Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Другие стороны фармакодинамики гепарина



- Противовоспалительное действие за счет угнетения хемотаксиса нейтрофилов, угнетение активности лизосомальных протеаз;

- противоатеросклеротическое действие – влияет на обмен липидов, стимулирует выделение липопротеиновой и печеночной липазы. Вследствие этого, повышает концентрацию свободных жирных кислот в плазме, которые используется в виде энергии.

Побочные эффекты.

1.Кровотечения (особенно у пожилых людей и при почечной недостаточности);

2. гематурии;

3. кровотечения в ЖКТ (особенно при ЯБЖ);

4. аллергические реакции;

5. длительное применение приводит к остеопорозу и переломам конечностей.

 

Антагонистом гепарина является протамина сульфат.

- Фраксипарин (низкомолекулярный гепарин). Получают путем химической и ферментативой деполимеризации гепарина. Он обладает: - высокой антикоагулянтной и антиагрегатной активностью; - высокой биодоступностью, т.к. мало связывается с белками крови; - обладает более низкой токсичностью.

 

Антикоагулянты непрямого действия.

Действуют только in vivo. Эффект развивается через несколько дней и более продолжителен, по сравнению с гепарином.

Механизм действия.

Являеются структурными аналогами витамина К, тормозят синтез в печени некоторых факторов коагуляции: протромбина, проконвертина. Постепенно снижают свертываемость крови, повышают проницаемость стенки кровеносных сосудов.

Показания к применению.

1.Профилактика и лечение тромбозов, тромбоэмболий;

2. тромбоэмболические осложнения после ИМ;

3. профилактика тромбозов при ревматических пороках сердца;

4. хирургическая практика (в послеоперационный период для предупреждения тромбообразования);

5. облитерирующий эндартериит.

Побочные эффекты.

 

Лечение антикоагулянтами непрямого действия проводят под контролем протромбинового индекса, в связи с их способностью к кумуляции. При их применении могут возникнуть:

1. кровотечения (желудочные, кишечные, носовые);

2. диспепсические явления;

3. у некоторых пациентов – индивидуальная непереносимость.



 

Антагонистом непрямых антикоагулянтов является викасол.

Викасол - синтетический водорастворимый аналог витамина К, стимулирует в печени

образование протромбина и проконвертина.

Показания к применению.

1. Заболевания, сопровождающиеся уменьшением содержания протромбина и кровоточисвостью:- желтуха;- острый гепатит;- ЯБЖ и ДВПК;- лучевая болезнь;- туберкулез легких.

2. Геморрагические состояния у недоношенных детей.

3. Маточные кровотечения

4. Паренхиматозные кровотечения.

5. Кровотечения после ранения, операции.

6. Геморроидальные кровотечения.

7. Носовые кровотечения.

Коагулянты.

К этой группе относятся ЛС, которые являются натуральными факторами свертывания крови.

Тромбин. Получают из плазмы доноров. Применяют только местно для остановки кровотечения из мелких сосудов, паринхиматозных органов; при операциях на печени, мозге и почках. При парентеральном введении тромбин вызывает образование тромбов в сосудах.

Фибриноген. Раствор готовят ex tempore, вводят внутривенно капельно. Применяют при гипо- или афибриногенемии, при массивных кровотечениях при родах. Противопоказан при повышенной гемокоагуляции и ИМ.

 

ЛС, влияющие на процессы фибринолиза.

Фибринолиз – процесс ферментативного расщепления фибрина тромба, приводящий к его

разрушению. Осуществляется в 2 этапа:

I. Профибринолизин фибринолизин

II. Тромб пептидные продукты протеолиза



Фибринолизин. Получают из плазмы крови доноров, при ферментативной активации его

трипсином. Показан к применению при тромбоэмболии легочной и периферической артерий, сосудов мозга; при свежем ИМ, при острой тромбоэмболи.

Стрептолиоза. Является активатором фибринолиза непрямого действия. Получают из культуры гемолитического стрептококка.

Механизм действия стрептолиазы.

Способна взаимодействовать с профибринолизином с образованием комплекса, который

стимулирует переходит его в фибринолизин как в тромбе так и в плазме крови. Активна только при наличии свежих тромбов (до 2 суток). Побочные эффекты: аллергические реакции.

Альтеплаза. Получают из культуры клеток людей.

Особенности:

- действует надежнее;

- более избирательна в отношении тромба;

- не имеет антигенных свойств (можно вводить повторно!).

Кислота аминокапроновая. Блокирует активаторы профибринолизина, частично угнетает

действие фибринолизина. Показана при кровотечениях, связанных с повышенной активностью фибринолиза:

после операции на легких, поджелудочной железе, простате, и др.; при длительном нахождении в матке мертвого плода, заболевания печени и поджелудочной железы.

 

Контрикал. Снижает активность протеолитических ферментов (трипсина, профибринолизина и др.). Действие аналогично кислоте аминокапроновой.

Антиагреганты.

Препараты, угнетающие начальный процесс тромбообразования – агрегации – склеивание тромбов и адгезию – прикрепление тромбов к поверхности сосудов.

Ацетилсалициловая кислота. В малых дозах угнетает синтез тромбоксана А2, мало влияет на синтез простациклина (суточная доза 0,08 – 0,03).

Показания к применению.

- ИБС;

- нарушение мозгового кровообращения;

- предупреждение послеоперационных тромбов;

- тромбофлебиты;

- хроническая почечная недостаточность.

Антиагрегантым действием обладают такие ингибиторы ФДЭ: эуфиллин, пентоксифиллин, теобромин

 

Антитромботические средства

1. Антиагреганты

2. Антикоагулянты

3. Фибринолитические средства.

АНТИАГРЕГАНТЫ

Препятствуют агрегации тромбоцитов.

По механизму действия делятся на:

А. ингибиторы циклооксигеназы:

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) – М.Д.: ингибирование ЦОГ приводит к нарушению синтеза тромбоксана и простациклина. Однако ЦОГ тромбоцитов более чувствительна, чем аналогичный фермент сосудистой стенки. Поэтому синтез ТХ подавляется в большей степени, чем ПЦ. Это различие эффекта особенно четко проявляется при использовании препарата в небольших дозах (для взрослых 100 мг в сутки). В результате преобладает антиагрегантный эффект, который может сохраняться несколько дней. Это объясняется необратимостью ингибирующего действия аспирина на ЦОГ тромбоцитов. Фермент восполняется только в процессе образования новых тромбоцитов (7-10 дней). ЦОГ стенки сосудов восстанавливает свою активность в течение нескольких часов. Кроме того аспирин – антагонист витамина К.

Нитроаспирин – отщепляет в организме окись азота.

Индобуфен – ингибитор ЦОГ и тромбоксансинтетазы.

Б. ингибиторы фосфодиэстеразы:

Дипиридамол (курантил)

· Ингибирует фосфодиэстеразу и увеличивает концентрацию цАМФ, ® снижает концентрацию кальция в тромбоцитах и гладкой мускулатуре сосудов, которые расширяются.

· ингибирует аденозиндезаминазу, увеличивая содержание аденозина, который через А2 –рецепторы активирует АЦ, следовательно, снижает агрегацию и адгезию тромбоцитов;

ПЕНТОКСИФИЛЛИН (трентал) – увеличивает синтез и освобождение ПЦ, ингибирует ФД и увеличивает содержание в тромбоцитах цАМФ, снижает уровень фибриногена в крови, снижает общую вязкость крови. Способствует изгибаемости эритроцитов, облегчая этим их прохождение по капиллярам и препятствуя образованию эритроцитарных тромбов. Оказывает небольшое сосудорасширяющее действие, улучшая микроциркуляцию в тканях.

В. Активаторы аденилатциклазы:

Простациклин – расширяет сосуды и способствует образованию цАМФ, снижает агрегацию. В медицине применяются синтетические препараты эпопростенол, карбациклин (используются редко, так как действуют кротковременно.)

Д. Ингибиторы рецепторов на мембранах тромбоцитов:

а) тиклопидин (тиклид),клопидогрель – необратимо блокируют Р-рецепторы, через которые действует эндогенный агрегантАДФ, угнетают агрегацию тромбоцитов.

б) Блокаторы IIб / IIIа рецепторов. Эти гликопротеиновые рецепторы способны «узнавать» адгезивные белки эндотелия сосудов и при поражении целостности сосудов связываться с ними и фибриногеном, вызывая склеивание 2 тромбоцитов.

  • Интегрилин (эптифибатид*) – на основе пептида из яда карликовой гремучей змеи.
  • Абциксимаб (реопро) – моноклональные антитела.
  • Тирофибан (аграстат)

Применение:

1) профилактика тромбозов при ИБС (нестабильной стенокардии) и инфаркте миокарда, фибрилляции предсердий

2) нарушения мозгового кровообращения (ишемический инсульт) и кровообращения в конечностях

3) тромбофлебит

4) протезирование клапанов сердца и шунтирование кровеносных сосудов

5) комбинируют с гепарином при ДВС-синдроме у детей.

 

антикоагулянты – средства, понижающие свертывание крови –препятствуют образованию фибринных тромбов.

А. Прямого действия – гепарины, антитромбин III, гирудин, натрия цитрат.

Действуют на факторы свертывания непосредственно в сосудистом русле.

Б. Непрямого – этилбискумацетат, варфарин – угнетают синтез и активацию факторов свертывания крови в печени. Их эффект отмечается только ин виво, в организме.

Гепарин – естественный антикоагулянт, образуется тучными клетками, максимальное количество содержится в легких и печени. Гепарин получают из печени и легких крупного рогатого скота и свиней.

1). Нефракционный (крупномолекулярный) гепарин. Это мукополисахарид с молекул. массой 15-20 тысяч дальтон. Содержит в своей молекуле небольшое количество остатков серной кислоты, что придает ему кислые свойства, а его растворам – сильный отрицательный заряд. Отрицательно заряженные участки соединяются с положительно заряженными аминогруппами в молекуле антитромбина 3, циркулирующего в крови. Активация последнего приводит к угнетению факторов свертывания крови (2а (тромбина), 9а (фактора Кристмаса, антигемофильный глобулин В), 10а (Стюарта-Прауера, тромботропин), 11а (предшественник плазменного тромбопластина), 12а (фактор Хагемана)) и уменьшению образования фибринных тромбов.

Гепарин активирует фибринолитическую систему за счет образования комплекса с антиплазмином, который разрушает фибринолизин.

Накапливаясь на поверхности эндотелиальных клеток сосудов и тромбоцитов, гепарин придает им электроотрицательный заряд, препятствует их адгезии и агрегации.

Другие эффекты:

· Уменьшает содержание в крови липидов за счет активации липопротеинлипазы – антиатерогенное действие

· Расширяет коронарные сосуды, снижает АД

· Противоаллергическое и противовоспалительное действие за счет стимуляции образования ГК

· Ингибирует гиалуронидазу, уменьшает проницаемость сосудов

· Иммуномодулятор, так как связывает гистамин и активирует гистаминазу, нарушает кооперацию Т- и В-лимфоцитов и синтез иммуноглобулинов, ингибирует систему комплемента.

· Снижает образование альдостерона.

Эффективен только при парентеральном введении: в/в, в/м, ингаляционно, эндолюмбально, под кожу живота. Действует 4-6 часов, применяют под контролем времени кровотечения.

2) низкомолекулярные (фракционные) гепарины – получены путем деполимеризации нефракционного гепарина с помощью бактериальной гепариназы.

Логипарин, далтепарин, фраксипарин, эноксапарин

Механизм действия: Снижают активность фактора 10а, который необходим для перехода протромбина в тромбин и мало влияют на активность тромбина.

Преимущества: обладают большей биодоступностью (после п/к или в/м введения биодоступность 90% в сравнении с 15-30 % для обычного гепарина), больше продолжительность действия (1-2 раза в день), меньшая частота побочных эффектов (тромбоцитопения и геморрагии).

Применение гепаринов

1. ДВС-синдром, при синдроме дыхательных расстройств у новорожденных, сепсисе, обезвоживании, гипоксии.

2. Для профилактики и лечения тромбозов и эмболий при протезировании клапанов сердца, у больных с мерцательной аритмией, стенокардией, инфарктом миокарда.

3. При проведении гемодиализа, гемосорбции.

4. При парентеральном питании новорожденных – для усвоения жиров.

5. При бронхиальной астме – низкомолекулярные гепарины.

6. При гиперальдостеронизме – низкомолекулярные гепарины.

7. При атеросклерозе.

8. При тромбофлебитах.

Побочные эффекты: при передозировке – геморрагии, тромбоцитопении (при длительном использовании), аллергии, диспепсии, остеопороз, аллопеции. После длительной или преждевременной отмены – ретромбозы.

Гепариноиды –сулодексид

Антитромбин III –необходим для проявления антикоагулянтного действия гепаринов и гепариноидов. Вводят в/в при наследственной недостаточности последнего, при длительном применении гепарина.

Гирудин

Гирудотерапия – древний вид лечения.

1. естественные – медицинские пиявки. Много нежелательных явлений: нельзя дозировать, специально выращивают, неприятная процедура.

2. рекомбинантные и синтетические: десульфатогирудин, лепирудин, реваск.

Механизм действия. Оказывают прямое ингибирующее действие на тромбин – непосредственно связываются с активным центром тромбина.

Назначают для профилактики и лечения тромбозов и эмболий, в частности, пациентам, у которых гепарин вызывает тромбоцитопению.

натрия цитрат – связывает ионы кальция, необходимые для превращения протромбина в тромбин. Применяется для консервации крови.

 

Непрямые антикоагулянты.

– производные 4-оксикумарина: неодикумарин (бискумацетат*), варфарин, синкумар (аценокумарол*)

– производные индандиона – фенилин (фениндион*).

Механизм действия.

Антагонисты витамина К угнетают эпоксидредуктазу, что препятствует образованию хиноновой формы витамина К из эпоксидной. В результате нарушается гаммакарбоксилирование факторов свертывания крови 2, 7, 9, 10, что оставляет их в неактивной форме и препятствует образованию фибринных тромбов. Эффект проявляется только в организме, развивается не сразу, максимальное действие отмечается через 2 дня. Кумулируют. Применяются перорально. В период лечения исключают продукты богатые витамином К.

Используют для длительной профилактики и лечения тромбозов и эмболий, тромбофлебитов, под контролем протромбинового индекса.

Побочные эффекты: геморрагии. При длительном использовании алопеции, токсические поражения печени и почек, ретромбозы, кумариновые некрозы в мягких тканях.

 

Фибринолитические средства.

1. Прямого действия. Фибринолизин (плазмин).

Это протеолитический фермент. Расщепляет фибрин, активирует переход плазминогена в плазмин. Кроме того, образующиеся продукты деградации фибрина препятствуют полимеризации фибрина, образованию тромбопластина и агрегации тромбоцитов. Вызывает только наружный лизис тромба, так как разрушается антиплазмином крови.

Побочный эффект – геморрагии, аллергии. Может активировать свертывающую систему, поэтому чаще его используют с гепарином.

Вводят в/в капельно. Эффективен при свежих (5-7 дней) венозных и суточных артериальных тромбах (при инфаркте миокарда, инсультах).

2. непрямого действия – активаторы плазминогена

· стрептокиназа(стрептаза, стрептолиаза) (из культуры В-гемолитического стрептококка) взаимодействует с профибринолизином и образовавшийся комплекс стимулирует переход профибринолизина в фибринолизин в тромбе и в плазме крови. Эффективна при свежих тромбах (до 3-х суток), лучше лизирует венозные тромбы.

· Пролонгированный препарат – стрептодеказа.

Побочные эффекты:геморрагии, аллергии, гипотензия. Вводят с интервалом не менее 6 месяцев.

Применяетсяпри эмболии легочной артерии, тромбозе и эмболии поверхностных и глубоких вен, в остром периоде инфаркта миокарда (в первые 6 часов). Вводится в/в, в/а.

· урокиназа(изкультуры клеток почки человека) все как у стрептокиназы +более высокая активность, более быстрый эффект, менееаллергенна.

Стрептокиназа и урокиназа могут вызвать системный фибринолиз и кровотечения.

· рекомбинантный тканевой активатор плазминогена– алтеплаза (актилизе). Действует только на профибринолизин, связанный с фибрином тромба, поэтому действие ограничивается тромбом.

Показания: острые артериальные и венозные тромбозы.

 

 

СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ОБМЕН ВЕЩЕСТВ


Просмотров 644

Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2021 год. Все права принадлежат их авторам!