Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Возбуждения ЭТИХ КЛеТОК, Vm.nx П 9 часть



Поскольку тахиаритмиям сердца присуща выраженная спонтанная ва­риабельность и их усиление может


не иметь связи с лечением, предлага­ется комплекс признаков (критери­ев), подтверждающих аритмоген-ность противоаритмических препара­тов:

— увеличение в 4 раза за 1 ч чис­ла ЖЭ у больных с острым инфарк­том миокарда (в периоде от его нача­ла до 4—6-й недели заболевания);

— у больных с хронической ИБС и другими заболеваниями сердца уве­личение числа ЖЭ за 1 ч в 10 раз, ес­ли в исходном периоде их было от 1 до 50 в 1 ч; в 5 раз — при исходном количестве от 51 до 100 в 1 ч; в 4 ра­за — при исходном количестве от 101 до 300 в 1 ч; в 3 раза — при исходном количестве >300 в 1 ч (для этого требуется холтеровское мониториро-ваниеЭКГ);

— возникновение ранее отсутство­вавших у больного тахиаритмий (ЖТ), вызывающих гемодинамиче-ские расстройства, не связанные с ка­кими-либо другими причинами; преж­де всего имеются в виду: а) поли­морфная ЖТ, связанная с удлинени­ем интервала Q—Т (препараты под­класса IA); б) непрекращающаяся мономорфная ЖТ с очень широкими комплексами QRS — «синусоидаль­ная» (препараты подкласса 1C) [Le-vine J. et al., 1989].

— учащение приступов тахикар­дии и увеличение ее темпа;

— переход неустойчивой пароксиз-мальной тахикардии (ЖТ) в устой­чивую либо превращение пароксиз-мальной тахикардии в хроническую (постоянно-возвратную);

— более легкое возникновение та­хиаритмий при физической нагрузке по сравнению с исходным периодом;

— более быстрое воспроизведение ЖТ при ЭФИ, чем до лечения;

— затруднения при электроим­пульсной терапии (ЭИТ) за счет по­нижения порога фибрилляции, т. е. повышение порога электрической де-фибрилляции (иногда при введении кордарона или лидокаина) [Echt D. et al., 1989].

— трудности в осуществлении ЭКС вследствие повышения порога кар-



 


диостимуляции (случается при воз­действии пропранолола, верапамила, новокаинамида, хинидина, флекаи-нида).

При аритмогенных эффектах отме­няют соответствующий препарат и заменяют его другим, что часто дает нужный результат, либо применяют новый вид лечения на более благо-

Глава 5

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ И БЛОКАД СЕРДЦА

Три терапевтических направления объединяет это понятие: 1) подавле­ние некоторых тахиаритмий (фи-брилляции, трепетания, тахикардии) разрядами высокой энергии — элект­рические дефибрилляции и кардио-версия; 2) подавление некоторых форм тахикардии разрядами низкой энергии — временная противотахи-кардическая электрическая стимуля­ция сердца; 3) повышение частоты сокращений сердца при различных формах брадикардии искусственны­ми стимулами — временная противо-брадикардическая электрическая сти­муляция сердца.



ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ И КАРДИОВЕРСИЯ

Возможность устранения тахи­аритмий этими методами основыва­ется на сравнительно простом прин­ципе: одновременная деполяризация «критического» числа кардиомиоци-тов и последующий выход их из со­стояния рефрактерности обеспечива­ют восстановление контроля над сердцем основного водителя ритма — СА узла. Отечественным ученым во главе с

! Е. Л. Гурвичем принадлежит заслуга создания первого конденсаторного

| дефибриллятора постоянного тока (ДС — direct current) и разработки


приятном фоне. Обязательным пред­ставляется лечение застойной недос­таточности кровообращения (капто-прил и др.). Появились клинические данные, указывающие, что аритмо-генные эффекты флекаинида и энка-инида можно устранять пропраноло-лом (по 20 мг через 6 ч) [Myerburg R. et al., 1990].

теоретических основ дефибрилляции сердца [Гурвич Н. Л., Юньев Г. С., 1939; Гурвич Н. Л. и др., 1947, 1957, 1977]. В конце 50-х годов А. А. Виш­невский, Б. М. Цукерман распростра­нили метод электроимпульсной тера­пии (ДС) на тяжелые наджелудоч-ковые нарушения ритма. В после­дующем его широкому внедрению в кардиологическую практику способ­ствовали работы 3. И. Янушкевичуса (1965—1968), А. Л. Сыркина и со-авт. (1970), И. П. Арлеевского и со-авт. (1979—1985) и многих других клиницистов Советского Союза.

За рубежом развитие этого метода шло более сложным путем. В 1956 г. P. Zoll предложил проводить дефи-брилляцию сердца на закрытой груд­ной клетке с помощью аппарата, ге­нерировавшего переменный ток (АС — alternating current). Только через 6 лет В. Lown и сотр. примени­ли дефибриллятор, воздействовав­ший на сердце разрядами постоянно­го тока. По своему устройству этот прибор мало отличался от модели Гурвича. В наше время в электриче­ских дефибрилляторах конденсатор­ного типа используется постоянный ток: вырабатываются импульсы си­нусоидальной, в части случаев — прямоугольной или трапециевидной формы.



Аппараты, посылающие к сердцу импульсы переменного тока, вызыва­ют более тяжелые повреждения мио-


1П1

 


карда, чаще провоцируют переход ЖТ в ФЖ и не столь уж редко ока­зываются неэффективными при ФЖ у больных в остром периоде инфарк­та миокарда [Resnekov L., 1980]. Правда, разряды постоянного тока тоже могут осложняться ФЖ, но это случается значительно реже — в 0,4—1,7% случаев [Янушкевичус 3. И. и др., 1984; Арлеевский И. П. и др., 1985]. Здесь необходимо дать по­яснение. Если при лечении ФЖ элек­трический разряд наносят в любой фазе сердечного цикла, то при устра­нении тахикардии приходится счи­таться с возможностью попадания разряда в уязвимую (ранимую) фазу сердечного цикла. Это создает угрозу возникновения ФЖ. Чтобы избежать столь тяжелого осложнения, В. Lown (1962) предложил осуществлять электроимпульсное лечение желудоч­ковых и наджелудочковых тахикар­дии разрядами, попадающими в зара­нее выбранную точку сердечного цик­ла, в частности через 20—30 мс после вершины зубца R, т.е. в удалении от фазы уязвимости. Сигнал на включе­ние разряда подает электронное уст­ройство — синхронизатор, связанный с дефибриллятором постоянного то­ка. Этот комплекс был назван Лау-ном кардиовертером. Соответственно кардиоверсия — это синхронизиро­ванный электрошок постоянным то­ком, т. е. использование синхронизи­рованных с сердечным циклом элект­рических разрядов для лечения тахи­кардии. Электрическую дефибрилля-цию и кардиоверсию часто объединя­ют под названием «электроимпулъс-ная терапия» (ЭИТ).

Основным методом ЭИТ является наружная, трансторакалъная (чрез-грудная) электрическая дефибрилля-ция или кардиоверсия, при которой оба электрода помещают на грудную клетку (один из них — над областью сердца). Кроме того, существует ме­тод внутренней (околосердечной] ЭИТ, когда электроды непосредствен­но прикладывают к сердцу, напри­мер в ходе хирургической операции на открытой грудной клетке. Изве-


стен также метод чреспищеводной ЭИТ с введением одного из электро­дов в пищевод на уровне предсердий, другой передний электрод располага­ют в области сердечной тупости. К этому приему иногда прибегают у больных с тяжело протекающими наджелудочковыми тахиаритмиями, устойчивыми к трансторакальным электрическим разрядам [Лукошяви-чюте А. И. и др., 1978]. Ю. В. Зубрин (1989) применил для чреспищевод­ной кардиоверсии специальные двух­полюсные угольные электроды с меж­электродным расстоянием 2,5 см и суммарной площадью контактных по­верхностей 10, 15 см2. Дистальный электрод пищеводного зонда соединя­ют с катодным контактом дефибрил-лятора, а проксимальный — с анод­ным контактом. Предпринимаются попытки использовать метод чреспи­щеводной кардиоверсии для подавле­ния злокачественных желудочковых тахиаритмий (разрядами малой энер­гии) [Cai Junchang et al., 1989]. Наконец, разработан метод транс­венозной внутрисердечной ЭИТ, осуществляемой через специальный многополюсный катетер, конец ко­торого устанавливают в верхуш­ке правого желудочка. Дистальная пара электродов служит катодом, проксимальная пара электродов у места соединения верхней полой ве­ны с правым предсердием образует , анод. Метод используют в «коронар- ! ных» палатах при опасных для жиз- [ ни рецидивирующих желудочковых j тахикардиях [Амосов Г. Г. и др., 1987; ; Saksena S. et al., 1987].

Все четыре метода ЭИТ отличают­ся друг от друга не только степенью приближения электродов к сердцу, но и, разумеется, энергией электриче­ского разряда (электрошока). Ее принято измерять в джоулях (Дж), или ватт-секундах (Вт-с), а также в величинах напряжения заряда кон­денсатора, необходимого для получе­ния определенной энергии. Между количеством энергии (Е) в Дж, ем­костью конденсатора (С) в микрофа­радах (мкФ) и напряжением его за-


ряда (V) в вольтах существует сле­дующая зависимость:

 

С • 10—6 - V2 Е = ————g————' Дж' Приведем примеры пересчета. В отече­ственном аппарате ДИ-1 с емкостью 25 мкФ при зарядке до 6 кВ можно полу-

25 • 10-6 . (6000)2 чить энергию, равную: —————;>—————=

=450 Дж. В аппарате ДИ-3 с емкостью 16 мкФ при зарядке 6 кВ энергия разряда составит 288 Дж.

При чреспищеводной электриче­ской кардиоверсии или внутренней (околосердечной) ЭИТ энергия раз­ряда составляет 12,5—25 Дж. Энер­гия разряда при эндокардиальной (внутрисердечной) ЭИТ колеблется у разных больных от 2,5 до 15 Дж (в единичных случаях—до 25—40 Дж). Ниже рассматриваются особенности трансторакальной ЭИТ.

Трансторакальную электрическую дефибрилляцию или кардиоверсию проводят по экстренным показаниям и в плановом порядке. Если клиниче­ская ситуация (фибрилляция,трепе­тание желудочков) требует немед­ленного воздействия на сердце для восстановления его сокращений, де­фибрилляцию осуществляют сразу же без подготовки. Тщательные на­блюдения показали, что у 80—90% больных с массой тела до 90 кг на­чальная энергия электрического раз­ряда не должна превышать 200 Дж. Она обеспечивает такой же эффект, как и более высокая энергия разряда, например 320 Дж, но осложнения возникают заметно реже, в частности АВ блокада [Weaver W. et si., 1983; Ewy G., 1987]. Если первым разрядом не удается прервать ФЖ, его тотчас же повторяют с энергией 200 Дж, и далее поступают так, как указано на схеме [КегЬег R., 1987].

Первый разряд: 200 Дж

i фибрилляция желудочков сохраняется

I Второй разряд: 200 Дж

!

фибрилляция желудочков сохраняется


Третий разряд: 300 Дж

1 фибрилляция желудочков сохраняется

I

Четвертый разряд: 360 Дж (максималь­ная).

Такая устойчивость к электриче­ской дефибрилляции, наблюдающая­ся не столь уж часто, встречается главным образом у больных с высо­ким чрезгрудным сопротивлением. Правда, это сопротивление понижа­ется при повторных электрических разрядах.

Как видно, современная тактика ЭИТ при фибрилляции (трепетании) желудочков предусматривает наибо­лее щадящее воздействие на сердеч­ную мышцу при его высокой эффек­тивности. У детей применяют разря­ды порядка 2 Дж/кг массы тела.

В менее острых условиях, напри­мер при ЖТ с нарушениями кровооб­ращения, ФП или ТП с частыми же­лудочковыми сокращениями, ЭИТ тоже проводят срочно, но поскольку больные с этими аритмиями находят­ся в сознании, имеется необходимость в обезболивании и амнезии. Это до­стигается последовательным введе­нием: 1) 1 мл 2% раствора промедола вместе с 1 мл 0,1% раствора атропи­на сульфата (подкожно в одном шприце); 2) через 15—20 мин — 4 мл 20% раствора калия хлорида на 150 мл 5% раствора глюкозы (внут­ривенно капельно со скоростью 30 кап/мин); 3) 1 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) внутривенно в ту же иглу при перекрытой капель­нице с последующей инъекцией 0,4 мл (2 мг) диазепама каждые 2 мин до момента засыпания больного. Такой же эффект, помимо седуксена, дают быстро действующие барбитураты (гексенал, тиопенталнатрий).

Для ЖТ с очень высокой частотой сердечных сокращений или с широ­кими деформированными комплекса­ми QRS целесообразно использовать несинхронированные разряды 100— 200 Дж. При наджелудочковых тахи-кардиях используется энергия кар-


диоверсии порядка 25—50 Дж. В слу­чаях ФП энергия, необходимая для восстановления синусового ритма, со­ставляет в среднем 100 Дж, хотя не­которым больным требуются более интенсивные электрические разря­ды — до 280 Дж [Попниколов С., 1987]. При пароксизмах ТП могут оказаться достаточными импульсы с энергией порядка 50—25 Дж, иногда значительно выше—230 Дж [Попни­колов С., 1987]. Низкоэнергетические разряды 5—10 Дж способствуют (в 67% случаев) переводу ТП в ФП, ко­торая легче регулируется сердечны­ми гликозидами [Antman E., Ruther­ford J., 1986].

Надо также упомянуть о неотлож­ной ЭИТ у отдельных больных с тя­желыми дигиталисными токсически­ми тахиаритмиями. К этой, не ли­шенной риска, вынужденной мере прибегают тогда, когда исчерпаны другие терапевтические возможности и существует угроза жизни больного. В миокарде, перенасыщенном дигита­лисом, резко возрастает вероятность развития под воздействием электри­ческого импульса ФЖ. Поэтому энер­гия разряда не должна быть боль­шой: меньше обычной (для конкрет­ной тахиаритмии) на 10—25 Дж. Кроме того, больному перед кардио-версией вводят внутривенно за 2 мин 100 мг лидокаина и затем подкожно 5—10 мл 5% раствора унитиола. Сле­дует быть готовым к экстренной де-фибрилляции желудочков.

В этой монографии нет необходи­мости описывать технику ЭИТ, под­робно изложенную в многочисленных инструкциях. Мы ограничимся пе­речнем показаний к плановой ЭИТ, характеристикой основных элементов подготовки к ней и анализом ее ре­зультатов.

Показания к плановой ЭИТ:

— очевидная неудача с лекарст­венным лечением тахиаритмии;

— непереносимость противоарит-мических препаратов или риск, свя­занный с их назначением, например при далеко зашедших нарушениях внутрипредсердной или внутрижелу-


дочковой проводимости, угрозе оста­новки СА узла и др.;

— прогрессирование в результате тахиаритмии сердечной недостаточ­ности, ухудшение кровоснабжения сердца, мозга, нижних конечностей;

— анамнестические данные о том, что только ЭИТ была эффективна в устранении ФП (ТП), наджелудоч-ковых или желудочковых тахикар­дии.

Подготовка к плановой ЭИТ.Меж­ду клиницистами в основном сущест­вует согласие по поводу мероприя­тий, проводимых в подготовитель­ном периоде. Они предусматривают: а) отмену за 3—4 дня до процедуры сердечных гликозидов, если больной получил полную (насыщающую) те­рапевтическую дозу; кратковремен­ный прием больным небольшой дозы дигоксина или изоланида позволяет осуществить ЭИТ после одно-, двух­дневной паузы; б) отказ в течение нескольких дней от назначения пре­паратов, изменяющих электролитное и кислотно-основное равновесие;

в) введение внутрь или внутривенно препарата калия; при гипокалиемии (гипокалигистии) электрическое ле­чение менее надежно и более опасно;

г) применение антикоагулянтов для предотвращения «нормализацион-ных» эмболии, возникающих у 1— 3 % больных с хронической ФП сразу же после восстановления синусового ритма или через несколько дней; в большинстве случаев источником эм­болии служат тромботические массы, скапливающиеся в ушках или поло­сти предсердий; чаще эмболы попада­ют в сосуды мозга, вызывая парезы, параличи, нарушения речи; ТП, па-роксизмальные тахикардии сравни­тельно редко осложняются эмболия-ми. Больным назначают фенилин или другие антикоагулянты непрямого действия, а также аспирин; иногда при недлительном периоде тахиарит­мии используют гепарин. Большин­ство врачей прибегают к антикоагу­лянтам в течение 2 нед до и после ЭИТ. В. Lown и сотр. (1980) предпо­читают проводить такое лечение


3 нед до ЭИТ и 1 нед после нее; про-тромбиновый индекс поддерживают на уровне около 60%. Эти рекомен­дации основаны на все еще не дока­занном предположении, что для при­крепления к стенке предсердия и ор­ганизации свежего тромба требуется приблизительно 14 дней. Помимо больных с ревматическим митраль­ным пороком, повышенный риск воз­никновения эмболии и тромбозов имеют лица, страдающие ИБС, кар-диомиопатиями, сахарным диабетом, ожирением, эритроцитозом, имеющие протезы клапанов, а также те, кто уже переносил тромбоэмболические осложнения. Предупреждающее ан-тикоагулянтное лечение в этих груп­пах больных должно проводиться особенно тщательно; д) еще один элемент подготовки к электрической дефибрилляции связан с приемом больными за 24—48 ч до процедуры хинидина сульфата по 0,2 г 4—6 раз в день; хинидин способствует некото­рой стабилизации электрических про­цессов в мышце предсердий и пони­жает вероятность раннего рецидива ФП.

Результаты (эффективность) ЭИТ. И. П. Арлеевскому и соавт. (1985) удавалось восстановление синусового ритма с помощью одного электриче­ского разряда в 4—4,5 кВ в среднем в 75,8% случаев тахиаритмий. В ос­тальных случаях понадобились по­вторные, возрастающие по напряже­нию импульсы (до 7 кВ) с интерва­лами 1—1,5 мин. 3. И. Янушкевичус и соавт. (1984) добивались ликвида­ции ФЖ в 77%, ЖТ—в 100%, ФП— в 90%, ТП-в 92—97%, наджелу-дочковых реципрокных тахикардии— в 93% наблюдений. Разумеется, в рамках каждой тахиаритмий имеют­ся клинические разновидности, более или менее чувствительные к ЭИТ. Например, устранение ФП удается у 90% больных с ревматическими по­роками сердца и только у 75% боль­ных — с идиопатической предсердной фибрилляцией. Стопроцентный ре­зультат достигается у больных, стра­дающих этой аритмией менее 1 года


(кроме идиопатической формы), и менее чем у 50 % больных — с дли­тельностью ФП, превышающей 5 лет [Resnekov L., 1980].

Осложнения ЭИТ. Неисправности аппарата, дефекты электродов, их не­правильное наложение на кожу и ряд других причин ведут к осложнениям ЭИТ, частота которых в среднем со­ставляет 14,5%. Она увеличивается при использовании более высоких энергий разряда: от 6% при 150 Дж до 30% при 400 Дж [Antman E., Ru­therford J., 1986]. Клиническое значе­ние различных осложнений неодина­ково. Выше упоминались самые опас­ные из них: ФЖ, «нормализацион-ные» эмболии, АВ блокада. Диапа­зон других осложнений весьма ши­рок: от небольших ожогов кожи до отека легких. Последний развивается у 3% больных (преимущественно при пороках сердца) как следствие резкого угнетения механической функции сердца под воздействием разряда высокой энергии (постшоко­вая дисфункция миокарда). В еди­ничных случаях можно наблюдать асистолию желудочков, ваготониче-ский шок, артериальную гипотензию (у 3% больных). Синусовая бради-кардия (длина цикла ^1200 мс) весьма часто возникает в течение первых 5 с после кардиоверсии по по­воду приступа ЖТ у больных, пере­несших в прошлом нижний инфаркт миокарда. Не менее часто после уст­ранения ЖТ развивается синусовая тахикардия (>120 в 1 мин, но не превышает 150 в 1 мин), постепенно замедляющаяся в течение 15 мин мо-ниторного наблюдения [Eysmann S. et al., 1986]. И. П. Арлеевский и со­авт. (1985) отмечали почти у 22% больных температурную реакцию: температура тела повышалась до суб-фебрильных цифр к вечеру того дня, когда проводилась процедура. Повы­шение активности некоторых фермен­тов в плазме крови происходит у 10% больных; это явление связыва­ют как с повреждением скелетных мышц грудной клетки, так и с ост­рым изменением метаболизма в мио-


карде (смещение сегментов ST, ин­версия зубцов Т на ЭКГ). Нельзя не упомянуть и об осложнениях барби­турового наркоза (гексенал, тиопен-тал-натрий), широко используемого в практике. Среди них особенно серь­езна остановка дыхания (апноэ), иногда затягивающаяся на несколько минут. Ее устраняют с помощью ис­кусственной вентиляции легких че­рез маску. Подобные затруднения ча­ще возникают при ЭИТ у больных с бронхолегочными изменениями, у ко­торых вообще сложнее проводить это лечение.

ВРЕМЕННАЯ ЛЕЧЕБНАЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА

Электрическая кардио-стимуляция (Э К С) — метод, с помощью которого мышца сердца принуждается к сокращениям под воздействием импульсов определен­ной силы и частоты, вырабатываемых электронным водителем ритма — кар-диостимулятором (пейсмекером). Кардиостимулятор (стимулятор) со­ставлен из нескольких блоков: источ­ника питания, электронного контура, генерирующего импульсы, электро­дов вместе с проводниками, соединя­ющих аппарат с сердцем.

Электрическая стимуляция сердца может носить временный и постоян­ный характер. В этой главе речь пой­дет о временной ЭКС.

Первую попытку применить ЭКС в лечебных целях предпринял P. Zoll (1952), который с помощью наруж­ного устройства стимулировал оста­новившееся сердце больного через закрытую грудную клетку и восста­новил у него сердечные сокращения. Этот самый ранний способ временной наружной ЭКС практически не при­менялся до последних лет. Для него требовалось сравнительно большое напряжение тока (до 150 В), боль­ные плохо переносили процедуру, ко-


торая сопровождалась спазмами ди­афрагмы, грудных и брюшных мышц, ожогами кожи. Кроме того, создава­лось впечатление, что наружная ЭКС неэффективна при остром инфаркте миокарда и асистолии, т. е. тогда, когда она особенно нужна. Однако через 30 лет P. Zoll и соавт. (1985) как будто восстановили «репутацию» этого метода. Ими был создан новый пейсмекер-монитор, работающий в режиме demand (тип VVI, см. стр. 120), который обеспечивает эф­фективную временную желудочко­вую стимуляцию, хорошо восприни­маемую больными. Порог стимуля­ции, т. е. ток, требующийся, чтобы получить электрический «ответ» же­лудочков, равняется 40—70 мА, про­должительность стимулов постоянно­го тока — 40 мс. Электроды с высо­ким сопротивлением накладывают на прекардиальную область и на спину на уровне сердца между левой ло­паткой и позвоночником. Наружная ЭКС оказалась успешной у 105 из 134 больных, из которых 25 имели острый инфаркт миокарда, осложнен­ный АВ блокадой, асистолией после дефибрилляции, дисфункциями СА узла. Авторы подчеркивают безопас­ность и простоту нового метода на­ружной временной ЭКС.

К временной трансторакалъной ЭКС иногда прибегают врачи кардио­логических бригад для экстренной внебольничной помощи больным с брадикардиями и приступами MAC.

Специальный пункционный элект­род вводят непосредственно в мышцу сердца чрескожным проколом в чет­вертом — пятом межреберье или же под мечевидным отростком; электрод соединяют с катодом стимулятора, находящегося вне тела больного; в качестве анода используется игла для инъекций, которую устанавливают подкожно в верхней части грудины. При операциях на открытом сердце парные электроды лучше наклады­вать на эпикард в высоком отделе свободной стенки правого желудочка [Waldo A. et al., 1981].

Еще один метод наружной времен-


ной лечебной ЭКС, разработанной позже других, но широко применяе­мый, — это уже упоминавшаяся в гл. 3 временная чреспищеводная сти­муляция предсердий, при которой че­рез пищеводный электрод поступают импульсы с силой тока 20—30 мА [Римша Э. Д., 1983; Бредикис Ю. Ю. и др., 1984; Киркутис А., 1987; An­dersen Н., Pless P., 1983; Benson D. et al., 1984; Nishimura M. et al., 1986]. В последние годы предпринимаются усилия для разработки приемлемого метода, чреспищеводной стимуляции желудочков: обычно электрод про­двигают в пищевод на 5—10 см глуб­же, чем при стимуляции предсердий; выбирают силу тока стимуляции по­рядка 40—60 мА; эту процедуру обычно проводят с обезболиванием седуксеном (10—20 мг) и анальги­ном (2—4 мл 50% раствора) [Рим­ша Э. Д. Киркутис А. А., 1984].

Все же практика временной ЭКС получила наиболее интенсивное раз­витие после того, как была выполне­на первая трансвенозная (эндокар-диалъная) ЭКС [Furman J., Robin­son G., 1958]. Поскольку ее техника хорошо известна, мы ограничимся лишь некоторыми замечаниями мето­дического характера.

В зависимости от целей стимуля­ции электрод-катетер помещают в правом предсердии, коронарном си­нусе или в правом желудочке. О пра­вильном положении электрода судят по характерной форме ЭГ, а также при рентгеноскопии. Для проникно­вения в венозную систему и затем в сердце производят чрескожную пунк­цию одной из четырех вен: подклю­чичной, яремной, бедренной или пле­чевой. В подавляющем большинстве случаев (90—95%) отдают предпоч­тение правой подключичной вене (введение электрода непосредствен­но в просвет иглы), чем достигается большая устойчивость электрода в полостях сердца. Утрата контакта электрода с эндокардом приводит к внезапному прекращению ЭКС, что может иметь тяжелые последствия для больного. Кроме того, чрезмер-


ная подвижность электрода угрожает перфорацией стенки сердца. Продви­жение электрода в коронарный синус, где обеспечивается лучшая фиксация электрода, предпочтительнее прово­дить из верхних вен, при этом ка­тетер не должен смещаться в желу­дочковую вену или в левый желудо­чек, с которым соединяется коронар­ная синусовая вена. Частота разви­тия тромбофлебитов не зависит от пути введения электрода-катетера в сердце; она скорее связана с техни­ческими ошибками врача, т. е. с меха­ническими повреждениями вены, ее инфицированием, наконец, с чрезмер­ной продолжительностью стимуля­ции (>2—3 нед). Методика эндо-кардиальной ЭКС исключает ожоги кожи, травмы скелетных мышц, из­менения миокарда, поскольку она осуществляется при низком пороге возбуждения (напряжение — 0,5— 1 В, сила тока — до 1—2 мА); обыч­но стимуляцию проводят при удвоен­ном пороге. Нельзя не упомянуть о таких случающихся осложнениях пункции подключичной вены, как ча­стичный пневмоторакс, повреждение лимфатического грудного протока (пункция слева), воздушная эмбо­лия, сепсис (введение пенициллина или другого антибиотика). Опыт ра­боты «коронарных» палат показыва­ет, что нарушения функции стимуля­торов и осложнения временной ЭКС встречаются почти в 34% случаев [Austin J. et al., 1982; Holmes D. et al., 1983].

Временная ЭКС при брадикардиях. Временную ЭКС осуществляют при брадикардиях, проявляющихся ха­рактерной клинической симптомати­кой (приступы MAC, головокруже­ния, слабость, пошатывания, обморо­ки, артериальная гипотензия, одыш­ка, стенокардия и т. д.), или в случа­ях, когда есть опасность возникнове­ния такой брадикардии. Ниже приво­дится подробный перечень показаний к временной ЭКС:

— полная (субтотальная) АВ бло­када, осложняющая острый передне-перегородочный инфаркт миокарда;


— полная АВ узловая блокада, со­провождающаяся симптомами, при остром нижнем инфаркте миокарда;

— АВ блокада II степени типа II, осложняющая острый передний ин­фаркт миокарда (профилактическая мера);

— двухпучковая внутрижелудоч-ковая блокада, связанная с острым передним инфарктом миокарда (про­филактическая мера);

— АВ блокада I степени вместе с полной блокадой левой ножки, воз­никшие при остром инфаркте миокар­да (профилактическая мера);

— острая идиопатическая полная АВ блокада, особенно если она сопро­вождается приступами MAC или за­стойной недостаточностью кровообра­щения;

— острая полная (субтотальная) АВ блокада, вызванная воздействием лекарств, в частности дигиталиса, а также полная АВ блокада при мио­кардитах, хирургических вмешатель­ствах на сердце, травмах миокарда;

— катетеризация полости правого желудочка у больного, имеющего полную блокаду левой ножки (про­филактическая мера);

— СССУ в его различных бради-аритмических проявлениях;

— период подготовки больных с полной (субтотальной) АВ блокадой или с СССУ к вживлению постоянно­го водителя ритма;

— поломка кардиостимулятора (в период подготовки к замене аппара­та).

Все еще часто временную трансве­нозную стимуляцию желудочков осу­ществляют в асинхронном режиме с фиксированной частотой импульсов от 60 до 80 в 1 мин (VOO). Этот от­нюдь не лучший способ ЭКС (см. гл. 6) должен быть заменен более усовершенствованными методами с использованием современных наруж­ных аппаратов, работающих по прин­ципу demand («по потребности») ли­бо обеспечивающих последователь­ную предсердно-желудочковую (АВ) стимуляцию, концепция которой бы­ла выдвинута в 1969 г. В. Berkovitz и


соавт. Применение наружных стиму­ляторов этих типов (DVI, DDD — см. гл. 6) задерживало отсутствие на­дежных, устойчивых временных электродов. В настоящее время такие электроды созданы. Временную АВ последовательную ЭКС проводят больным, имеющим сочетание полной АВ блокады и повреждение мышцы предсердий. В острых случаях с по­добным сочетанием можно встретить­ся у лиц с диффузными заболевания­ми проводящей системы сердца, при­нявших избыток лекарств, вызвав­ших выраженную синусовую бради-кардию. Аналогичная ситуация иног­да возникает в послеоперационном периоде у больных, подвергшихся операции на сердце. Временная АВ последовательная ЭКС показана так­же больным с острым инфарктом миокарда, осложнившимся полной АВ блокадой и резкой синусовой бра-дикардией, а также при артериаль­ной гипотензии или шоке, вызванном инфарктом правого желудочка [Haf-fajee Ch., 1985]. Отдельные больные с далеко зашедшей синусовой бради-кардией или с очень редким ритмом АВ соединения и артериальной гипо-тензией являются кандидатами для предсердной стимуляции. К их чис­лу, в частности, относятся некоторые больные с острым нижним инфарк­том миокарда, преимущественно за­хватившим правый желудочек, но не повредившим АВ узел.

Временная ЭКС при тахикардиях.Использование временной ЭКС для лечения тахикардии ограничивается реципрокными (re-entry) тахикар-диями, ТП типа I и, вероятно, тахи-кардиями триггерной природы. Не чувствительны к ЭКС фибрилляция предсердий и желудочков, ТП ти­па II, тахикардии, вызываемые анор­мальным автоматизмом, простая си­нусовая тахикардия.

Существует несколько условий, без которых устранение реципрокных та­хикардии становится невозможным. Во-первых, необходимо, чтобы волна стимуляции проникла в круг re-entry. Это возможно лишь в том случае, ес-


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2018 год. Все права принадлежат их авторам!