Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






ПОСТОЯННАЯ ЭКС ПРИ БРАДИКАРДИЯХ 9 часть



В тех случаях, когда применение В-адреноблокаторов не представляет­ся возможным либо они мало эффек­тивны, следует испробовать верапа-мил (фищштин, изоптин), подавляю­щий в основном наджелудочковые экстрасистолы, связанные с Са меха­низмами. Дозы — 40 мг 3—4 раза в


день (либо больше) в течение ID-14 дней с индивидуальным подбором поддерживающей дозировки. Анапри-лин и финоптин (порознь) не препят­ствуют одновременному назначению малых транквилизаторов (недлитель­но и в умеренных дозах), настоя из корня валерианы, валокордина, вали­дола, препаратов боярышника, пус­тырника и др.

Для лечения и профилактики функ­циональной экстрасистолии парасим­патического генеза необходимо преж­де всего ограничить (устранить) ис­точники чрезмерных рефлекторных вагусных воздействий на сердце (ост­рых и хронических). Например, у больного, имеющего, небольшую скользящую грыжу пищеводного от­верстия диафрагмы, успех может быть достигнут с помощью сравни­тельно простых мер. Ему советуют: избегать резких поворотов и накло­нов туловища, натуживания, подъема тяжестей, принимать пищу в неболь­шом количестве и не быстро, после еды не ложиться хотя бы в течение часа, не есть перед сном, избегать газированных напитков, несовмести­мых пищевых продуктов, вызываю­щих метеоризм, расстройства стула. Такому больному, если экстрасис­толы все же его тревожат, назначают беллоид (беллатаминал) по 1 таблет­ке 2—3 раза в день — 20—30 дней (противопоказания: дисфункции мо­чевого пузыря, глаукома, атония ки­шечника), 0,5% раствор новокаина по 1 столовой ложке 3—4 раза в день за 10—15 мин до еды, а при необхо­димости — курс инъекций папавери­на гидрохлорида по 1 мл 2% раство­ра подкожно до 15 раз или раствора но-шпы по 2 мл подкожно до 15 раз. Могут оказаться полезными фестал, церукал, желчегонные средства, кар­болен, белая глина, укропная вода. Мы неоднократно убеждались, что, используя столь несложные приемы, можно достигнуть «чудодейственно­го» избавления больного от экстрасис­толии. Поскольку вагусная синусовая брадикардия стимулирует экстрасис-толию (бигеминию), следует доби-


ваться некоторого учащения синусо­вого ритма. Показаны: лечебная физ­культура (по совету врача), методы психологической регуляции, беллоид, миофедрин.

Обязательное условие успешного
лечения и профилактики экстрасис­
толии (функциональной и органичес­
кой) — поддержание нор­
мальной концентрации ио­
нов К+ в плазме крови. Напомним,
что противоаритмические препараты
утрачивают свою силу на фоне гипо-
калиемии. Больные, нуждающиеся в
калиевой «поддержке», должны при­
нимать внутрь аспаркам (панангин)
по 1—2 таблетки 3 раза в день (учи­
тывают массу тела больного) либо
калия хлорид по 4 г в день в раство­
ре томатного или апельсинового сока
после еды (в нескольких порциях),
либо «вспенивающийся калий» (1 г)
и аналогичные препараты. Иногда
возникает потребность во внутривен­
ных вливаниях калия хлорида (10—
15 вливаний по 20 мл 4% раствора в
200 мл 5% раствора глюкозы, ско­
рость вливания — 30—40 капель в
1 мин). При признаках задержки
натрия и воды назначают калий-за-
держивающий диуретин (верошпи-
рон по 25 мг 3—4 раза в день либо
триамтерен по 1—2 таблетки 2—Зра­
за в день). Не менее важно устранить
у больного анемию и дефицит железа,
гипомагнезиемию, гипокальциемию,
восстановить нарушенное кислотно-
основное равновесие. При тиреоток-
сической дистрофии миокарда и дру­
гих метаболических изменениях сер­
дечной мышцы на первый план вы­
двигается этиотропное лечение.



Лечение желудочковой (предсерд-ной) экстрасистолии у больных с ор­ганическими заболеваниями — ответ­ственная и сложная задача, часто совпадающая с предупреждением опасных приступов ЖТ и ФЖ.

Острый инфаркт миокар-д а. Показания к лечению не ограни­чиваются ЖЭ высоких градаций, по­скольку, как упоминалось, любые эк­топические импульсы могут провоци­ровать тяжелые нарушения ритма


сердца. Лучшим способом устране­ния часто повторяющихся ЖЭ, оди­ночных или парных, является внут­ривенное введение лидокаина — 40 — 80—120 мг за 2 мин либо эквивалент­ного количества тримекаина. Иногда бывает достаточно одной инъекции препарата. В более напряженных ус­ловиях введение лидокаина повторя­ют (внутривенно или внутримышеч­но) либо налаживают капельное вли­вание со скоростью 1—2 мг/мин до исчезновения экстрасистол или за­метного уменьшения их числа.



При сравнительно небольшом ко­личестве ЖЭ можно довольствовать­ся назначением новокаинамида по 0,5 г 3—4 раза в день или вводят 5—10 мл 10% раствора новокаина­мида через 4—6 ч. Для той же цели используют ритмилен (от 300 до 600 мг в день, разделенных на 3— 4 приема), этмозин по 200 мг 3 раза в день, этацизин по 50 мг 2—3 разав день. Длительность лечения этими препаратами определяется тяжестью и устойчивостью экстрасистолии. Ес­ли ЖЭ появляются на фоне острой застойной недостаточности кровооб­ращения, становятся необходимыми периферические вазодилататоры, а также сердечные гликозиды (дигок-син, строфантин), которые вводят внутривенно капельно вместе с калия хлоридом.

Постинфарктный период, хроническая ИБС. Хотя статис­тические данные показывают, что частые и сложные ЖЭ являются, на­ряду с сократительной слабостью ле­вого желудочка, независимыми пока­зателями (маркерами) повышенного риска внезапной смерти, трудно в конкретном случае решить, угрожа­ют ли они больному. Рациональным представляется такой подход. Если у больного в позднем периоде инфарк­та миокарда или перед выпиской из инфарктного отделения регистриро­вались частые ЖЭ высоких градаций, то противоаритмическое лечение должно быть продолжено еще в тече­ние 3—6 мес. В нем нуждаются око­ло 20% больных, перенесших острый


инфаркт миокарда. В последующем, когда состояние больного стабилизи­руется, лечение может стать менее напряженным. Тактика лечения боль­ных, выписывающихся без наруше­ний ритма или с единичными ЖЭ, предусматривает назначение неболь­ших доз анаприлина и препарата ка­лия. Иногда расширение двигатель­ной активности больных, возвраще­ние их к труду приводят к нараста­нию желудочковой экстрасистолии. В подобных случаях вновь прибегают к противоаритмическим препаратам класса I (см. ниже).

Хотя бы однократный приступ ЖТ и особенно ФЖ — сигнал, означаю­щий, что лечение экстрасистолии должно проводиться с большей тща­тельностью и многие годы (эту проб­лему мы подробно обсуждаем в раз­деле о лечении ЖТ).

Ниже мы рассматриваем современ­ные методы подбора противоаритми-ческих препаратов для лечения (про­филактики) ЖЭ у больных хрони­ческой ИБС, не страдающих злока­чественными желудочковыми арит­миями (ЖТ, ФЖ, ЖЭ высоких гра­даций). Сложность такого подбора при ЖЭ всегда связана с их спонтан­ной неустойчивостью. Трудно решить, исчезли ли ЖЭ самопроизвольно ли­бо под влиянием противоаритмичес-кого лечения.

Можно назвать 3 основных метода выбора препаратов, используемых в практической работе. Первый из них — эмпирический — пока самый распространенный: врач отдает пред­почтение препарату, основываясь на собственном опыте или сведениях, почерпнутых из литературы. Этот подход, естественный и логичный, на деле оказывается отнюдь не лучшим: часто приходится переходить от пре­парата к препарату, пока не будет найден подходящий.

Второй метод — острый лекарствен­ный тест, т. е. проверка того, как «реагируют» ЖЭ на однократное вве­дение больному внутрь или внутри­венно одного противоаритмического средства либо двух (трех?) препара-


тов. В описании различных авторов проба излагается по-разному [Сидо-ренко Г. И. и др., 1976; Мазур Н. А., 1982; Podrid P. et al 1980]. 3. И. Янушкевичус и соавт. (1984) использовали для разового приема больным внутрь половину дневной дозы: хинидина сульфата — 400 мг, новокаинамида — 1000—1500 мг, ди-зопирамида — 300 мг, этмозина — 300 мг, пропранолола — 80 мг, вера-памила — 80—120 мг. ЭКГ записы­вают через 1,5—2 ч в течение 15 мин либо после физической нагрузки. По уменьшению количества ЖЭ, сниже­нию их градации судят о целесообраз­ности назначения больному одного или нескольких препаратов. Этот ме­тод не лишен недостатков, поскольку он не учитывает индивидуальные особенности фармакокинетики про-тивоаритмических веществ. Кроме того, действие некоторых из них на­чинается позже, чем через 1,5—2 ч; например, этмозин в дозе 600 мг в день отчетливо проявляет свою ак­тивность лишь через 24—36 ч [Pod-lid P. el al., 1980; Lown В. 1987].

Более надежен, хотя тоже не ли­шен недостатков (см. гл. 3), третий метод выбора эффективного препа­рата. В нем предусматривается мони-торная регистрация ЭКГ в течение 1—3 сут до лечения и столько же времени на фоне лечения. Вводятся жесткие критерии, позволяющие ис­ключить влияние спонтанной измен­чивости желудочковой экстрасисто-лии. Согласно наблюдениям J. Мог-ganroth и соавт. (1978), для призна­ния эффективности противоаритми-ческого средства необходимо, чтобы при суточном лечении число ЖЭ по­низилось на 83% по сравнению с су­точным контролем, а при трехсуточ­ном контроле — на 64%. G. Pratt и соавт. (1985) придерживаются близ­ких оценок: уменьшение числа ЖЭ при одно- и трехсуточном лечении должно составлять 78 и 58% соответ­ственно. Таким образом, показатель 80% для 1 сут и 60% для 3 сут лече­ния следует считать приемлемым этих незлокачественных ЖЭ.


Врачи, ориентирующиеся на пер­вый метод подбора противоаритми-ческих препаратов, могут воспользо­ваться, как упоминалось, имеющими­ся в литературе данными об их эф­фективности, о чем речь идет ниже.

Создание отечественными фарма­кологами этмозина значительно рас­ширило возможности лечения желу­дочковых аритмий, особенно ЖЭ [Ля-кишев А. А. и др., 1979; Podrid P. et al., 1980; Morganroth J. et al., 1987]. По наблюдениям Р. Д. Курбанова, Н. А. Мазура (1981), этмозин в дозе 600—800 мг в день дает положитель­ный эффект у 73% больных. При ост­ром лекарственном тесте, когда 150 мг этмозина вводили внутривенно за 4—5 мин, число ЖЭ понизилось на 71%. Противоаритмическое действие начиналось через 1,6 мин и сохраня­лось около 22 мин. Еще лучшие ре­зультаты получили G. Pratt и соавт. (1983). С помощью средней дневной дозы этмозина 830 ±318 мг (разде­ленной на 3 приема) им удавалось понизить у больных число ЖЭ в сред­нем на 80%, парных ЖЭ — на 95%. В отличие от многих других препара­тов, этмозин не удлинял интервал Q—Т и хорошо переносился больны­ми. Позже G. Pratt и соавт. (1987) провели перекрестное исследование этмозина, дизопирамида и пропрано­лола у больных с частым ЖЭ и от­дали предпочтение первому препара­ту. Г. А. Гольдберг, Ю. И. Нестеров (1981), В. М. Живодеров и соавт. (1981) сравнивали эффективность этмозина и кордарона; она была сопоставимой, хотя некоторое пре­имущество имел кордарон.

Другой отечественный препарат — этацизин — оказался еще более эф­фективным в лечении ЖЭ. L. Roscn-shtraukh и соавт. (1986) применяли этацизин в остром лекарственном тес­те в дозах 50, 100 и 150 мг внутрь и систематически в течение 3—14 дней (в среднем 7±3 дня) в дозах от 150 до 300 мг в сутки (в среднем 183±46 мг). Общее число ЖЭ пони­зилось за 24 ч почти на 80%, число парных ЖЭ уменьшилось на 90% у


94% больных, среди которых преоб­ладали лица с ИБС и миокардитами. Препарат вызывал удлинение интер­вала Р—Q и расширение комплекса QRS, но, в основном, хорошо перено­сился больными.

Недавно проведенные исследова­ния С. Ф. Соколова и соавт. (1988) позволяют надеяться на успешное применение при желудочковой экст-расистолии аллапипина. При внутри­венном введении препарата 18 боль­ным с различными заболеваниями сердца, в том числе с ИБС, уменьше­ние числа ЖЭ отмечалось уже через 5 мин; к 30 мин угнетение желудоч­ковой экстрасистолии составило 67±37%, а к 2 ч —82±29% (доза аллашшина — 30 мг, или 0,39 ±0,014 мг/кг). Частота синусового ритма и АД при этом практически не изме­нялись. Зубец Р ЭКГ прогрессирую­ще расширялся до 0,129 с, интервал Р—R возрастал в среднем на 23%, комплекс QRS в среднем расширялся на 18%, интервал Q—ТЖФ1> укорачи­вался.

А. С. Сметнсв и соавт. (1988) про­веряли противо аритмическую актив­ность аллапинина при его приеме внутрь больными, страдавшими же­лудочковой экстрасистолией (высо­ких градаций). В дозе 100 мг в день препарат обеспечил достижение про-тивоаритмического эффекта в 74,2% случаев (выше, чем этацизин и мек-силетин). В. Г. Наумов и соавт. (1988) наблюдали высокую противо-аритмическую эффективность алла­пинина при желудочковых нарушени­ях ритма у больных с недостаточ­ностью кровообращения; аллапинин можно было применять вместе с сер­дечными гликозидами.

R. Winkle и соавт. (1979) сравни­вали у группы больных ИБС с часты­ми ЖЭ действие хинидина сульфата (1,8 г в день), новокаинамида (3 г б день), пропранолола (240 мг в день). Больные принимали эти препараты поочередно недельными курсами. Каждый из препаратов вызывал оди­наковый эффект: подавление 90% ЖЭ. Однако лишь у 44 % больных не


было побочных лекарственных реак­ций. Лучше переносился пропрано-лол, особенно плохо — новокаинамид. Многие из больных не смогли завер­шить даже такой непродолжительный курс лечения.

Ритмилен, по нашим данным, уст­раняет ЖЭ у 75% больных хрони­ческой ИБС, но длительное примене­ние этого препарата становится не­возможным у каждого 4-го больного, особенно у лиц пожилого возраста из-за холинолитических реакций (ди-зурические расстройства и др.) [Ку-шаковский М. С., Узилевская Р. А., 1985; Павлов А. В., 1987].

Известно, что основная область применения мексилетина (мекси-тил) — профилактика желудочковых аритмий (экстрасистолии) у больных хронической ИБС, в частности у тех, кто перенес инфаркт миокарда [Ку-кес В. Г. и др., 1987]. При усилении желудочковой экстрасистолии его можно вводить внутривенно в дозе 125—250 мг ('/2—1 ампула) за 5 мин. Систематическое лечение этим препаратом начинают с приема внутрь ударной дозы 400—600 мг и после двухчасового перерыва — по 200—250 мг 3—4 раза в день. Отли­чаясь высокой эффективностью, мек-силетин, к сожалению, часто вызыва­ет токсические реакции. По данным N. Campbell и соавт. (1977, 1978), они возникают у 65% больных, а бо­лее тяжелые — у 35% больных; в 19% случаев приходится прерывать лечение.

Токаинид оказывает отчетливое противоаритмическое действие у боль­ных с расстройствами желудочкового ритма. Rh. Haffaje (1980) добивался успеха у 66% больных, перенесших инфаркт миокарда. R. Winkle и соавт. (1978, 1980) сообщили, что им уда­лось с помощью токаинида устранить желудочковые аритмии (включая ЖЭ) у 53% больных, не отреагиро­вавших на лечение хинидином, ново-каинамидом, пропранололом. Средняя дневная доза препарата составила 1528±379 мг (по 400 мг 3—4 раза в день). Он сравнительно хорошо пе-


реносится больными. Комбинация то-каинида с пропранололом или с ве­ществом подкласса IA повышает про-тивоаритмический эффект даже при снижении дозировок. Сочетанное ле­чение токаинидом и дигиталисом про­текает без осложнений.

Эффективность и вполне удовлет­ворительная переносимость свойст­венны энкаиниду. При ежедневной дозе 75—150 мг внутрь препарат по­нижает число ЖЭ на 80% у 88% больных хронической ИБС. Внима­ние клиницистов привлекает пропа-фенон. К 3—7-му дню лечения этим средством в дозе 150 мг 3 раза в день ЖЭ исчезают почти у 69% больных, а при дозе 300 мг 3 раза в день — у 93% больных [De Soyza N. et al., 1984].

Высокая активность этмозина, эта-цизина, аллапинина, пропафенона, энкаинида при их приеме внутрь под­тверждает репутацию препаратов противоаритмического класса 1C как «убийц» ЖЭ.

В заключение следует коснуться вопроса о применении кордарона. Этот сильный препарат, к тому же часто вызывающий побочные эффек­ты, должен назначаться больным с ЖЭ только при их связи с другими более тяжелыми желудочковыми аритмиями, несущими угрозу внезап­ной смерти (см. главу о ЖТ). К со­жалению, столь очевидное правило часто нарушается: больные с вполне доброкачественными ЖЭ принимают длительно кордароп, что обычно при­водит к осложнениям.

Гипертрофическая к а р-диомиопатия. Лечение экстра-систолии в основном основывается на тех же принципах, что и при хрони­ческой ИБС. В более тяжелых случа­ях риск внезапной смерти заставляет прибегнуть к кордарону. В нашей клинике больные в течение 4—5 дней получают насыщающую дозу препа­рата — 800—1000 мг (разделенные па 2 приема: утренний и дневной), латем ее понижают каждые 3 дня на 200 мг до поддерживающей дозы 200—400 мг, которую больные при-


нимают однократно утром курсами по 7—10 дней с двухдневными пере­рывами. Если исходная доза ниже — 600—800 мг в день, то продолжи­тельность периода насыщения удли­няют до 10 дней, и переход к под­держивающей дозе осуществляют медленнее: дневную дозу уменьшают на 200 мг каждые 7 дней [Нови­кова Т. Н., 1987]. При возникновении синусовой брадикардии (<50 в 1 мин) к лечению добавляют беллоид (беллатаминал) по 3—4 таблетки в день в течение 2—3 нед. Надо под­черкнуть, что традиционная терапия гипертрофической кардиомиопатии с помощью Са-блокаторов или р-ад-репоблокаторов менее эффективна при наличии ЖЭ и других желудоч­ковых аритмий, чем лечение корда-роном.

Пролапс створок митраль­ного клапана. Как показали на­блюдения наших сотрудников, луч­шие результаты дают 6-адреноблока-торы; для противоаритмического эф­фекта требуется большая частота их приемов, чем для гипотензивного или противостенокардического действия. Анаприлин в дозе 120 мг в день (раз­деленной на 4 приема) обеспечивает исчезновение или резкое уменьшение числа экстрасистол к 5—7-му дню ле­чения. Эту дозу сохраняют еще 2— 3 нед, затем переходят к поддержи­вающей дозе: 40—80 мг анаприлипа в день. В тех немногих тяжелых слу­чаях ПМК, когда к концу недели вы­является неэффективность анаприли-на, его можно заменить кордароном. Начальную дозу 400—600 мг в день (в 2 приема) больные принимают 10 дней, затем они получают по 200 мг препарата еще 20 дней, далее по 200 мг через день. Экстрасистол становится явно меньше либо они ис­чезают [Мыслицкая Г. В. и др., 1986].

Гипертоническая болезнь. Первый шаг в лечении экстрасисто-лии — понижение (нормализация) АД. Если экстрасистолы сохраняют­ся, назначают противоаритмические препараты. При синусовой брадикар­дии это будут беллоид, коринфар; при


тахикардии — анаприлин. Мы уже упоминали о необходимости воспол­нять потери ионов К+. У больных с ожирением, синдромом SAS в лечеб­ный противоаритмический комплекс вводят оксигенотерапию.

Митральный стеноз. Суще­ствует несколько возможностей для лечения предсердной или желудоч­ковой экстрасистолии: сочетание ди-гоксина и препарата калия (внутрь или внутривенно); дигоксин+ана­прилин +препарат калия; дигоксин вместе с кинилентином по 0,2 г от 1 до 3 раз в день и т. д.

Лечение экстрасистолии представ­ляется обязательным при синдроме WPW, особенно если у больного бы­ли пароксизмы ФП (ТП) или реци-прокной АВ тахикардии. Это прави­ло распространяется и на такие си­туации, как постоянная ЭКС, хирур­гические операции и дача наркоза, период после операций по протезиро­ванию искусственных клапанов, аор-токоронарного шунтирования, вмеша­тельств по поводу врожденных поро­ков сердца. Выбор противоаритми-ческих средств основывается на ука­занных выше принципах. Частая эк-страсистолия должна быть подавлена у беременных женщин (калий, 6-ад-реноблокатор, беллоид, этмозин), у больных с бронхолегочными воспали­тельными процессами (санация ды­хательных путей, кислород, эуфил-лин, дыхательная гимнастика и т. д.). Политопная, полиморфная желудоч­ковая экстрасистолия, связанная с нарушениями кислотно-основного равновесия, обычно исчезает при его нормализации.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2018 год. Все права принадлежат их авторам!