Главная Обратная связь Поможем написать вашу работу!

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ЭКГ ЛОКАЛИЗАЦИИ АНОМАЛЬНЫХ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОЕДИНЕНИЙ



С практической точки зрения, по­стоянный интерес вызывает вопрос о возможности по ЭКГ определять место предвозбуждения желудочка. После того, как в 1945 г. F. Rosen­baum и соавт. выделили два электро­кардиографических типа синдрома WPW (А и В), последовало описа­ние и ряда других типов, в том чис­ле: типа АВ [Boineau J. et al., 1973], типов С и D [Lev M. et al., 1975; Pick A., Langendorf R., 1979]. Всех их соотносили с определенными ДП.

Тип А синдрома WPW.Простран­ственный вектор волны А ориенти­рован вперед, вниз и несколько вправо. Такая направленность век­тора отражает преждевременное воз­буждение заднебазальной или ба-зальпо-перегородочной области лево­го желудочка. В правых и левых


грудных отведениях волна А и комп­лекс QRS направлены вверх за счет направления векторов А вниз. В от­ведениях vsr и Vi комплекс QRS мо­жет иметь вид R, RS, Rs, RSr, Rsr. Электрическая ось QRS отклоняет­ся вправо. В I отведении волна А ча­ще бывает отрицательной, имити­руя увеличенный зубец Q (комплекс Qr); реже встречается положитель­ная А (комплекс RS); в III отведе­нии волна А обычно положительная. При этом типе синдрома WPW ин­тервал Р—R иногда превышает 0,12с (до 0,14 с).

Тип В синдрома WPW.Здесь про­странственный вектор волны А име­ет ориентацию влево, вниз и несколь­ко кзади. По ДП преждевременно возбуждается часть основания пра­вого желудочка вблизи предсердно-желудочковой борозды. В правых грудных отведениях волна А и комп­лекс QRS направлены вниз. В отве­дениях vsr и Vi комплекс QRS име­ет вид QS, Qs, rS. В левых грудных отведениях волна А и комплекс QRS направлены кверху. Электрическая ось сердца отклоняется влево. В I от­ведении комплекс QRS представлен высоким зубцом R, волна А положи­тельная, в III отведении — комплекс QS, волна А чаще отрицательная и может усиливать зубец Q. В этом случае широкий и глубокий Q иног­да имитирует признаки нижнего (диафрагмального) инфаркта мио­карда.

Тип АВ.Пространственный вектор волны А имеет направление влево, кпереди, отражая преждевремен­ность возбуждения заднебазального отдела правого желудочка. В отве­дениях vsr и Vi волна А направлена вверх, как при типе А. Электричес­кая ось QRS отклоняется влево (как при типе В): в I отведении волна А и комплекс QRS имеют положитель­ную полярность, в III отведении они дискордантны.



Тип С [Pick A., Langendorf R., 1979]. ДП соединяет субэпикардиальный участок левого предсердия с боковой стенкой левого желудочка. В отведе-


ниях Vj-4 комплексы R, Rs, волна А положительная; в отведениях Vs-e комплексы rS, RS, волна А отрица­тельная или изоэлектрическая. Элект­рическая ось QRS отклоняется впра­во; в отведениях I, aVL волна А от­рицательная, в отведениях III, aVF волна А положительная.

Надо подчеркнуть, что такое тра­диционное типирование синдрома WPW позволяет лишь ориентировоч­но судить о расположении ДП. Поэ­тому предлагались другие электро­кардиографические классификации. Одной из них является предложение Т. Iwa (1978) различать: 1) левый тип синдрома WPW: в отведении Vi QRS направлен вверх, волна А поло­жительная; 2) правый тип: в отведе­нии V] QRS направлен вниз, волна А положительная; 3) септальный тип: в отведении V] QRS направлен вниз, волна А отрицательная. Эта класси­фикация тоже не приносит удовлет­ворения, поскольку при предвозбуж-дении правого желудочка волна А в отведении V] часто бывает отрица­тельной, а септальные ДП вызыва­ют значительные колебания в на­правленности возбуждения, поэтому в отведении Vt QRS может быть отри­цательным, эквифазным (R = S) или полностью положительным [Ferrer M., 1977].



Значительный шаг вперед в выра­ботке электрокардиографических критериев расположения ДП был сделан J. Gallagher и соавт. (1978), которые сопоставили полярность волны А в комплексах QRS с макси­мальными признаками предвозбуж-дения в 12 отведениях ЭКГ с резуль­татами эпи- и эндокардиального кар­тографирования у большой группы больных с синдромом WPW. В по­следующем такую же работу выпол­нил А. А. Киркутис (1983), полу­чивший близкие данные.

По J. Gallagher и соавт. (1978) следует различать 10 участков предвозбуждения желудочков и соот­ветственно 10 локализаций ДП: 1) правый передний парасептальный; 2) правый передний; 3) правый бо-


Таблица 14 Полярность волны Д в зависимости от места предвозбуждения желудочков

       
                                               
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   

Примечание. (±) означает, что начальные 40 мс волны А изоэлектричны, ( + ) — положительные; ( —) — отрицательные.




ковой; 4) правый задний; 5) правый парасептальный; 6) левый задний парасептальный; 7) левый задний; 8) левый боковой; 9) левый перед­ний; 10) левый передний парасеп­тальный (рис. 132). Ниже, в табл. 14, указана полярность волны А при этих 10 вариантах предвозбуждения желудочков [Gallagher J. et al., 1978]. Как показывает опыт работы на­шей клиники [Бутаев Т. Д., 1986], этот метод позволяет в 65—70%


случаев судить о расположении ДП (рис. 133, 134, 135). Однако встре­чаются ЭКГ, по которым трудно дать окончательное заключение, посколь­ку волна А не всегда отчетливо вид­на. Кроме того, ее форма и величина могут изменяться у больных с раз­личными врожденными или приоб­ретенными изменениями миокарда желудочков, а также при наличии нескольких ДП и т. д. Положение об­легчается благодаря тому, что более


 

 


В

pup. 133. Синдром WPW Слева — тип 1 вмосте с внутрижелудочковой блокадой интервал Р — S = 0,32 с) Справа — тип 2.


90% ДП находятся в 45 главных позициях. По G. Reddy и L. Scham-roth (1987), эти позиции следующие: левая боковая, правая боковая, зад-неперегородочная, переднеперего-родочная (левая и правая). В. Lind-say и соавт. (1987) добавляют еще левую заднюю позицию.

Для распознавания ДП эти авто­ры используют только 3 признака: а) направление средней оси волны А во фронтальной плоскости; б) по­лярность (направление оси) главной осцилляции (зубца) комплексов QRS во фронтальной плоскости; в) поляр­ность (направление) главной осцил­ляции (зубца) комплексов QRS в го­ризонтальной плоскости [Reddy G., Schamroth L., 1987].

Левый боковой ДП.Наиболее ча­сто встречающееся аномальное пред-сердно-желудочковое соединение (46% от всех ДП). Во фронтальной плоскости ось волны А расположена между +90° и +120°, т.е. волна А имеет отрицательную полярность в от­ведениях I и aVL. В случаях, когда эта волна отрицательная только в от­ведении aVL, а в отведении I она низкоамплитудная или эквифазная, проводят нарастающую по частоте


стимуляцию предсердии, что усили­вает предвозбуждение и выявляет отрицательную волну А в отведении I. В отведениях II, III, aVF волна Д положительная. Ось главной осцил­ляции комплекса QRS во фронталь­ной плоскости направлена между + 60° и +90°. Во всех грудных от­ведениях — от Vi до Ve, главная ос­цилляция комплексов QRS имеет на­правленность кверху, она максималь­на в отведении Va. Интервал Р—R может быть близок к нормальному, поскольку предсердный конец ДП находится на удалении от СА узла Если при электрокардиографических признаках левого бокового ДП отсут­ствует отрицательная волна Д в от­ведениях aVL и I, то это означает, что ДП расположен слева кпереди — левый передний ДП.

Левый заднеперегородочный ДП.Вместе с правым заднеперегородоч-ным ДП составляет 26—33% всех ДП. Во фронтальной плоскости ось волны А направлена в сектор — 60° и даже левее: волна Д отрицательная в отведениях II, III, aVF и нередко в aVR. Ось главной осцилляции QRS во фронтальной плоскости тоже сме­щена влево (—70°) Главная осцил-


 

 


Рис 134. Синдром WPW A — тип 10; Б — тип 10 с большой волной Д; В — тип 10 вме­сте с внутрижелудочковой блокадой; Г — тип 9


ляция QRS в V] положительная, она нарастает к отведениям V2 и V3; во всех остальных грудных отведениях комплексы QRS тоже направлены кверху. Волна А всегда положитель­ная в отведении Vi.

Правый боковой ДП.Встречается в 18% от числа всех ДП. Ось волны А во фронтальной плоскости направ­лена к области от —30° до —60°; эта волна отрицательная в отведениях


III, II, aVF, положительная в отве­дениях I и aVL. Ось главной осцил­ляции QRS во фронтальной плоско­сти направлена к —60°. Аномалия Эбштейна обычно сочетается с пред-возбуждением через правый боковой

ДП.


Просмотров 380

Эта страница нарушает авторские права




allrefrs.ru - 2021 год. Все права принадлежат их авторам!