Главная Обратная связь Поможем написать вашу работу!

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






R—Ra6ep. обыЧНО бывает КОРОТКИМ



(феномен Ашмана, или феномен «длинный-короткий цикл», отражаю­щий известное правило: длительность рефрактерного периода в системе Ги-са—Пуркинье прямо пропорциональ­на длине предшествующего цикла) [Ashman R., 1947]; дигиталисные ЖЭ имеют одинаковый интервал сце­пления R—rskctp ; б) форма аберран­тных комплексов QRS напоминает


неполную (реже — полную) блокаду правой ножки пучка Гиса (rSR' в отведении V]) с сохранением нор­мальных начальных электрических сил QRS; ЖЭ имеют MOHO-(R,QS)-или двухфазную (QR, RS) форму комплексов QRS с изменением на­чальных электрических сил; в) ин­тервалы после аберрантных комплек­сов R36ep.—R бывают различной длины, тогда как вслед за желудочко­вой экстрасистолой пауза удлиняется («компенсаторная пауза» предсерд-ной фибрилляции, по R. Langendorf, 1951). Е. Pritchett и соавт. (1980) по­казали, в частности, что если у боль­ного с ФП вызвать искусственный желудочковый экстрастимул, то пау­за после него удлинится на 107— 136 мс по сравнению со средним цик­лом; г) на Гис-электрограмме перед аберрантным комплексом QRS (вол­на V) расположен Н потенциал, кото­рого нет перед ЖЭ. Наконец, необхо­димо помнить, что быстро следующие друг за другом аберрантные желудоч­ковые комплексы могут имитировать приступ желудочковой тахикардии.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

В 1887 г. J. McWilliam впервые на­блюдал у собаки ТП, вызванное воз­действием фарадического тока. У че­ловека оно было зарегистрировано на ЭКГ W. Jolly и W. Ritchie (1909). В 1913 г. Т. Lewis указал электрокар­диографические признаки ТП, кото­рые сохранили свое значение до на­шего времени. В отличие от фибрил­ляции ТП — правильный, координи­рованный предсердный рищм с час­тотой, превышающей уровень надже-лудочковых пароксизмальных тахи­кардии.

Среди гипотез, выдвинутых для объяснения механизмов ТП, наиболь­шим признанием пользуется гипоте­за macrore-entry [Самойлов А. Ф., 1930; Розенштраух Л. В. и др., 1972, 1978; Lewis Т. et al., 1921; Rosenble-uth A., Garsia Ramos J., 1947; Wells J. et al., 1979; Watson R., Jo-sephson M., 1980; Boyden P., 1988].




Поскольку характеристика macrore-entry была дана в гл. 2, мы ограни­чимся лишь некоторыми дополни­тельными сведениями. В свое время Т. Lewis и соавт. (1921) высказали предположение, что импульс во вре­мя трепетания совершает круговое движение, направляясь вниз по стен­ке правого предсердия и вверх — по стенке левого предсердия. В 1975 г. W. McAlpin указал уже 15 теорети­чески возможных кругов macrore-en­try в предсердиях. По его расчетам, длина самого короткого крута, оги­бающего одну легочную вену, дол­жна была бы равняться 3—6 см. Дли­на самого большого круга, огибающе­го устья всех предсердных вен (верх­ней и нижней полых, правых и левых легочных), достигала бы 26 см.

Между тем в реальных условиях, в нерасширенных, неизмененных пред­сердиях такие длинные петли не мо­гут «существовать», так как интакт-ные пучки мышечных волокон меж­ду отверстиями вен будут «закорачи­вать» эти петли. Если же предсерд-ная мышца изменена и проводимость в отдельных ее участках замедлена, то появляются условия для кругово­го движения импульса даже в нерас­ширенных предсердиях. На это ука­зывают математические выкладки M. Allessie и F. Bonke (1980), кото­рые мы приводим в сокращенном ви­де. При нормальной скорости прове­дения импульса в предсердиях около 0,7 м/с для возникновения macrore-entry понадобилась бы длина круга от 12 до 20 см, что практически не­возможно. Если же скорость прове­дения в предсердиях понижается до 0,4 м/с, то анатомическое препятст­вие с периметром в 9 см оказывается достаточным для кругового движения волны с частотой 300 в 1 мин. По мнению G. Pastelin и соавт. (1978^, петля трепетания иногда включает специализированные проводящие тракты предсердий. Допускается так­же, что движение может, помимо про­чего, происходить вокруг коронарно­го синуса. A.Waldo (1987) полага­ет, что ТП может быть следствием




macrore-entry в правом предсердии, тогда как левое предсердие функцио­нирует подобно «невинному свидете­лю». Основываясь на результатах эп-докардиального картографирования предсердий, F. Gosio и соавт. (1990) пришли к выводу, что ТП («типич­ное») связано с движением волны возбуждения вокруг кольца трех­створчатого клапана (против часовой стрелки: в каудокраниальном направ­лении по межпредсерднои перегород­ке и в краниокаудальном — по боко­вой и передней стенкам правого предсердия).

Гипотезу об эктопическом очаге (фокусе) с очень частыми разряда­ми, вызывающими ТП, разрабатыва­ли в свое время М. Prinzmetal и со­авт. (1952), D. Scherf и соавт. (1963). Прямая регистрация хода возбужде­ния в предсердиях в период трепета­ния, а также данные, полученные при электрической стимуляции предсер­дия, показывают, что эта точка зре­ния позволяет понять особенности некоторых вариантов ТП [Kishon J., Smith К., 1969; Rosen К. et al., 1969; WellensH. et al., 1971].

Как и в отношении ФП, Е. Hashi-da и соавт. (198СИ разработали гипо­тезу о сочетании при ТП частой фо­кусной импульсации с круговым дви­жением волны возбуждения.

Здесь уместно еще раз коснуться общего вопроса о том, как в современ­ной электрофизиологии понимают термин «генерирующий фокус» в миокарде. Он отнюдь не всегда оз­начает точечную активность, по­скольку может занимать более широ­кую, хотя и ограниченную, зону, на­пример площадь 1,5X1,5 см, что бы­ло показано в экспериментальной ра­боте М. Allessie и соавт. (1977). Та­кой автоматический или триггерный фокус иногда формируется в коро­нарном синусе или в створках мит­рального клапана. Однако фокусную (очаговую) активность может имити­ровать и петля re-entry вокруг устья легочной вены, коронарного синуса или полой вены [Allessie M. et al., 1977]. О локализованном re-entry


как возможной причине «фокусного» ТП сообщают В. Olshansky и соавт. (1986).


Просмотров 387

Эта страница нарушает авторские права




allrefrs.ru - 2021 год. Все права принадлежат их авторам!