Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Размеры предсердий и ФП (ТП). 2 часть



Разумеется, значение всех этих не­благоприятных факторов резко воз­растает у больных со сниженной со­кратительной функцией сердца, т. е. при заболеваниях миокарда [Кома­ров Ф. И. и др., 1985]. В подобных ус­ловиях пароксизм ФП (ТП) угрожа­ет падением АД, приступом удушья (отек легких), усилением стенокар­дии, ишемическим инсультом. Хро­ническая ФП у больных с митраль­ным стенозом, ИБС, кардиомиопати-ями, как правило, приводит к раз-витию застойной недостаточности кровообращения. Особенно тяжело протекает тахикардическая форма ФП с большим дефицитом пульса.

При хронической ФП заметно воз­растает и риск тромбоэмболических осложнений. Их частота зависит от длительности аритмии и степени рас­ширения сердца. R. Hinton и соавт. (1977) находили на аутопсии эмбо­лии у 35—40% погибших от митраль­ного стеноза или ИБС, имевших при жизни хроническую ФП, и только у 7% больных ИБС, не страдавших этой аритмией. Согласно данным К. Lechner и соавт. (1987), P. Peter-sen и J. Yodtpredsen (1988), хрониче­ская ФП в отсутствие ревматизма сердца сопровождается пятикратным повышением случаев эмболии сосудов мозга; у больных с ревматическими пороками сердца эмболические ин-


сульты встречаются в 17 раз чаще. Течение ФП при тиреотоксикозе бо­лее чем у 10% больных тоже ослож­няется эмболиями и ишемическими атаками в ЦНС [Presti Ch., Hart R., 1989). Основой для усиленного обра­зования тромбов в сердце (в основ­ном в предсердиях) служит актива­ция тромбоцитарных факторов свер­тывания крови [Jamauchi К. et al., 1986].

По сообщению А. А. Обуховой (1986), от 25 до 30% больных с ИБС, осложнившейся хронической ФП, по­гибают в ближайшие 2—3 года; при митральном пороке сердца с хрони­ческой ФП смертность за такой пери­од составляет 10%.

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ

И ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

У терапевта (кардиолога) имеются 3 возможности для воздействия на ФП или ТП: электрическая дефиб-рилляция (кардиоверсия), электри­ческая кардиостимуляция (ЭКС), ле­карственные препараты.

Лечение пароксизмов ФП (ТП).Показаниями к немедленному прове­дению ЭИТ служат вызванные парок­сизмами ФП и особенно ТП острые нарушения кровообращения (резкое падение АД, ишемия мозга, стено­кардия, отек легких). У 95% боль­ных со свежим пароксизмом через 1—3 с после электрического разря­да восстанавливается устойчивый, «сильный» синусовый ритм с часто­той от 60 до 90 в 1 мин. Подробные сведения об ЭИТ читатель может найти в гл. 5. Еще раз укажем толь­ко на возможность чреспищеводной кардиоверсии. Ю. В. Зубрин (1989) «.добивался таким способом (на фоне внутривенного наркоза сомбревиноы или гексеналом) восстановления си­нусового ритма в 97,1% пароксизмов ТП типа I и в 65,3% ТП типа II (при разряде до 25 Дж). Увеличение энер­гии разрядов до 50 Дж обеспечивало прекращение пароксизмов ТП типа II в 94,7% случаев.


Что же касается ЭКС, то ФП не от­носится к числу аритмий, подходя­щих для лечения этим методом. Прав­да, при сочетании ФП с выраженной АВ блокадой и редкими желудочко­выми ответами используют времен­ную электрическую стимуляцию же­лудочков для поддержания нужной частоты сердечной деятельности. Вре­менная ЭКС может оказаться быст­рым и эффективным методом лечения пароксизмов ТП типа I, т. е. частого, регулярного предсердного ритма по­рядка 230—340 в 1 мин. Она неэф­фективна в случаях ТП типа II, ког­да частота предсердного ритма > 340 до 430 в 1 мин [Waldo A. et al., 1981]. Надо отметить, что больные с застой­ной недостаточностью кровообраще­ния и пожилые люди, переносящие па­роксизмы ТП, отличаются большей устойчивостью к ЭКС.

Электрическую стимуляцию пред­сердий при ТП типа I осуществляют эндокардиалъным и чреспищеводным методами. При эндокардиальной ЭКС воздействуют на высокие отделы пра­вого предсердия. «Критическая» час­тота биполярной электрической сти­муляции составляет 120—135 (9) % от спонтанного темпа трепетания, а ее «критическая» длительность рав­на в среднем 10 с (от 2 до 22 с). Мо­гут быть использованы 2 способа. При первом из них сверхчастое по­давление начинают со стимуляции на 25—30 импульсов в 1 мин, превыша­ющей ритм ТП. В случае неудачи увеличивают частоту стимуляции еще на 25—30 импульсов в 1 мин, что да­ет восстановление синусового ритма либо переход к ФП, которую легче ре­гулировать сердечными гликозида-ми (см. ниже). При втором способе электрическую стимуляцию с самого начала проводят с постоянной высо­кой частотой.

A. Waldo и соавт. (1981) описали характерные изменения предсердной электоической активности на ЭКГ во время стимуляции предсердий. Если частота ЭКС лишь слегка больше ча­стоты ТП, то образуются сливные предсердные комплексы с длиной


цикла стимуляции, указывающие на то, что, хотя искусственные стимулы и влияют на круг re-entry (entrain-ment), ТП не прекратилось. В этом легко убедиться, прервав стимуля­цию. Увеличение частоты стимуля­ции изменяет полярность предсерд-еых волн от двухфазных к отчетливо положительным в отведениях II, III, aVF, что означает прекращение кру­гового движения импульсов и воз­вращение синусового ритма. Иногда, несмотря на достаточную интенсив­ность стимулов и увеличение их про­должительности, «захваты» мышцы предсердий оказываются только пре­ходящими или перемежающимися. В этих условиях следует сместить элек­трод-катетер в другой участок право­го предсердия, что дает нужный ре­зультат. Степень контакта электрода со стенкой правого предсердия, бли­зость электрических стимулов к пет­ле re-entry, дисперсия предсердной рефрактерности, развитие местного фиброза — все эти факторы влияют на успех электрической стимуляции у больных с ТП типа I.

Окончание ЭКС при восстановле­нии синусового ритма можно прово­дить остро или постепенно. Послед­нее, т. е. медленное урежение часто­ты стимуляции до частоты синусово­го ритма, более уместно у больных, о которых известно, что у них имеются дисфункции СА узла. Тем самым пре­дотвращают внезапный переход от ТП к синусовой брадикардии или к асистолии. У части больных между ТП и синусовым ритмом отмечается промежуточная фаза ФП, длитель­ность которой не превышает 1 мин. У 12% больных развивается устойчи­вая ФП [Greenberg M. et al., 1986].

Д. А. Гедримене (1983—1988), а затем Ю. В. Зубрин (1989) исследо­вали условия подавления ТП типа I с помощью чреспищеводной электри­ческой стимуляции предсердий. По­следнему автору удалось восстано­вить синусовый ритм у 79,6% боль­ных, у 13,3% больных ТП перешло в ФП с меньшей частотой сокраще­ний желудочков; в остальных случа-


ях (7,1%) ТП сохранилось. Наиболее эффективными оказались: амплитуда стимулов — 26,3±6,4 В; оптимальная длительность стимуляции —29,4±8 с; частота стимуляции, превышавшая на 15—25% спонтанную частоту ТП. При более низкой частоте ЭКС воз­никал феномен entrainment, при ча­стоте ОКО частоты ТП на 35% обычно развивалась ФП. Выявляет­ся обратная зависимость между про­должительностью периода ТП и эф­фективностью ЭКС [Лукошявичю-те А. И., Гедримене Д. А., 1984]. Предварительное введение больному (внутривенно или внутрь) препарата подкласса IA (например, дизопира-мида) облегчает подавление ТП ти­па I с помощью ЭКС.

Если нет срочных показаний к ЭИТ или к ЭКС, лечение начинают с фармакологических препаратов. Это приходится делать у большинства больных. Давно известно, что почти каждый противоаритмический препа­рат может при благоприятных усло­виях устранить у отдельных больных пароксизм мерцательной аритмии. Если такое средство найдено врачом (или больным), то им, конечно, сле­дует воспользоваться в случае реци­дива аритмии. Картина предстает иной при статистической оценке эф­фектов фармакологических средств: только немногие из них обладают на­дежной активностью и поэтому ши­роко используются для лечения па­роксизмов ФП (ТП).

Нужно сказать об обстоятельствах, способствующих восстановлению си­нусового ритма фармакологическим способом или, наоборот, затрудняю­щих это:

— этиология заболевания сердца, при котором возникают пароксизмы аритмии, сама по себе не влияет на результаты лечения, если только у больных нет значительного повыше­ния КДД в желудочках или больших плевроперикардиальных сращений в области предсердий; для устранения вагусного клинико-патогенетического типа ФП обычно требуется больше усилий, чем гиперадренергического;


— восстановление синусового рит­ма может быть достигнуто рано или поздно и у больных с заметным рас­ширением предсердий: между эффек­тивностью лечения и размерами пред­сердий нет четкой зависимости; все же при очень больших предсердиях (диаметр левого предсердия >5,5— 6 см при М-эхокардиографическом сканировании) успех достигается с трудом и реже, а вероятность сохра­нения синусового ритма явно пони­жается; отрицательное влияние на результат оказывают внутрипред-сердные тромбы и опухоли;

— шансы на быстрое восстановле­ние синусового ритма тем выше, чем раньше начато лечение пароксизма аритмии: если это происходит в пер­вые часы или хотя бы в течение пер­вого дня, ближайший эффект дости­гается более чем у 90% больных; каждый день промедления снижает вероятность успеха и затрудняет ле­чение;

— легче и лучше восстанавливает­ся синусовый ритм при тахикардиче-ской ФП; если же она протекает с бради- или нормокардией, необходи­мо предварительно вызвать учащение (!) сердечных сокращений; при ТП соотношение обратное: лечение чаще удается после того, как желудочко­вый ритм несколько замедлен диги­талисом, верапамилом или пропрано-лолом;

— возможность лекарственного по­давления ФП (ТП) понижается или исчезает у больных с гипокалиеми-ей.

Мы обычно начинаем лечение па­роксизма ФП (ТП) с назначения больному сердечного гликозида. Ис­пользуются два темпа дигитализа-ции: средний и быстрый. При сред­нем темпе внутривенно капельно вво­дят 1 мл 0,025% раствора дигоксина (0,25 мг) вместе с 20 мл 4% раствора калия хлорида (0,8 г) в 150 мл 5% раствора глюкозы; скорость влива­ния — 30 кап в 1 мин. Вместо дигок­сина можно применить 0,5 мл 0,05% раствора строфантина (0,25 мг), про-тивоаритмическая активность кото-


рого несколько ниже. Для восстанов­ления синусового ритма требуется от 1 до 5—7 таких вливаний (1 раз в день). Эффект достигается у 2/з боль­ных, еще не имеющих значительного расширения предсердий.

Быстрый темп дигитализации от­личается большей напряженностью. Раствор дигоксина вводят внутри­венно струйно за 4—5 мии сначала в дозе 0,5 мг, через 4ч — вновь 0,5 мг, через 4ч — 0,25 мг и вновь через 4 ч — 0,25 мг (всего 1,5 мг за 12 ч). С помощью этого метода P. Weiner и соавт. (1983) добивались восста­новления синусового ритма в 85% эпизодов ФП, в среднем через 4 ч от начала лечения (у отдельных боль­ных — через 50 мин — 4 сут). Диги-талисные токсические аритмии воз­никают при таком лечении исклю­чительно редко и немедленно устра­няются вливанием раствора калия хлорида.

Ликвидация пароксизмов ТП про­исходит сложнее, чем пароксиз­мов ФП. Вообще ТП значительно ус­тойчивее (чем ФП) к противоэрит-мическим средствам. Здесь больше показан быстрый темп дигитализа­ции. У 70—80% больных ТП перехо­дит в ФП, которая после немед­ленной отмены дигиталис а преобразуется в синусовый ритм. Иногда синусовый ритм восстанав­ливается без промежуточной фазы ФП. У некоторых же больных ФП за­крепляется. Чаще встречаются слу­чаи дигиталисной интоксикации [Simpson R. et al.. 1986].

Нередко при фармакологическом лечении пароксизмов ФП (ТП) пред­почтение отдают новокаинамиду, ко­торый иногда вводят внутримышеч­но, но обычно внутривенно струйно за 4—5 мин в дозе 5—10 мл 10% ра­створа либо капельно: 10 мл 10% раствора новокаинамида разводят в 100 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хло­рида (скорость вливания — 15— 20 мг/мин). Результаты лечения на­ходятся в прямой зависимости от вре­мени, когда оно начато. Например,


P. Fenster и соавт. (1983) добивались восстановления синусового ритма в 90% случаев при длительности ФП^ 1 дня и в 33% случаев при ФП доль­ше 1 дня. Этим исследователям не удалось найти связь между лечебным эффектом новокаинамида и размера­ми левого предсердия у больных. По наблюдениям нашей клиники, ре­зультаты лечения новокаинамидом заметно улучшаются, если его при­меняют через 20—30 мин после вве-дения сердечного гликозида и калия хлорида: синусовый ритм был восста­новлен таким способом у 64% боль­ных, не отреагировавших на дого-спитальном этапе на большую дозу новокаинамида (до 15 мл 10% раст­вора внутривенно).

Пароксизмы ФП у части больных удается устранить приемами новока­инамида внутрь. Дозы должны быть достаточно массивными: 0,5—0,75 г на первый прием; 0,5 г на второй прием — через 2—3 ч; 0,25—0,5 г на третий прием — через 4 ч. У отдель­ных больных переход к синусовому ритму происходит уже после 1-го — 2-го приема препарата.

Введение новокаинамида, особен­но внутривенное, осложняется побоч­ными реакциями (по нашим данным, в 10—15% случаев), среди которых опасны: артериальная гипотензия, нарушения внутрижелудочковои про­водимости и удлинение интервала Q—Т. Последние две реакции угро­жают развитием тяжелых желудоч­ковых аритмий или блокад (ЖТ, ФЖ, дистальные АВ блокады). Чаще расширение комплексов QRS (блока­ды ножек) можно видеть у больных с диффузными изменениями миокарда (алкогольная миокардиодиетрофия и др.), миокардитами, кардиомиопатия-ми, у пожилых людей. При таком ос­ложнении в вену без промедления (струйно) вводят 100 мл 5% раство­ра натрия гидрокарбоната, устраняю­щего токсическое воздействие ново­каинамида на систему Гиса — Пу-ркинье и кардиомиоциты.

Еще одна возможность сравнитель­но быстрого восстановления синусо-


вого ритма связана с применением при пароксизмах ФП (ТП) хинидина вместе с верапамилом. К этому спо­собу мы прибегаем с самого начала лечения либо вслед за несколькими внутривенными вливаниями сердеч­ного гликозида и калия хлорида, ес­ли они одни не устранили аритмию. В последние годы в клиниках редко используются большие дозы хиниди­на, назначаемые с двухчасовыми ин­тервалами, поскольку они вызывают интоксикацию. По принятой на нашей кафедре методике больные принима­ют хинидина сульфат по 200 мг 3—4 раза в день (либо кинилентин по 1 таблетке 2—3 раза в день) в соче­тании с изоптином (финоптином) по 40—80 мг 3—4 раза в день. Комбина­ция двух препаратов оказалась эф­фективной у 85% больных, перено­сивших пароксизмы ФП (ТП) раз­личного происхождения. Для лечения в среднем потребовалось 7 дней (от 3 до 11) [Узилевская Р. А., Гриш-кин Ю. П., 1983]. При бради-, нормо-кардической ФП в первые день-два назначают один хинидин, что дает необходимое для успеха лечения ус­корение сердечного ритма (электро­кардиографический контроль!), за­тем добавляют изоптин. В случае ТП назначение одного хинидина недо­пустимо, так как за этим может последовать АВ узловое проведение 1:1 с резким и опасным увеличением числа сердечных сокращений (ваго-лгитическое воздействие).

Изложенная здесь схема лечения была применена у нескольких сотен больных без каких-либо признаков хинидиновой интоксикации и других осложнений. До разработки хинидин-изоптиновой схемы лечения мы при­бегали к ЭИТ у 10% больных с парок­сизмами ФП (ТП), в настоящее вре­мя — в 3 раза реже. Сочетание хини­дина с пзоптином хорошо обосновано теоретически. Препараты ТА и IV противоаритмических классов воз­действуют на широкий спектр элект-рофизиологическпх сдвигов в пред­сердиях, свойственных мерцательной аритмии. Кроте того, изоптин сгла-


живает ваголитические влияния хи­нидина на АВ узел, т. е. ограничива­ет число желудочковых сокращений в условиях ФП (ТП).

По наблюдениям А. С. Сметнева, этмозин при внутривенном введении устраняет пароксизмы ФП в 30% случаев, не воздействуя на постоян­ную форму этой аритмии и не конт­ролируя число желудочковых отве­тов. Подавление пароксизмов ФН этацизином (50 мг препарата разво­дят в 100—200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно со средней скоростью 1,7 мг/мин) достигается у 59—60% больных, главным образом у тех, у кого длительность аритмии короче одной недели [Шугушев X. X. и др., 1982; Лазутин В. К. и др., 1988]. У больных с сохранившейся ФП за­метно уменьшается число сердечных сокращений. ТП устойчивее к этацн-зину [Лазутин В. К. и др., 1988].

У 79% больных с ФП длительно­стью <10 дней и 38% больных с ФП продолжительнее 10 дней удается вос­становить синусовый ритм с помощью флекаинида. Этот препарат особенно показан для лечения ФП у больных с синдромом WPW. 50 мг флекаинида ацетата растворяют в 50 мл 5% раст­вора глюкозы и вводят внутривенно за 10 мин. У каждого 3-го больного синусовый ритм восстанавливается в течение первых 5 мин после инъек­ции. Отмечено, что до прекращения ФП замедляется число сердечных со­кращений и увеличиваются волны фибрилляции (на предсердных ЭГ). У больных с синдромом WPW удли­няется самый короткий интервал R— R (предвозбуждение). Если аритмия не исчезает в течение 10 мин после окончания введения, то вводят вто­рую дозу препарата, не превышаю­щую 2 мг/кг массы тела. Через 4 ч приступают к лечению per os: no 100 мг 2 раза в день при массе тела больного < 70 кг и по 100 мг 3 раза в день при массе тела больного >70кг. Среднее время до момента восстанов­ления синусового ритма =81±3 мин. При ЭФИ флекаинид предотвращает


воспроизведение ФП в 76% случаев. Пароксизм ТП устраняется флекаи-нидом только у 22% больных; с та­кой же частотой предотвращается воспроизведение ТП [Yoy J. et al., 1988].

Другие противоаритмические пре­параты не столь активны в лечении пароксизмов ФП (ТП). По данным D. Deano и соавт. (1977), дизопира-мид подавляет острую ФП в 20%.па­роксизмы ТП — в 33% случаев. В наших наблюдениях [Кушаков-ский М. С., Узилевская Р. А., 1985] после внутривенной инъекции за 3 мин 150 мг ритмилена пароксизмы ФП исчезали у 9 из 30 больных (30%), это действие проявлялось че­рез 5—15 мин.

Эффективность одного верапамила при ФП (ТП) низкая: вслед за внут­ривенным введением 5—10 мг препа­рата синусовый ритм восстанавлива­ется у 10% больных, при приеме пре­парата внутрь — у 5—13% больных с пароксизмами ФП (ТП) [Schwartz J., 1983]. Более того, имеются указа­ния, что Са блокаторы (включая ве-рапамил) сами по себе могут увели­чивать продолжительность ФП за счет укорочения ЭРП предсердий [Shenasa M. et al., 1988].

Значительную ценность представ­ляет способность верапамила, введен­ного внутривенно, быстро замедлять сокращения сердца у больных с та-хикардической ФП. Это особенно важно для тех больных, у которых сердечная деятельность не регулиру­ется дигоксином, а также в случаях, когда мерцательная аритмия разви­вается на фоне стресса, наркоза либо после операции на открытом сердце. Безопасность применения верапами­ла в таких условиях была неодно­кратно доказана [Cray R. et al., 1982; Schwartz J., 1983]. Правда, действие препарата сохраняется не дольше 4— 6 ч, что делает необходимым его по­вторные инъекции по 5—10 мг или капельные вливания со скоростью 5 мг/(кг-мин) Waxman H. et al., 1981; Reiter M. et al., 1982].

Показания для приема внутрь 6-


адреноблокаторов (пропранолол и др.) при пароксизмах ФП ограничи­ваются гиперадренергической и ди-гиталисно-токсической формами этой аритмии. Хотя эффект достигается не столь уж часто, у некоторых больных удается прерывать пароксизмы с по­мощью 40—80 мг анаприлина с пов­торением приема той же дозы, если ФП не прекратилась в течение 2—3 ч.

Значительно выше результаты по­лучают при внутренном введении об-зидана (скорость инъекции — 1 мг/ мин, не больше 3—7 мг), что осуще­ствляют только в клинических усло­виях. J. Abrams и соавт. (1985) сооб­щили об итогах кооперативного ис­следования сверхкороткодействующе­го 13-адреноблокатора эсмолола (пе­риод полувыведения — 9,2 мин) и пропранолола (период полувыведе­ния — от 2 до 6 ч) у больных с ФП (ТП). Эсмолол вводили внутривенно струйно в насыщающей дозе 500 мкг/ (кг-мин), затем капельно в течение 4 ч со скоростью от 50 до 300 мкг/ (кг-мин). Восстановление синусово­го ритма было достигнуто у 74% боль­ных с ФП и у 75% больных с ТП. Пропранолол вводили внутривенно в дозе 6 мг со скоростью 1 мг/мин за 8 мин (после 3 мг на 4—5 мин дела­ли небольшую паузу). Синусовый ритм восстановился у 74% больных с ФП и у 38% больных с ТП. Эсмо­лол чаще вызывал артериальную ги-потензию, но она в основном была бессимптомной и исчезала через 20 мин после окончания вливания. Надо упомянуть, что fS-адреноблока-торы, как и верапамил, противопока­заны больным с дисфункциями СА узла, в частности при синдроме тахи-кардии-брадикардии.

Вызывает интерес возможность ис­пользования кордарона для подавле­ния пароксизмов ФП и ТП. По дан­ным P. Yold и соавт. (1986), этот препарат при внутривенном введении у 65 % больных устранял пароксизмы ФП, устойчивые к другим препара­там. При внутривенном введении в дозе 3 мг/кг за 2 мин кордарон вос­станавливал синусовый ритм только


у 21% больных с пароксизмами ТП. Правда, повторные вливания препа­рата в течение 3 дней принесли успех уже у 57 % больных. У нас были ана­логичные наблюдения. Все же основ­ная область применения кордарона — предотвращение рецидивов ФП (ТП). Вопрос о лечение пароксизмов ФП (ТП) у больных с синдромом WPW рассматривается в соответствующей главе.

Лечение хронической (постоянной) ФП.Поскольку ТП имеет склонность к переходу в ФП (или в синусовый ритм), врачу преимущественно при­ходится решать проблему лечения хронической ФП. Возможен выбор между попыткой восстановить сину­совый ритм и регулированием желу­дочковых ответов, т. е. поддержанием нормокардии.

Устранение хронической ФП при­носит больному огромное физическое и моральное облегчение; следователь­но, надо рассматривать не столько показания к восстановлению сину­сового ритма, сколько противопоказа­ния к этой процедуре. Ниже следует перечень этих противопоказаний:

1) длительность ФП больше 1 го­да; если и удается добиться успеха, то синусовый ритм оказывается неус­тойчивым, а многократное повторе­ние электрических или фармакологи­ческих воздействий усиливает повре­ждение сердца;

2) значительное расширение пред­сердий (атриомегалия) у больных с митральным пороком сердца, далеко зашедшей дилатационной кардиомио-патией, аневризмой левого желудоч­ка и другими заболеваниями, ослож­няющимися застойной недостаточно­стью кровообращения; возвращения синусового ритма можно достигнуть и у этих больных, но его удержание становится практически невозмож­ным; все же в части случаев прихо­дится прибегать к электрической де­фибрилляции, чтобы вывести больно­го из критического состояния;

3) изолированная (lone) хроничес­кая идиопатическая ФП у лиц, не имеющих расширения левого пред-


сердия и каких-либо других призна­ков заболевания сердца; волны f при этой форме ФП едва различимы; со­хранить восстановленный синусовый ритм крайне трудно [De Silva R. et al., 1980];

4) брадикардическая ФП с редки­ми желудочковыми ответами, в осо­бенности у пожилых больных, не при­нимавших дигиталиса, верапамила или fi-адреноблокаторов; у многих из них после восстановления синусового ритма выявляется выраженная сину­совая брадикардия с соответствую­щей симптоматикой; это — СССУ, и ФП здесь предпочтительнее сохранить;

5) повышенная склонность к обра­зованию тромбов в предсердиях и к тромбоэмболическим осложнениям.

Существуют, конечно, и другие противопоказания к дефибрилляции, связанные главным образом с тяже­лыми, прогрессирующими внесер-дечными заболеваниями.

Если после тщательного взвешива­ния всех pro и contra врач приходит к выводу о целесообразности устра­нить хроническую ФП (ТП), он мо­жет воспользоваться методом элект­рической дефибрилляции (см. гл. 5) либо лекарственными средствами. Следует вновь напомнить о сочетании хинидина с верапамилом, 10-летним положительным опытом применения которых располагает наша клиника. Аналогичные наблюдения были сде­ланы О. Beck и соавт. (1985), назна­чавшими эти препараты 21 больному с хронической устойчивой ФП (ТП). Средний возраст больных составил почти 64 года, у 12 из них длитель­ность аритмии была меньше 1 года, у остальных — больше 1 года. Боль­ные принимали 160 мг основания хи­нидина (соответствует 250 мг хини­дина бисульфата) 3—4 раза в день и 80 мг верапамила 3—4 раза в день. До начала противоаритмического ле­чения был длительный период диги-тализации. Лечение длилось 4 дня, в течение которых синусовый ритм удалось восстановить у 48% больных.


«Поведение» СА узла после устра­нения хронической ФП фармаколо­гическими и особенно электрическим способами может быть различным. Наблюдают: а) устойчивый синусо­вый ритм («сильный» синусовый узел); б) период асистолии с выс­кальзывающими комплексами, сме­няющийся синусовой брадмкардией с постепенным ускорением синусового ритма, т. е. происходит медленное восстановление функции СА узла после его сверхчастого подавления («дремлющий» синусовый узел, по определению В. Lown и соавт., 1980); в) миграция предсердного водителя ритма (встречается реже); г) чередо­вание синусовой брадикардии и па­роксизмов предсердных тахиарит-мий — разновидность СССУ («сла­бый» синусовый узел); д) ригидный синусовый ритм (если он сохраняет­ся в течение нескольких часов, то это, по-видимому, указывает на уг­розу быстрого рецидива ФП).

Более часто, чем восстановление си­нусового ритма, при хронической ФП решается другая задача: пониже­ние и регулирование часто­ты сердечных (желудочко­вых) сокращений. Надо подчер­кнуть, что, по сравнению с ФП, при хроническом ТП труднее обеспечить контроль за числом желудочковых сокращений с помощью фармаколо­гических препаратов.

Правильно проведенная дигитали-зация позволяет у 2/3 больных с ФП долгое время поддерживать ритм сердца в пределах 60—75 (80) в 1 мин. У остальных больных перевод тахи-кардической ФП в нормокардическую не обеспечивается одними сердечными гликозидами, даже дигитоксином, ко­торый более интенсивно тормозит проведение и удлиняет ЭРП в АВ уз­ле. Особенно трудно добиться уреже-тшя ритма у больных, страдающих миокардитами, тиреотоксикозом; при легочных эмболиях и инфарктах лег­ких, тяжелой дыхательной недоста­точности; в острой стадии инфаркта миокарда передней локализации; при лихорадке, избыточном воздействии


катехоламинов, гиперкальциемии, ги-помагнезиемии. Все эти заболевания (состояния) способствуют в разной степени укорочению ЭРП АВ узла, который начинает проводить большое число предсердных импульсов.

Если отрицательный дромотропный эффект сердечных гликозидов не удовлетворяет, то прежде всего необ­ходимо устранить потенциальные причины тахисистолии. Можно так­же повысить дозу сердечного глико-зида; например, в условиях гипомаг-незиемии внутривенную дозу диго-ксина приходится увеличить в 2 раза [De Carl Ch. et al., 1986]. Поскольку это чревато дигиталисной интоксика­цией, стараются сочетать обычные до­зы дигиталиса с другими препарата­ми, способными удлинить ЭРПвАВ узле. Эти же препараты используют и тогда, когда дигиталис, замедляя ритм сердца в покое, не вполне обес­печивает его урежение во время фи­зической нагрузки и при эмоциональ­ном возбуждении больного.

К их числу относятся fi-адренобло-каторы без внутренней симпатоми-метической активности, в частности анаприлин, назначаемый в дозе 40— 160 мг в день. Правда, применение В-адреноблокаторов не всегда возмож­но у больных с резко ослабленной сердечной мышцей или при сочета­нии заболеваний сердца и бронхоле-гочной системы.

Другая группа препаратов пред­ставлена Са блокаторами: верапами-лом и дилтиаземом. Что касается ве-рапамила, то ему свойственны 3 фор­мы воздействия на ФП: 1) изредка восстановление синусового ритма (см. выше); 2) замедление сердечного рит­ма при сохраняющейся ФП; 3) «ре­гулирование» сердечного ритма. По­следнее требует объяснения. Регули­рованием сердечного ритма называ­ют уменьшение степени аритмии, т. е. различий в продолжительности ин­тервалов R—R до 15%. Такую реак­цию чаще можно наблюдать в ответ на внутривенное введение верапамила, реже — при его приеме внутрь. Меха­низмы «регулирования» все еще об-


суждаются. Не ясно, имеет ли значе­ние высокая степень АВ узловой бло­кады с ускоренным выскальзываю­щим ритмом из АВ соединения, либо сказывается стабилизирующее воз­действие верапамила на скрытое про­ведение в АВ узле и на хаотический фронт предсердной активации. Осо­бенности ускоренного ритма из АВ соединения, возникающего во время синусового ритма у лиц, принимаю­щих верапамил, скорее, подтвержда­ют первое предположение.

Уже упоминалось, что верапамил понижает клиренс дигоксина. Кон­центрация последнего в плазме начи­нает повышаться после недели ком­бинированного лечения и продолжает нарастать в течение первых 4 нед (на 60—70%). Клинические прояв­ления дигиталисной интоксикации были зарегистрированы у 10% боль­ных [Klein H., Kaplinsky E., 1982; Zatuchni J., 1984]. Чтобы избежать каких-либо осложнений, лучше че­рез 1—2 нед такого сочетанного лече­ния понизить дозу дигоксина. Необ­ходимо учитывать и особенности фармакокинетики верапамила. При хроническом его приеме заметно уд­линяется период полувыведения (за счет снижения почечного клиренса) и в 2 раза повышается концентрация препарата в плазме. Соответственно, можно предложить такой режим ле­чения: первые 3—5 дней — по 40— 80 мг 4 раза в день, затем постепен­ное снижение дневной дозы, разде­ляемой на 2—3 приема в день.

Все эти обстоятельства, а также то, что верапамил вызывает отрицатель­ный инотропный эффект, являются причиной возрастающего интереса клиницистов к другому Са блокато-ру — дилтиазему, который, в отличие от верапамила, не взаимодействует с дигоксином и не оказывает неблаго­приятного влияния на сократитель­ную функцию миокарда. В исследо­ваниях A. Roth и соавт. (1986) сред­ние дозы дилтиазема (60 мг 4 раза в день) оказались сопоставимыми — для контроля сердечного ритма при хронической ФП — с дигоксином

Доверь свою работу кандидату наук!
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Просмотров 547

Эта страница нарушает авторские права



allrefrs.ru - 2022 год. Все права принадлежат их авторам!