Главная Обратная связь Поможем написать вашу работу!

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






А) гиперчувствительность b-адренергической системы



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

РГП на ПХВ «ЗАПАДНО-КАЗАХСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МАРАТА ОСПАНОВА»

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

 

 

Специальность: «Общая медицина»

Дисциплина: «Внутренние болезни»

Кафедра: терапии с послевузовским образованием

Курс: 6

Модуль «Пульмонология»

Тема: «Бронхиальная астма. Лечение»

 

Составитель: Аралбаева Л.С.

Должность: ассистент

___________________

(для подписи)

 

Актобе – 2015 г.

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

1.Тема: «Бронхиальная астма. Лечение».

2.Цель: научить интерна диагностировать и оказывать квалифицированную медицинскую помощь больному с бронхиальной астмой в соответствии с принципами доказательной медицины и современными достижениями лечебно-диагностических технологий, приобрести и закрепить знания и навыки по клиническому обследованию больных терапевтического профиля.

3.Задачи обучения:

- формировать умения сбора жалоб, анамнеза и практическим навыкам по обследованию пациентов с бронхиальной астмой ;

- формировать навыки и умения по принципам диагностики больных с бронхиальной астмой ;

- формировать навыки и умения интерпретации современных лабораторных и инструментальных методов исследования больных с бронхиальной астмой;

- формировать навыки и умения по дифференциальной диагностике с синдромосходными заболеваниями;

- формировать навыки и умения лечения пациентов с бронхиальной астмой.

4.Основные вопросы темы:

- Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы

· Дыхательная гимнастика.

· Спелеолечение.

· Лечебная физкультура при астме

- Лекарственная терапия бронхиальной астмы

· Виды противоастматических лекарственных препаратов.

· Преимущества ингаляционных форм препаратов.

· Правила пользования ингаляторами.

· Спейсер.Небулайзер.



· Контроль над лечением.

5. Методы обучения и преподавания:курация больных, ведение медицинской документации, работа в различных подразделениях лечебно-профилактических организаций, участие утренних врачебных конференциях, в обходах, конслиумах, клинических разборах, паталого-анатомических конференциях, дежурства. Разбор тематических больных, работа в малых группах, презентации клинического случая для разбора или патолого-анатомической конференции, рецензирование историй болезни, участие в научно-практических конференциях и семинарах. Участие в ролевых и командных играх. Использование в обучении методов стандартизированного пациента, TBL, устного опроса, тестирования, ситуационных задач, семинар-тренингов.

6.Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Справочник по пульмонологии. Под ред. А.Г.Чучалина и М.М.Ильковича. Издательская группа «ГЭОТАР-Мед». 2013.

2. Клинические рекомендации. Пульмонология/ Под ред. А.Г.Чучалина. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2005.

3. А.И. Синопальников, Р.С. Козлов. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Рук-во для врачей. – М.:Премьер МТ, Наш город. 2007.

4. Болезни органов дыхания: учебное пособие / Ред. Н. Р. Палеев. - М.: Медицина, 2000.

5. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук-во для практикующих врачей/ А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев и др. – М.:Литтерра. 2004.

6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – М.: Мед. Литература, 2002.



7. П.С. Кривонос, В.Л. Крыжановский. Неотложные состояния в пульмонологии: Методические рекомендации, Минск, 2000.

Дополнительная:

1. И. М. Лаптева, В. Л. Крыжановский. Атипичные пневмонии.- Минск, 2004.

2. М.Д. Машковский, Лекарственные средства / М.Д. Машковский. – М.: Медицина, 2005.

3. Д.А. Харкевич, Фармакология / Д.А. Харкевич. – М.: Медицина, 2005.

4. И.М Лаптева. Е.А. Лаптева, А.С. Дубровский, Л.В. Лицкевич. Кислородтерапия при хронических обструктивных болезнях легких Инструкция по применению. М.-2005.

5. А.В. Хапалюк. Общие вопросы клинической фармакологии и доказательной медицины: Учебное пособие.-Мн., БГМУ, 2003

 

 

Тема: Бронхиальная астма. Лечение

Тема: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Тестовые задания №1

1. Бронхиальную астму рассматривают в настоящее время как:

A. спорадическое заболевание, характеризующееся приступами удушья

B. хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей

C. острое аллергическое заболевание дыхательных путей

D. хроническое интерстициальное поражение легких

E. подострое поражение соединительной ткани легких.

2. Больному бронхиальной астмой для самоконтроля состояния внешнего дыхания необходимо иметь собственный:

A. Бодиплетизмограф

B. Спиграф

C. Пневмотахограф

D. Пикфлоуметр

E. Анализатор газового состава крови

3. Степень 4 бронхиальной астмы:

A. хроническое легочное сердце

B. тяжелая персистирующая бронхиальная астма

C. тяжелая интермитирующая бронхиальная астма

D. бронхиальная астма физического усилия

E. аспириновая бронхиальная астма

4. Степень 2 бронхиальной астмы:

A. хроническое легочное сердце

B. астматический статус

C. тяжелая интермитирующая бронхиальная астма

D. бронхиальная астма физического усилия

E. персистирующая астма легкого течения



5. Определение степени тяжести течения бронхиальной астмы во время проводимого лечения основано:

A. только на данных физикального обследования

B. исключительно на параметрах форсированного выхода

C. на сочетании данных пикфлометрии и ЭКГ

D. на результатах кожных тестов с аллергенами

E. на совокупности параметров вентиляции и объема проводимого лечения

6. Степень 1 бронхиальной астмы:

A. предастма

B. астматический бронхит

C. бронхиальная астма физического усилия

D. бронхиальная астма легкого интермиттирующего течения

E. персистирующая бронхиальная астма легкого течения

7. Степень 3 бронхиальной астмы:

A. декомпенсированная легочно-сердечная недостаточность

B. дисгормональная бронхиальная астма

C. персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести

D. бронхиальная астма легкого интермитирующего течения

E. бронхиальная астма смешанного генеза

8. Базисная терапия бронхиальной астмы включает:

A. аминофиллин, асмопент, и бронхолитин

B. сальбутамол,беротек,сальбен

C. ипротропиум бромид,беродуал

D. бенокорт,флунизолид,кромглициевую кислоту

E. солутан,теофедрин,тусупрекс

9. Препараты для оказания экстренной помощи при бронхиальной астме (приступе удушья)

A. кислород

B. бета-2-агонисты короткого действия

C. антибиотики

D. теофиллины пролонгированного действия

E. стимуляторы дыхания

10. При бронхиальной астме важным диагностическим критерием является

A. ОФВ1 и ПСВ

B. ОФВ1 и мощность выдоха

C. жизненная емкость легких

D. ПСВ и мощность вдоха

E. максимальная вентиляция легких

 

Клиническая задача №1

У больной Л., 32 лет, работающей ткачихой, в течение последних двух месяцев появились приступы удушья экспираторного характера, чаще в ночное время, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера, отделяющейся с трудом. В анамнезе: часто болела пневмониями.

Объективно: состояние средней тяжести. Положение ортопное. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка с числом дыханий в минуту - 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Подвижность легочного края ограничена. Аускультативно: дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС - 96 в 1 мин. Пульс - 96 в 1 минуту, одинаков на обеих руках, мягкий, пониженного наполнения. АД - 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительногодообследования.

3. Провести дифференциальную диагностику

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к задаче №1 (А)

1. Общий анализ крови: эр. - 5,3х10^12 ; Нв - 136 г/л, ц.п. - 0,8 ; л - 5,5х10^9, э - 15%, п - 2%, с - 58%, л - 20%, м - 5%, СОЭ - 5 мм/час.

2. Анализ мокроты: лейкоциты - 3-5 в п/зр., эозинофилы - 5-7 в п/зр. , спирали Куршмана +, кристаллы Шарко-Лейдена +.

3. ФВД после купирования приступа удушья в пределах нормы.

4. Кожные аллергические пробы: положительная реакция на пробу с хлопковой пылью

5. Рентгенограмма легких - прилагается

6. ЭКГ - прилагается

 

Клиническая задача №1 (В – для второй малой группы)

Больной К., 58 лет, шофер, доставлен в терапевтическое отделение машиной “скорой помощи” с жалобами на чувство удушья с затруднением выдоха, продолжающееся в течение 12 часов. С начала приступа через каждые 30 мин. применял ингаляции беротека по 2 дозы, которые не приносили облегчения. Кроме того, больного беспокоили головная боль, тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, отеки ног.

В анамнезе: малопродуктивный кашель в течение 20 лет. За последние 10 лет появилась одышка при физической нагрузке, которая постепенно приобрела постоянный характер. В течение последнего года даже при незначительной физической нагрузке одышка доходила до удушья. Одышку снимал ингаляциями беротека, астмопента.

Объективно: состояние тяжелое. Вынужденное положение ортопное, одышка в покое с резко затрудненным удлиненным выдохом, диффузный цианоз, акроцианоз, лицо одутловатое, набухшие яремные вены, отеки голеней. Грудная клетка расширена в передне-заднем размере, “застывшая” в положении вдоха, межреберные промежутки широкие. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. При перкуссии - коробочный звук, опущение нижних границ легких. При аускультации - ослабленное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. ЧДД - 24 в минуту. На глаз видна надчревная пульсация. Верхушечный толчок не виден и не пальпируется. Границы относительной тупости сердца определяются с трудом: правая - в 4 межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая - в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс - 100 в 1 минуту, малого наполнения и напряжения. АД - 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. В отлогих отделах живота определяется наличие свободной жидкости. Печень плотная, несколько болезненная, пальпируется на 5 см ниже уровня реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к задаче №1 (В)

1. Общий анализ крови: эр. - 5,3х10^12 , Нв - 153 г/л, ц.п. - 0,9; л - 5,5х10^9 , э - 6%, п - 4%, с - 60%, л - 24%, м - 6%, СОЭ - 15 мм/час. Рентгенограмма - прилагается.

2. ФВД: уменьшение ОФВ 1, увеличение ООЛ и ФОЕ (на 100% и более). После введения бронхолитиков - увеличение ОФВ 1 уменьшение ООЛ и ФОЕ.

3. Иммунологический анализ крови: снижение Т- и увеличение В-лимфоцитов, увеличение кол-ва иммуноглобулинов Е.

4. Кожные аллергические пробы: повышенной чувствительности к стандартному набору аллергенов не выявлено.

5. Анализ мокроты: прозрачная, вязкая, стекловидная; лейкоцит в небольшом количестве - 15-20 в п/зр., эозинофилы - 5-10 в п/зр., спирали Куршмана ++, кристаллы Шарко-Лейдена +++.

6. ЭКГ - прилагается.

Клиническая задача №1 (С – для третьей малой группы)

Больная 52 лет, жалуется на одышку с затрудненным выдохом, кашель с выделением небольшого количества вязкой, слегка желтоватой мокроты, субфебрильную температуру. С детства страдает хроническим бронхитом. С 30-летнего возраста стали беспокоить приступы экспираторного удушья. Последнее ухудшение состояния началось несколько дней назад в связи с перенесенной ОРВИ : усилился кашель, длительно держалась субфебрильная температура, наросла экспираторная одышка. 2 часа назад развился тяжелый приступ экспираторного удушья.

Объективно: общее состояние тяжелое. Вынужденное положение, сидя с фиксированным плечевым поясом. Экспираторная одышка с ЧД - 22 в 1 мин. Дистанционные сухие хрипы. Сглаженность над- и подключичных ямок. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Диффузный цианоз, выраженный акроцианоз. Умеренные отеки ног. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание ослабленное, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Абсолютная сердечная тупость не определяется. Правая граница относительной сердечной тупости по правой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены. Пульс - 115 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, слегка болезненная, край заострен.

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к задаче №1 (С)

1. Общий анализ крови: эр. - 4,1х10^12/л, Нв - 130 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 330х10^9/л, лейк. - 11,0х10^9/л, эоз. - 7%, пал. - 5%, сегм. - 56%, лимф. - 26%, мон. - 6%, СОЭ - 25 мм/час.

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность- полная, уд. вес - 1018, белок - 0,165 г/л, сахара нет, лейк. - 6-8 в п/зр., эр. - 4-6 в п/зр., цилиндров нет.

3. Анализ крови на: общий белок - 68 г/л, альбумины - 48%, глобулины - 52%, альфа-1гл. - 6,6%, альфа-2-гл. - 10,0%, бета-гл. - 12%, гамма-гл. - 22,4%, ДФА - 280 ед, СРБ - умеренно положит.

4. Иммунологический анализ крови: снижение Т - и увеличение В-лимфоцитов, увеличение кол-ва Е-иммуноглобулинов.

5. Анализ мокроты общий: прозрачная, вязкая, стекловидная лейк. - 20 в п/зр., эоз. - 20-35 в п/зр., спирали Куршмана++, кристаллы Шарко-Лейдена+++, БК и атипические клетки не обнаружены.

6. Спирография - дыхательная недостаточность III степени обструктивного типа.

7.Пневмотахометрия - мощность выдоха составляет 80% от мощности - вдоха.

8. Рентгенография органов грудной клетки - прилагается.

Тестовые задания №1 (А – первая малая группа)

1. При легкой степени тяжести частота приступов:

A. Не чаще 1 раза в месяц

B. 3-4 раза в месяц

C. Несколько раз в неделю или ежедневно

D. 1 раз в год

E. Ежедневно

2. При легкой степени тяжести длительность периода ремиссии:

A. 3 и более месяцев

B. менее 3 месяцев

C. 1 - 2 месяцев

D. отсутствует

E. 6 месяцев

3. Атопическая бронхиальная астма с пыльцевой сенсибилизацией чаще всего сочетается

A. с аллергическим контактным дерматитом

B. с ринитом, конъюнктивитом

C. с аллергическим гастритом

D. с мигренью

E. отеком Квинке

4. Фактором обструкции при бронхиальной астме не является:

A. сокращение гладкой мускулатуры стенки бронхов

B. анатомические нарушения

C. утолщение стенки бронха

D. гиперсекреция слизи

E. гиперреактивность бронхов

5.Выберите препарат, который не относится к бета 2 - адреномиметикам короткого действия:

A. Беротек

B. Вентолин

C. Саламол

D. Серевент

E. Дексаметазон

6.При тяжелой степени тяжести приступа бронхиальной астмы дыхание при аускультации:

A. Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха

B. Дыхание везикулярное, хрипов нет

C. Выраженное свистящее на вдохе и выдохе

D. Резко выраженное свистящее или ослабление дыхания

E. Жесткое дыхание, хрипов нет

Тестовые задания №1 (В – вторая малая группа)

1. При среднетяжелой степени тяжести частота приступов:

A. Не чаще 1 раза в месяц

B. 3-4 раза в месяц

C. Несколько раз в неделю или ежедневно

D. 1 раз в год

E. Ежедневно

2. При средне тяжелой степени тяжести длительность периода ремиссии:

A. 3 и более месяцев

B. менее 3 месяцев

C. 1 - 2 месяцев

D. отсутствует

E. более 5 месяцев

3. Достижение контроля бронхиальной астмы определяется:

A. минимальной выраженностью (отсутствием) симптомов

B. нечастыми обострениями

C. отсутствием необходимости в скорой и неотложной медицинской помощи

D. всеми изложенными показателями

E. верно А и С

4. Определите степень тяжести бронхиальной астмы, если астматические симптомы у больного наблюдаются почти ежедневно, ОФВ1 57% от нормы?

A. легкая интермиттирующая

B. легкая персистирующая

C. средне тяжелая

D. тяжелая

E. очень тяжелый

5.При легкой степени тяжести приступа бронхиальной астмы дыхание при аускультации:

A. Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха

B. Дыхание везикулярное, хрипов нет

C. Выраженное свистящее на вдохе и выдохе

D. Резко выраженное свистящее или ослабление дыхания

E. Свистящие хрипы, обычно в начале выдоха

6.В качестве неотложной терапии при бронхиальной астме не используются:

A. ингаляционные бета 2 - агонисты длительного действия

B. ингаляционные глюкокортикостероиды

C. теофиллины

D. антигистаминные препараты нового поколения

E. инг-АПФ

 

Тестовые задания №1 (С – третья малая группа)

1. При тяжелой степени тяжести частота приступов:

A. Не чаще 1 раза в месяц

B. 3-4 раза в месяц

C. Несколько раз в неделю или ежедневно

D. 1 раз в год

E. Ежедневно

2. При тяжелой степени тяжести длительность периода ремиссии:

A. 3 и более месяцев

B. менее 3 месяцев

C. 1 - 2 месяцев

D. отсутствует

E. 6 месяцев

3. Для купирования симптомов бронхиальной астмы больным используются:

A. ингаляционные глюкокортикостероиды

B. ингаляционные бета 2-агонисты

C. кромоны

D. антибиотики

E. противовоспалительные препараты

4. Ступенчатый подход к медикаментозной терапии легкой интермитирующей бронхиальной астмы предполагает назначение:

A. антилейкотриеновые препараты

B. антигистаминные препараты второго поколения

C. нет необходимости ежедневного приема препаратов

D. глюкокорткостероиды

E. ингибиторы АПФ

5.При средней степени тяжести приступа бронхиальной астмы дыхание при аускультации:

A. Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха

B. Дыхание везикулярное, хрипов нет

C. Выраженное свистящее на вдохе и выдохе

D. Резко выраженное свистящее или ослабление дыхания

E. Выраженное свистящее только выдохе

6.О высокой вероятности диагноза "бронхиальная астма" не может свидетельствовать наличие следующего симптома:

A. частые эпизоды свистящих хрипов

B. кашель по ночам в отсутствие вирусных инфекций

C. частые ОРВИ

D. отсутствие сезонных изменений хрипов

E. наличие сезонной аллергии

 

 

Клиническая задача №1 (итоговое задание)

Больная М., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой слизистой мокротой (единичные плевки), приступы удушья с затрудненным выдохом, возникающие как в дневное, так и в ночное время ежедневно, одышку при незначительной физической нагрузке, заложенность носа. Сестра пациентки страдает полипозным риносинуситом, у матери больной пищевая аллергия в виде крапивницы на цитрусовые. Пациентка работает вязальщицей на текстильном предприятии, имеет постоянный контакт с шерстью. В течение последних лет отмечает частые ОРЗ – 2-3 раза в год. В анамнезе отмечены аллергические реакции на прием ампициллина – заложенность носа, слезотечение; цитрусовые и клубника – крапивница. Из анамнеза заболевания известно, что в течение многих лет беспокоит практически постоянная заложенность носа, 2 года назад диагностирован полипозный риносинусит, проведена полипотомия носа. Год назад после перенесенного ОРЗ у больной длительно сохранялся приступообразный кашель. Состояние ухудшилось весной, в апреле впервые развился приступ удушья, купированный в/в введением эуфиллина. В последующем больная самостоятельно принимала антигистаминные препараты, эуфиллин с эффектом. Последнее ухудшение вновь после ОРЗ, резко возросла частота приступов удушья в дневное, появились ночные приступы. Для обследования и подбора терапии больная поступила в клинику.

При поступлении: состояние относительно удовлетворительное, ЧД 22 в мин., на коже кистей – экзематозные бляшки. Носовое дыхание резко затруднено. Отмечается диффузный «теплый» цианоз. При перкуссии легких – коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

При исследовании крови: гемоглобин 120 г/л; эритр. 4,5 млн., ЦП 0,79; лейк. 8,0 тыс.; сегм. 63%. лимф. 21%; эоз. 13%; мон. 3%., СОЭ 10 мм/час. Анализ мокроты общий: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты 1-5 в п/зр; эозинофилы 20-40-60 в п/зр; эритрицитов нет; спирали Куршмана – 1-3 в препарате, кристаллы Шарко-Лейдена – 5-7 в препарате; атипичные клетки, эластичные волокна, БК не найдены. Исследование ФВД: ЖЕЛ 84%; ОФВ1 55%; МОС25 66%; МОС50 42%; МОС75 38%;. После ингаляции 400 мкг сальбутамола: ОФВ1 84%; МОС25 68%; МОС50 59%; МОС75 58%. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки – очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены, определяется уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани, утолщение стенок бронхов.

Вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Тема: Бронхиальная астма

Эталон ответов тестовых заданий №1 (первый уровень)

1-В

2-Д

3-В

4-Е

5-Е

6-Д

7-С

8-Д

9-В

10-А

Эталон ответов к задаче №1(А)

1. Предварительный диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма (аллергия к производственной пыли?). Обследование.

2. План дообследования: определение уровня IgE, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, ФВД с проведением фармакологических проб, консультация аллерголога и проведение кожных аллергических проб, ЭКГ (вне приступа в пределах нормы).

3. Дифференциальный диагноз проводится:

- с обструктивным синдромом неаллергической природы (“синдромная астма”)

- с хроническим обструктивным бронхитом

- с кардиальной астмой

- с истероидным нарушением дыхания

- с механической закупоркой верхних дыхательных путей (обтурационная астма).

4. Тактика лечения:

купирование приступа удушья - ингаляция симпатомиметиков, в/в введение эуфиллина;

в дальнейшем по показаниям - ингаляция симпатомиметиков, применение метилксантинов, интала или задитена, муколитиков, при необходимости глюкокортикоидов.

 

Эталон ответов к задаче №1 (В)

1. Предварительный диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, П стадия, тяжелое течение. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Легочное сердце. НК П-А. Осложнение: астматический статус 1 стадии.

2. План обследования: общий анализ крови, определение уровня IgE, анализ мокроты, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, ФВД с проведением фармакологических проб, консультация аллерголога и проведение кожных аллергических проб, ЭКГ (вне приступа в пределах нормы).

3. Дифференциальный диагноз проводится:

- с обструктивным синдромом неаллергической природы (“синдромная астма”)

- с хроническим обструктивным бронхитом

- с кардиальной астмой

- с истероидным нарушением дыхания

- с механической закупоркой верхних дыхательных путей (обтурационная астма).

4. Тактика лечения: лечение астматического состояния 1 стадии - проведение гидратации в сочетании с дегидратацией, борьба с ацидозом, бронхолитическая терапия, терапия глюкокортикоидами, муколитические средства; по выведении из астматического статуса лечение обострения бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита.

 

Эталон ответов к задаче №1(С)

1. Предварительный диагноз: инфекционно-зависимая бронхиальная астма, П стадия, фаза обострения, приступный период.

Фоновое заболевание: хронический обструктивный бронхит в фазе обострения, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность III степени, сердечная недостаточность ПБ стадии.

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и белковые фракции, ДФА, СРБ, иммунологический анализ крови: Т - и В-лимфоциты, иммуноглобулины, анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, рентгенография легких, по показаниям - рентгенография придаточных полостей носа, ЭКГ, спирография, пневмотахометрия, консультация аллерголога, ЛОР, стоматолога.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим обструктивным бронхитом, трахеобронхиальной дискинезией, бронхогенным раком легкого, кардиальной астмой.

4. Принципы лечения: терапия бронхиальной астмы складывается из: а) купирования приступа удушья или астматического состояния; б) воздействия на основные патогенетические механизмы заболевания в каждом конкретном случае.

Для купирования приступа бронхиальной астмы используют симпатомиметики, ксантиновые производные или холинолитики в виде таблеток, ингаляций или инъекций в зависимости от тяжести приступа. При отсутствии эффекта от бронхолитиков назначают глюкокортикоидные гормоны.

Глюкокортикоиды составляют основу терапии астматического статуса. Наряду с ними для купирования статуса проводят регидратационную терапию физ.раствором, 5% р-ром глюкозы, реополиглюкином. Кроме того, вводят в/в эуфиллин, гепарин, йодид натрия, 4% р-р бикарбоната натрия. При появлении симптомов застоя в малом круге кровообращения, угрожающем отеке легких вводят мочегонные препараты, сердечные гликозиды. При отсутствии эффекта в ближайшие 2-3 ч больного переводят на управляемое дыхание, производят аспирацию содержимого бронхов.

В межприступный период осуществляют лечебно-профилактические мероприятия с учетом клинико-патогенетического варианта заболевания. При инфекционно-зависимой астме - это десенсибилизация вакциной, приготовленной из флоры мокроты больного. При доказанной активности и инфекционно-воспалительного процесса - антибактериальная и иммуностимулирующая терапия (левамизол, Т-активин, нуклеинат натрия).

 

Эталон ответов тестовых заданий №1 (А)

1) А

2) А

3) В

4) В

5) Д

6) Д

Эталон ответов тестовых заданий №1 (В)

1) В

2) В

3) Д

4) Д

5) А

6) Д

 

Эталон ответов тестовых заданий №1 (С)

1) С

2) С

3) В

4) С

5) С

6) С

Эталон ответов к задаче №1 (итоговое задание)

1. На I этапе диагностического поиска анализируя жалобы больной на приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой и приступы удушья, можно выделить основной клинический синдром – бронхообструктивный. У больной имеются также факторы риска - отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, постоянный контакт квеществами антигенной природы по роду профессиональной деятельности, частые острые респираторные заболевания, наличие аллергических реакций на пищевые продукты и антибиотики. Из анамнеза заболевания известно, что в течение многих лет больная страдает аллергическим заболеванием полости носа и околоносовых пазух, что необходимо расценивать как фактор риска развития аллергического поражения нижних дыхательных путей. Впервые респираторные симптомы у пациентки возникают после перенесенного ОРЗ, что определяет значимость инфекционного фактора в качестве тригерра патологического процесса. Однако яркие признаки бронхообструктивного синдрома развиваются у пациентки весной, в период цветения. Значимым является положительный эффект от проводимой терапии бронхолитиками и антигистаминными препаратами. Однако базисной противовоспалительной терапии не проводилось, что, вероятнее всего, и определило прогрессирование болезни. Таким образом, на основании результатов I этапа диагностического поиска можно предположить развитие у больной аллергического поражения дыхательных путей. Выделенные клинические синдромы, факторы риска развития болезни, делают наиболее вероятным диагноз бронхиальной астмы. Указание на роль аллергии и инфекции в генезе заболевания, позволяет предположить инфекционно-аллергический генез болезни. Ежедневные дневные и ночные симптомы болезни указывают на тяжелое течение бронхиальной астмы и фазу обострения болезни. Однако поставить достоверный диагноз возможно только после проведения 3 этапов диагностического поиска и исключив другие заболевания, которые могут сопровождаются бронхообструктивным синдромом.

2. На втором этапе диагностического поиска объективное обследование больного выявляет внелегочные проявления аллергии – экзематозные бляшки, затрудненное носовое дыхание. Подтверждается также наличие бронхообструктивного синдрома – при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы в большом количестве. Наличие диффузного «теплого» цианоза свидетельствует в пользу вентиляционно-перфузионных нарушений, тахипное, перкуторный коробочный звук над областью легких – признак викарной эмфиземы. Выявленные признаки можно расценить как осложнения болезни. Таким образом, II этап диагностического поиска подтвердил предположения, высказанные после I этапа и не обнаружил клинических признаков других заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивного синдрома.

3. На третьем этапе диагностического поиска при оценке результатов лабораторно-инструментального обследования больного выявленаэозинофилия крови – признак общей аллергической реакции; эозинофилы мокроты, кристаллы Шарко-Лейдена - подтверждение местной аллергической реакции. Обнаружение в мокроте спирали Куршмана свидетельствует о бронхообструкции. По результатам исследования ФВД выявлена генерализованная обратимая бронхиальная обструкция (постбронходилатационный тест положительный, прирост ОФВ1 29%), соответствующая тяжелому течению БА (ОФВ1 < 60%) Результаты рентгенологического исследования подтверждают эмфизему легких – повышение воздушности, уплощение купола диафрагмы; указывают на диффузный воспалительный процесс в бронхах – утолщение стенок бронхов.

4. Таким образом, на основании результатов проведенного диагностического поиска можно поставить следующий диагноз: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, тяжелого течения в фазе обострения. Эмфизема легких. ДН II ст.

5. Лечение: Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, больной целесообразно назначить небулайзерную терапию: ингаляционные глюкокортикостероиды 4 мг/сутки (пульмикорт по 2 мг 2 раза в день) в сочетании β2-агонистами короткого действия (вентолин 5 мг 4 раза в сутки). Необходимо также назначение муко-секретолитиков (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий аллергический ответ, возможно также назначение антигистаминных препаратов (лоратадин).

После купирования обострения заболевания, больной необходимо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (1000 мкг/сутки) в сочетании с пролонгированными β2-агонистами: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вд 2 раза в день. Лечение следует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии.

 

 

1. Бронхиальной астме сопутствует:

а) гиперчувствительность b-адренергической системы

б) блокада a-адренергической системы

в) снижение активности холинергической системы


Просмотров 705

Эта страница нарушает авторские права




allrefrs.ru - 2021 год. Все права принадлежат их авторам!