Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ



Кома — глубокое расстройство функции ЦНС, характеризующееся нару­шением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В зависимости от повреждающего фактора различают следующие виды ком.

• Метаболические комы (диабетическая, гипогликемическая, печёноч­ная, уремическая).

• Неврологические комы (эпилептическая, травматическая, термическая).

• Инфекционные неврологические комы (при менингите и энцефалите).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В зависимости от глубины поражения ЦНС различают 4 стадии нарушения сознания.

• Оглушение — снижение внимания, выраженная сонливость.

• Сомнолентность — лёгкое нарушение сознания, повышенная сонли­вость; больной реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно.

• Сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать лишь частично путём настойчивого раздражения.

• Кома — состояние полного отсутствия сознания.

В соответствие со стадией нарушения сознания и с учётом других клини­ческих признаков различают следующие степени комы.

• Кома I степени (лёгкая). Больной без сознания, произвольные движе­ния отсутствуют, реакций на звуки и свет нет, но сохранена реакция на болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены; реакции зрачков вялые, роговичные рефлексы сохранены.

• Кома II степени (умеренная). Реакция на внешние раздражители отсутст­вует, роговичные рефлексы снижены, нарушена функция глотания; отме­чают патологическое дыхание, расстройства функций тазовых органов.

• Кома III степени (атоническая). Атония мышц, отсутствуют рогович­ные рефлексы, дыхание аритмическое, развиваются нарушения сердеч­но-сосудистой системы.

• Кома IV степени (запредельная). Арефлексия, зрачки расширены, са­мостоятельное дыхание отсутствует, резкое падение АД.

Для оценки глубины комы используют балльные шкалы. Наиболее прак­тичная из них — шкала Глазго (табл. 17-14). Детей, сумма баллов у которых менее 12, следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Таблица 17-14. Шкала Глазго

Признак Баллы
Моторный ответ Выполнение команды Локализация боли Отстранение от стимула Сгибание Разгибание Отсутствует
Открывание глаз     Спонтанное На звук голоса На боль Отсутствует
Вербальный ответ            
• Дети грудного и раннего возраста   Адекватные слова; улыбка, фиксация, слежение Поддающийся успокоению плач Стойкая раздражимость Беспокойство, возбуждение Отсутствует
• Старшие дети   Ориентированный Спутанный Неадекватный Неразборчивый Отсутствует

 



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома.В основе этого вида комы лежит гипергликемия с развитием гиперкетонемии и кетонурии, следствием которых бывают нарушения водно-солевого обмена с развитием метаболического ацидоза. Клиническая симптоматика этого вида комы перечислена ниже.

o Вялость, сонливость.

o Жажда и полиурия.

o Тошнота, рвота, боли в животе.

o Кожа сухая, серовато-бледная, на лице «диабетический румянец».

o Тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД.

o Запах ацетона изо рта.

o Концентрация глюкозы в крови более 15 ммоль/л.

o Наличие ацетона, глюкозы в моче.

o При дальнейшем развитии комы возникают утрата сознания и реф­лексов, нарушения гемодинамики (нитевидный пульс, гипотония, анурия), развивается патологический тип дыхания (дыхание Куссма­уля), повышаются концентрации глюкозы в крови до 20-30 ммоль/л, мочевины, креатинина, появляется глюкозурия, ацетонемия, гипо­натриемия, гипокалиемия, выраженный метаболический ацидоз (рН 7,3-6,8).

• Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома.В её осно­ве лежат водно-электролитные нарушения в результате значительной гипергликемии и полиурии. Клиническая симптоматика представлена ниже.

o Обезвоживание вплоть до развития коллапса, резких нарушений микроциркуляции и гиповолемического шока.

o Неврологическая симптоматика: ригидность затылочных мышц, по­мрачение сознания, судороги.

o Уровень глюкозы в крови выше 50 ммоль/л, гипокалиемия.



• Гипогликемическая комаразвивается при нарушении снабжения голов­ного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного падения концентрации глюкозы в крови. Возникают следующие симптомы.

o Беспокойство, сильный голод, тошнота, гиперсаливация.

o Дрожь, холодный пот, парестезии.

o Тахикардия, боли в животе, полиурия.

o Головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, нарушения сознания, судороги.

o В тяжёлых случаях клиническая картина отёка мозга.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

• Неотложную помощь при всех видах комы проводят по общим прин­ципам.

o Поддержание оптимального кровообращения и дыхания.

- Следует обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

- При остановке сердца и дыхания необходима сердечно-лёгочная реанимация.

- Оксигенотерапия.

- При выраженной артериальной гипотензии показана инфузионная терапия кристаллоидными растворами со скоростью 20—40 мл/кг массы тела в час под контролем ЧСС, АД, диуреза.

- При выраженной дыхательной недостаточности проводят интуба­цию дыхательных путей и ИВЛ.

o Коррекция гипогликемии.

o Нормализация температуры тела (согревание больного или введение антипиретических ЛС).

o Госпитализация в реанимационное отделение.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия гипергликемической кетоацидотической диабе­тической комы представлена в табл. 17-15.

Таблица 17-15. Лекарственные средства, применяемые

при гипергликемической кетоацидотической диабетической коме

Характер мероприятий Лекарственное средство, доза и способы применения
Регидратация 0,9% р-р натрия хлорида в/в в дозе 20 мл/кг массы тела с добавлением 50—200 мг кокарбоксилазы, 250 мг аскорбиновой кислоты
Инсулинотерапия   Инсулин растворимый короткого действия в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела
Коррекция дефицита калия Калия хлорид в/в капельно в дозе 2 ммоль/кг массы тела  
Коррекция метаболического ацидоза Клизма с теплыми 200—300 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната При уровне рН крови ниже 7,0 4% р-р натрия гидрокарбоната в/в капельно в дозе 2,5—4 мл/кг массы тела

Лекарственная терапия гиперосмолярной некетоацидотической диабети­ческой комы представлена в табл. 17-16.

Таблица 17-16. Лекарственные средства, применяемые

при гипергликемической кетоацидотической диабетической коме

Характер мероприятий Лекарственное средство, доза и способы применения
Регидратация 0,45% р-р натрия хлорида и 2,5% р-р декстрозы
Профилактика тромбозов Гепарин натрия в дозе 200-300 ЕД/кг массы тела в сутки в 3—4 приёма
Коррекция дефицита калия Калия хлорид в/в капельно в дозе 3—4 ммоль/кг массы тела в сутки
Коррекция метаболи-ческого ацидоза 4% р-р натрия гидрокарбоната при рН ниже 7,0  

Лекарственная терапия гипогликемической комы представлена в табл. 17-17.

 

Таблица 17-17. Лекарственные средства, применяемые при гипогликемической коме

Характер мероприятий Лекарственное средство, доза и способы применения
Коррекция гипогликемии Дают сладкий чай При внезапной потере сознания 20—40% р-р декстрозы в/в струйно в дозе 2 мл/кг массы тела
Противосудорожная терапия Диазепам в дозе 0,25—0,5 мг/кг массы тела в/м или в/в
Лечение отёка мозга   Маннитол дозе 1 г/кг массы тела в/в капельно Дексаметазон в дозе 0,5—1 мг/кг массы тела в/в Фуросемид 1—2 мг/кг массы тела в/в или в/м Оксигенотерапия

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома

o При регидратации 0,9% р-р натрия хлорида в дозе 20 мл/кг в течение 1 ч. В последующие 24 ч продолжают инфузионную терапию из расчёта 50-150 мл/кг массы тела. Суточный объём у детей до 1 года составляет 1000 мл, в возрасте 1-5 лет — 1500 мл, 5-10 лет — 2000 мл, 10-18 лет — 2000-2500 мл. За первые 6 ч вводят 50% этого объёма жидкости, в последующие 6 и 12 ч — по 25%. Введение 0,9% р-ра натрия хлорида продолжают до снижения концентрации сахара в крови 14 ммоль/л, а затем добавляют к терапии 5% р-р глюкозы (в равных объёмах с 0,9% р-ром хлорида натрия). При гиперосмо­лярности (более 297 мОсм/л) 0,9% р-р хлорида натрия заменяют на 0,45%.

o Последующие дозы инсулина назначают в/м в дозе 0,1 ЕД/кг мас­сы тела в час под контролем концентрации глюкозы крови (она не должна снижаться более чем на 2,8 ммоль/ч). При снижении уровня гликемии до 12—14 ммоль/л следует перейти на введение инсулина каждые 4 часа по 0,1 ЕД/кг массы тела.

o При отсутствии данных о концентрации калия в крови 1% р-р хло­рида калия вводят со скоростью 1,5 г/ч. 100 мл 1% р-ра содержит 1 г (13,4 ммоль) хлорида калия, 1 мл 7,5% р-ра — 1 ммоль хлори­да калия. При уровне калия в крови до 3 ммоль/л скорость введе­ния 1% р-ра составляет 3 г/ч, 3~4 ммоль/л — 2 г/ч, 4—5 ммоль/л — 1,5 г/ч, а при концентрации калия в крови равной 6 ммоль/л и более инфузию следует прекратить.

o Гидрокарбонат натрия вводят в течение 1 -3 ч со скоростью 50 ммоль/ч (1 г гидрокарбоната равен 11 ммолям), до уровня рН 7,1-7,2.

• Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома

o Регидратацию гипотоническими растворами (0,45% р-ром хлорида натрия и 2,5% р-ром глюкозы) проводят по тем же принципам, что и при кетоацидотической коме.

o Профилактику тромбозов гепарином осуществляют под контролем показателей гемостаза.

• Гипогликемическая кома

o При отсутствии эффекта в/в струйного введения 20-40% р-ра глю­козы следует начать в/в введение 10% р-ра глюкозы в объёме 100-200 мл со скоростью 20 капель/мин. В случаях, когда сознание на фоне данного лечения не восстановилось, необходимо назначить глюкагон п/к в дозе 0,5 мг детям с массой до 20 кг и 1 мг детям с массой больше 20 кг в/м (или раствор эпинефрина п/к в дозе 0,1 мл/год жизни) и 3% р-р преднизолона в дозе 1-2 мг/кг массы тела, разведённого в 300-500 мл 10% р-ра глюкозы в/в капельно.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ У ДЕТЕЙ

Статья «Головная боль»находится в разделе 5

«Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы»

В статье «Головная боль у детей» рассмотрены мигрень и головная боль напряжения.

МИГРЕНЬ У ДЕТЕЙ

Мигрень — приступы головных болей, часто с предвестниками.

Критерии мигрени:

• Не менее 5 кризов в анамнезе.

• Длительность 2-48 ч.

• Два из следующих 4 признаков болей:

(1) односторонность — гемикрания,

(2) пульсирующий характер болей,

(3) среднетяжёлая или тяжёлая боль,

(4) её усиление при физической нагрузке.

• Минимум один из следующих 4 симптомов:

(1) тошнота,

(2) рвота,

(3) фотофобия,

(4) фонофобия.

Эти признаки, а также боли в животе и облегчение болей после сна позволяют отличить мигрень от головных болей напряжения (см. ниже). У детей до 10 лет мигрень практически не наблюдают.

Этиология и патогенез

Неизвестны, предполагают ведущую роль наруше­ния тонуса мозговых сосудов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У детей, в отличие от взрослых, боли часто бывают двусторонними, а также в области лба. Положительный семейный анамнез част. Простая мигрень без ауры — наиболее частая у детей. Аура — зрительная, голо­вокружение, парестезии (начинается до и исчезает с развитием головной боли) — наблюдается нечасто, как и мигренозный статус — непрекраща­ющаяся боль.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Варианты мигрени — приступы головокружения и циклическая (ацетонемическая) рвота. Появление во время приступа и после него неврологи­ческой симптоматики может указывать на органическую природу болей и требует проведения магнитно-резонансной томографии.

Лечение

• При нетяжёлых приступахэффективны парацетамол или ибупрофен в сочетании с кофеином или метоклопрамидом.

Парацетамол(15-20 мг/кг).

Ибупрофен(10 мг/кг на приём) в сочетании с кофеином (0,03—0,1 г); при рвоте — с метоклопрамидом (например, церукал*) — 0,15-0 3 мг/кг, при необходимости повторно через 30 мин (максимально Г мг/кг/сут).

• При отсутствии эффектаприменяют препараты спорыньи и агонисты серотониновых рецепторов (суматриптан).

o Препараты спорыньивводят как можно раньше (лучше в продроме приступа).

- Эрготамин (эрготамина тартрат*) 1—2 мг на приём детям старше 10 лет, повторно через 30 мин (но не более 3 мг/сут или 10 мг/нед).

- Кофетамин*[(МНН: кофеин + эрготамин) 0,1 г кофеина + 0,001 г эрготамина] детям старше 10 лет двукратно с интервалом 30 мин.

o Суматриптан(например, имигран*) — селективный агонист серото­ниновых рецепторов типа 1 — апробирован у взрослых и подростков, используется при неэффективности указанных выше средств внутрь (25 мг, макс. 100 мг/сут), п/к (6 мг, макс. 12 мг/сут) или интрана­зально (5 мг, макс. 24 мг/сут); повторная доза не ранее, чем через 2 ч. Не применять,если в течение 2 нед до этого вводили препараты спорыньи или другие сосудосуживающие.

o При «мигренозном статусе» вводят вальпроевую кислоту в/в в дозе

20—40 мг/кг/сут.

Профилактическое лечениепоказано при частых (более 3 в месяц) и тяжёлых приступах (в том числе с гемиплегией) после тщательного анализа дневника болезни, который должен вести ребёнок.

o Стандартным считается применение антисеротониновых ЛС пароксетина и сертралина, а также ацетилсалициловой кислоты.

- Пароксетин(например, паксил*) 10 мг/сут.

- Сертралин(например, золофт*). Начальная доза в 6-12 лет 25 мг/сут, старше 12 лет — 50 мг/сут, повышая 1 раз в неделю до макс. 200 мг/сут). Ацетилсалициловая кислота в малых дозах (100 мг/сут).

o При неэффективности применяют блокаторы кальциевых каналов, бетта-адреноблокатор (например, анаприлин*), фенобарбитал. бетта-Адреноблокаторы — пропранолол* (по 2-4 мг/кг/сут) или анапри­лин* (по 0,5-1 мг/кг/сут). Фенобарбитал в дозе 3-6 мг/кг/сут.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!