Главная Обратная связь Поможем написать вашу работу!

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






СИНОАТРИАЛЬНАЯ (СА) БЛОКАДА, ИЛИ БЛОКАДА ВЫХОДА (EXIT BLOCK) ИЗ СА УЗЛА



Этим термином обозначают нару­шения проводимости, при которых импульсы, вырабатываемые в СА узле, неспособны преодолеть СА сое-


динение или выходят из СА узла медленнее, чем в норме. По мнению A. Castillo-Fenoy и соавт. (1980), в основе такого явления лежит ухуд­шение проводимости в пределах са­мого узла, вследствие этого резуль­тирующий электрический потенциал не достигает порогового уровня воз­буждения перинодальных и пред-сердных волокон. Другие исследова­тели усматривают причины СА бло­кады в повреждении С А соединения: движение синусовых импульсов ста­новится декрементным (затухаю­щим).

СА блокада встречается у 0,16— 2,4% людей, преимущественно у лиц старше 50—60 лет, чаще у женщин, чем у мужчин [Рейнгардене Д. И., 1984]. По мнению D. Wu и соавт. (1990), тяжесть СССУ определяется в первую очередь выраженностью СА блокады.

Различают 3 степени СА блокады. При СА блокаде I степени каждый автоматический импульс покидает узел, но на это затрачивается боль­ше времени, чем в здоровом сердце. Естественно, что больные не испы­тывают каких-либо неприятных ощу­щений. По ЭКГ -такую СА блокаду пока диагностируют редко [Латы-пов А. Г., 1990], поскольку не уда­ется регистрировать на поверхности тела человека электрические про­цессы, разыгрывающиеся в самом узле. Для измерения времени сино-атриального проведения (ВСАП) прибегают к специальным электро­физиологическим методам, описание которых приводится ниже.

СА блокада II степени отличается блокированием одного или несколь­ких подряд синусовых импульсов. Можно выделить три варианта, или типа, С А блокады II степени: типы I, II и далеко зашедший тип II .

СА блокада II степени типа I, или СА периодика Венкебаха, в класси­ческом виде характеризуется следу­ющими признаками: а) частота ав­томатических разрядов в СА узле остается постоянной; б) длинный ин­тервал Р—Р (пауза), включающий


блокированный синусовый импульс, короче удвоенного интервала Р—Р, предшествующего паузе; в) вслед за длинной паузой наблюдается посте­пенное укорочение интервалов Р— Р; г) первый интервал Р—Р после паузы продолжительнее последнего интервала Р—Р, предшествующего паузе. Как видно, при «классической СА периодике Венкебаха после бло­кирования одного синусового им­пульса нарастает укорочение увели­ченных интервалов Р—Р, но в нача­ле периодики это происходит быст­рее, чем в конце ее. Такое своеобра­зие ЭКГ определяется тем, что, на­ряду с увеличением от комплекса к комплексу абсолютного времени СА проведения, прирост этого времени (инкремент) уменьшается от комп­лекса к комплексу.



Между тем классические периоди­ки Венкебаха встречаются при СА блокаде реже, чем атипичные. По­следним свойственна неупорядочен­ность изменений инкремента в СА проведении и соответственно интер­валов Р—Р, которые могут укорачи­ваться, удлиняться или оставаться неизменными в периодике. В неко­торых случаях можно видеть посте­пенное удлинение этих интервалов, заканчивающееся блокированием од­ного синусового импульса, т. е. от­сутствием зубца Р (рис. 141).

А. В. Недоступ и соавт. (1981) произвели автоматический анализ структуры сердечных циклов при СА блокаде II степени типа I. Получен­ные ими кардиоинтервалограммы позволили разграничить 3 формы нарушения синусового ритма, иног­да имеющие сходство: С А периоди­ку Венкебаха, синусовую дыхатель­ную аритмию и постэкстрасистоли-ческое торможение автоматизма СА узла. Представляет ценность указа­ние авторов о том, что СА блокада II степени типа I не имеет склон­ности к прогрессированию в более тяжелую СА блокаду и в основном носит доброкачественный характер.



При повторяющихся периодиках Венкебаха возникают регулярные


 

соотношения между числом синусо­вых импульсов и зубцов Р (3 : 2, 4 : 3, 5 : 4 и т. д.). Как уже упоминалось, в период блокирования (выпадения) синусового импульса отсутствуют зу­бец Р и соответствующий ему комп­лекс QRS, волна а на флебограмме яремной вены, IV тон на ФКГ и вол­на предсердного прикрытия на эхо-кардиограмме. Пауза определяется при пальпации пульса на лучевой артерии и выслушивании сердца (нет I и II тона). Если СА периоди­ка Венкебаха сочетается с уреже-нием синусового ритма, то больной может ощутить головокружение, по­скольку значительно удлиняется ин­тервал Р—Р (пауза).

СА блокада II степени типа II (блокада Мобитца) распознается по внезапному, острому блокированию одного-двух синусовых импульсов без подготовительной периодики Венке­баха (рис. 142). Соотношения меж­ду общим числом синусовых импуль­сов и числом импульсов, проведен­ных к предсердиям (зубцов Р), бы­вают 2 : 1, 3 : 1, 3 : 2, 4 : 3, 4 : 2, 5 : 4 и т. д. В подобных случаях удлинен­ный интервал Р—Р (пауза) равен удвоенному или утроенному основно­му интервалу Р—Р. Систематическая СА блокада 2 : 1 иногда ошибочно вос­принимается как синусовая бради-кардия, постоянная СА блокада 3 : 2 имитирует бигеминию, такая же бло­када 4 : 3 напоминает тригеминию.

По аналогии с АВ блокадой затя­нувшуюся СА блокаду 4:1, 5:1 и т. д. следует называть далеко за­шедшей СА блокадой II степени ти­па II. Длинный интервал между зуб­цами Р синусового происхождения будет равен произведению из основ­ного интервала Р—Р на соответст­вующий множитель. В части случаев пауза (изоэлектрическая линия) прерывается выскальзывающими комплексами (ритмами) из пред-сердных центров автоматизма или, что бывает чаще, из области АВ сое­динения (рис. 143).



Иногда запаздывающие синусовые импульсы встречаются (совпадают)


 

с АВ выскальзывающими импульса­ми. На ЭКГ редкие зубцы Р распо­лагаются в непосредственной бли­зости к выскальзывающим комплек­сам QRS. Эти зубцы Р не проведены к желудочкам. Формирующаяся АВ диссоциация может быть полной и неполной с захватами желудочков (рис. 144). Один из вариантов не­полной АВ диссоциации, когда за каждым выскальзывающим комп­лексом следует захват желудочков синусовым импульсом, получил на­звание escape-capture-bigemini (би-геминия типа выскальзывание — за­хват) [Bradley S., Marriott H., 1958]. Соответствующая ЭКГ приводится на рис. 145. Группировка QRS—Р'— QRS напоминает реципрокный комп­лекс, однако в последнем зубец Р' имеет отрицательную полярность в отведениях II, III, aVF. Вместе с тем при сочетании С А блокады типа II, медленного выскальзывающего АВ ритма и неполной ретроградной АВ блокады возникают условия и для образования АВ реципрокных комп­лексов.

С А блокада III степени, или пол­ная СА блокада, распознается с по­мощью специальных электрофизио­логических методов. На ЭКГ это на­рушение проводимости можно запо­дозрить, если регистрируется мед­ленный замещающий ритм без ка­ких-либо признаков синусовой ак­тивности.

ОСТАНОВКА, ИЛИ ОТКАЗ, СА УЗЛА (SINUS ARREST)

Полное прекращение автоматичес­кой деятельности СА узла, вероятно, наступает не столь уж часто: труд­но себе представить, чтобы в много­численных клетках узла одновре­менно исчезала спонтанная диастоли-ческая деполяризация.

Электрокардиографическая карти­на остановки СА узла весьма сходна с той, которая наблюдается при да­леко зашедшей СА блокаде II сте­пени типа П. Записывается длинная изоэлектрическая линия без зубцов Р.


 

В отличие от СА блокады II степе­ни, пауза здесь не соответствует чис­лу пропущенных синусовых циклов. Более надежное разделение этих двух состояний достигается при записи электрограмм СА узла. В слу­чае СА блокады они регулярно ре­гистрируются (без зубцов Р), при остановке СА узла их нет [Руге-нюс Ю. Ю., Степонене Р. В., 1979].


Просмотров 606

Эта страница нарушает авторские права




allrefrs.ru - 2021 год. Все права принадлежат их авторам!