучающей фиксацию сухожилия шовным материалом, использовали 5 сухожилий, забранных от разных трупов, а при исследовании фиксации спицами аппарата Илизарова использовали контрлатеральные сухожилия. Сначала изучали фиксацию сухожилий плетеной нитью Ethibon, после чего концы сухожилия резецировали, и изучали фиксацию монофиламентной нитью Prolen. Под несостоятельностью фиксации мы понимали полный разрыв нити или прорезывание спицы в толще сухожилия более чем на 5 мм (Таблица 12).

Таблица 12. Результаты биомеханического исследования


Таким образом мы получили, что ахиллово сухожилие можно фиксировать спицами. В таком случае, сила, необходимая для тракции, ограничена механическим прорезыванием спиц в толще сухожилия и достигает 139,4±10,5 Н. Данный показатель статистически не отличается от прочности на разрыв при фиксации плетеной нитью 124,4±20,4Н (p=0,106). Прочность на разрыв при фиксации монофиламентной нитью достоверно ниже, чем при фиксации как спицами, так и плетеной нитью (96,8Н, р=0,0001 и 0,0135 соответственно), что объясняется меньшей прочностью самой нити. Полученные данные позволили нам приступить к разработке способа и внедрению его в клиническую практику.



При разрыве ахиллова сухожилия проксимальная культя сухожилия ретрактируется в результате сокращения икроножно-камбаловидного комплекса, вследствие чего между культями сухожилия возникает диастаз. Эквинусное положение стопы приближает дистальную культю сухожилия к проксимальной, однако, в большинстве случаев, даже при максимальном подошвенном сгибании это не приводит к устранению диастаза (Рисунок 101).

Выполняют монтаж аппарата внешней фиксации, состоящего из трех колец и одного полукольца, соединенных между собой опорными штангами. Первое (верхнее) кольцо предназначено для фиксации аппарата к диафизу большеберцовой кости, оно накладывается на уровне мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы и, в соответствии позициями проведения, фиксируется двумя или тремя спицами. Второе кольцо накладывается на уровне проксимального конца разорванного ахиллова сухожилия, проводятся две спицы, проходящие в 2-3 см краниальнее дистального края проксимальной культи сухожилия. Ближе к дистальному краю проводить спицы не рекомендуется, поскольку концы сухожилия могут быть дегенеративно изменены или разволокнены, и такая фиксация заведомо приведет к прорезыванию спиц в толще сухожилия. Уровень проведения спиц через проксимальный конец сухожилия определяется пальпаторно. В случае если у пациента имеется отёк конечности или ожирение, затрудняющее пальпаторное определение локализации проксимальной культи сухожилия и размера диастаза, то прибегают к ультразвуковому исследованию, которое позволяет определить как уровень проведения спиц через проксимальный конец сухожилия, так и протяженность диастаза. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет оценить степень дегенеративного разволокнения проксимального конца сухожилия и, в соответствии с полученными данными, уточнить расстояние от дистального края проксимальной культи сухожилия, на котором фиксация спицами будет состоятельной и не приведет к прорезыванию. Третье кольцо накладывается на уровне пяточной кости и фиксируется к ней двумя спицами. Первое, второе и третье кольца соединяются между собой штангами таким образом, чтобы имелась возможность тракции проксимальной культи сухожилия спицами второго кольца по направлению к дистальной культе поврежденного ахиллова сухожилия. Четвертое полукольцо накладывают на уровне диафизов плюсневых костей и фиксируют к ним двумя спицами. Стопу приводят в положение подошвенного сгибания (эквинуса) в голеностопном суставе, после чего полукольцо фиксируют штангой или регулирующим механизмом, позволяющим в процессе лечения изменять степень эквинуса, к первому или третьему кольцам (Рисунок 102).



Далее путем тракции второго кольца и регулированием эквинусного положения стопы устраняется диастаз концов сухожилия (Рисунок 103). При этом, можно использовать данные, полученные при ультразвуковом исследовании. После монтажа аппарата внешней фиксации и устранения диастаза в положении больного на спине выполняют Z- образный разрез по задней поверхности голени в проекции разрыва ахиллова сухожилия (Рисунок 104). Обнажают место разрыва паратенона, а концы сухожилий не обнажают. Экономно эвакуируют гематому и выполняют шов паратенона (Рисунок 105). Z-образную рану ушивают со смещением лоскутов по горизонтали (Рисунок 106).

В послеоперационном периоде возможен вариант постепенного уменьшения эквинуса стопы за счет регулируемого соединения четвертого полукольца с третьим или первым кольцом до нейтрального положения в голеностопном суставе. Аппарат внешней фиксации демонтируют через 6-8 недель после шва сухожилия. На предложенный способ лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия получен патент на изобретение№2008148544 от 10.12.08.

Метод лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия с использованием аппарата внешней фиксации был применен нами у 14 (25,0%) пациентов (I группа). Группа сравнения (II) состояла из 42(75,0%) пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, у которых мы выполняли открытый шов по Krackow. Результаты лечения (Таблица 13)оценивали по модифицированной шкале Leppilahti в среднем через 7,5 месяцев после операции. У двух (4,76%) пациентов II группы возникли реруптуры, а у пациентов I группы такое осложнение нам не встретилось. Различия по частоте реруптур были незначимыми (p>0,05).

Рисунок 101. Слева - свежий разрыв ахиллова сухожилия с диастазом между культями сухожилия, который не устраняется после приведения стопы в эквинусное положение (справа)

Рисунок 102. Монтаж аппарата внешней фиксации в эквинусном положении стопы

Рисунок 103. Регулирование эквинуса и тракция второго кольца привели к устранению диастаза

Рисунок 104. Линия разреза

Рисунок 105. Васкуляризационная реконструкция паратенона

Рисунок 106. Схематический вид ушитой раны

 

Таблица 13. Результаты лечения пациентов со свежими разрывами.

* У 1(7,2%) пациента группы I и у 7(16,7%) пациентов группы II объективные результаты не оценивались ввиду частичного выбывания из исследования

 

Таким образом, результаты лечения свежих разрывов с помощью аппарата внешней фиксации оказались такими же, как и при традиционном открытом шве сухожилия (имелось преимущество только по силе задних мышц голени).


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!